I.

IDENTITAS
Nama
: Nn. S
Umur
: 15 tahun
Alamat
: Kp. Cibuntu Girang,
Majalaya
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Status
: Belum menikah
Pendidikan terakhir: SMP
Pekerjaan
:Tgl. masuk
: 28 Juni 2006
Tgl. Pemeriksaan : 3 Juli 2006
No. rekam medis : 06080174

II.
RIWAYAT PSIKIATRI
A.
Keluhan Utama (Autoanamnesis dari
penderita)
Marah-marah tanpa sebab yang jelas
B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit, penderita sering marah-marah tanpa sebab
yang jelas kepada seluruh anggota keluarga.
Penderita dibawa ke poliklink psikiatri oleh
keluarganya.
Penderita
mengeluhkan
sering
mendengar suara berisik mengajak bertemu
kakeknya yang telah meninggal pada malam hari,
tetapi tidak ada orang di sekitarnya. Pasien merasa
pandai bernyanyi dan merasa orang lain tidak
sehebat dirinya. Pasien merasa dirinya pintar
karena lulus dari SMP walaupun duduk di kelas 3
SMP hanya 3 bulan. Penderita mengatakan
banyak laki-laki yang menyukai dirinya, dan
sampai sekarang sudah berganti 8 pacar. Menurut
penderita ada orang yang sirik dengan kepandaian
atau kelebihan yang dimilikinya. Penderita
mengatakan bahwa ia sangat
disayang
keluarganya dan ia gembira apabila keluarganya
datang.
Pada
penderita
tidak
didapatkan
gangguan tidur, nafsu makan, sakit kepala
berkepanjangan, mual muntah, dada berdebar.

Pendeita tidak pernah terlihat berbicara sendiri,

tanpa ada orang di sekitarnya. Tidak didapatkan
keinginan untuk bunuh diri pada penderita.
C.
Riwayat
Penyakit
Dahulu
(Heteroanamnesis dari ibu kandung)
Penderita pernah dirawat dengan keluhan
mengamuk, berbicara kacau,dan susah tidur.
Sekitar Mei 2005, penderita putus dengan
pacarnya. Setelah itu penderita di sekolah tampak
sering bernyanyi saat istirahat dan sering memaka
pakaian seksi dan ketat. Sejak putus dengan
pacarnya, penderita kemudian menjalin hubungan
dengan laki-laki lain (tetangganya). Karena
dirasakan oleh orang tuanya kegiatan belajar
anaknya terganggu, penderita dinasehati agar
lebih mengutamakan sekolah dan tidak
berhubungan lagi dengan laki-laki itu.Semenjak
itu penderita terlihat pendiam serta tampak
murung dan nafsu makan berkurang.
Sekitar bulan Juni 2005, penderita
mengamuk tanpa sebab yang jelas sepulang
sekolah
dengan
merobek-robek
buku
pelajarannya. Karena keluhan itu penderita
dibawa ke mantra dan diberi obat suntikan, namun
tidak ada perbaikan. Penderita juga susah tidur,
tidak mau makan dan mandi, serta tidak mau
pergi ke sekolah. Bahkan penderita mulai
berbicara kacau, kemudian penderita dibawa ke
paranormal. Penderita tampak agak tenang dan
mau makan. Dua minggu kemudian penderita
kembali mengamuk, oleh keluarganya penderita
diikat di kamar. Penderita dibawa ke RSHS dan
dirawat selama 23 hari.
Lima hari kemudian penderita dibawa ke
RSHS lagi karena selama tiga hari penderita
mengamuk dan berteriak-teriak ingin mati
menyusul kakeknya yang sudah meninggal 6
tahun yang lalu. Penderita mengatakan wajah
ibunya seperti setan dan meihat arwah kakeknya
yang mengajak untuk ikut bersamanya sehingga
penderita ingin mati dan menyusul kakeknya.
Keluhan bertahan beberapa jam dan kemudian

kembali tenang. Selain itu penderita sering

berjalan mondar-mandir keluar masuk rumah
tanpa sebab, marah-marah, memberontak ketika
diberi tahu, dan ingin dirawat kembali di RSHS,
bertemu teman-temannya.
D.
Riwayat Trauma Kepala, Kejang, dan
Patah Tulang
Tidak ada riwayat trauma kepala, kejang,
dan
patah
tulang
pada
penderita.
E.
Riwayat Penyakit Serupa dalam
Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit serupa pada
anggota keluarga lainnya.
F.

Riwayat Keluarga
Struktur keluarga penderita saat ini :

NO

NAMA

1.

Tn.
End
Ny.
Emp
Nn. Ip
Tn. Dd
Nn. S

2.
3.
4.
5.

