BAB I

PENDAHULUAN
Mandibula merupakan bagian tulang yang paling rentan mengalami fraktur pada trauma
facialis. Hal ini dapat disebabkan karena posisinya yang menonjol dan merupakana sasaran
pukulan dan benturan. Trauma pada umumnya diderita pada laki-laki dibandingkan perempuan
pada usia 20-30 tahun. Diluar negeri kebanyakan kejadian trauma facialis meningkat pada
musim panas.
Mandibula tersusun dari dua bagian keping yaitu keping luar yang tebal dan keping
dalam yang dipisahkan oleh tulang medulla trabekularis. Dari keseluruhan struktur mandibula,
bagian yang terlemah adalah daerah sub kondilar, angulus mandibula dan region mentalis.
Fraktur subkondilar banyak dijumpai pada anak-anak sedangkan fraktur angulus sering dijumpai
pada remaja dan dewasa muda.
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau
disebut juga perawatan konservatif dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.
Pada teknik tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi
maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur di buka dengan
pembedahan dan segmen fraktur direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan
kawat/plat yang disebut dengan wire atau plate osteosynthesis. Kedua teknik ini tidak selalu
dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang diaplikasikan bersama atau disebut dengan prosedur
kombinasi. Pada penatalaksanaan fraktur mandibula selalu diperhatikan prinsip-prinsip dental
dan ortopedik sehingga daerah yang mengalami fraktur akan kembali / mendekati posisi
anatomis sebenarnya dan fungsi mastikasi yang baik.

Page 1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka. Dibentuk
oleh dua bagian simetris yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini
terdiri dari korpus, yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar
yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus
didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus.
Prosessus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada
garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum yang merupakan
tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.
Bagian korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris yang
mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi
yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula kurang lebih 1 nchi dari simfisis
didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari
korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan origo m. Milohioid.
Angulus mandibula adalah pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula dan tepi bawah
korpus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari dibawah
lobulus aurikularis.
Secara keseluruhan tulang mandibula ini berbentuk tapal kuda melebar di belakang,
memipih dan meninggi pada bagian ramus kanan dan kiri sehingga membentuk pilar, ramus
membentuk sudut 1200 terhadap korpus pada orang dewasa. Pada yang lebih muda sudutnya
lebih besar dan ramusnya nampak lebih divergens.
Dari aspek fungsinya, merupakan gabungan tulang berbentuk L bekerja untuk
mengunyah dengan dominasi (terkuat) m. Temporalis yang berinsersi disisi medial pada ujung
prosesus koronoideus dan m. Masseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan ramus
mandibula. M. Pterigodeus medial berinsersi pada sisi medial bawah dari ramus dan angulus
mandibula. M masseter bersama m temporalis merupakan kekuatan untuk menggerakkan
mandibula dalam proses menutup mulut. M pterigoideus lateral berinsersi pada bagian depan
kapsul sendi temporo-mandibular, diskus artikularis berperan untuk membuka mandibula. Fungsi
m pterigoid sangat penting dalam proses penyembuhan pada fraktur intrakapsuler.
Page 2

Pada potongan melintang tulang mandibula dewasa level molar II berbentuk seperti U
dengan komposisi korteks dalam dan korteks luar yang cukup kuat. Ditengahnya ditancapi oleh
akar-akar geligi yang terbungkus oleh tulang kanselus yang membentuk sistem haversian
(osteons) diantara dua korteks tersebut ditengahnya terdapat kanal mandibularis yang dilewati
oleh syaraf dan pembuluh darah yang masuk dari foramen mandibularis dan keluar kedepan
melalui foramen mentalis.
Lebar kanalis mandibula tersebut sekitar 3 mm ( terbesar) dan ketebalan korteks sisi
bukal yang tertipis sekitar 2.7mm sedang pada potongan level gigi kaninus kanalnya berdiameter
sekitar 1mm dengan ketebalan korteks sekitar 2.5-3mm. Posisis jalur kanalis mandibula ini perlu
diingat dan dihindari saat melakukan instrumentasi waktu reposisi dan memasang fiksasi interna
pada fraktur mandibula.

