LAPORAN PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID REMISI PARSIAL

(F.20.0.4)

Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)

Disusun oleh :
SABRINA
142.0221.127

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015

IDENTITAS PASIEN

I.

Nama

: Tn. KF

Usia

: 32 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agam

: Islam

Pendidikan

: Pendidikan terakhir SMP

Status

: Sudah Menikah

Pekerjaan

: Wirausahawan

Alamat

: Jakarta, disekitar PIK

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada pasien langsung dan
secara alloanamnesis pada istri pasien. Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 Juni 2015
pukul 11.11 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur untuk
kontrol rutin dan dikarenakan obat yang habis sehingga pasien mengeluhkan sulit tidur.
Kurangnya jam tidur tersebut membuat pasien merasa sangat lemas.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien dating ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin dan
obat habis sehingga pasien mengeluhkan sulit tidur. Pasien mengeluhkan sulit tidur
sejak 2 hari belakangan ini. Kurang tidur tersebut membuat pasien merasa menderita
dan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Karena pada pagi harinya pasien
merasa sangat lemas dan tidak bertenaga sehingga mengganggu pekerjaan pasien.
Selain itu pasien juga diliputi oleh rasa takut akan kematian yang akan menimpa dirinya
sehingga pasien memutuskan untuk bermalas-malasan saja dirumah karena rasa
ketakutan akan kematian itu.
Pasien datang bersama dengan istri dan kedua anaknya yang masih berusia di
bawah lima tahun. Penampilan pasien saat datang sesuai dengan usianya, pasien
mengenakan baju berwarna gelap, mengenakan celana jeans dan potongan rambut yang
cukup rapi. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun baik. Dari awal sampai
selesai anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan secara spontan dengan

artikulasi dan pemahaman bahasa yang dapat dimengerti. Kontak mata antara pasien
kepada pemeriksa terlihat intens.
Pasien datang bersama istri dan kedua anaknya ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan Jakarta Timur dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke
poliklinik psikiatri, pasien juga sadar dengan meminum obat dari dokter keluhannya
dapat sedikit berkurang. Keluhan sulit tidur yang dirasakan pasien kemudian akan
timbul lagi jika obat dari dokter yang dikonsumsi pasien telah habis. Pasien berkata
bahwa pasien mencoba untuk berhenti dan tidak meminum obatnya selama dua hari
dengan tujuan agar pasien dapat lepas dari ketergantungan meminum obat. Namun saan
obatnya yang biasa dikonsumsi tidak diminum pasien mengalami kesulitan untuk tidur,
sehingga jam tidur pasien sangat kurang. Hal tersebut menyebabkan pasien merasa
sangat lemas dan malas dalam menjalankan aktivitas sehari-hari, salah satunya adalah
pasien merasa malas untuk bekerja. Ditambah lagi dengan pengakuan pasien yang
mengatakan bahwa pasien merasakan takut yang teramat sangat akan kematian yang
akan menimpa dirinya. Pikiran akan rasa takut mati itu jugalah yang menyebabkan
pasien enggan untuk meninggalkan rumah dan bekerja di tempat biasanya pasien
bekerja, karena pasien selalu berfikiran bahwa pasien akan mati saat diperjalanan
maupun saat pasien bekerja.
Satu tahun yang lalu tepatnya pada tahun 2014, pasien mengaku sering
mendengarkan suara-suara yang memerintahkan pasien untuk mencekik dan
mencelekakan anak bungsunya. Suara tersebut tidak jelas berasal dari mana, tidak
berwujud dan pasien juga tidak bisa menemukan darimana sumber suara tersebut. Suara
yang didengarkan juga tidak jelas apakah suara seorang perempuan atau laki-laki. Suara
tersebut sangat kuat untuk mempengaruhi dan memerintahkan pasien. Namun pasien
juga dengan sekuat tenaga dapat melawan suara yang memerintahkan tersebut,
walaupun dengan usaha yang sangat keras. Suara tersebut diakui oleh pasien juga hanya
didengarkan oleh pasien sendiri, orang lain tidak ada yang dapat mendengarkan seperti
apa yang didengar oleh pasien. Pasien menyangkal bahwa dia pernah melihat bayanganbayangan hitam seketika lewat dengan cepat, namun apabila dicermati tidak ada apa-apa
disekitar pasien. Tidak ada seseorang yang lewat atau apapun disekitar pasien. Pasien
menyangkal pernah mencium bau-bauan yang aneh, misalnya seperti bau kemenyan.
Orang-orang disekitar pasien tidak ada yang mencium hal yang sama seperti yang
dicium oleh pasien. Selain itu juga pasien menyangkal kalau pasien pernah merasa

