Laporan kasus Neurologi

Oleh
Benediktus Bayu Anggoro Putro
Pembimbing
Dr. Hygea Talita Patrisia Toemon, Sp.S
Fakultas Kedokteran Universitas Palangka Raya
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Bagian Ilmu Neurologi
2015

Identitas

Nama : Ny. N
Umur : 36 tahun
Alamat : Tewah
Kunjungan : tgl 14 Januari 2016

Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah disertai rasa
lemas pada Bagian tungkai sejak 3 hari smrs. Lemas dimulai
dari kedua tungkai dan juga tangan, secara perlahan setelah
muntah dan mencret.
Pasien juga mengeluhkan adanya sakit seperti kesemutan
pada bagian paha sebelah kanan bersamaan dengan muntah
Pasien ,mengaku setiap muntah sebanyak 500 cc makanan
bercampur air, warna kehijauan. Bab cair 1x warna kehijauan
bau busuk, berampas 1 hari smrs. Kencing berkurang, terakhir
kencing saat sebelum masuk rs setg gelas aqua.
Muntah dan mencret ini diakui telah berlangsung 3 mgg lalu
hilang timbul shg pasien keluar-masuk RS kurun

Anamnesis (1)
Pasien memiliki riwayat operasi batu
empedu 1 tahun yll.
Riwayat sakit ginjal, disangkal, dm
disangkal, ht di sangkal
Riwayat rasa lemas pada keempat
anggota gerak sebelumnya disangkal.
Riwayat pemakaian narkoba disangkal
Riwayat sariawan kronis disangkal

Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat operasi batu empedu 1
tahun yg lalu, rutin kontrol dgn dr spesialis
bedah di banjar, terakhir kontrol bulan 6 tahun
lalu dan tidak ada kontrol lagi
Dr dari banjar menganjurkan pasien untuk diet,
tidak dianjurkan makan daging, namun dapat
makan daging dari ikan spt ikan gabus.
2 tahun yang lalu, pasien pernah terjatuh saat
naik sepeda motor, ia terbentur pada bagian
pinggul dan punggung

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat ht disangkal, dm disangkal,
riwayat batu empedu di sangkal

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (e4v5m6)
Kepala :
Conjungtiva anemis -/ Sclera ikterik -/ Mata cowong
Isokor, refleks cahaya +/+
Tidak ditemukan gerakan involunter mata
Tidak ditemukan ptosis
Dapat mengerut dahi
Tidak ditemukan asimetris pada wajah
Dapat mendengar suara bisik
Tidak ditemukan tremor lidah, lidah letak sentral. Tidak ada atrofi
Dapat menelan dengan baik
Bibir kering
Lidah tidak ditemukan adanya candidiasis oral, dan gingivitis

Pemeriksaan fisik 1
Leher :
Kelenjar getah bening : tidak ditemukan membesar
JVP : tidak meningkat

Thorax :
Dada nampak simetris
Tidak tampak ketinggalan gerak
Tidak ditemukan napas paradoksal
Fremitus fokal normal

Paru : bunyi napas vesikuler, tidak ditemukan rhonki dan

whezzing
Jantung : s1-s2 reguler, tidak ditemukan murmur dan
galop

Pemeriksaan fisik 2
Abdomen :
Tampak cembung
Ditemukan sikatrik post operasi 1 tahun
yang lalu
Bising usus menurun
Nyeri tekan pada bagian epigastrium
hipertimpani

Pemeriksaan fisik 3
Ekstremitas :
Akral hangat
Capillary refill time < 2 detik

Refleks fisiologis :
Refleks siku kanan kiri +/ +
Refleks lutut kanan kiri +/+

Refleks patologis :
Babinski
Kaku kuduk

Pemeriksaan penunjang 1
14 jan 2016

Elektrolit
Natrium 126 (135-148
mmol)
Kalium 1,72 (3,5-5,5
mmol)
Chlorida 75 (98-106
mmol)
Gds 91 mg/dl
Creatinin 1,63 mg/ dl

Darah rutin

Wbc 10.036 /uL

Rbc 3,86x 10^6/uL
Hb 10,3 g/dl
Plt 297x10^3 g/dl

Pemeriksaan penunjang 2
Tgl 18 jan 2016

Pemeriksaan elektrolit

Natrium 123 (135-148

mmol/L)
Kalium 3,3 (3,5-5,3
mmol/L)
Calcium 0,89 (0,98-1,2
mmol/L)

Pemeriksaan darah rutin

Ureum 88 g/dl
Kreatinin 1,39 d/dl
Asam urat 6,6 g/dl
Kolestrol total 245 mg/dl
Hdl 30 mg/dl
Ldl 174 mg/dl
Gds 80 mg/dl