Gb. 2.1 anatomi tulang mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari arteri alveolaris inferior yang merupakan cabang
pertama dari arteri maxillaris yang masuk melalui foramen mandibula bersama vena dan nervus
alveolaris inferior berjalan dalam kanalis alveolaris. Arteri alveolaris inferior memberi nutrisi ke
gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a. Mentalis.
Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang menuju incisivus dan berjalan sebelah anterior
ke depan didalam tulang. Arteri mentalis beranastomosis dengan arteri facialis, arteri submentalis
dan arteri labii inferior. Arteri submentalis dan arteri labii inferior merupakan cabang dari arteri
facialis. Arteri mentalis memberi nutrisi ke dagu. Aliran darah balik dari mandibula melalui vena
alveolaris inferior ke vena facialis posterior. Daerah dagu mengalirkan darah ke vena
submentalis, yang selanjutnya mengalirkan darah ke vena facialis anterior. Vena facialis anterior

Page 3

dan vena facialis posterior bergabung menjadi vena fascialis communis yang mengalirkan darah
ke vena jugularis interna.
Biomekanik Mandibula
Mandibula memiliki mobilitas dan gaya yang sangat banyak, sehingga dalam melakukan
penanganan fraktur mandibula harus benar-benar diperhatikan biomekanik yang terjadi. Gerakan
mandibula dipengaruhi oleh empat pasang otot yang disebut otot-otot pengunyah, yaitu otot
masseter, temporalis, pterigoideus lateralis dan medialis. Otot digastricus bukan termasuk otot
pengunyah tetapi mempunyai peranan yang penting dalam fungsi mandibula.
Pada waktu membuka mulut, maka yang berkontraksi adalah m. Pterigoideus lateralis
bagian inferior, disusul m pterigoideus lateralis bagian superior ( yang berinsersi pada kapsul
sendi) saat mulut membuka lebih lebar. Sedangkan otot yang berperan untuk menutup mulut
adalah m. Temporalis dan masseter dan diperkuat lagi oleh m. Pterigoideus medialis. Kekuatan
dinamis dari otot pengunyah orang dewasa pada gigi seri 40kg, geraham 90kg, sedang
kekuatan menggigit daerah incisivus 10kg, molar 15 kg.
Fraktur Mandibula
1. Definisi
Fraktur didefinisikan sebagai deformitas linear atau terjadinya diskontinuitas tulang yang
disebabkan oleh rudapaksa. Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung maupun tidak langsung
atau karena proses patologis. Fraktur mandibula dapat terjadi pada bagian korpus, angulus,
ramus maupun kondilus.
2. Etiologi
Fraktur akibat trauma dapat terjadi akibat, kecelakaan lalulintas (43%), perkelahian (34%)
kecelakaan kerja(7%), olahraga (4%), dan sebab lain (5%) seperti luka tembak, jatuh ataupun
trauma saat pencabutan gigi. Fraktur patologis dapat terjadi karena kekuatan tulang berkurang
akibat adanya kista, tumor jinak atau ganas rahang, osteogenesis imperfecta, osteomyelitis,
osteomalacia, atrofi tulang secara menyeluruh atau osteoporosis nekrosis atau metabolic bone
disease. Akibat adanya proses patologis tersebut, fraktur dapat terjadi secara spontan seperti
waktu bicara, makan atau mengunyah.
3. Patofisiologi
Page 4

Mandibula merupakan tulang yang kuat, tetapi pada beberapa tempat dijumpai adanya bagian
yang lemah. Daerah korpus mandibula terutama terdiri dari tulang kortikal yang padat dengan
sedikit substansi spongiosa sebagai tempat lewatnya pembuluh darah dan pembuluh limfe.
Daerah yang tipis pada mandibula adalah angulus dan sub condylus sehingga bagian ini
termasuk bagian yang lemah dari mandibula. Selain itu titik lemah juga didapatkan pada foramen
mentale, angulus mandibula tempat gigi molar III terutama yang erupsinya sedikit, kolum
kondilus mandibula terutama bila trauma dari depan langsung mengenai dagu maka gayanya
akan diteruskan kearah belakang.

Gb. 2.4 fr corpus mandibula

Gb. 2.5 pembagian fraktur berdasar

ada tidaknya gigi

Gb2.2 fr mandibula multiple

gb 2.3 fr angulus mandibula

Garis fraktur pada mandibula biasa terjadi pada area lemah dari mandibula tergantung
mekanisme trauma yang terjadi. Garis fraktur subkondilar umumnya dibawah leher prosesus
kondiloideus akibat perkelahian dan berbentuk hampir vertikal. Namun pada kecelakaan lalu
lintas garis fraktur terjadi dekat dengan kaput kondilus, garis fraktur yang terjadi berbentuk
oblique. Pada regio angulus garis fraktur umumnya dibawah atau dibelakang regio mlaor III
kearah angulus mandibula. Pada fraktur corpus mandibula garis fraktur tidak selalu paralel
dengan sumbu gigi, seringkali garis fraktur berbentuk oblique. Garis fraktur dimulai pada regio
alveolar kaninus dan insisivus berjalan oblique ke arah midline. Pada fraktur mandibula, fragmen
yang fraktur mengalami displaced akibat tarikan otot-otot mastikasi, oleh karena itu maka
reduksi dan fiksasi pada fraktur mendibula harus menggunakan splinting untuk melawan tarikan
dari otot-otot mastikasi. Beberapa faktor yang mempengaruhi displacement fraktur mandibula
Page 5