USIA
(thn)
46

L/P

HUBUNGAN

SIFAT

Ayah

Penyabar

43

Ibu

Pendiam

22
19
15

P
L
P

Kakak
Kakak
Penderita

Pendiam
Baik
Pendiam

Penderita merupakan anak ke-4 dari 4

bersaudara. Hubungan antara ayah dan ibu cukup
harmonis. Tidak ada hubungan darah antara ayah
dan ibu penderita. Tidak ada riwayat gangguan
jiwa dalam keluarga. Status sosioekonomi
keluarga kurang. Status sosiokultural Sunda,
keluarga beragama Islam. Suasana kehidupan
keluarga cukup harmonis. Ibu penderita lebih
dominan dalam mendidik dan mengasuh anak di
rumah.

G.

III.
A.

Riwayat Hidup Penderita

Masa dikandung dan sekitar persalinan
Penderita dikandung selama 9 bulan,
penderita lahir secara normal, dibantu
oleh paraji, dan langsung menangis.
Penderita adalah anak yang diinginkan.
Masa Bayi
Penderita diberi ASI hingga umur 2
tahun. Sewaktu berumur 4 bulan,
penderita pernah menderit sesak nafas.
Masa Prasekolah
Kesehatan penderita baik. Penderita
merupakan anak yang penurut pada
orang tua. Hubungan dengan saudara
yang lain cukup baik. Penderita lebih
banyak diam bila ada masalah. Toilet
trainning diajarkan oleh ibu.
Masa Sekolah dan Prapubertas
Penderita mulai bersekolah saat
berumur 6 tahun. Penderita selalu masuk
dalam peringkat 3 besar di sekolah.
Hubungan dengan teman baik. Penderita
lebih banyak menceritakan masalahnya
pada teman daripada keluarga.
Kepribadian sebelum sakit
Penderita adalah anak yang penurut
dan bila ada masalah panderita jarang
bercerita pada anggota keluarga, dan
biasanya
bercerita
pada
teman
sekelasnya. Penderita rajin beribadah dan
mengaji setiap sore. Hobi penderita
menyanyi. Kehidupan fantasi tidak
diketahui. Orientasi seksual pada lawan
jenis, penderita berpacaran sejak 3 SMP
dengan teman sekolahnya. Penderita
tidak mengikuti organisasi sosial. Teman
akrab sepermainan hanya 2 orang.
Sebelum sakit, penderita memiliki
kebiasan makan dan tidur yang teratur.
STATUS PSIKIATRIKUS
Penampilan

Identifikasi pribadi
Penderita dijumpai di dalam ruangan
perawatan psikiatri dalam keadaan
tenang, berpakaian baik, sikap penderita
terhadap pemeriksa kooperatif.
Perilaku dan aktivitas motorik
Penderita terlihat sering berinteraksi
dengan penderita lain. Penderita tampak
tenang dan psikomotor tidak terganggu.
Penderita tampak genit tehadap lawan
jenisnya.
Gambaran umum
Kondisi fisik tampak sehat, ketika
didekati
penderita
mau
diajak
berbincang-bincang dengan pemeriksa.
B.
Bicara
Penderita berbicara dengan lancar,
pelafalan jelas, bersuara keras, dan intonasi
ucapan menandakan penderita sebagai orang
Sunda.
C.
Mood dan Afek
Mood (subyektif) : senang, bahagia
Afek (obyektif) : labil
D.
Pikiran dan Persepsi
Bentuk pikiran
: realistik
Jalan pikiran
: baik
Isi pikiran
:
waham
kebesaran (+), waham kejar (+)
Gangguan persepsi
:
halusinasi
dengar - suara berisik
E.
Sensori
Kesadaran
:
kompos
mentis
Roman muka
: euphoria
Kontak/ rapport : ada/adekuat
Perhatian
: cukup baik
Orientasi
:
tempat/waktu/orang baik
Ingatan
: kesan tidak
terganggu
Intelegensia
:
sesuai
dengan umur dan pendidikan
Wawasan penyakit
: buruk

Dekorum
: baik
Tingkah laku/bicara
:
hiperaktif/relevan namun kebenarannya
diragukan

IV.
A.

PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
Tekanan darah
:
120/80
mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Respirasi
: 24 x/menit
Suhu
: 36,4 C
Keadaan gizi
: cukup
Kulit
: tidak tampak
kelainan pada kulit, turgor cukup
Kepala
: tidak ada
deformitas
Mata
: konjungtiva
tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Pupil
: bulat, isokor,
3 mm
Pergerakan
: baik ke
segala arah
Hidung
: pernafasan cuping
hidung tidak ada
Telinga
: tidak ada kelainan
Mulut
: faring tidak
hiperemis
Leher
: JVP tidak
meninggi, KGB tidak membesar
Toraks
: bentuk dan
gerak simetris
Jantung
: bunyi jantung murni,
regular
Paru-paru
: VBS normal
kanan-kiri
wheezing (-),
ronkhi (-)
Abdomen
: datar, lembut
Hepar/Lien
: tidak teraba
membesar

Ruang traube
Bising usus
Ekstremitas
tidak ada
KGB
membesar

: kosong
: (+) normal
:
oedema

VI.

