Anda di halaman 1dari 35

Lapoan Kasus

PTERIGIUM GRADE IV

DISUSUN OLEH:
Widiawati
1102010248
PEMBIMBING :
Dr. Hj. Elfi Hendriati Budiman, Sp.M
DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN
KLINIK BAGIAN/ SMF MATA RSUD GARUT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
2015

STATUS PASIEN
IDENTITAS PENDERITA

No. CM :
Tanggal:
Nama :
Umur :
Alamat :

PEMERIKSA
81.64.xx
Nama :
23 Nov 2015 Widiawati
Tn. O
NPM :
77 tahun ( L ) 1102010286
Kp. Pojok, Kadungora

Pekerjaan : Buruh tani

PEMBIMBIN
G

(Dr. Elfi Hendriati B, Sp.M )

ANAMNESA
Keluhan utama

:Mata kiri buram dan terdapat

selaput pada mata kiri sejak 1 thn SMRS


Anamnesa khusus : Pasien laki-laki berusia 77 tahun
datang ke Poliklinik Mata RSU dr. Slamet Garut dengan
keluhan mata kiri buram dan terdapat selaput sejak 1
tahun SMRS, keluhan ini dirasakan memberat sejak 1
bulan SMRS. Selaput tersebut diakui pasien pada
awalnya hanya berada di ujung mata bagian dalam
tetapi lama kelamaan menjalar ke arah bola mata.
Keluhan mata merah, berair, nyeri, dan gatal pada mata
kiri diakui pasien. Pasien mengaku keluhan semakin
memberat jika terkena sinar matahari dan debu, dan
sedikit mereda ketika berada di dalam rumah. Keluhan
penglihatan ganda maupun penglihatan buram seperti
ada asap disangkal pasien. Riwayat trauma seperti
tertusuk atau terbentur pada mata disangkal. Pasien
belum pernah memakai kacamata. Pasien mengaku
belum mencoba mengobati keluhan pada matanya.

Anamnesa keluarga :
Keluhan yang sama dengan pasien (-) HT (-)
DM (-).
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat keluhan yang sama
sebelumnya(-)
Riwayat tekanan darah tinggi dIakui oleh
pasien tapi pengobatan tidak terkontrol.
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat trauma pada kedua mata
disangkal
Riwayat Sosial ekonomi : Cukup
Riwayat gizi : Cukup

PEMERIKSAAN
Status Oftalmologis
Pemeriksaan Visus dan Refraksi
Visus

OD

OS

SC

0,8

0,2

CC

STN

KOREKSI

ADD

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

GERAKAN BOLA MATA

Pemeriksaan Eksternal

OD

OS

Palpebra superior

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Palpebra inferior

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Silia
Ap. Lakrimalis

Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan

Tumbuh teratur
Tidak Ada Kelainan

Tenang
Tenang
Tenangws

Tenang
Tenang
Terdapat jaringan fibrovaskular

Konj. Tarsalis superior


Konj. Tarsalis inferior
Konj. Bulbi

berbentuk segitiga pada bagian


nasal yang melewati limbus hingga
pupil
Kornea

Jernih

Terdapat jaringan fibrovaskular


berbentuk segitiga mengenai > 4
mm kornea, stockers line (+)

COA
Pupil
Diameter pupil
Reflex cahaya

Direct
Indirect
Iris

Lensa

Sedang
Bulat, ditengah
3 mm

Sulit dinilai
Bulat, ditengah
Sulit dinilai

+
+
Coklat, Kripta +

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Coklat, Kripta sulit dinilai

Jernih

Sulit dinilai

Pemeriksaan Biomikroskop (slit


lamp)
OD

OS

Tumbuh teratur

Tumbuh teratur

Konjungtiva superior

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Konjungtiva inferior

Tidak Ada Kelainan

Tidak Ada Kelainan

Jernih

Terdapat jaringan fibrovaskular berbentuk

Silia

Kornea

segitiga mengenai > 4 mm kornea, stockers


line (+)

COA

Sedang

Sulit dinilai

Pupil

Bulat, isokor, sentral

Bulat, perubahan pupil sulit dinilai

Iris

Coklat, kripta jelas

Coklat, kripta sulit dinilai

Jernih

Sulit dinilai

5/5,5 = 17,3 mmHg

5/5,5 = 17,3 mmHg

Lensa
Tonometri Schiotz

(tidak akurat)
Palpasi

Normal perpalpasi

Normal perpalpasi

Pemeriksaan Funduskopi
Funduskopi
Lensa

OD
Dalam batas normal

OS
Sulit dinilai

Vitreus

Jernih

Sulit dinilai

Fundus

Refleks fundus (+)