antara lain ; arah dan kekuatan trauma, arah dan sudut garis fraktur, ada atau tidaknya gigi pada
fragmen, arah lepasnya otot dan luasnya kerusakan jaringan lunak.
Pada daerah ramus mandibula jarang terjadi fraktur, karena daerah ini terfiksasi oleh
m.masseter pada bagian lateral, dan medial oleh m pterigoideus medialis. Demikian juga pada
prosesus koronoideus yang terfiksasi oleh m .masseter.
4. Klasifikasi
Beberapa macam klasifikasi fraktur mandibula dapat digolongkan berdasar sebagai berikut :
Insidens fraktur mandibula sesuai dengan lokasi anatomisnya; prosesus condiloideus (29.1%),
angulus mandibula (24%), simfisis mandibula (22%), korpus mandibula (16%), alveolus (3.1%),
ramus (1.7%), processus coronoideus (1.3%).
1. Berdasar ada tidaknya gigi pada kiri dan kanan garis fraktur ;
1. kelas 1 : gigi ada pada kedua bagian garis fraktur.
2. kelas II : gigi hanya ada pada satu bagian dari garis fraktur
3. kelas III : tidak ada gigi pada kedua fragmen, mungkin gigi sebelumnya memang sudah
tidak ada (edentolous), atau gigi hilang saat terjadi trauma.
2.Berdasarkan arah fraktur dan kemudahan untuk direposisi dibedakan :
Horisontal yang dibagi menjadi favourable dan unfavourable. Vertikal, yang juga dibagi menjadi
favourable dan unfavourable. Kriteria favourable dan unfavourable berdasarkan arah satu garis
fraktur terhadap gaya otot yang bekerja pada fragmen tersebut. Disebut favourable apabila arah
fragmen memudahkan untuk mereduksi tulang waktu reposisi sedangkan unfavourable bila garis
fraktur menyulitkan untuk reposisi.
3.Berdasar beratnya derajat fraktur, dibagi menjadi fraktur simple/closed yaitu tanpa adanya
hubungan dengan dunia luar dan tidak ada diskontinuitas dari jaringan sekitar fraktur. Fraktur
compound atau open yaitu fraktur berhubungan dengan dunia luar yang melibatkan kulit, mukosa
atau membran periodontal.
4.Berdasar tipe fraktur dibagi menjadi fraktur greenstick (incomplete); fraktur yang biasanya
didapatkan pada anak-anak karena periosteum tebal. Fraktur tunggal ; fraktur hanya pada satu
tempat saja. Fraktur multiple ; fraktur yang terjadi pada dua tempat atau lebih, umumnya
bilateral. Fraktur komunitif ; terdapat adanya fragmen yang kecil bisa berupa fraktur simple atau
compound.
5.Selain itu terdapat juga fraktur patologis ; fraktur yang terjadi akibat proses metastase ke
tulang, impacted fraktur ; fraktur dengan salah satu fragmen fraktur di dalam fragmen fraktur
Page 6

yang lain. Fraktur atrophic ; adalah fraktur spontan yang terjadi pada tulang yang atrofi seperti
pada rahang yang tak bergigi. Indirect fractur ; fraktur yang terjadi jauh dari lokasi trauma.
5.Manifestasi Klinis
Pasien dengan fraktur mandibula umumnya datang dengan adanya deformitas pada muka, baik
berupa hidung yang masuk kedalam, mata masuk kedalam dan sebagainya. Kondisi ini biasa
disertai dengan adanya kelainan dari fungsi organ organ yang terdapat dimuka seperti mata
terus berair, penglihatan ganda, kebutaan, anosmia, kesulitan bicara karena adanya fraktur
mandibula, maloklusi sampai kesulitan bernapas karena hilangnya kekuatan untuk menahan
lidah pada tempatnya sehingga lidah menutupi rongga faring.
6.Gejala dan Tanda
Tanda tanda patah pada tulang rahang meliputi :
1.