Terapi

Infus Nacl 0,9% 20 tpm

Infus nacl 0,9% 10 tpm drip kcl 1 fl
Diet tktp dengan rendah lemak
Konsul dr spesialis bedah untuk riwayat post
operasi batu empedu 3 th yll
Konsul dr sp pd untuk problem elektrolit,
insufisiensi renal
Pro rontgen abdomen 1 posisi
Pro foto rontgen regio lumbo sakral
Usulan konsul dr rehab medik

Rontgen thorax 20 jan 16

Bronkovaskuler tidak
meningkat
CTR <50%
Tidak ditemukan
gambaran edema
pulmonal
Thorax dalam batas
normal

Usg abdomen 2014

Tampak gambaran
batu empedu

Foto polos abdomen 21 jan 2015

Psoas line +
preperitoneal fat
tidak mengabur
Tidak ditemukan
gambaran herring
bone
Ditemukan
gambaran batu pada
ginjal kanan,
kecurigaan
nefrolitiasis D

Foto lumbo sakral

Spondilosistesis L5S1 dengan

penyempitan diskus
dan foramen
intervertebra L4-5
dan L5-S1

Diagnosis banding

Imbalance elektrolit ec Diare

hipokalemia susp. Insuf renal
komplikasi post cholesystectomy
B20

Diagnosis
Tetraparesis et causa imbalance
elektrolit

tatalaksana
Selama perawatan pasien mendapatkan :
Inf 2 jalur Nacl 0,9% 20 tpm dan D5%+ KCl 2 fls 20 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
Inj. Mecobalamin 2x1 amp
Po : Sucralfate 3x1c
Neurodec 2x1 tab

Pemeriksaan rutin elektrolit,

foto rontgen lumbal-sacral, dan foto polos abdomen
Konsultasi dengan bagian bedah, penyakit dalam,
bedah urologi

Hasil konsultasi rawat bersama dgn

departemen ipd, urologi
Dept. Peny Dalam :
Cek elektrolit, pemeriksaan rontgen lumbo
sacral
Pemberian ca Gluconas 1 fls drip, stop KCL
drip
Diijinkan rawat jalan
Dept. Bedah :
Foto polos abdomen
Dialihkan ke dr Sp B Urologi

Dept. Bedah Urologi :

Dapat rawat jalan, kontrol Poli

TINJAUAN PUSTAKA

Parese
Parese adalah kelemahan/kelumpuhan
parsial yang ringan/tidak lengkap atau
suatu kondisi yang ditandai oleh
hilangnya
sebagian
gerakan
atau
gerakan terganggu. Kelemahan adalah
hilangnya sebagian fungsi otot untuk
satu atau lebih kelompok otot yang
dapat menyebabkan gangguan mobilitas
bagian yang terkena.
Greenberg M.S, Handbook of Neurosurgery, Spine Injuries, Fouth
edition, Greenberg Graphic, Florida 1997: 754-83.

Jenis-jenis Parese
Monoparese adalah kelemahan pada
satu ekstremitas atas atau ekstremitas
bawah.
Paraparese adalah kelemahan pada
kedua ekstremitas bawah.
Hemiparese adalah kelemahan pada
satu sisi tubuh yaitu satu ekstremitas
atas dan satu ekstremitas bawah pada
sisi yang sama.
Greenberg M.S, Handbook of Neurosurgery, Spine Injuries, Fouth
Tetraparese
edition,
Greenberg Graphic,
Florida 1997:
754-83.
adalah
kelemahan
pada

Tetra Parese
Tetraparese
adalah
kelumpuhan/kelemahan
yang
disebabkan oleh penyakit atau trauma
pada manusia
yang menyebabkan
hilangnya sebagian fungsi motorik pada
keempat
anggota
gerak,
dengan
kelumpuhan/kelemahan lengan lebih
Greenberg
Handbook of hebatnya
Neurosurgery, Spine dibandingkan
atau M.S,sama
Injuries, Fouth edition, Greenberg Graphic, Florida
dengan
1997:
754-83. tungkai.
Davenport M., Fracture Cervical Spine, department of
Emergency
Penyebab
: Orthopedic
Kerusakan
edicine and
Surgery, otak, kerusakan
Allegeny General Hospital, www.emedicine.com, Apr

