LAPORAN PSIKIATRI

EPISODE DEPRESIF SEDANG

(F.32.1)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. G

Usia

: 68 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agam

: Kristen

Pendidikan

: Pendidikan terakhir kuliah sampai semester 3

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Cengkareng

I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung.
Anamnesis dilakukan pada tanggal 06 Juli 2015 pukul 11.11 WIB di Poliklinik Psikiatri
RSUP Persahabatan Jakarta Timur.

A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur dengan
keluhan sulit untuk tidur pada malam hari. Kurangnya jam tidur tersebut membuat
pasien merasa sangat lemas, was-was dan sering memikirkan hal-hal yang sudah
lampau.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dengan rujukan dari
Poliklinik Kardiologi karena mengalami sulit tidur sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluhkan sulit tidur apabila pasien mau kontrol keesokan harinya. Pasien pada
awalnya mudah untuk tertidur dimalam hari, namun anak pasien sering datang pukul 12
malam dan suara motornya membangunkan pasien sehingga pasien sulit untuk
melanjutkan tidurnya kembali. Dan bahkan pasien tidak kunjung tidur sampai keesokan
harinya. Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa menderita dan cukup
mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Karena pada pagi harinya pasien merasa
sangat lemas dan tidak bertenaga sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
Selain itu pasien juga diliputi oleh rasa menyesal, cemas serta membuat pasien jadi

banyak memikirkan tentang kejadian maupun hal-hal yang sudah lewat dimasa yang
lalu maupun masa sekarang. Banyak penyesalan yang terjadi dalam diri pasien sehingga
membuat kehidupan di masa tuanya diliputi oleh rasa penyesalan-penyesalan itu hingga
sekarang.
Pasien datang sendiri dan tanpa ditemani oleh siapa-siapa ke Poliklinik Psikiatri.
Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien mengenakan baju
berwarna gelap bermotif kotak-kotak, mengenakan celana kain, perawatan diri kurang
namun potongan rambut yang cukup rapi.

Keadaan umum pasien baik serta

kesadarannya pun baik. Dari awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif namun
pasien menjawab pertanyaan tidak dengan spontan dan terkadang pasien menjawab
pertanyaan dengan berputar-putar dahulu sebelum sampai pada pointnya. Artikulasi dan
pemahaman bahasa pasien agak kurang jelas namun masih dapat dimengerti oleh
pemeriksa. Kontak mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.
Akhir-akhir ini pasien merasa cemas, gelisah, mudah menyesal karena
memikirkan nasib serta kehidupan pasien yang menurut pasien sangat menyedihkan.
Pasien juga sering merasa mudah sedih, bahkan kadang-kadang sampai menangis.
Pasien merasa sangat menyesali hidupnya, dan merasa gagal menjadi seorang ayah bagi
anak-anaknya, serta gagal menjadi seorang anak laki-laki tertua dalam keluarganya.
Pasien merasa malu karena sebagai anak laki-laki tertua dalam keluarga justru pasien
memiliki kehidupan yang susah bila dibandingkan dengan adik-adik pasien yang
memiliki kehidupan yang lebih baik dan berhasil dibandingkan pasien. Adik-adik pasien
berhasil menyekolahkan anak-anaknya hingga menjadi seseorang yang sukses dan
terpandang, ada yang anaknya menjadi TNI berpangkat tinggi, ada yang berprofesi
sebagai dokter, hamper semua anak dari adik-adik pasien berhasil mengenyam
pendidikan hingga sampai dibangku kuliah. Hanya pasien yang tidak bisa
menyekolahkan anaknya sampai kuliah, pasien hanya mampu menyekolahkan kedua
anaknya sampai lulus SMA saja, sementara pasien dulu sempat merasakan pendidikan
kuliah sampai pada semester tiga, hal itu yang terkadang membuat pasien merasa sangat
sedih, menyesal dan merasa tidak berguna sebagai laki-laki tertua dalam keluarga dan
sebagai ayah untuk anak-anaknya.
Sosialisasi pasien dengan tetangga baik-baik saja dan tidak ada masalah dengan
tangga sekitar rumah pasien. Namun akhir-akhir ini pasien sudah jarang berkumpul dan