Dislokasi,

berupa

perubahan

posisi

rahang

yg

menyebabkan

maloklusi

atau

tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas

2. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkanrahangnya atau
pada saat dilakukan .
3. Rasa sakit pada saat rahang digerakkan
4. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur.
5. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur
bila rahang digerakkan.
6. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.
7. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan
8. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut.
7. Biomekanika Fraktur Mandibula
Konsep biomekanik pada perawatan fraktur mandibula perlu dipahami sebab keadaan
statik dan dinamik dapat mempengarui proses penyembuhan fraktur. Tujuan dari semua terapi
fraktur ialah mengembalikan bentuk dan fungsi seperti semula. Hal tersebut dapat dicapai
dengan melakukan imobilisasi menggunakan fiksasi internal dan eksternal .
Rahang bawah memiliki bentuk anatomis yang unik, berdasarkan

arsitektur tulang,

bentuk dan perlekatan ototnya mandibula dapat digambarkan sebagai sebuah struktur yang
mengubah tekanan yang diterimanya menjadi suatu bentuk daya tensi dan kompresi. Kekuatan
Page 7

kompresi dihasilkan sepanjang daerah basal mandibula sedangkan kekuatan tensi terdapat pada
sepanjang daerah alveolar. Aksis tranversal imajiner yang terletak kira-kira sepanjang kanalis
mandibula memisahkan prosesus alveolaris yang merupakan daerah tegangan atau disebut
dengan tension area dari daerah basal mandibula yang merupakan daerah kompresi atau disebut
dengan compression area. Pada waktu mandibula mengalami fraktur, prinsip perawatan
dilakukan dengan mempertimbangkan kekuatan-kekuatan pada kedua sisi dari aksis imajiner
tersebut, sehingga kedua kekuatan tegangan yang berlawanan tersebut harus dinetralisir untuk
mendapatkan reduksi fungsional yang stabil.

Gb 2.6 tension site (+) dan compression site (-) pada mandibula

gb. 2.7 tension line pada mandibula

Hal ini dapat ditempuh dengan penggunaan plat dan tension bar system yang secara individual
berbeda tergantung dari lokasi dan tipe frakturnya. Secara umum, pressure trajectory yang
menghasilkan kekuatan kompresi pada mandibula kemudain terjadi distorsi misalnya di rahang
yang fraktur dapat diperbaiki dengan pemasangan plat osteosintesis, sedangkan tension
trajectory dengan menggunakan arch bar yang berfungsi sebagai tension band. Plat sudah cukup
stabil

untuk

shear

dan

menetralkan
torsional stress.

Tension band

berfungsi

untuk

mengurangi

kekuatan

yang

membengkokkan
yang terjadi di

bagian

atau kekuatan menahan yang menjauhi plat.

Page 8

alveolar

Gb 2.8 momentum gaya pada mandibula

Kekuatan torsional pada mandibula terdapat pada bagian symphisis mandibula, hal ini
disebabkan karena banyaknya muskulus dasar mulut yang melekat pada bagian ini sehingga
apabila terjadi fraktur pada bagian ini maka dapat timbul rotasi. Stabilisasi fragmen tulang yang
fraktur di regio ini digunakan dua miniplate dengan jarak antar plat kurang lebih 5mm untuk
menetralkan kekuatan rotasi pada daerah symphisis tersebut. Selain menggunakan dua miniplate
dapat juga digunakan SNT plate untuk fraktur di regio symphisis.

Gb 2.9 arah gaya pada mandibula dan hubungannya dg angulasi fraktur

Gb 2.11 tehnik lag screw untuk memperoleh

efek kompresi dan stabilisasi

Gb 2.10 penempatan kawat pada tension line

utk melaan gaya regangan otot pengunyah

8. Diagnosis Fraktur Mandibula

Page 9

Didalam penegakan diagnosis fraktur mandibula meliputi anamnesa, apabila merupakan

kasus trauma harus diketahui mengenai mekanisme traumanya (mode of injury), pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan penunjang. Posisi waktu kejadian merupakan informasi yang penting
sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada
maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipikirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi
apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen,pelvis dll). Pertanyaan-pertanyaan
kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah, sehingga
diperoleh informasi menganai; keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah
penderita merupakan penderita diabetes, atau penderita dengan terapi steroid yang lama maupun
meminum obat-obat lain, alergi terhadap obat, makanan atau minum terakhir dengan penggunaan
obat-obat anestesi
Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus
mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi
pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur
mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan
karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan
aspirasi darah dan clot.
Setelah dilakukan primary survey dan kondisi penderita stabil, dilanjutkan dengan
dengan pemeriksaan lanjutan secondary survey yaitu pemeriksaan menyeluruh dari ujung rambut
sampai kepala.

1. Anamnesa ;
meliputi ada tidaknya alergi, medikamentosa, penyakit sebelumnya, last meal dan
events/enviroment sehubungan dengan injurinya.
2. Pemeriksaan fisik ; dari inspeksi dilihat ada tidaknya deformitas, luka terbuka dan
evaluasi susunan / konfigurasi gigi saat menutup dan membuka mulut, menilai
ada/tidaknya maloklusi. Dilihat juga ada/tidaknya gigi yang hilang atau fraktur. Pada
palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh bukatutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa
apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan
Page 10

kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian
digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan
gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan
dan kiri maka false movement +, apalagi dijumpai perdarahan disela gusi.

