BULAN

TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl

S
(0C)

1
8
2
0
2
7

37.
8
38.
3
36.
3

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

: APRIL
: 2015
: ASOKA
: RELLY

U
(th
)
1

JK

LK

PR

MR

Dx. medis
UC

PR

KETERANGAN
Dx Medis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:
IVL
:
CVL
:

0854
70
0978
33
0953
48

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

GE
DHF

FEBRIS

: (dari 44 Surveilans)
Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra Vena Line
Central vena line

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
ILS
K
IS
D

IV
L

IL
D

ILO

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl

S
(0C)

1
0
1
1
1
3

37.
2
37.
6
38.
2

36.
1
36,
9
36.
2
36.
8
37.
7
36.
6

9
1
6
1
7
1
8
2
7

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

: MEI
: 2015
: ASOKA
: DIANA JASMA DEWI

U
(th
)
6b
l
5b
l
1

JK

35

PR

LK

LK

LK

11
bl
52

LK

MR

Dx. medis
UC

LK
LK
LK

LK

1165
85
1171
00
1165
53
0592
60
1319
91
1359
24
0930
20
1005
76
0822
63

HEMANGIO
MA
GE + BP

IV
L

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
ILS
K
IS
D

HISPRUNG
DIASES
PULTRUP
ASMA
BROCIAL
KDS

HIL (S)

GE

MALAISE EC
LOW INTAKE
HEMIPARISE

KETERANGAN : (dari 83 Surveilans)

Dx Medis
: Diagnosis Medis

IL
D

ILO

S
U
JK
UC
IVL
CVL

:
:
:
:
:
:

Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra Vena Line
Central vena line

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl

S
(0C)

37.
8
36.
7
38,
1

2
2
5

: JUNI
: 2015
: ASOKA
: DIANA JASMA DEWI

U
(th
)
8

JK

6b
l
1

LK

MR

Dx. medis
UC

LK

LK

KETERANGAN
Dx Medis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:

1371
70
1374
93
1398
29

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

FEBRIS

IV
L

BP

HERNIA

: (dari 107 Surveilans)

Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter

OB
T

OK

VAP

INFEKSI RUMAH SAKIT

HA IS
PLEBIT IA
ILS
P
K
IS
D

IL
D

ILO

IVL
CVL

: Intra Vena Line

: Central vena line

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl

S
(0C)

37.
8

U
(th
)
29

: JULI
: 2015
: ASOKA
: DIANA JASMA DEWI
JK

MR

Dx. medis
UC

PR

KETERANGAN
Dx Medis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:
IVL
:
CVL
:

1131
24

VOMITUS

: (dari 71 Surveilans)
Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra Vena Line
Central vena line

IV
L

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
ILS
K
IS
D

IL
D

ILO

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl
3
6
1
4

S
(0 C
)
38

U
(th
)
12

37.
2
37.
6

1
10

: AGUSTUS
: 2015
: ASOKA
: DIANA
JK

MR

Dx. medis
U
C

L
K
L
K
L
K

KETERANGAN
DxMedis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:

1275
19
1733
19
0808
62

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

FEBRIS
FEBRIS

GEA DRS

: dari 123 Surveilans

Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
IL
K
IS
D
S

IV
L

IL
D

ILO

IVL
CVL

: Intra vena line

: Central vena line

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl

S
(0 C
)

U
(th
)

: SEPTEMBER
: 2015
: ASOKA
: DIANA
JK

KETERANGAN
DxMedis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:
IVL
:
CVL
:

MR

Dx. medis
U
C

: dari 98 Surveilans
Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra vena line
Central vena line

IV
L

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
IL
K
IS
D
S

IL
D

ILO

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl
8
1
6

S
(0 C
)
36.
5
37.
2

U
(th
)
8t
h
27
th

: OKTOBER
: 2015
: ASOKA
: DIANA
JK

MR

Dx. medis
U
C

L
K
P
R

KETERANGAN
DxMedis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:
IVL
:
CVL
:

1204
46
0673
79

SUSP BP
G2P1A0 GR 3242 PP V

: dari 93 Surveilans
Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra vena line
Central vena line

IV
L

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

OB
T

OK

VAP

HA
P

INFEKSI RUMAH SAKIT

IS
PLEBIT IA
IL
K
IS
D
S

IL
D

ILO

FORMULIR SURVEILANS BULANAN INFEKSI RUMAH SAKIT SYAFIRA

BULAN
TAHUN
RUANGAN
SURVEYOR
T
gl
4
1
0
2
0
1
0
1
1

S
(0 C
)
37.
8
37.
9
37.
6
36.
7
36.
3

U
(th
)
21
27
24
3t
h
6t
h

: NOVEMBER
: 2015
: ASOKA
: DIANA
JK

MR

Dx. medis
U
C

P
R
P
R
P
R
P
R
P
R

KETERANGAN
DxMedis
:
S
:
U
:
JK
:
UC
:
IVL
:
CVL
:

1516
34
0924
10
1282
62
1527
03
0909
40

TINDAKAN
CV ETT/ O
L
V
B

MORBILI

IV
L

HIPERPIREKSIA

G1P0A0 14-15
HEG
HIPERPIREKSIA

DHF

: dari 109 Surveilans

Diagnosis Medis
Suhu
Usia
JenisKelamin
Urine Catheter
Intra vena line
Central vena line

OB
T

OK

VAP

INFEKSI RUMAH SAKIT

HA IS
PLEBIT IA
IL
P
K
IS
D
S

IL
D

ILO