BAB I

PENDAHULUAN

Likuor amnii atau yang disebut dengan air ketuban adalah cairan yang
terdapat di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan
amnion dan korion. Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan 1000 - 1500 ml,
warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak manis dan amis.
Cairan ini dengan berat jenis 1,008 terdiri dari 98% air. Sisanya terdiri dari garam
anorganik serta bahan organic dan bila diteliti benar terdapat rambut lanugo, selsel
epitel serta vernik caseosa. Protein ditemukan rata-rata 2,6% gram per liter
sebagian besar sebagai albumin. Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan
Indonesia (SDKI) 2002/2003, angka kematian ibu (AKI) di Indonesia masih
berada pada angka 307 per 100.000 kelahiran hidup atau setiap jam terdapat 2
orang ibu bersalin meninggal karena berbagai sebab.1
Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan salah satu penyebab
angka kejadian morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin. Penyebab kematian
langsung adalah kematian ibu karena akibat langsung dari penyakit penyulit
kehamilan, persalinan, dan nifas : misalnya infeksi, eklamsia, perdarahan, emboli
air ketuban, trauma anestesi, trauma operasi, dan lain-lain. Infeksi yang banyak
dialami oleh ibu sebagian besar merupakan akibat dari adanya komplikasi atau
penyulit kehamilan, seperti febris, karioamnionitis, infeksi saluran kemih, dan
65% adalah karena Prematur Rupture Memrane (PRM) yang disebabkan karena
berkurangnya kekuatan membran atau meningkatnya tekanan intra uterin atau
oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan membran disebabkan oleh
adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan servik.2
PRM merupakan suatu kejadian obstetrik yang banyak ditemukan, dengan
angka kejadian dilaporkan terdapat 6-10% dari kehamilan, dengan 80% darinya
terjadi pada kasus kehamilan yang cukup bulan dan 30-40% nya terjadi pada usia

kehamilan pre-term. Apabila terjadi sebelum kehamilan aterm maka akan lebih
banyak masalah dari pada terjadi pada kehamilan aterm.1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi
Ketuban pecah dini atau Premature Rupture of Membrane (PRM) adalah
pecahnya selapu korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Mochtar R
1998 mendefinisiskan

ketuban pecah premature atau Premature Rupture of

Membran (PRM) / Prelabour Rupture of Membrane (PROM) yaitu pecahnya

khorioamniotik dan 1 jam setelahnya tidak diikuti tanda-tanda persalinan.
Ketuban pecah prematur pada preterm yaitu pecahnya membran chorio-amniotik
sebelum onset persalinan pada usia kehamilan kurang <37 minggu atau disebut
juga Preterm Premature Rupture of membrane (PPROM). Normalnya ketuban
pecah saat pembukaan persalinan lengkap (910 cm) atau normal selaput ketuban
pecah pada akhir kala 1 atau awal kala II persalinan. Bisa juga belum pecah
sampai saat mengedan, sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi). Bila
periode laten terlalu panjang dan ketuban sudah pecah, maka dapat terjadi infeksi
yang dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak. Pada kasus PRM ketuban
pecah, tetapi proses persalinan tidak timbul.3

II.2. Etiologi
Walaupun banyak publikasi tentang PRM, namun penyebabnya masih
belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan
menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan PRM, namun faktorfaktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi
faktor predesposisi adalah:3,4
a. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen
dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya PRM.
Membran khorioamniotik terdiri dari jaringan viskoelastik. Apabila jaringan ini
dipicu oleh persalinan atau infeksi maka jaringan akan menipis dan sangat rentan
3

untuk pecah disebabkan adanya aktivitas enzim kolagenolitik. Infeksi merupakan

faktor yang cukup berperan pada persalinan preterm dengan ketuban pecah dini.
Group B streptococcus mikroorganisme yang sering menyebabkan amnionitis.
Selain itu Bacteroides fragilis, lactobacilli dan staphylococcus epidermidis adalah
bakteri-bakteri yang sering ditemukan pada cairan ketuban pada kehamilan
preterm. Bakteri-bakteri tersebut dapat melepaskan mediator inflamasi yang
menyebabkan kontraksi uterus. Hal ini menyebabkan adanya pembukaan serviks,
dan pecahnya selaput ketuban.
b. Servik yang inkompetensia Kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena
kelainan pada servik uteri (akibat persalinan, curetage)
c. Overdistensi uterus Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara
berlebihan misalnya trauma, hidramnion, gemelli.
d. Beberapa ahli menyepakati trauma sebagai faktor predisisi atau penyebab
terjadinya KPD. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan
dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya KPD karena biasanya
disertai infeksi.
e. Kelainan letak misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang
menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap
membran bagian bawah.
f. Faktor lain
-