: tidak teraba

mg

Pemeriksaan Neurologi
Saraf otak, sensibilitas : tidak ada
kelainan
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ada

C.
Wawancara diagnosis tambahan
tidak ada
D.
Wawancara dengan anggota keluarga,
teman, dan tetangga tidak dilakukan
E.
Autoanamnesa kurang terarah
F.
Laboratorium
Hemoglobin
: 12,5 gr/dl
Leukosit : 9100/mm
Hematokrit
: 39 %
Trombosit
: 241.000/mm
SGOT
: 23 U/L/37C
SGPT
: 31 U/L/37C
Ureum
: 18 mg/dL
Kreatinin
: 0.7 mg/dL
GDP
: 95 mg/dL
G.
Usulan Pemeriksaan pemeriksaan
MMPI
V.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I
: Skizoafektif tipe
manik (F25.0)
DD
/ Gangguan afektif
bipolar, episode kini manik,
dengan gejala
psikotik (F31.2)
Aksis II : tidak ada
Aksis III: tidak ada
Aksis IV: masalah keluarga
Aksis V : GAF saat pemerksaan 80-71

mengatakan wajah ibunya seperti setan (ilusi),

dan meihat arwah kakeknya (halusinasi lihat)
yang mengajak untuk ikut bersamanya (halusinasi
dengar) sehingga penderita ingin mati dan
menyusul kakeknya.

Chlorpromazine 100
mg

B.

TATALAKSANA
Psikofarmaka
: Haloperidol
2 x 1,5 mg
Triheksilfenidil 2 x 2

VII.

0 - 0 - 1 tablet
Psikoterapi

: supportif individu
konseling keluarga

PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam

IX.
A.

: ad bonam
: dubia ad

bonam
FORMULASI PSIKODINAMIKA
Penderita adalah seorang perempuan
berusia 15 tahun bersuku Sunda dan beragama
Islam, anak bungsu dari 4 bersaudara dengan
sosioekonomi kurang (f. predisposisi). Hubungan
penderita dengan kakeknya dekat dan dimanja,
saat penderita kelas 3 SD, kakeknya meninggal
dan penderita tampak sangat sedih (f.
predisposisi). Sewaktu SD dan SMP penderita
memiliki sifat pendiam, pemalu, dan hanya bisa
berteman dengan beberapa orang (f. predisposisi).
Bila ada masalah, penderita biasanya hanya diam
(m. represi) atau menceritakan kepada temannya.
Bulan Mei 2005 penderita putus dengan pacarnya
(f. presipitasi), setelah itu penderita tampak sering
bernyanyi saat istirahat di sekolah dan sering
memakai pakaian seksi dan ketat (m.
kompensasi). Penderita kemudian menjalin
hubungan dengan lelaki tetangganya. Orang tua
penderita melarang penderita berpacaran karena
mengganggu sekolahnya (f. predisposisi).
Semenjak itu penderita tampak lebih pendiam
serta tampak murung dari biasanya dan
mengurung diri di kamar, tampak bahwa nafsu
makan penderita juga berkurang (m. supresi),
bahkan
mengamuk,
merobek-robek
buku
pelajarannya, berbicara kacau, tidak mau makan
dan mandi (m. dekompensasi). Penderita

VIII.

B.

C.

PEMBAHASAN
Diagnosis
Pasien ini digolongkan psikotik karena
didapatkan gangguan isi pikiran dan
persepsi, tanpa adanya kelainan status
fisik, gangguan kesadaran, maupun
gangguan orientasi.
Pada penderita ini juga didapatkan
gangguan
afek
yang
meningkat
menonjol.
Terdapat gejala kriteria untuk skizofrenia
berupa waham kebesaran dan kejar dan
halusinasi dengar.
Adanya gejala definitif dari skizofrenia
dan gangguan afektif, sama-sama
menonjol dalam satu episode penyakit
yang sama.
Terapi
Haloperidol sebagai anti psikosisnya
Triheksifenidil
merupakan
antimuskarinik yang digunakan untuk
mengurangi gejala negatifdan efek
samping
Chlorpromazine digunakan pada malam
hari untuk efek sedasinya disamping
berfungsi
sebagai
konvensional
antipsikotik
Prognosis
Quo ad vitam ad bonam karena saat ini
tidak tampak pertanda yang mengancam
jiwa, walaupun omplikasi dapat terjadi
akibat pemaparan obat yang digunakan
dalam jangka waktu lama (karena
kronisitas penggunaan obat)

Quo ad functionam dubia ad malam

karena onset yang terjadi pada usia muda
dan sudah keluar masuk rumah sakit