seperti ada yang menggerayangi atau meremas-remas bagian tubuhnya, namun

sebenarnya tidak ada orang yang melakukan hal tersebut pada pasien. Pasien
menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya.
Pasien juga menceritakan kalau dulu pasien sering merasa bahwa ada orang yang
mau berbuat jahat pada pasien. Pasien curiga bahwa ada orang yang berniat jahat dan
ingin mengguna-guna pasien. Namun sepengetahuan istri pasien tidak ada orang yang
berniat jahat seperti itu, dan menurut istri pasien itu hanya merupakan perasaan buruk
dari pasien saja, yang selalu merasa curiga dengan orang-orang yang ada didekatnya
Saat ini pasien tidak merasa ada yang mengontrol pikiran pasien, pasien masih
dapat mengendalikan dan mengontrol pikiran pasien sendiri. Terkadang suara-suara
jahat yang memerintahkan pasien untuk mencekik dan mencelakakan anaknya tersebut
kerap kali muncul, namun sekarang pasien dapat mengendalikan dan suara-suara jahat
yang memerintahkan hal buruk tersebut. Suatu waktu pasien juga terkadang memiliki
pikiran dan perasaan yang sangat membenci istrinya sendiri. Pasien merasakan benci
terhadap istrinya, walaupun sang istri tidak melakukan kesalahan apapun, namun pasien
juga dapat dengan sekuat tenaga melawan pikiran-pikiran yang jahat tersebut. Serta
pasien tidak mempunya rencana untuk bepergian yang jauh. Pasien menyangkal merasa
dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang dulu, pasien tidak merasa adanya
perbedaan antara dirinya yang dahulu dengan dirinya yang sekarang, hal ini
menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami depersonalisasi. Pasien juga menyangkal
merasa rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar atau lebih kecil daripada
sebelumnya, hal ini menunjukkan bahwa pasien juga tidak mengalami derealisasi.
Saat menonton televisi pasien tidak mengalami keanehan dan gangguan apapun.
Pasien menyangkal kalau penyiar di televisi dan acara televisi tersebut menyindir dan
mengejek pasien. Pasien juga menyangkal kalau pasien merasa penyiar acara televisi
yang ditonton pasien mengetahui isi pikiran pasien.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pertanyaan berikutnya yang diajukan pasien yaitu presiden
Republik Indonesia pada saat ini, pasien dapat menjawab dengan benar yaitu Jokowi.
Lalu pertanyaan berikutnya adalah ibukota dari Jepang apa, pasien menjawab dengan
3