Faktor golongan darah, akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai
dapat

menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan

kulit ketuban.
-

Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu

Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum.

Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi kontraksi disebut fase laten
dimana
Makin

semakin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan infeksi.

muda

kehamilan,

makin

sulit

upaya

pemecahannya

tanpa

menimbulkan morbiditas janin

Menurut Manuaba

et al, 2007 penyebab terjadinya ketuban pecah

mempunya dimensi multifaktorial yang dapat dijabarkan sebagai berikut :5

a. Serviks inkompeten
Pada ibu hamil pada trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan,
servik yang imkompeten dapat menipis dan berdilatasi akibat dari kelemahan
instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. Keadaan seperti ini
ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dan disertai prolapsus membran
amnion lewat servik dan penonjolan membran tersebut kedalam vagina, peristiwa
ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekpulsi janin imatur sehingga
kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan

yang efektif rangkaian

peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap

kehamilan.
b. Ketegangan rahim berlebihan
1. Kehamilan ganda
Kehamilan ganda merupakan suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik pada ibu
maupun janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus
dilakukan pengawasan yang intensif. Faktor yang dapat meningkatkan
kemungkinan hamil kembar adalah ras, keturunan, umur, dam paritas. Faktor
resiko ketuban pecah pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90%
2. Hidramnion
hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban
melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa meningkat dalam beberapa hari

disebut hidramnion akut, atau secara perlahanlahan disebut hidramnion kronis.

Insidennya berkisar antara 1:62 dan 1:754 persalinan, tetapi bentuk yang
menyebabkan gangguan lebih jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang
disertai dengan kelainan kongenital, terutama dari susunan saraf sentral dan
traktus gastrointestinal, cukup tinggi, disamping itu, sering ditemukan pada
kehamilan ganda dan beberapa panyakit ibu seperti diabetes militus, preeklamsi.

II.3. Patofisiologi6
Banyak teori, mulai dari defek kromosom kelainan kolagen, sampai
infeksi. Pada sebagian besar kasus ternyata berhubungan dengan infeksi (sampai
65%). High virulensi : Bacteroides dan Low virulensi : Lactobacillus Kolagen
terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan
trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh system
aktifitas dan inhibisi interleukin -1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika ada infeksi dan
inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas iL-1 dan prostaglandin, menghasilkan
kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerasi kolagen pada selaput korion/
amnion, menyebabkan ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Infeksi dan
inflamasi dapat menyebabkan ketuban pecah dengan menginduksi kontraksi
uterus dan atau kelemahan fokal kulit ketuban.