Epidemiologi
Kecelakaan kendaraan bermotor
merupakan penyebab utama cedera
medula spinalis
Cedera medula spinalis dapat dibagi
menjadi komplet dan tidak komplet
berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang
dipertahankan di bawah lesi
Angka
paralisis
komplet akibat
Goodrich
A.J., insidensi
Lower cervical Spine
Fractures and
Dislocation, Department of Surgery, section of
kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000
Orthopedic Surgery, medicl college of Georgia,
www.emedicine.com,
July 1, 2008. angka tetraparese
penduduk, dengan

Klasifikasi tetraparesis
Tetrapares spastik
Tetraparese spastik terjadi karena
kerusakan yang mengenai upper motor
neuron (UMN), sehingga menyebabkan
peningkatan tonus otot atau hipertoni.
Tetraparese flaksid
Tetraparese flaksid terjadi karena
kerusakan
Goodrich A.J., Lower
cervicalmengenai
Spine Fractures and
yang
lower motor
Dislocation, Department of Surgery, section of
neuron
(LMN),
sehingga
menyebabkan
Orthopedic Surgery,
medicl
college of Georgia,
www.emedicine.com, July 1, 2008.
penurunan
tonus atot atau hipotoni.

Patofisiologi tetraparesis
Lesi dapat terjadi pada Upper dan lower
Kelumpuhan terjadi bergantung pada
segmen vertebra yang terkena, dari
persarafan hingga ke motor neuronnya.

Perjalanan lesi
Lesi
Lesi di
di medula
medula
spinalis
spinalis jaras
jaras
kortikospino
kortikospino
lateral
lateral

Lesi
Lesi UMN
UMN pada
pada
otot
otot di
di bawah
bawah
tingkat
tingkat lesi
lesi

Lesi
Lesi Cervical
Cervical 55

C8
C8 persarafan
persarafan
miotom
miotom thorax
thorax
abdomen
abdomen dan
dan
tungkai
tungkai

Kelemahan
Kelemahan
pada
pada
persarafan
persarafan C6
C6
spt
ekstre
atas
spt ekstre atas

Lesi
Lesi berlanjut
berlanjut
pada
otot
pada otot yang
yang
dipersarafi
dipersarafi
dibawah
dibawah C5
C5

Kelumpuhan
Kelumpuhan
parsial
parsial dan
dan
defisit
defisit
neurologis
neurologis

tetraparesis
tetraparesis

Duus P., Sistem motorik.

Dalam : Suwono JW (editor),
Diagnosis Topik Neurologi,
anatomi,fisiologi, tanda,
gejala. EGC 1996: 31-73.

Tabel kelompok otot per regio

ekstremitas
Region

Muscle Groups

Myotomes

Upper cervical region

Shoulder abduction, elbow flexion, elbow extension

C5-C7

Lower cervical region

Wrist flexion, wrist extension, extension of fingers, flexion C8-Th1

of fingers, spreading of fingers, abduction

of thumb, adduction of thumb, and opposition of thumb

Upper lumbosacral region

Hip flexion, hip adduction, knee extension, hip extension, L1-L3

hip abduction

Lower lumbosacral region

Knee flexion, plantar flexion of foot, flexion of toes,

dorsiflexion of foot, extension of toes

L4-S1

Wagener L.M., Stewart A.J., Stenger M.K., Spinal Cord

Injury a Guide for Patients, University of Lowa Hospitals
and Clinics, first edition, 2007.

Diagnosis
Anamnesis
Penunjang
Foto vertebra servikal/lumbal cek trauma,
penyempitan, pergeseran
MRI

Davenport M., Fracture Cervical Spine, department of

Emergency edicine and Orthopedic Surgery, Allegeny
General Hospital, www.emedicine.com, Apr 1, 2008.

Tatalaksana
Diberikan berdasarkan penyebabnya
Medikamentosa
Kortikosteroid untuk mengurangi nyeri, juga dipercaya dapat
menghasilkan perbaikan neurologis.
Antidiabetika pada kasus-kasus yang diperburuk oleh penyakit
diabetes mellitus.

Terapi konservatif
a.Tirah baring (bed rest)
b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi
gerak vertebra
c. Memperbaiki keadaan umum penderita

Fisioterapi :
Program : Infra Red, ROM (range of motion) dan meningkatkan
kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah.

Prognosis
Prognosis penderita dipengaruhi oleh
pengobatan terhadap penyebab
tetraparesis itu sendiri. Diagnosis sedini
mungkin dan dengan pengobatan yang
tepat, prognosisnya baik meskipun
tanpa tindakan operatif. Penyakit dapat
kambuh jika pengobatan tidak teratur
atau tidak dilanjutkan setelah beberapa
saat
Goodrich A.J., Lower cervical Spine Fractures and
Dislocation, Department of Surgery, section of
Orthopedic Surgery, medicl college of Georgia,