Sulit dinilai

Papil

Bulat, batas tegas

Sulit dinilai

CDR

0,3-0,4

Sulit dinilai

2/3

Sulit dinilai

Eksudat (-)

Sulit dinilai

A/V retina sentralis


Retina

Perdarahan (-)
Edema (-)

Macula

Refleks fovea (+)

Sulit dinilai

Pemeriksaan
Laboratorium

a.Hematologi
Masa Perdarahan / BT 2 1-2 menit
Masa Pembekuan / CT 9 5-11 menit
Hemoglobin 11,813,0-18,0 g/dL
Hematokrit 38 40-52%
Lekosit 7.5900 3.800-10.500/mm3
Trombosit 307.000 150.000-440.000
Eritrosit 5,893,5-5,5 juta/mm3
b. Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu

118 < 140 mg/dL

c. Urine
Glukosa Urine Negatif Negatif

RESUME
Pasien laki-laki berusia 77 tahun datang ke Poliklinik
Mata RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan mata kiri
buram dan terdapat selaput sejak 1 tahun SMRS,
keluhan ini dirasakan memberat sejak 1 bulan SMRS.
Selaput tersebut diakui pasien pada awalnya hanya
berada di ujung mata bagian dalam tetapi lama
kelamaan menjalar ke arah bola mata. Keluhan mata
merah, berair, nyeri, dan gatal pada mata kiri diakui
pasien. Pasien mengaku keluhan semakin memberat
jika terkena sinar matahari dan debu, dan sedikit
mereda ketika berada di dalam rumah. Pasien seharihari beraktivitas di luar rumah sebagai buruh tani.
Pasien tidak menggunakan kacamata pelindung ketika
beraktivitas di luar rumah. Riwayat darah tinggi diakui
oleh pasien.

OD

OS

0,8

0,2

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Palpebra sup/inf

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tenang

Terdapat jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga pada

Visus

Konjungtiva bulbi

bagian nasal yang melewati limbus hingga pupil


Kornea

Jernih

Terdapat jaringan fibrovaskular berbentuk segitiga


mengenai > 4 mm kornea, stockers line (+)

COA

Sedang

Sulit dinilai

Pupil

Bulat isokor

Bulat, perubahan sulit dinilai

Coklat, kripta +

Coklat, kripta sulit dinilai

Jernih

Sulit dinilai

Iris
Lensa
Tonometri

5/5,5 = 17,3 mmHg

5/5,5 = 17,3 mmHg


(tidak akurat)

Fundus

Reflex fundus (+)

Sulit dinilai

Diagnosa kerja :
Pterigium Grade IV OS
Rencana pemeriksaan:
Pemeriksaan Sonde
Pemeriksaan Histologi

Rencana terapi :
Terapi Konservatif
Medikamentosa :
Cendo xitrol ED 6dd gtt II OS
Cefadroxil 500mg 2 x 1 tab p.o
Asam mefenamat 500mg, 3 dd
tab I

Edukasi
Kurangi pajanan debu dan sinar
matahari dengan menggunakan
kacamata anti sinar ultraviolet
Terapi Operatif
Operasi eksisi pterigium OS dan
Conjunctiva Autograft

Prognosa :
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam

PTERIGIUM
DEFINISI
kata
pterygium
dari
bahasa
Yunani, yaitu pteron yang artinya
wing atau sayap.
Pterigium
adalah
suatu
pertumbuhan fibrovaskular yang
bersifat degeneratif dan invasif.

Epidemiologi
Pterygium tersebar di seluruh dunia, tetapi lebih
banyak
di
daerah
iklim
panas
dan
kering.Prevalensi juga tinggi di daerah berdebu
dan kering.
Prevalensi pterygium meningkat dengan umur,
terutama dekade ke-2 dan ke-3 dari kehidupan.
Insiden tinggi pada umur antara 20 dan
Laki-laki 4 kali lebih resiko dari perempuan dan
berhubungan
dengan
merokok,
pendidikan
rendah, riwayat terpapar lingkungan di luar
rumah

Degener
asi
Trauma
Etiologi
Belum diketahui
pasti

Komplika
si
Kongenit
al

Idiopa
tik

Genet
ik

Def
Vitami
nE

Rokok

F.
R

Polusi
Rada
ng
Lama

UV
Traum
a

Patofisiologi
Sinar ultraviolet : kerusakan limbal stem cell di
daerah interpalpebra.
Limbal stem cell merupakan sumber regenarasi epitel
kornea dan sinar ultraviolet menjadi mutagen untuk p53
tumor supressor gene pada limbal stem cell. Tanpa
apoptosis, transforming growth factor-beta diproduksi
dalam jumlah berlebihan dan meningkatkan proses
kolagenase sehingga sel-sel bermigrasi dan terjadi
angiogenesis. Akibatnya, terjadi perubahan degenerasi
kolagen dan terlihat jaringan subepitelial fibrovaskular.
Pada
jaringan
subkonjungtiva
terjadi
perubahan
degenerasi elastik dan proliferasi jaringan vaskular di
bawah epitelium yang kemudian menembus kornea. Pada
keadaan defisiensi limbal stem cell, terjadi pembentukan
jaringan konjungtiva pada permukaan kornea.