benar, yaitu Tokyo. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien
datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia
menggunakan sepeda motor, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien
berada didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang
melakukan wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri
bersama dengan dokter. Pasien juga masih dapat mengingat menu sahur pasien tadi
malam dengan sangat jelas. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota Jakarta,
Cirebon, Semarang, Jogjakarta, dan Surabaya dengan baik, ketika diminta oleh dokter
untuk mengulang nama-nama kota tersebut.
Pasien sekarang mengaku tidak merasa cemas dan was-was terus menerus,
ataupun terlalu bersemangat dalam melakukan apapun. Saat ini hanya sesekali saja
pasien merasakan murung dan takut akan kematian yang akan menimpa dirinya.
Sehingga saat ini pasien mengalami kemunduran dalam semangatnya bekerja
dikarenakan rasa lemas karena kurang tidur dan rasa takut akan mati. Sehingga terdapat
suatu disabilitas pada pasien dalam kehidupannya sehari-hari terutama pada
pekerjaannya. Tidak seperti dahulu yang selalu bersemangat untuk pergi bekerja. Pasien
dapat melakukan pekerjaan rumah sehari-hari sendiri seperti makan, minum, mandi, dan
lain-lain.
Pasien merupakan anak ke-3 dari tujuh bersaudara. Kakak pertama dan kakak
kedua tinggal didaerah yang sama dengan pasien dan juga kerap kali membantu udaha
pasien. Keempat adik lainnya tinggal di bandung dan biaya sekolah di tanggung oleh
ibu pasien. Ibu kandung pasien tinggal di Bandung dan menikahl lagi dengan seorang
pria. Hubungan pasien dengan ayah tirinya bisa dibilang tidak ada masalah dikarenakan
pasien yang dapat menerima keadaan yang terjadi sekarang. Pasien memiliki seorang
istri dan dua orang anak perempuan yang berusia dibawah lima tahun. Pasien tinggal di
daerah sekitar Pantai Indah Kapuk bersama dengan istri dan kedua anaknya dalam satu
rumah. Rumah yang ditempati pasien adalah rumah milik pasien sendiri hasil dari usaha
pasien membuka bengkel jual beli mesin jahit. Pekerjaan pasien adalah sebagai
wirausahawan yang membuka usaha sendiri berupa bengkel mesin jahit, serta jual beli
mesin jahit. Ekonomi pasien berkecukupan, hasil dari usaha tersebut dapat memenuhi
kebutuhan sehari-hari dalam rumah tangganya dan dapat memiliki rumah sendiri dari
hasil usaha yang dirintisnya tersebut. Pasien dapat menceritakan bahwa pasien
menjalani masa SD di Bandung. Semasa SD pasien menjalani masa studinya dengan

lancer tanpa pernah tinggal kelas. Namun saat SMP pasien mengaku menjadi remaja
yang nakal dan malas sekali, pasien mengalami 3 kali pindah sekolah dikarenakan
kemalasan pasien dalam bersekolah. Sampai pada akhirnya pasien hanya memiliki
pendidikan terakhir SMP tanpa melanjutkan jenjang pendidikan lebih lanjut. Pasien
dapat menceritakan riwayat pendidikannya dengan lancar, hal ini menunjukkan bahwa
ingatan jangka panjang pasien masih baik dan tidak terdapat gangguan. Semasa sekolah
pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada umumnya. Tidak ada
gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya, semua berjalan hampir seperti normal
seperti orang lain pada umumnya.
Pasien bercerita bahwa semasa muda dulu dia adalah seorang pemakai ganja dan
suka minum-minuman beralkohol. Pasien mulai mengkonsumsi ganja dan mabukmabukan pada tahun 2005 sampai dengan 2008. Kemudian pasien berhenti
mengkonsumi ganja dan mabuk-mabukan setelah menikah dengan istrinya. Namun
sejak tahun 2008 sampai dengan saat ini pasien sudah tidak lagi menyentuh obat-obatan
terlarang dan minuman beralkohol tersebut, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak
terdapat gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif.
Pasien dilahirkan secara normal, memiliki dua orang kakak perempuan dan empat
orang adik. Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan
pasien, hal tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi
gangguan jiwa yang dialami oleh pasien.
Pasien merasa ada perbaikan setelah melakukan pengobatan dan mengkonsumsi
obat yang diberikan oleh terapis. Keluhan tidak bisa tidur pasien juga berkurang setelah
minum obat, namun muncul kembali setelah obatnya habis. Oleh karena itu pasien rutin
untuk kontrol setiap bulannya. Mood pasien biasa saja dan afek pasien meluas. Karna
pada saat dilakukan wawancara pasien menunjukkan mood yang biasa dan wajar, serta
pasien menunjukkan afek yang luas. Pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika diajak
sedikit bercanda oleh dokter, dan menunjukkan mimik yang serius saat diajak untuk
berbicara mengenai hal yang cukup serius. Saat diberikan suatu problematika, apakah
yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil di pinggir jalan hendak
menyeberang namun dijalanan ada begitu banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang
sepanjang jalan, pasien menjawab akan menyebrangkan anak tersebut, hal ini
menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik. Kemampuan abstraksi dinilai dengan
memberikan sebuah peribahasa, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa

yang

diberikan

yaitu

tong

kosong

nyaring

bunyinya,

pasien

mampu

menginterpretasikannya dengan benar yaitu orang yang banyak bicara biasanya hanya
mampu berbicara saja namun tidak berarti apa-apa, hal ini menunjukkan kemampuan
abstraksi pasien baik. Saat pemeriksaan sikap pasien terhadap dokter kooperatif, pasien
mampu menjawab pertanyaan yang diberikan secara spontan dengan artikulasi yang
jelas dan dapat dengan mudah dimengerti. Keinginan terbesar pasien saat ini adalah
segera sehat, ingin segera normal lagi, dan ingin kembali rajin bekerja kembali seperti
sebelum pasien mengalami gangguan seperti yang dikeluhkan pasien.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mengkonsumsi ganja dan minum-minuman beralkohol sejak dari tahun
2005 sampai dengan tahun 2008
2. Riwayat gangguan medis
Pasien tidak memiliki adanya riwayat gangguan medis
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi ganja dan minum-minuman
beralkohol sejak tahun 2005 sampai dengan tahun 2008.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Selama kandungan dan proses persalinan normal dan tidak ditemukan adanya
penyulit atau masalah. Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal. Pasien
dilahirkan dalam keadaan normal tanpa cacat bawaan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya dari SD sampai tingkat SMP saja. Saat SD
pasien menyelesaikan pendidikan dengan lancer, tidak pernah tinggal kelas.
Hanya pada saat SMP pasien berpindah sekolah sebanyak 3 kali dikarenakan
pasien malas untuk sekolah. Pendidikan terakhir pasien hanya sampai pada
tingkat SMP saja.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai wirausahawan dengan membuka usaha bengkel mesin
jahit, serta jual beli mesin jahit.
6. Hubungan dengan keluarga
6

Hubungan dengan keluarga cukup harmonis. Tidak ada masalah besar yang
begitu berarti dalam keluarga. Hubungan dengan ayah tiri pasien juga baik-baik
saja.
E. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
F. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun. Status pernikahan sudah menikah dan
memiliki dua orang anak perempuan.. Pasien anak ketiga dari tujuh bersaudara,
pasien memiliki dua orang kakak dan empat orang adik. Pasien saat ini tinggal
dirumah milik pasien sendiri, pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya.
Hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis, tidak ada masalah besar dan
berarti dalam keluarga, hubungan dengan ayah tiri pasien juga berjalan baik. Pasien
saat ini merasa keadaannya lebih baik dan kualitas hidupnya membaik setelah rutin
datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Untuk masalah kesehatan, pasien
menggunakan asuransi, yaitu BPJS.
G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Pasien ingin segera sehat lagi seperti sedia kala
2. Pasien ingin segera normal lagi seperti sebelum pasien mengalami gangguan
3. Pasien ingin rajin bekerja lagi seperti sebelumnya tanpa diikuti rasa takut akan
mati lagi
II. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien laki-laki berusia 32 tahun, tampak sesuai dengan usianya, berpakaian
rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum :
Compos mentis
- Kontik psikis
:
dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan
: baik
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak
ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
4. Pembicaraan

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan

benar
Kualitas

: bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,

pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.