bersosialisasi dengan tetangga di sekitar lingkungan tempat tinggal pasien, dikarenakan

sakit yang diderita pasien dan juga rasa mudah lelah yang sering dirasakan pasien
walaupun hanya dengan sedikit aktivitas. Hal itu yang membuat pasien lebih memilih
untuk berdiam diri dirumah dan melakukan aktivitas-aktivitas ringan dalam rumah
untuk mengisi waktu hari-hari pasien. Diakui pasien terkadang pasien melakukan jalan
kaki ringan sebagai olahraga untuk kebugaran tubuhnya, namun pasien mengaku tidak
pernah mengikuti senam jantung yang sangat dianjurkan dilakukan oleh pasien.
Pasien menyangkal pernah mendengar bisikan-bisikan yang tidak didengar oleh
orang lain, melihat sosok-sosok penampakan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa
seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun
sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Pasien menyangkal bahwa pikirannya
dikendalikan atau diperintahkan untuk melakukan sesuatu, menyangkal bahwa
pikirannya tersiar ke luar kepala dan orang-orang menjadi tahu jalan pikiran pasien,
serta menyangkal bahwa pikirannya disedot oleh orang lain. Pasien juga menyangkal
perasaan ada orang yang ingin berniat jahat ke dirinya ataupun melukai diri pasien.
Pasien juga menyangkal perasaan seperti dikejar-kejar atau diikuti oleh suatu hal. Pasien
menyangkal bahwa dirinya adalah seseorang yang hebat dan perlu dipuja-puja. Saat
bercermin, pasien merasa sosok dirinya di cermin sama dengan dirinya yang
sebenarnya, dan pasien merasa tidak ada

yang berubah dengan dirinya, hal ini

menunjukkan pada pasien tidak terdapat depersonalisasi. Pasien menyangkal perasaan

asing terhadap lingkungan sekitarnya ataupun perasaan bahwa lingkungannya berubah,
hal ini menunjukkan pada pasien tidak terdapat derealisasi.
Dua tahun yang lalu, pasien didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi dan
penyakit jantung. Pasien juga pernah dirawat di RSUP Persahabatan selama satu bulan.
Karena penyakitnya tersebut pasien yang dulunya berprofesi sebagai pedagang sayur-

mayur di pasar Tanah Tinggi, Tanggerang kini sudah tidak berdagang lagi. Dikarenakan
pasien yang sudah tidak mampu untuk mengangkat beban barang-barang dagangannya.
Untuk itu pasien sekarang hanya menghabiskan waktu dirumah saja dan
menggantungkan hidupnya pada anak-anaknya dan terkadang mendapatkan sedikit
bantuan dari keponakannya. Namun pasien sering merasa malu bila harus menelpon dan
meminta kepada keponakannya tersebut, karena penghasilan dari anaknya sendiri
dirasakan kurang atau tidak cukup bila harus memenuhi kebutuhan keluarga pasien
yang tinggal dalam satu rumah. Pasien juga kerap kali berkata kalau pasien ingin mati
saja karena merasa dirinya tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan
anak-anaknya sampai pendidikan yang lebih tinggi. Pasien merasa tidak ada gunanya
lagi untuk hidup, dan pasien juga merasa malu pada adik-adiknya yang jauh lebih
berhasil bila dibandingkan dengan kehidupan pasien.
Dahulu pasien dilahirkan secara normal. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
sejak masa bayi, kanak-kanak, hingga menjadi dewasa normal sesuai dengan orangorang seumurannya. Pasien tidak pernah sakit berat saat masih anak-anak. Dalam
keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal tersebut
menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan jiwa yang
dialami oleh pasien.
Pasien merupakan anak pertama dari lima bersaudara. Hubungan pasien dengan
adik-adiknya cukup harmonis dan tidak pernah bermasalah serius. Hanya saja pasien
merasa sangat malu pada adik-adiknya, minder, dan tidak percaya diri dengan
kehidupan pasien sekarang. Pasien tinggal di Cengkareng dan tinggal bersama dengan
istri dan kedua anaknya. Pasien tinggal dirumah sendiri. Pasien merasa iri dengan adikadiknya yang pada masa tuanya sekarang sudah menimang cucu. Pasien juga merasa
ingin sekali memiliki cucu, namun apa daya anak-anak pasien belum ada yang menikah.
Pasien berpikiran bahwa anaknya belum menikah dikarenakan kondisi pasien yang
sangat kurang sekali dari segi ekonomi. Pasien merasa kalau anak-anaknya juga
dikucilkan dalam pergaulan sehingga tidak ada yang berteman atau menikah dengan
anak pasien. Pasien sering sekali menyalahkan dirinya sendiri atas nasib anak-anak
pasien yang sampai sekarang belum juga menikah, padahal umur anak pasien sendiri
sudah dikatakan sudah dewasa dan matang untuk menikah. Pasien merasa hal itu terjadi
disebabkan oleh dirinya.

Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan

angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien datang kerumah
sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau pasien datang sendiri
dengan menggunakan kereta untuk sampai ke rumah sakit. Pemeriksa bertanya apa yang
sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada didalam ruangan poliklinik.
Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan wawancara dengan dokter dan
pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama dengan dokter. Pasien dapat
menyebutkan ulang nama kota Jakarta, Semarang, Cirebon, Surabaya dan Jogjakarta
dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Selama pasien menempuh pendidikan SD, SMP, dan SMA, pasien selalu naik
kelas dan tidak pernah bermasalah ataupun tinggal kelas. Pasien juga sempat merasakan
kuliah sampai pada semester tiga. Hal tersebut pula yang membuat pasien sedih,
dikarenakan dirinya yang sempat merasakan kuliah tapi mengapa pasien tidak bisa
membuat anak-anaknya merasakan atau mengenyam pendidikan sampai kuliah juga.
Selama bersekolah dan kuliah dahulu, pasien bisa bersosialisasi dengan teman-teman
sekolahnya dengan baik dan tidak terdapat masalah dalam pergaulan bersama temantemannya.
Pasien mengaku beragama Kristen, dan rajin dalam melaksanakan ibadahnya ke
Gereja. Pasien juga mengaku sering berdoa kepada Tuhannya untuk meminta
kedamaian dalam hidupnya. Namun pasien mengaku kalau sekarang pasien sudah
jarang berkumpul di perkumpulan Suku Batak yang dulu sering pasien hadiri.
Pasien bercerita bahwa semasa muda dulu dia adalah seorang perokok berat dan
sering mengkonsumsi minum-minuman beralkohol namun pasien berhenti total dalam
mengkonsumsi itu semua pada tahun 1980.
Pasien bercerita bahwa anaknya bekerja di sebuah perusahaan, dan pasien
mengatakan bahwa anak pasien dikuliahkan oleh perusahan tersebut. Namun terbesit
lagi kekhawatiran pasien bahwa bagaimana nasib kuliah anaknya kalau saja perusahaan
tempat anaknya tersebut bangkrut. Dan anak pasien nantinya jika lulus kuliah akan
menjadi pendeta, dari mimic dan cara bicaranya pasien merasa kurang begitu senang