Gb 2.12 pemeriksaan fraktur mandibula

3.

Pemeriksaan penunjang ; pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang

foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Setiap pemeriksaan radiologis
diharapkan menghasilkan kualitas gambar yang meliputi area yang dicermati yaitu daerah
patologis berikut daerah normal sekitarnya. Gambar yang dihasilkan seminimal mungkin
mengalami distorsi, hal ini bisa dicapai dengan proyeksi yang dekat (film dan sumber xray sedekat mungkin dengan obyek) dan densitas serta kontras gambar foto optimal
(diatur dari mA dan kVp serta waktu penyinaran dan proses pencuciannya).
Dari gambaran radiologis adanya fraktur mandibula dapat dilihat sebagai berikut :
a. tulang alveolar
- gambaran garis radiolusen pada alveolus, uncorticated
- garis fraktur kebanyakan horizontal
- letak segmen gigi yang tidak pada tempatnya
- ligamen periodontal yang melebar
- bisa didapatkan gambaran fraktur akar gigi
b. corpus mandibula
- terlihat celah radiolusen bila arah sinar x-ray sejajar garis fraktur
Page 11

- gambaran tersebut diatas bisa kurang jelas bila garis x-ray tidak sejajar garis
fraktur
- step defect
- biasanya terdapat fraktur pada caput condylus lateral
c. condylus mandibula
- caput condylus biasanya shared off
- step defect
- overlap dari garis trabecular, tampak berupa gambaran garis radioopaque
- deviasi mandibula pada sisi yang fraktur

Gb. 2.13 gambaran radiologis fr mandibula dan alveolaris

Beberapa tehnik Roentgen dapat digunakan untuk melihat adanya fraktur mandibula antara lain ;
- foto skull AP/Lateral
- foto Eisler ; foto ini dibuat untuk pencitraan mandibula bagian ramus dan korpus, dibuat sisi
kanan atau sisi kiri sesuai kebutuhan.
- Townes view ; dibuat untuk melihat proyeksi tulang maksila, zigoma dan mandibula
- reverse Townes view ; dilakukan untuk melihat adanya fraktur neck condilus mandibula
terutama yang displaced ke medial dan bias juga melihat dinding lateral maksila
- Panoramic ; disebut juga pantomografi atau rotational radiography dibuat untuk mengetahui
kondisi mandibula mulai dari kondilus kanan sampai kondilus kiri beserta posisi geliginya
Page 12

termasuk oklusi terhadap gigi maksila. Dibuat film didepan mulut pada alat yang rotasi dari pipi
kanan ke pipi kiri, sinar-x juga berlawanan arah rotasi dari arah tengkuk sehingga tercapai
proyeksi dari kondulus kanan sampai kondilus kiri.
Keuntungan panoramic adalah ; cakupan anatomis yang luas, dosis radiasi rendah, pemeriksaan
cukup nyaman, bisa dilakukan pada penderita trismus,. Kerugiannya tidak bisa menunjukkan
gambaran anatomis yang jelas daerah periapikal sebagaimana yang dihasilkan foto intra oral
- Temporomandibular Joint ; pada penderita trauma langsung daerah dagu sering didapatkan
kondisi pada dagu baik akan tetapi terjadi fraktur pada daerah kondilus mandibula sehingga
penderita mengeluh nyeri pada daerah TMJ bila membuka mulut, trismus kadang sedikit
maloklusi. Pada pembuatan foto TMJ yang standard biasanya di lakukan proyeksi lateral buka
mulut (Parma) dan proyeksi lateral tutup mulut biasa (Schuller). Biasanya dibuat kedua sendi
kanan dan kiri untuk perbandingan.
- orbitocondylar view ; dilakukan untuk melihat TMJ pada saat buka mulut lebar, menunjukkan
kondisi struktur dan kontur dari kaput kondilus tampak dari depan
CT Scan
Pemeriksaan ini pada kasus emergency masih belum merupakan pemeriksaan standart.
Centre yang telah maju dalam penggunaan modalitas ini telah menggunakan CT Scan terutama
untuk fraktur maksilofasial yang sangat kompleks. Pemeriksaan ini membirak banyak informasi
mengenai cidera di bagian dalam.