5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood
:
2. Afek
:
3. Keserasian
:
4. Empati
:

Biasa, tenang
Luas
Mood dan afektif sesuai atau serasi
Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien

C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan hanya sampai pada pendidikan SMP saja.
Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas
semasa sekolah SD, namun sedikit bermasalah pada saat SMP

dikarenakan pasien malas untuk bersekolah

Pengetahuan Umum
Baik, terbukti pasien dapat menjawab dengan baik dan benar pertanyaan
pengetahuan umum yang diberikan oleh dokter seperti siapa presiden

Indonesia saat ini dan apak ibukota dari Negara Jepang.

Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung

pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93

2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada

siang hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang

Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan

wawancara
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh

pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa

untuk sampai ke RSUP Persahabatan

Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh

pemeriksa secara berurutan.

Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa tong kosong nyaring bunyinya

dengan interpretasi yang benar.

6. Bakat kreatif
Pasien pada saat muda hobi bermain musik bass.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi
:
Halusinasi auditorik
Halusinasi visual
Halusinasi taktil
Halusinasi olfaktori
Halusinasi gustatorik
Ilusi

(+)
(-)
(-)
(-)
(-)

: tidak terdapat ilusi pada pasien

2. Depersonalisasi dan derealisasi

Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi
: tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. PROSES PIKIR
1. Alur pikir

Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan

pertanyaan
Kontinuitas : koheren
Hendaya
: tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
Terdapat waham :
Waham kejar
Delution of control
Halusinasi auditorik
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien memiliki
waham dan halusinasi
H. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 2, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan membutuhkan
pengobatan untuk sembuh.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.
J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien seorang laki-laki berusia 32 tahun, saat ini pasien rutin berobat dan
kontrol. Pasien mengeluhkan kurang tidur 2 hari belakangan ini dikarenakan obat
yang biasa diminum telah habis. Gejala waham dan halusinasi mulai berkurang
walaupun terkadang masih kerap muncul. Saat ini pasien sudah jarang merasakan
gelisah, rasa takut dan putus asa.

10

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
1. Keadaan umum
:
2. Tanda vital
:
- Tekanan darah :
- F. nafas
:
- Nadi
:
- Suhu
:
3. Berat badan
:
4. Bentuk badan
:
5. System kardiovaskular
6. System musculoskeletal
7. System gastrointestinal
8. System urogenital
9. Gangguan khusus
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial
2. Saraf motoric
3. Sensibilitas
4. Susunan s. vegetative
5. Fungsi luhur
6. Gangguan khusus

:
:
:
:
:
:

baik, tampak cemas

110/80 mmHg
22 x/menit
80 x/menit
afebris
60 kg
kesan agak gemuk
:
tidak ada kelainan
:
tidak ada kelainan
:
tidak ada kelainan
:
tidak ada kelainan
:
tidak ada kelainan
kesan dalam batas normal
kesan dalam batas normal
kesan dalam batas normal
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan
tidak ada kelainan

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. Pasien laki-laki berusia 32 tahun datang karena obat habis dan kontrol rutin
sehingga membuat pasien sulit tidur
b. Pasien sulit untuk bisa tidur, baru bisa tertidur pada saat subuh. Kekurangan tidur
tersebut membuat pasien merasa lemas dan tidak bisa bekerja
c. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat
pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.
d. Pasien mengkonsumsi ganja dan minuman beralkohol sejak tahun 2005 sampai
dengan 2008, namun sejak menikah ditahun 2008 tersebut pasien sudah tidak
pernah lagi menyentuh obat-obat terlarang.
e. Pasien memiliki halusinasi audiotorik, waham kejar, delution of control.
f. Saat ini, gejala hampir hilang. Terkadang pasien masih mendengar suara-suara
yang memerintahkan untuk mencekik anak pasien, namun sekarang pasien sudah
dapat mengendalikan dan melawan suara-suara tersebut. Pasien juga terkadang
masih merasa curiga pada orang-orang disekitarnya bahwa ada yang berniat jahat
pada pasien.
g. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi
dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit
meningkat.
11