dengan pilihan anaknya tersebut, namun pasien tetap membebaskan pilihan anaknya
tersebut. Pasien merasa sangat tidak optimis dengan kehidupan masa depannya dan
masa depan anak-anaknya.
Pasien sudah tidak pernah merokok dan mengkonsumsi minuman beralkohol lagi
sejak tahun 1980. Ditambah lagi pasien sadar bahwa dirinya sakit jantung dan
hipertensi, dan mengalami kesulitan tidur dan butuh bantuan untuk mengobati sakitnya
tersebut. Pasien saat ini memiliki keingan agar anaknya segera menikah dan menemui
pasangan hidup, ingin memiliki cucu seperti adik-adik pasien yang sudah mempunyai
cucu, dan ingin anaknya memiliki pekerjaan yang lebih baik dari sekarang.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien seorang perokok berat dan sering mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol saat masa muda pasien
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien seorang perokok berat dan sering mengkonsumsi minum-minuman
beralkohol saat masa muda dan berhenti mengkonsumsi rokok dan alcohol sejak
tahun 1980

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak

Pasien hidup bersama dengan ibu tirinya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai
usia sebagaimana anak seusianya, sehingga tidak terdapat gangguan pertumbuhan
maupun perkembangan pada pasien.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya dari SD, SMP, SMA dan sempat berkuliah
sampai pada semester tiga. Pasien menyelesaikan pendidikan dengan lancar,
tidak pernah tinggal kelas. Hanya pada saat kuliah disemester tiga pasien tidak
melanjutkannya lagi. Pendidikan terakhir pasien hanya sampai pada perkuliahan
di semester saja.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedangan sayur sayuran di Pasar Tanah Tinggi,
Tangerang.
6. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Namun pasien merasa rendah diri
dengan keadaannya, dikarenakan pasien merasa dirinya tidak berhasil
menyekolahkan anak-anaknya sampai pendidikan yang lebih tinggi.

E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.

F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang

Pasien seorang laki-laki berusia 68 tahun. Status pernikahan sudah menikah dan
memiliki dua orang anak, satu perempuan dan satu lagi seorang laki-laki . Pasien
anak pertama dari lima bersaudara, pasien memiliki empat orang adik. Pasien saat ini
tinggal di Cengkareng dirumah milik pasien sendiri, pasien tinggal bersama istri dan
kedua anaknya. Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis, tidak ada
masalah besar dan berarti dalam keluarga, namun pasien sering merasa rendah diri
dengan keadaan keluarga pasien, pasien sering merasa gagal dan tidak berguna,
pasien juga merasa kalau pasien lebih baik mati saja karena merasa hidupnya
kedepan sudah tidak ada harapan untuk lebih baik lagi. Keuangan pasien didapatkan
dari kedua anaknya dan kadang dibantu oleh keponakannya, namun menurut pasien

itu masih belum cukup untuk memenuhi kebutuhan dirumah. Untuk masalah
kesehatan, pasien menggunakan asuransi, yaitu BPJS.

G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya

1. Pasien ingin anaknya segera menikah dan menemukan pasangan hidup
2. Pasien ingin segera memiliki cucu seperti adik-adiknya
3. Pasien ingin anaknya mendapatkan pekerjaan yang lebih baik dari sekarang

II. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 68 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
cukup rapi, perawatan diri kurang baik. Pasien menjawab pertanyaan dengan
kooperatif.
2. Kesadaran
-

Kesadaran umum :

Compos mentis

Kontik psikis

dapat dilakukan, cukup wajar

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

-

Cara berjalan

: baik

Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak

ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.

4. Pembicaraan
-

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar, namun dengan sedikit penjelasan yang berputar-putar sebelum

sampai pada point dari jawaban pasien tersebut.
-

Kualitas

: volume

bicara

kurang,

artikulasi

kurang

jelas,

pembicaraan kurang terarah namun masih dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood

: Sedih, cemas

2. Afek

: Tumpul

3. Keserasian

: Mood dan afektif sesuai atau serasi

4. Empati

: Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan SD, SMP, SMA dan sempat berkuliah
sampai pada semester tiga dan pasien tidak melanjutkan lagi. Pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah SD sampai SMA.

Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden
Indonesia saat ini. Pasien menjawab, Jokowi.

Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi

Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
siang hari

Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur

Orang

Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara

4. Daya ingat

Daya ingat jangka panjang

Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya.

Daya ingat jangka pendek

Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
untuk sampai ke RSUP Persahabatan

Daya ingat segera

Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh
pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien

Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya
dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi

Halusinasi auditorik

(-)

Halusinasi visual

(-)

Halusinasi taktil

(-)

10

Halusinasi olfaktori

(-)

Halusinasi gustatorik

(-)

Ilusi

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi

: tidak terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. PROSES PIKIR
1. Alur piker

Preokupasi

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab bila diajukan pertanyaan,

: pasien mempunyai gagasan untuk mati

namun pasien menjawab pertanyaan dengan penjelasan yang berputarputar terlebih dahulu sebelum sampai pada point yang dimaksudkan oleh
pertanyaan yang diajukan pemeriksa

Kontinuitas

: koheren

Hendaya

: tidak terdapat hendaya berbahasa

2. Isi pikiran
Terdapat waham : Tidak terdapat waham

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik

G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman saat sekolah maupun saat diperkumpulan suku pasien
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas

11

Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi

H. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 4, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
bantuan namun tidak memahami penyebab sakitnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.

J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN

Pasien seorang laki-laki berusia 68 tahun, saat ini pasien berobat karena keluhan
sulit tidur yang dirasakan pasien. Pasien mengeluhkan kurang tidur 2 bulan
belakangan ini Gejala waham dan halusinasi tidak ada. Saat ini pasien merasakan
kesedihan dan rasa tidak berguna atas peran pasien sebagai ayah bagi anakanaknya. Pasien merasa gagal dan tidak memiliki harapan lagi untuk kehidupan
yang lebih baik dikedepannya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan umum

: baik, tampak cemas

2. Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

F. nafas

: 26 x/menit

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: afebris

3. Berat badan

: - kg

4. Bentuk badan

: kesan agak kurus

5. System kardiovaskular

6. System musculoskeletal :

penyakit jantung, hipertensi

tidak ada kelainan

12

7. System gastrointestinal

tidak ada kelainan

8. System urogenital

tidak ada kelainan

9. Gangguan khusus

tidak ada kelainan

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motoric

: kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas

: kesan dalam batas normal

4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan

5. Fungsi luhur

: tidak ada kelainan

6. Gangguan khusus

: tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki berusia 68 tahun datang dengan keluhan susah tidur sejak 2 bulan
yang lalu. Jika pasien tidak tidur, pasien sering memikirkan dan tiba-tiba teringat
akan kejadian-kejadian yang sudah lampau, serta pasien menghabiskan waktu
dengan memikirkan kemalangan hidupnya dimasa tua ini.
b. Akhir-akhir ini pasien merasa cemas, gelisah dan mudah sedih, kadang-kadang
sampai menangis. Pasien merasa rendah diri didepan adik-adiknya, karena pasien
merasa bahwa hidupnya yang paling susah diantara adik-adiknya. Pasien juga
merasa gagal dan tidak berguna sebagai ayah karena tidak dapat menyekolahkan
anak-anaknya sampai kuliah, sedangkan pasien sendiri pernah merasakan kuliah
walaupun hanya sampai semester 3 saja. Sedangkan adik-adik pasien sendiri
berhasil menyekolahkan anak-anak mereka sampai ke pendidikan diperguruan
tinggi, bahkan ada anak dari adik pasien yang menjadi seorang dokter. Hal
tersebut yang membuat pasien malu, sedih dan tidak memiliki harapan lagi akan
kehidupannya dan kehidupan anak-anaknya di masa depan nanti. Pasien sulit
untuk bisa tertidur lagi saat terbangun karena mendengar suara motor anaknya
yang baru pulang bekerja sekitar pukul dua belas malam.
c. Sosialisasi pasien dengan tetangga cukup baik walaupun sekrang pasien sudah
jarang berkumpul dengan tetangga-tetangga di sekitar lingkungan tempat
tinggalnya.

