RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS
Nama

Pendidikan Terakhir
Umur

Agama

Jenis Kelamin

Tanggal Pemeriksaan
Alamat

Ruangan

MRS

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riwayat Penyakit Terdahulu:

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Riwayat Penyakit Keluarga:

Faktor resiko :

III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum:
Kesadaran :
BB: . Kg; TB: . Cm; IMT: . Kg/m2

Vital Sign
Tekanan Darah

mmHg

Pernapasan :

Kali/ Menit

Nadi

Kali/ Menit

Suhu

Kepala
Mata: - Konjungtiva
- Sklera

Leher
Kelenjar GB
Tiroid

JVP

Massa lain

Dada
Paru-paru
Inspeksi :

Anterior

Posterior

Palpasi

Perkusi :
- Batas paru-hepar:
Auskultasi :
Jantung
Inspeksi :
Palpasi

Perkusi :
Batas kanan
Batas kiri

Auskultasi :

Perut
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi

Anggota Gerak
Atas

Bawah

Dextra

Sinistra

Pemeriksaan Khusus :

IV. MASALAH

V. ASSESMENT

VI. DIAGNOSIS

VII. PLANNING

VIII. TERAPI

XI. PROGNOSIS

IX. MONITORING

X. EDUKASI

Palangka Raya,
Dokter Muda

(.)
FAA .