MRI
Pemeriksaan MRI untuk fraktur maksilofasial tidak pernah dilakukan di RSUD dr
Soetomo. Pemeriksaan ini terutama untuk melihat kerusakan pada jaringan lunak.
9. Penatalaksanaan Fraktur Mandibula
Prinsip dasar umum dalam perawatan fraktur mandibula ialah sebagai berikut. Evaluasi
klinis secara keseluruhan dengan teliti, pemeriksaan klinis fraktur dilakukan secara benar,
kerusakan gigi dievaluasi dan dirawat bersamaan dengan perawatan fraktur mandibula,
mengembalikan oklusi merupakan tujuan dari perawatan fraktur mandibula. Apabila terjadi
Page 13

fraktur mulitple di wajah, fraktur mandibula lebih baik dilakukan perawatan terlebih dahulu
dengan prinsip dari dalam keluar, dari bawah keatas. Waktu penggunaan fiksasi intermaksiler
dapat bervariasi tergantung tipe, lokasi, jumlah dan derajat keparahan fraktur mandibula serta
usia dan kesehatan pasien maupun metode yang akan digunakan untuk reduksi dan imobilisasi.
Penggunaan antibiotik untuk kasus compound fractures, monitor pemberian nutrisi pasca
operasi. Penanganan fraktur mandibula secara umum dibagi menjadi 2 metode yaitu reposisi
tertutup dan terbuka. Reposisi tertutup (closed reduction) patah tulang rahang bawah ;
penanganan konservatif dengan melukan reposisi tanpa operasi langsung pada garis fraktur dan
melakukan imobilisasi dengan interdental wiring atau eksternal pin fixation.
Reposisi terbuka (open reduction) ; tindakan operasi untuk melakukan koreksi
defromitas-maloklusi yang terjadi pada patah tulang rahang bawah dengan melakukan fiksasi
dengan interosseus wiring serta imobilisasi dengan menggunakan interdental wiring atau dengan
mini plat+skrup.
Indikasi untuk closed reduction antara lain ;
a. fraktur komunitif, selama periosteum masih intak masih dapat diharapkan kesembuhan
tulang
b. fraktur dengan kerusakan soft tissue yang cukup berat, dimana rekonstruksi soft tissue
dapat digunakan rotation flap, free flap ataupun granulasi persecundum bila luka tersebut
tidak terlalu besar
c.

edentulous mandibula ; closed reduction dengan menggunakan protese mandibula

gunning splint dan sebaiknya dikombinasikan dengan kawat circum mandibulacircumzygomaticum

d. Fraktur pada anak-anak ; karena open reduction dapat menyebabkan kerusakan gigi yang
sedang tumbuh. Apabila diperlukan open reduction dengan fiksasi internal, maka
digunakan kawat yang halus dan diletakkan pada bagian paling inferior dari mandibula.
Closed reduction dilakukan dengan splint acrylic dan kawat circum-mandibular dan
circumzygomaticum bila memungkinkan
e. Fraktur condylus ; mobilisasi rahang bawah diperlukan untuk menghindari ankylosis dari
TMJ. Pada anak, moblisasi ini harus dilakukan tiap minggu, sedangkan dewasa setiap 2
minggu.

Page 14

Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi
intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6
minggu pada daerah lain dari mandibula
Beberapa tehnik fiksasi intermaksilaris ;
a. tehnik gilmer ; merupakan tehnik yang mudah dan efektif tetapi mempunyai kekurangan
yaitu mulut tidak dapat dibuka untuk melihat daerah fraktur tanpa mengangkat kawat.
Kawat tersebut dilingkarkan pada leher gigi, kemudian diputar searah jarum jam sampai
tegang. Dilakukan pada gigi atas dan bawah sampai oklusi baik. Kemudian kedua kawat
atas dan bawah digabungkan dan diputar dengan hubungan vertika maupun silang, untuk
mencegah tergelincir ke anterior dan posterior
b. tehnik eyelet (ivy loop) ; keuntungan tehnik ini bahan mudah didapat dan sedikit
menimbulkan kerusakan jaringan periodontal serta rahang dapat dibuka dengan hanya
mengangkat ikatan intermaksilaris. Kerugiannya kawat mudah putus waktu digunakan
untuk fiksasi intermaksiler
c. tehnik continous loop (stout wiring) ; terdiri dari formasi loop kawat kecil yang
mengelilingi arkus dentis bagian atas dan bawah, dan menggunakan karet sebagai traksi
yang menghubungkannya
d. tehnik erich arch bar ; indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup
untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar
pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang
sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris. Keuntungan penggunaan arch bar ialah mudah
didapat, biaya murah, mudah adaptasi dan aplikasinya. Kerugiannya ialah menyebabkan
keradangan pada ginggiva dan jaringan periodontal, tidak dapat digunakan pada penderita
dengan edentulous luas.
e. Tehnik kazanjia ; dengan menggunakan kawat yang kuat untuk tempat karet dipasang
mengelilingi bagian leher gigi. Tehnik ini untuk gigi yang hanya sendiri atau insufisiensi
pada bagian dari pemasangan arch bar.