13

d. Dua tahun lalu, pasien didiagnosis oleh dokter menderita hipertensi, dan penyakit
jantung. Sehingga pasien pernah di rawat selama satu bulan di rumah sakit akibat
sakitnya tersebut.
e. Pasien masih mampu mengerjakan aktivitas sehari-hari sendiri tanpa bantuan
orang lain. Pasien menghabiskan sebagian besar waktunya dirumah saja. Pasien
juga merasa menjadi kehilangan minat dan lebih mudah lelah dalam mengerjakan
beberapa aktivitas.
f. Pasien sudah tidak merokok dan mnengkonsumsi minum-minuman beralkohol
lagi sejak tahun 1980. Pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan
terlarang.
g. Saat anamnesis, kontak mata baik, mood pasien cemas dan sedih, afek tumpul.
h. Status mentalis, tidak terdapat waham, halusinasi, maupun ilusi.
i. Fungsi kognitif baik dan pengendalian impuls baik. Orientasi waktu, tempat,
orang dan situasi baik. Daya ingat jangka panjang, pendek dan segera baik.
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien terdiagnosis Penyakit Jantung dan hipertensi sejak 2 tahun yang lalu.
Pasien pernah dirawat selama satu bulan karena penyakit jantungnya pasien.
l. Pasien mengenyam jenjang pendidikan SD, SMP, SMA dengan baik. Setelahnya
pasien melanjutkan ke jenjang perguruan tinggi namun hanya sampai pada
semester tiga saja.Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain
itu pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, dengan tekanan darah 140/90
mmHg, frekuensi nadi 84 kali/menit, frekuensi pernapasan 26 kali/menit, dan
suhu afebris
n. Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak, satu anal laki-laki dan satu
anak perempuan.. Kedua anak pasien belum berkeluarga.
o. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga. Namun pasien sering merasa rendah diri di depan adikadiknya, dan pasien juga sering merasa tidak berguna sebagai ayah bagi anakanaknya.

14

p. Pasien saat ini tinggal dengan istri, dan kedua anaknya dirumah milik pasien
sendiri.
q. Pasien dulunya merupakan seorang pedang sayur-sayuran di Pasar Tanah Tinggi,
Tanggerang. Kebutuhan pasien sehari-hari berasal dari pemberian kedua anaknya
dan kadang dibantu oleh keponakannya. Namun dirasakan belum cukup untuk
memenuhi kebutuhan dirumah pasien.
r. Pasien beragama Kristen, dan lumayan sering melaksanakan ibadah ke Gereja.
s. Pada pasien didapatkan gejala sedang (moderate) dan disabilitas sedang

V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga
pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat perokok berat dan minumminuman beralkohol pada saat usia mudah dan berhenti pada tahun 1980, namun
pasien menyangkal pernah menggunakan obat-obatan psikoaktif, sehingga pasien
ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif
(F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, tidak
ditemukan halusinasi dan waham. Sehingga pasien bukan tergolong penderita
gangguan psikotik (F.2)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala-gejala perubahan suasana perasaan
(mood) kearah depresi yang terjadi kurang lebih selama 2 minggu berupa afek
depresif, kehilangan minat, harga diri dan kepercayaan yang berkurang, gagasan
tentang rasa tidak berguna, pandangan masa depan yang suram, dan tidur yang
terganggu, sehingga pasien tergolong penderita gangguan mood (afektif) (F.3)

15

 Pada pasien ini, tidak ditemukan adanya peningkatan suasana perasaan (afek
meningkat), peningkatan aktivitas psikomotor, serta peningkatan aktivitas mental,
sehingga pasien tidak terdapat episode mania. Oleh karena hanya terdapat episode
depresif tanpa episode mania, maka pasien tergolong penderita episode depresif
(F.32)
Pada pasien ini, ditemukan adanya gejala episode depresif yang disertai adanya
kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social, pekerjaa, dan urusan rumah
tangga, sehingga pasien tergolong penderita episode depresif sedang (F.32.1)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD, SMP, SMA dan kuliah maka dapat dikatakan pasien tidak
terdapat gangguan kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi dari SD
sampai SMA dengan baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat
retardasi mental. Oleh karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi
mental, sehingga aksis II tidak ada diagnosis.

