CASE BESAR

ILMU PENYAKIT MATA

KERATITIS HERPETIKA

Pembimbing

: dr. Rosalia Septiana W, Sp.M

Disusun oleh : Samuel Amosilo Santoso Kesek / 11.2011.216

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA

WACANA
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
18 JUNI 2012 21 JULI 2012

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Sdr. S.M
Usia : 24 tahun
Status perkawinan : belum menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Margoryo, Dawe, Kudus

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
No CM : 311484

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto Anamnesa, tanggal : 25 Juni 2012 jam 13.00 WIB
Keluhan Utama
Penglihatan mata kanan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli mata RS. Mardi Rahayu dengan keluhan pandangan kabur pada
mata kanan sejak 1,5 bulan yang lalu dan nyeri yang disertai rasa panas, berair. Kadang mata
kanan menjadi merah, dan terasa silau jika melihat cahaya. Selain itu pasien juga merasa
seperti melihat benang-benang halus dan terasa gatal, tetapi tidak ada rasa mengganjal pada
mata kanan. Kelopak mata kanan pasien juga jatuh ke bawah sehingga mempersulit
penglihatan pasien.
Pasien juga mengaku sering merasa tidak enak badan tetapi demam disangkal oleh
pasien. Sebelumya 2 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan mobil dengan bus yang
mengakibatkan patah beberapa tulang di wajah pasien terutama di sebelah wajah kanan.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Hipertensi (-)

DM (-)

Asma (-)

Alergi obat-obatan dan makanan (-)

Riwayat penggunaan kacamata (-)

Riwayat trauma pada mata (+)

Riwayat sakit gigi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada yang pernah menderita sakit yang serupa seperti pasien

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang mahasiswa, biaya pengobatan ditanggung keluarga, kesan ekonomi cukup.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda tanda vital

TD

: 110/90 mmHg

RR

: 20 kali/menit

: 84 kali/menit

: 36.80 C

Kepala

: normocephali, deformitas (+) di orbita, zygoma, mandibula dekstra; rambut

hitam, distribusi merata

Telinga: normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung

: deviasi septum (-), sekret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Thoraks
Cor

: BJ I > BJ II , reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara napas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen

: datar, peristaltik (+) normal, supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: akral hangat ++/++ , odem --/-- , sianosis --/--

B. Status Opthalmologis
OD

OS

Tampak infiltrat dan sikatrik pada kornea

OD tampak merah, kelopak mata jatuh
Oculi dextra (OD)

Pemeriksaan

Oculi sinistra (OS)

20/40 F1
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal
Enophtalmus (+)
Eksophtalmus (-)

Visus
Koreksi

Bulbus okuli

20/40
Tidak dikoreksi
Gerak bola mata normal
Enophtalmus (-)
Eksophtalmus (-)

Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)

Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Ptosis (+)

Palpebra

Ptosis (-)

Lagophtalmus (-)

Lagophtalmus (-)

Ektropin (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)
Edem (-)

Entropion (-)
Edem (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar (-)

Injeksi siliar (-)

Bangunan patologis (-)

Konjungtiva

Bangunan patologis (-)

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (+)

Merah (-)
Bulat, jenih

Sekret serous (-)

Merah (-)
Bulat, jernih

Edem (-)
Infiltrat (+)

Sklera

Kornea

Sikatrik (+)
Jernih
Kedalaman cukup
Hipopion (-)

Edem (-)
Infiltrat (-)
Sikatrik (-)
Jernih

COA

Kedalaman cukup
Hipopion (-)

Hifema (-)
Kripta (-)

Hifema (-)
Kripta (-)

Warna hitam

Warna hitam

Edema (-)

Iris

Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak jernih

Edema (-)
Sinekia (-)

Pupil

Atrofi (-)
Reguler
Letak sentral, tampak jernih

Diameter 3 mm

Diameter 3 mm

Refleks Cahaya Langsung (+)

Refleks Cahaya Langsung (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+)

Jernih
Jernih
Positif suram
Papil edema (-), vaskularisasi (-),

Refleks Cahaya Tidak Langsung (+)

Jernih
Jernih
Positif cemerlang
Papil edema (-), vaskularisasi (-),

perdarahan (-), eksudat (-)

