RS SURYA KENCANA

Jln. Delima no.13 Jakarta 10101

Telp/Fax 021-9876543
Jakarta, 16 Desember 2014
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.05/TU.RSS/XII/2014
Yang bertanda dibawah ini, dr. Adinda Afta, dokter pada Rumah Sakit Sembuh, atas
permintaan dari kepolisian Sektor Jakarta raya dengan suratnya nomor VER-12/11/2014,
tertanggal 14 Desember 2014, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal empat
belas Desember tahun dua ribu empat belas, pukul tiga belas lewat dua puluh menit
Waktu Indonesia bagian barat, bertempat di RS Sembuh, telah melakukan pemeriksaan
korban dengan nomor registrasi 123-56-89 yang menurut surat tersebut adalah:.................
Nama

Iman

Syarif...............................................................................................
Umur

: 17 tahun....................................................................................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki...................................................................................................

Warga Negara

: Indonesia..................................................................................................

Pekerjaan

: Pelajar.......................................................................................................

Alamat

: Jln. Duta Kembang no.9 Jakarta Pusat.....................................................

HASIL PEMERIKSAAN :..................................................................................................

1) Korban datang dalam keadaan setengah sadar, dengan keadaan umum tampak sakit
sedang....................................................................................................................................
.
2) Korban mengaku satu jam sebelum pemeriksaan, korban yang merupakan salah satu
siswa di sekolah negri yang sedang berjalan kaki, mengalami tabrakan dengan mobil
avanza saat akan menyebrang zebra cross di jalan Diponegoro Jakarta Pusat......................
Pada korban ditemukan:.........................................................................................................

a) Tanda vital: tekanan darah seratus per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi nadi
tujuh puluh kali per menit, frekuensi nafas dua puluh kali per menit, suhu tiga puluh
enam koma tujuh derajat celcius............................................................................................
b) Pada dahi kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter diatas
alis mata kanan, terdapat luka lecet berwarna merah dengan ukuran dua sentimeter. Pada
luka

tersebut

dijumpai

darah

segar

tertutup

sedikit

partikel

debu..........................................
c) Pada pipi kanan, dua sentimeter dari garis pertengahan depan, lima sentimeter dari
sudut mata kanan sebelah luar terdapat luka lecet dengan bentuk lingkaran dengan
diameter tiga sentimeter dengan pinggir yang tidak beraturan yang masih mengeluarkan
darah segar..............................................................................................................................
d) Pada lengan pertengahan lengan atas kanan sisi luar terdapat luka lecet serut bentuk
tidak beraturan berwarna merah dengan ukuran enam sentimeter kali enam sentimeter.......
e) Pada punggung sisi kanan terdapat beberapa luka lecet dan lebam yang tersebar,
berwarna merah, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata dan berbatas tidak tegas. Luka
terbesar terletak dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, garis atas empat
belas sentimeter dari tulang belikat kanan dan garis bawah tujuh belas sentimeter dari
bokong kanan , dengan ukuran empat sentimeter kali empat sentimeter.luka terkecil
terletak dua belas sentimeter dari garis pertengahan belakang dan tujuh sentimeter dari
tulang belikat kanan dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter...............................
f) Pada tungkai bawah kiri korban, sepuluh sentimeter dibawah lutut kiri, terdapat patah
tulang dengan luka robek terbuka yang masih mengeluarkan darah segar............................
3) Karena korban datang pertama kali setelah mengalami kecelakaan, maka dilakukan
tindkan medis berupa pembersihan, pemfiksasian pada tulang yang patah, penutupan,
pengobatan luka pada luka lecet dahi sisi kanan, pipi kanan, pertengahan lengan dan
punggung sisi kanan...............................................................................................................
4) Korban di rujuk ke rumah sakit umum pemerintah untuk dilakukan pembedahan pada
patah tulang tungkai bawah kanan.........................................................................................
KESIMPULAN:...................................................................................................................
Pada korban laki-laki berusia tujuh belas tahun ini, ditemukan luka lecet pada bagian

wajah, punggung, tangan dan patah tulang terbuka pada tungkai kanan akibat kecelakaan
lalu lintas, sehingga mengakibatkan penyakit yang memerlukan pengobatan lebih lanjut
pada

rumah

sakit

umum

daerah..............................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan
menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitab
Undang-undang hukum acara pidana.....................................................................................

Dokter pemeriksa,

dr. Adinda Afta