Jl.K.H. ZainalMustofa No.

310 Tasikmalaya
Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : rumahsakit.tmc@gmail.com
www.rstmc.co.id

SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

( DO NOT RESUCITATE )

Yang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :

o
o
o
o

Nama pasien
Tanggal lahir
NO.RM
Alamat

:
:
:
:

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan dan
menyetujui perintah
do not resuscitate ( jangan di resusitasi ).
Saya / keluarga menyatakan bahwa Jika jantung saya atau pasien berhenti berdetak atau
jika saya atau pasien
Berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau
berfungsi kembali jantung yang dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk layanan
medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya atau pasien menerima
pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian
oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya .
Saya / keluarga memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah
sakit.
Saya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap
saat .

Yang menyatakan
Saksi Pemberi Asuhan

Saksi Keluarga

(.)
(.)

(....)

Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

Telp. ( 0265 ) 322333 , Fax. ( 0265 ) 326767, E-Mail : rumahsakit.tmc@gmail.com
www.rstmc.co.id

FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN

RESUSITASI )
Formulir ini adalah perintah dokter penanggungjawab pelayanan kepada seluruh staf
klinik rumahsakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti
jantung ( bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas ( tidak ada pernafasan spontan ).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan
intervensi atau pengobatan , atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung
atau henti nafas.

Nama
pasien
____________________________________________________Laki/Perempuan

Tanggal
lahir
_____________________________________________________Umur____________

No.RM
______________________________________________________________________

Alamat
______________________________________________________________________

Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan

Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf
medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini :
Usaha komperhensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa
melakukan intubasi ,
DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP
).
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi
pembukaan jalan nafas non invasive ,mengontrol pendarahan ,memposisikan
pasien dengan nyaman , pemberian obat-obatan anti nyeri dan TIDAK
MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU )bila henti nafas atau henti
jantung terjadi .
Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR
diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari
salah satu :
Pasien

 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien

Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan )
Anggota keluarga pasien
Jika yang diatas tidak memungkinkan ,maka dokter yang bertandatangan dibawah ini
memberikan perintah DNR berdasarkan pada :
Instruksi pasien sebelumnya atau
Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung
Paru( RJP ) akan mendatangkan hasil yang tida kefektif .
TANDA TANGAN DOKTER
Nama Lengkap
NIP / NIK
No Telepon
Tanggal menyatakan

:
:
:
:
:

________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
________________________________________________________
Nama Pasien :
__________________
Tanggal Lahir : __________________

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN

KELUARGANYA

No. RM

__________________

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas
1.1. Kegawatan pernafasan :
Dyspnoe
Nafas cepat dan dangkal
Nafas lambat
Nafas Tak teratur
Nafas melalui mulut
Mukosa oral kering
Ada sekret
SpO2 < normal
T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
Mual
Penurunan Pergerakan tubuh
Sulit Berbicara
Sulit menelan
Distensi Abdomen
Inkontinensia Urine
Inkontinensia alvi
T.A.K
1.3. Nyeri :
Tidak
Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat
Gelisah
Tekanan Darah menurun
Lemas
Nadi lambat dan lemah
T. A. K
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Melakukan aktivitas fisik
Pindah posisi
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
Mual
Pola Nafas tidak efektif
Perubahan persepsi sensori
Konstipasi
Nyeri akut
Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

......................................

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Defisit perawatan diri

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Tidak

Ya, oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan :
Perlu didoakan
:
Tidak
Ya
Perlu bimbingan rohani
:
Tidak
Ya
Perlu pendampingan rohani :
Tidak
Ya
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?
Tidak
Ya, siapa ...................................................
Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : ..................................................
No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ?
Ya
`
Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah ? Ya, oleh : .................. Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)?
Ya
Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal
Sedih / menangis
Marah
Rasa bersalah
Takut
Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
Anxietas
Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
Marah
Letih/lelah
Gangguan tidur
Rasa bersalah
Penurunan Konsentrasi
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berpartisipasi membuat
Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan *
Koping individu tidak efektif
Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain :
Pasien perlu didampingin keluarga
Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
Tidak
Autopsi
Donasi Organ : ........................................................................
........................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
Marah
Depresi
Rasa bersalah
Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan *

Letih/lelah
Gangguan tidur
Sedih/menangis
Penurunan konsentrasi

 Koping individu tidak efektif

Distress Spiritual

Dokter

Yang Membuat Pernyataan

Pasien / Keluarga

( ________________________ )

( ________________________________ )
Saksi ( Petugas )

( _______________________ )

Alergi :

Tanggal Lahir
Umur :

No.RM

Ruang / Kelas

Ya,
sebutka
n

Dokter Yang
Merawat:

Tidak

Penjamin

Tanggal
dan Jam

Hasil pemeriksaan dan

Analisis
S O A P

:
Instruksi Tenaga
Kesehatan Termasuk
Therapi

Nam
a,
Paraf
dan
Stem
pel

Notifika
si DPJP

FORMULIR INTEGRASI
PELAYANAN / INTEGRATED

Nama

* Untuk Dokter Tinta Warna

Hitam

* Untuk Perawat Tinta Warna Biru

* Untuk Profesi lain Tinta Warna

Hijau