Banyak mikroorganisme servikovaginal, menghasilkan fosfolipid A2 dan

fosfolipid C yang dapat meningkatkan konsentrasi secara lokal asam arakidonat,
dan lebih lanjut menyebabkan pelepasan PGE2 dan PGF2 alfa dan selanjutnya
menyebakan kontraksi dari miometrium. Pada infeksi juga dihasilkan produk
sekresi akibat aktivasi monosit/makrofag, yaitu sitokin, interleukin 1, faktor
nekrosis tumor dan interleukin 6. Platelet activating faktor yang dproduksi oleh
paru-paru janin dan ginjal janin yang ditemukan dalam cairan amnion, secara
sinergis juga mengaktifasi pembentukan sitokin. Endotoksin yang masuk ke
dalam cairan amnion juga akan merangsang sel-sel desidua untuk memproduksi
sitokin dan kemudian prostaglandin yang menyebabkan dimulainya persalinan.
Adanya kelemahan lokal atau perubahan kulit ketuban adalah mekanisme lain
terjadinya ketuban pecah akibat infeksi atau inflamasi. Enzim bacterial atau
produk host yang disekresikan sebagai respon untuk infeksi dapat menyebabkan
kelemahan dan ruptur kulit ketuban. Banyak floran servikovaginal komensal dan
patogenik mempunyai kemampuan memproduksi protease dan kolegenase yang
menurunkan kekuatan tegangan kulit ketuban. Elastase leukosit polimorfonuklear
secara spesifik dapat memecah kolagen tipe III pada manusia, membuktikan
bahwa infiltrasi leukosit pada kulit ketuban yang terjadi kolonisasi bakteri atau
infeksi dapat menyebabkan pengurangan kolagen tipe III dan menyebabkan
ketuban pecah. Enzim hidrolitik lain, termasuk katepsin B , katepsin N dan
kolagenase yang dihasilkan netrofil dan magrofag, nampaknya melemahkan kulit
ketuban. Sel inflamasi manusia juga menguraikan aktifator plasminogen yang
mengubah plasminogen menjadi plasmin, potensial menjadi penyebab ketuban
pecah.

II.4. Manifestasi klinis7

a. Keluarnya cairan ketuban merembes lewat vagina
b. Demam (bila terjadi infeksi)
c. Bercak vagina yang banyak
7

d. Nyeri perut
e. Denyut jantung janin bertambah
f. UK >20 minggu

II.5. Diagnosis7,8
a. Anamnesis
Tanda yang sering muncul pada PRM adalah keluarnya cairan dari vagina,
bisa berupa aliran yang deras atau hanya merembes. Pasien kadang mengatakan
adanya discharge vagina, perdarahan vagina atau adanya tekanan pada pelvik saat
tidak his. Sebagian pasien bisa mengalami demam jika terdapat infeksi
intrauterine.
b. Pemeriksaan Fisik
Periksa tanda-tanda vital pasien yaitu kesadaran, tekanan darah, nadi,
pernafasan dan suhu badan. Apakah ada tanda-tanda infeksi, sepertu suhu badan
meningkat dan nadi cepat. Inspeksi dengan mata biasa akan tampak keluarnya
cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak,
pemeriksaan ini akan lebih jelas.
Pemeriksaan

dengan

inspekulo

secara

steril

merupakan

langkah

pemeriksaan pertama. Pemeriksaan dengan speculum akan tampak keluar cairan

dari orifisium uteri eksternum (OUE), kalau belum tampak keluar, fundus uteri
ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau lakukan maneuver valsava, atau
bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan
terkumpul pada forniks anterior/posterior.
Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) seharusnya dihindari pada pasien
suspek PRM, untuk menghindari adanya infeksi. Pemeriksaan dalam dengan
menggunakan jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah Rahim dengan

flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bias dengan cepat menjadi
patogen. Pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan kalau sudah dalam
persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan bila akan dilakukan
penanganan aktif (terminasi kehamilan), dan dibatasi sedikit mungkin.

c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa :
warna, konsentrasi, baud an pH n ya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali
air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina.
a. Tes Lakmus (tes Nitrazin) Untuk menguji adanya cairan amnion dapat
digunakan kertas pH nitrazin dimana nanti warna akan berubah menjadi biruhijau
jika positif pada keadaan basa. pH normal vagina selama kehamilan adalah 4,55,5, pH cairan amniotic adalah 7-7,5. Tempatkan sepotong kertas nitrazin pada
mata pisau speculum setelah menarik speculum dari vagina, jika kertas lakmus
merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis).
b. Mikroskopis
Cairan bisa juga dideteksi menggunakan mikroskop dimana nantinya akan
menimbulkan gambaran seperti pakis.
c. Ultrasonografi
Pemeriksaan USG harus dilakukan untuk menentukan jumlah cairan, taksiran
berat janin, usia kehamilan, dan presentasi janin. Kadang kadang, amniocentesis
dengan menggunakan USG diperlukan untuk mengidentifikasi maturitas janin
serta infeksi.
d. Uji darah lengkap Untuk mengetahui kadar WBC (jika kadar tinggi bisa
mengindikasikan adanya infeksi), serta memonitor apakah terjadi distress pada
janin.