Page 15

Gb 2.14 eyelet

gb . 2.15 archbar

Indikasi untuk reposisi terbuka (open reduction) :

a. displaced unfavourable fracture melalui angulus
b. displaced unfavourable fracture dari corpus atau parasymphysis. Bila dikerjakan dengan
reposisi tertutup, fraktur jenis ini cenderung untuk terbuka pada batas inferior sehingg
mengakibatkan maloklusi
c. multiple fraktur tulang wajah ; tulang mandibula harus difiksasi terlebih dahulu sehingga
menghasilkan patokan yang stabil dan akurat untuk rekonstruksi
d. fraktur midface disertai displaced fraktur condylus bilateral. Salah satu condylus harus di
buka untuk menghasilkan dimensi vertical yang akurat dari wajah
e. malunions diperlukan osteotomie
Kontraindikasi penggunaan MMF ; penderita epilepsy, gangguan jiwa dan gangguan fungsi
paru
Tehnik operasi open reduction ; merupakan jenis operasi bersih kontaminasi, memerlukan
pembiusan umum dengan intubasi nasotrakeal, usahakan fiksasi pipa nasotrakeal ke dahi. Posisi
penderita telentang, kepala hiperekstensi denga meletakkan bantal dibawah pundak penderita,
meja operasi diatur head up 20-25 derajat. Desinfeksi dengan batas atas garis rambut pada dahi,
bawah pada klavikula,lateral tragus ke bawah menyusur tepi anterior m. trapesius kanan kiri.
Adapun insisi yang dilakukan bisa dua cara yaitu pendekatan intraoral sedikit diatas
bucoginggival fold pada mukosa bawah bibir. Panjang sayatan sesuai kebutuhan atau pendekatan
ekstraoral ; submandibular 2 cm di kaudal dan sejajar dari margo inferior mandibula dengan titik
tengahnya adalah garis fraktur dan panjang sayatan sekitar 6 cm. insisi diperdalam sampai
memotong muskulus platisma, sambil perdarahan dirawat. Identifikasi r. marginalis mandibula
nervus facialis. Cari arteri dan vena maksilaris eksterna pada level insisi, bebaskan ligasi pada
dua tempat dan potong diantaranya. Benang ligasi stomp distal diklem dan dielevasi ke cranial
dengan demikian r. marginalis mandibula akan selamat oleh karena ia berjalan melintang tegak
lurus superficial terhadap vasa maksilaris eksterna. Pada bagian profundanya dibuat flap ke atas
sampai pada periosteum mandibula. Periosteum mandibula diinsisi, selanjutnya dengan
rasparatorium periosteum dibebaskan dari tulang. Dengan alat kerok atau knabel dilakukan

Page 16

pembersian dari kedua ujung fragmen tulang. Lakukan reposisi dengan memperhatikan oklusi
gigi yang baik.

Gb 2.16 tempat sayatan approach ekstraoral

Bila digunakan wire, bor tulang mandibula pada 2 tempat, 1 cm dari garis fraktur dan 1 cm dari
margo mandibula. Kemudian digunakan snaar wire stainless steel diameter 0.9mm, ikatan
tranversal dan figure of 8. pada penggunaan plat mini linier pada fraktur mandibula bagian
mentum diantara dua foramen mentales maka digunakan 2 buah plat masing-masingminimal 4
lobang sehingga didapatkan hasil fiksasi dan antirotasi.

Gb 2.17 penempatan wire tegak

lurus thd garis fraktur

Gb 2.18 tehnik wiring figure of 8 untuk

menjamin stabilitas vertical

Tolak ukur keberhasilan operasi pemasangan plat mini maupun IOID wiring pada
mandibula adalah oklusi yang baik, tidak trismus. Jangan tergesa melakukan fiksasi sebelum
yakin oklusinya sudah sempurna. Posisi plat jangan terlalu tinggi karena sekrup akan menembus
saraf/akar gigi. Permukaan tulang bersih dari jaringan ikat dan jaringan lunak sehingga plat
betul-betul menempel pada tulang mandibula. Untuk penggunaan bor, sebaiknya arah matabor
tangensial, stabil dan arah obeng juga sesuai dengan arah bor sebelumnya. Gunakan mata bor
diameter 1.5mm dengan kecepatan rendah menembus 1 korteks dikukur kedalamannya
kemudian dipasang sekrup yang panjangnya sesuai dengan tebal satu korteks.Pemasangan sekrup
dimulai dari satu sisi terlebih dahulu kemudian menyebrang menyilang pada sisi plat satunya