h. Mood pasien biasa dan tenang, afeknya luas

i. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
j. Pasien memiliki keinginan untuk segera sehat kembali, menjadi seseorang yang
normal seperti sebelumnya, dan ingin kembali bekerja normal seperti sebelumnya
tanpa dibayangi oleh rasa takut.
k. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
l. Keadaan umum baik, pasien tidak memiliki riwayat medik apapun
m. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis. Tidak ada masalah yang besar dan
berarti dalam keluarga, hubungan dengan ayah tiri baik-baik saja.
n. Pada pasien ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dan dapat diatasi,
tidak ada disabilitas pasien.
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit yang
menyebabkan disfungsi otak. Penilaian tersebut berdasarkan tingkat kesadaran,
daya ingat, fungsi kognitif, memori dan orientasi pasien masih baik sehingga

pasien ini bukan penderita gangguan mental organik (F.0)

Berdasarkan hasil anamnesis, pasien memiliki riwayat mengkonsumsi ganja dan
minum-minuman beralkohol sejak tahun 2005 sampai dengan 2008, namun sudah
1 tahun terkahir sudah tidak pernah lagi mengkonsumsi, sehingga pasien ini bukan

menderita gangguan mental dan perilaku akibat zar psikoaktif (F.1)

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang ditandai
dengan ditemukannya halusinasi auditorik. Ditemukan juga adanya waham kejar,

delution of control, sehingga pasien ini menderita gangguan psikotik (F.2)

Gangguan berupa halusinasi dan waham ini berlangsung sejak satu tahun terakhir,
yaitu sejak usia 31 tahun. Dapat disimpulkan gejala sudah berlangsung > 1 bulan

sehingga pasien menderita gangguan Skizofrenia (F.20)

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan menilai realita berupa halusiansi
auditorik. Waham kejar, delution of reference, delution of perception pasien
menderita skizofrenia paranoid (F.20.0)

12

Pasien telah menjalani masa pengobatan dan rutin control, akan tetapi gejala
masih menetap, seperti halusinasi auditorik, waham kejar, delution of control.
Sehingga disimpulkan gangguan skizofrenia paranoid remisi parsial (F.20.0.4)

Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya semasa SD dan SMP-nya maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat
gangguan kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan masa studi saat SD dan SMP
dengan baik dan fungsi kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental.
Oleh karena tidak ada gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga
aksis II tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis III
Pada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum tidak didapati adanya kelainan
medik, maka pada aksis III tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis IV
Pasien tidak mempunyai masalah besar dan berarti dalam keluarga. Maka pada
aksis IV tidak ada diagnosis.
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
:
Skizofrenia paranoid remisi parsial
Aksis II
:
Tidak ada diagnosis
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Tidak ada diagnosis
Aksis V
:
GAF scale 90-81
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik
: Tidak ada kelainan dalam riwayat medis pasien
b. Masalah psikologi
: Halusinasi auditorik, waham kejar, delution of control

13

c. Sosial ekonomi

: Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena

penghasilan yang diterima pasien dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan

sehari-hari pasien dan keluarganya
d. Keluarga
: Pasien memiliki hubungan yang baik terhadap
keluarganya.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Pasien ingin sembuh
Adanya penyebab skizofrenia bukan disebabkan gangguan sistem
saraf pusat melainkan tercetus dari gangguan suasana perasaan
Tidak ada riwayat genetik dari keluarga
Pasien rajin kontrol dan minum obat dari terapis
b. Prognosis ke arah buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lebih dari 1 tahun
Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembali
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia

Ad sanationam

: dubia ad malam

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Risperidon 2x2 mg
Alprazolam 2x1 mg
b. Psikoterapi
Pada pasien
- Rutin control dan rajin minum obat
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Rajin sholat
- Minta untuk ditemani dan didampingi apabila merasakan sangat

ketakutan
Pada keluarga
1. Memberikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit dan
kondisi pasien saat ini dan menganjurkan untuk selalu mengingatkan pasien
untuk control rutin dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
2. Selalu memberikan mendukung pasien dan mendampingi pasien.

14

.
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007

15