Normal
Lakrimasi (+)

Lensa
Vitreus
Fundus reflek
Retina
TIO
Sistem lakrimasi

perdarahan (-), eksudat (-)

Normal
Lakrimasi dalam batas normal

C. Penunjang
CT scan Brain Non Contras (08 Juni 2012) : Tampak fraktur os maksila dan os ethmoid
dupleks serta rim orbita kanan.
IV. RESUME
Subjektif
Laki-laki berusia 24 tahun, datang dengan keluhan pandangan mata kanan kabur sejak
1,5 bulan yang lalu, nyeri (+), rasa panas, dan lakrimasi (+). Merah (+), silau jika melihat
cahaya. Pasien merasa seperti melihat benang-benang halus dan terasa gatal, tetapi tidak ada
rasa mengganjal pada mata kanan. Ptosis (+) mata kanan. Demam (-), Sebelumya 2 bulan
yang lalu pasien mengalami kecelakaan mobil dengan bus yang mengakibatkan patah
beberapa tulang di wajah pasien terutama di sebelah wajah kanan.
Objektif

Pada pemeriksaan fisik status generalis : Kepala : normocephali, deformitas di

orbita, zygoma, mandibula sinistra

Pada pemeriksaan ophtalmologis :

-

OD :

VOD : 20/40 F1, tidak dikoreksi

Bulbus okuli : Enophtalmus

Palpebra : Ptosis

Konjungtiva : injeksi konjungtiva, sekret serous

Kornea : infiltrat, sikatrik

Pupil : 3mm, reguler, jernih, RCL / RCTL +/+

Fundus refleks : positif suram

OS :

VOS : 20/40

Pupil : 3mm, reguler, jernih, RCL / RCTL +/+

Fundus refleks : positif cemerlang

Pada pemeriksaan penunjang :

CT scan Brain Non Contras (08 Juni 2012) : Tampak fraktur os maksila
dan os ethmoid dupleks serta rim orbita kanan.

V. DIAGNOSIS BANDING
Keratitis Herpetika OD
Keratitis Bakterial OD
VI. DIAGNOSIS KERJA
Keratitis Herpetika dengan Enophtalmus OD
Dasar diagnosis :
Anamnesis : pandangan mata kanan kabur sejak 1,5 bulan yang lalu, nyeri (+), rasa panas,
dan lakrimasi (+). Merah (+), silau jika melihat cahaya. Pasien merasa seperti melihat
benang-benang halus dan terasa gatal, tetapi tidak ada rasa mengganjal pada mata kanan.
Ptosis (+) mata kanan. Demam (-), 2 bulan yang lalu pasien mengalami kecelakaan mobil
yang mengakibatkan patah beberapa tulang di wajah.
Pemeriksaan opthalmologis :
-

OD :

VOD : 20/40 F1, tidak dikoreksi

Bulbus okuli : Enophtalmus

Palpebra : Ptosis

Konjungtiva : injeksi konjungtiva, sekret serous

Kornea : infiltrat, sikatrik

Pupil : 3mm, reguler, jernih, RCL / RCTL +/+

Fundus refleks : positif suram

OS :

VOS : 20/40

Pupil : 3mm, reguler, jernih, RCL / RCTL +/+

Fundus refleks : positif cemerlang

VII. PENATALAKSANAAN
-

Non medikamentosa :

Debridement OD

Medikamentosa :

Tarivid (Ofloksasin 0,3%) 4 x 2 tetes / hari OD

Hervis salep (Acyclovir) 2 x hari OD

Cendrid ED 4 x 1 tetes / hari OD

Metoflam 2 x sehari

Tes pinhole untuk mata kanan

Tes fluoresensi

Tes sensibilitas kornea

Kultur kerokan kornea

edukasi pasien untuk tidak mengucek mata kanannya

tetesi obat dengan teratur

kurangi aktivitas mata

pakai kacamata yang cenderung gelap

Usul :

Saran :

VII. PROGNOSIS
OD

OS

Ad Vitam

Dubia Ad bonam

Ad bonam

Ad Functionam

Dubia Ad bonam

Ad bonam

Ad Sanationam

Dubia Ad bonam

Ad bonam

Ad Cosmetikum

Dubia Ad bonam

Ad bonam