II.6. Penatalaksanaan8,9
Penatalaksanaan PRM menurut Prawirohardjo (2007) dibagi menjadi
konservatif dan aktif
a. Konservatif
Bila umur kehamilan yang kurang bulan dan tidak dijumpai
tandatanda infeksi pengelolaannya bersifat konservatif disertai dengan
pemberian antibiotik yang adekuat sebagai profilaksis. Penderita perlu
dirawat dirumah sakit, tidak perlu dilakukan pemeriksaan dalam untuk
mencegah terjadinya infeksi dan kehamilan diusahakan bisa mencapai 37
minggu, obat-obatan tokolitic agent diberikan juga tujuan menunda proses
persalinan. Tujuan dari pengelolaan konservatif dengan pemberian
kortikosteroid pada penderita PRM kehamilan kurang bulan adalah agar
tercapainya pematangan paru.
b. Aktif
Pengelolaan aktif dilakukan bila umur kehamilan aterm. Pada
hakekatnya ketuban yang pecah akan menginduksi persalinan dengan
sendirinya. Sekitar 70-80% kehamilan genap bulan akan melahirkan dalam
waktu 24 jam setelah ketuban pecah, bila dalam 24 jam setelah ketuban
pecaah belum ada tanda-tanda persalinan maka dilakukan induksi
persalinan, dan bila gagal dilakukan bedah section cesaria (SC). Induksi
dilakukan dengan memperhatikan bishop score jika > 5 induksi dapat
dilakukan, sabaliknya <5, dilakukan pematangan servik, jika tidak berhasil
akhiri persalinan dengan section cesaria (SC).

II.7. Komplikasi10
Pengaruh pecahnya ketuban terhadap ibu dan bayi adalah meningkatnya
mortalitas dan morbiditas perinatal.

a. Terhadap janin Walaupun ibu belum

menunjukkan tanda-tanda infeksi tetapi janin mungkin telah terkena infeksi,

10

karena infeksi intrauterine lebih dahulu terjadi (amnionitis, vaskulitis) sebelum

gejala pada ibu dirasakan. Jadi akan meninggikan mortalitas dan morbiditas
perinatal.7 b. Terhadap ibu Karena jalan telah terbuka, maka dapat terjadi infeksi
intrapartal, apalagi bila terlalu sering diperiksa dalam. Selain itu juga dapat
dijumpai infeksi puerpuralis (nifas), peritonitis dan septikemi, serta dry labor. Ibu
akan merasa lelah karena terbaring di tempat tidur, partus akan menjadi lama,
maka suhu badan naik, nadi cepat dan nampaklah gejala-gejala infeksi. Hal
tersebut akan meninggikan angka kematian dan angka morbiditas pada ibu.

II.8. Prognosis9,10
Sekitar 70-80% wanita yang mengalami PRM antara usia kehamilan 28-36
minggu dapat melangsungkan poses persalinan antara 4 hari, semakin usia
kehamilan mendekati usia aterm, semakin cepat juga progress untuk
persalinannya, ketika fetus dalam kondisi aterm atau mendekati aterm,
kesempatan bagus untuk lahir normal dengan tidak disertai komplikasi. Janin
yang lahir premature biasanya disertai dengan adanya organ yang tidak
berkembang (contohnya paru) sehingga perlu perawatan rumah sakit serta intensif
untuk perkembangan dan pertumbuhan organ tersebut. Ketika PRM disertai
prematuritas, akan ada kenaikan morbiditas dan mortalitas yang signifikan sekitar
10%.

11

BAB III
KESIMPULAN

Premature Rupture of Membrane (PRM) merupakan masalah penting

dalam obstetrik berkaitan dengan penyulit kelahiran premature dan terjadinya
infeksi korioamnionitis sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan
mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi pada ibu, oleh karena itu perlu
dilakukan penanganan yang tepat.
Sekitar 70-80% wanita yang mengalami PRM antara usia kehamilan 28-36
minggu dapat melangsungkan poses persalinan antara 4 hari, semakin usia
kehamilan mendekati usia aterm, semakin cepat juga progress untuk
persalinannya, ketika fetus dalam kondisi aterm atau mendekati aterm,
kesempatan bagus untuk lahir normal dengan tidak disertai komplikasi.

12