Pterigium berdasarkan perjalanan


penyakit dibagi atas 2 tipe

Pterigium juga dapat dibagi ke dalam 4 grading

Manifestasi Klinik

ANAMNESIS

P.
PENUNJANG

P. FISIK

Diagnosa
SHADOW
TEST

VISUS

SLIT LAMP

FUNDUSKOP
I

Diagnosis Banding
Pseudopterigium
2. Pinguekula
1.

TATALAKSANA
1.

Terapi Konservatif
- Memberikan edukasi
- Memberikan pengobatan
sesuai dengan keluhan subjektif

2. Terapi Operatif
1. Bare Sclera Pterygium Excision
2. Simple Closure
3. Slip Flap
4. Rotational Flap
5. Eksisi Pterigium dan Conjunctiva
Autograft
6. Amniotic Membran Grafting
7. Conjunctival Limbal Autograft

Komplikasi

PREOPERATIF
INTRAOPERATIF
POSTOPERATIF

Prognosis
Prognosis dalam hal kosmetik maupun
penilaian visual pasca eksisi pada
dasarnya baik.
Rekurensi pterigium setelah operasi
masih merupakan suatu masalah
biasanya rekurensi terjadi 3-6 bulan
pertama pasca operasi.

Pembahasan
Mengapa

pada pasien ini


didiagnosa sebagai pasien
Pterigium grade IV ?
Anamnesis

Pemeriksaan

Bagaimakah

penatalaksanaan
pada pasien ini?
Terapi konservatif :
Edukasi&Medikamentosa
Terapi operatif :
Operasi eksisi pterigium OS dan
Conjunctiva Autograft

Bagaimanakah

prognosis pada

pasien ini?
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad
bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Ilyas, S. Ilmu Penyakit mata. Edisi 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2012. Hal 116-117.
2. Francisco J, Garcia-Ferrer, Ivan R, et al. Konjungtiva; dalam Riordan-Eva P, dan Whitcher JP.
Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum. Edisi 17. Jakarta: EGC; 2009. Hal 118.
3. Chen J, Maqsood S, Kaye S, et al. Pterigium: are we any closer to the cause?. Br J Ophthalmol.
2014; 98(4): 423-424.
4. Anisa R. Perbandingan Hasil Operasi Pterigium Tipe Vaskular Dengan Metode Bare Sclera dan
Conjunctival Autograft. Thesis. RSUP H. Adam Malik, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. 2011.
5. Ardalan A, Ravi S, David L. Management of Pterigium. 2012. [online]
http://www.aao.org/aao/publications/eyenet/201011/pearls.cfm, diakses tanggal 5 Agustus 2015.
6. Khurana AK. Community Ophthalmology in Comprehensif Ophthalmology, chapter 20, 4thed,
New Age International (P) Limited, New Delhi, 2007.
7. Gazzard G, Saw S M, Farook M, Koh D, Wijaya D, et all. Pterigium in Indonesia: Prevalence,
severity and risk factors, British Journal of Ophthalmology, 2002.
8. Edward J H, Mark J. Mannis. Ocular Surface Disease, Medical Surgical management, 2002.
9. Fisher JP. Pterigium. Medscape Reference. 2015. [online]
http://emedicine.medscape.com/article/1192527-overview diakses tanggal 5 Agustus 2015
10. Kanskii J.J. Pterigium in Clinical Ophthalmology A Systematic Approach, 6th
Ed, 2007
11. Anton, dkk. Pterigium. 2010. [online] www.inascrs.org/pterigium/opthalmicsurgery diakses
tanggal 5 Agustus 2015.
12. Bradley, JC. Updated on Pterygium Therapy. 2010. [online]
https://www.ttuhsc.edu/som/ophthalmology/lectures/presentations/Grand%20Rounds%20-%20T
reatment%20of%20Pterygium%201-05.ppt
. Diakses tanggal 6 Agustus 2015.
13. Lee SB, Slomovic A. An Update on Current Concepts and Treatment Modalities. University of
Toronto. 2004: 2-3.