Diagnosis aksis III

Pada pasien ini didapatkan beberapa penyakit medis, berupa penyakit jantung
dan hipertensi.

Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berusia 68 tahun. Pasien sudah menikah dan saat ini
tinggal dengan istri dan dua orang anaknya dirumah milik pasien sendiri. Pasien anak
pertama dari lima bersaudara. Pasien tidak ada masalah bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar. Hubungan denga keluarga cukup harmonis. Hanya saja pasien
merasa rendah diri dan tidak berguna karena tidak dapat memiliki kehidupan yang enak
seperti adik-adik pasien, pasien juga merasa gagal menjadi seorang anak karena tidak
dapat menyekolahkan anaknya sampai kuliah. Kebutuhan sehari-hari pasien berasal dari
anak dan kadang dari keponakannya, uang tersebut dirasakan belum cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari dirumah pasien. Pasien sudah tidak berdagang sayursayuran lagi sejak pasien didiagnosis sakit jantung. Maka pasien memiliki masalah

16

dalam perekonomian keluarga dan masalah merasa gagal dalam perannya sebagai anak
tertua dalam keluarga dan sebagai ayah bagi anak-anaknya.

Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. Maka pada aksis V
didapatkan GAF scale 60-51.

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I

Episode depresif sedang

Aksis II

Tidak ada diagnosis

Aksis III

Penyakit jantung, hipertensi

Aksis IV

Masalah ekonomi dalam keluarga dan masalah keluarga

Aksis V

GAF scale 60-51

VII.

DAFTAR PROBLEM

a. Organobiologik

: Penyakit jantung dan hipertensi

b. Masalah psikologi

: Pasien merasa rendah diri dengan keadaan keluarganya

dan merasa tidak berguna sebagai ayah karena tidak bisa menyekolahkan anakanaknya sampai pendidikan yang tinggi, pasien merasa pesimis akan kehidupan
di masa depan. Pasien sering merasa cemas, gelisah, dan mudah sedih bahkan
sampai menangis.
c. Sosial ekonomi

: Pasien merasa bahwa penghasilan yang didapatkan dari

anaknya dan terkadang keponakananya tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari pasien dan keluarganya dirumah.
d. Keluarga

: Pasien memiliki hubungan yang cukup baik terhadap

keluarganya. Namun pasien merasa rendah diri karena merasa hidupnya paling
susah diantara adik-adiknya yang lain.

VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik

Pasien memiliki keinginan untuk sembuh

Pasien mau berobat dan berjanji untuk rutin minum obat

17

Pasien rutin melaksanakan ibadah kepada Tuhan Yang Maha Esa

Tidak ada riwayat genetik dari keluarga

b. Prognosis ke arah buruk

Pasien tidak memiliki kegiatan/pekerjaan untuk mengisi waktu seharihari

Bila tidak n mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembali

Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

IX.

Ad vitam

: ad bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia

TERAPI

a. Psikofarmaka
Sertralin 1 x 25 mg (malam)
Lorazepam 1 x 0,5 mg (siang)
b. Psikoterapi
-

Rutin kontrol dan rajin minum obat

Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa

Menyarankan agar pasien lebih rileks dan mencari hiburan dengan

bepergian

Menyarankan agar pasien mencari kegiatan untuk mengisi waktu seharihari

Menyarankan agar pasien bercerita dengan istri atau anaknya mengenai

hal-hal yang mengganggu pikiran pasien

18

.
DAFTAR PUSTAKA

1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

19