Page 17

Gb 2.20 cara pemasangan miniplate yang

benar

Gb 2.19 penempatan lga screw pada daerah

yang diarsir

Gb 2.21 penempatan plat menurut teori champy

Keuntungan dari reposisi tertutup adalah lebih efisien, angka komplikasi lebih rendah dan
waktu operasi yang lebih singkat. Tehnik ini dapat dikerjakan di tingkat poliklinis. Kerugiannya
meliputi fiksasi yang lama, gangguan nutrisi karena adanya MMF, resiko ankilosis TMJ dan
problem airway. Keuntungan dari ORIF antara lain ; mobilisasi lebih dini dan reaproksimasi
fragmen tulang yang lebih baik. Kerugiannya adalah biaya lebih mahal dan diperlukan ruang
operasi dan pembiusan untuk tindakannya.
Dalam menangani fraktur mandibula umumnya digunakan lebih dari satu modalitas sebab
terdapat banyak variasi biomekanik dan problem klinis untuk mencapai mobilitas fiksasi di regio
fraktur. Ada 5 metode yang umum digunakan yaitu dengan biocortical transfacial compression
plates pada bagian inferior dengan atau tanpa tension band plate, monocortical transoral
miniplates pada bagian superior, paired miniplates, lag screws dan noncompression stabilization
plates pada bagian inferior. Hasil yang didapatkan dari pemakaian monocortical osteosynthesis
adalah tercapainya netralisasi kekuatan tensi dan kompresi serta rotasi pada garis fraktur
sehingga diperoleh reduksi anatomis yang fisiologis, kompresi pada fragmen fraktur dan
imobilisasi yang rigid serta perbaikan kekuatan self kompresi fisiologis.
Pada angulus mandibula, plat paling baik diletakkan pada permukaan yang paling luas
dan setinggi mungkin di daerah linea oblique eksterna. Pada regio anterior, diantara kedua
foramen mentalis, disamping plat subapikal perlu juga ditambahkan plat lain di dekat batas
bawah mandibula untuk menetralkan kekuatan rotasi pada daerah simfisis tersebut. Pada daerah
Page 18

di belakang foramen mentalis sampai mendekati daerah angulus cukup digunakan satu plat yang
dipasang tepat dibawah akar gigi dan diatas nervus alveolaris inferior. Penempatan plat didaerah
sepanjang tension trajectory ternyata juga menghasilkan suatu fiksasi yang paling stabil bila
ditinjau dari prinsip biomekaniknya.
Pada bagian mandibula yang bergigi, archbar sudah cukup berfungsi menetralkan
kekuatan tension, sedangkan pada daerah angulus dan ramus mandibula fungis tersebut baru bisa
didapatkan dengan menggunakan plat yang kecil.
Fraktur pada daerah angulus mandibula merupakan problem khusus pada perawatan
dengan menggunakan rigid internal fixation. Angulus merupakan bagian yang sulit dicapai lewat
intraoral karena adanya otot-otot pengunyah dan otot-otot daerah suprahyoid. Batas inferior dari
angulus sangat tipis dan tidak mungkin dilakukan suatu kompresi. Adanya gigi molar 3
menyebabkan fraktur mudah terjadi, distraksi dari kontak tulang menghambat reduksi dan
vaskular dari sisi fraktur dan dapat menjadi sumber infeksi. Penggunaan rigid internal fixation
untuk mencegah hilangnya kontrol segmen proksimal, delayed union dan malunion yang dapat
terjadi bila digunakan terapi lain.

10. Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi akibat fraktur mandibula antara lain adanya infeksi,
dengan kuman patogen yang umum adalah staphylococcus, streptococcus dan bacterioides.
Terjadi malunion dan delayed healing, biasanya disebabkan oleh infeksi, reduksi yang inadekuat,
nutrisi yang buruk, dan penyakit metabolik lainnya. Parasthesia dari nervus alveolaris inferior,
lesi r marginalis mandibulae n. fasialis bisa terjadi akibat sayatan terlalu tinggi. Aplikasi vacuum
drain dapat membantu untuk mencegah timbulnya infeksi yang dapat terjadi oleh karena
genangan darah yang berlebihan ke daerah pembedahan. Fistel orokutan bisa terjadi pada
kelanjutan infeksi terutama pada penderita dengan gizi yang kurang sehingga penyembuhan luka
kurang baik dan terjadi dehisensi luka.

Page 19

DAFTAR PUSTAKA

De jong, wim. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC

Reksoprojo, soelarto. 2002. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : FK UI

Sudjatmiko, gentur. 2013. Petunjuk Praktis Ilmu Bedah Plastik Rekonstruksi. Jakarta :
Yayasan Khazanah Kebajikan.

Dicky Firmansyah. Fraktur Patologis Mandibula Akibat Komplikasi odontektomi gigi

molar 3 bawah. Indonesian Journal of Dentistry 2008

Hristina Mihailova. Classification of mandibular fractures review. Journal of IMAB Annual Proceeding (Scientific Papers) 2006, book 2
Page 20

Chih-yu Chen. Reduction of mandible fractures with direct bonding technique and
orthodontic appliances: two case reportsDental Traumatology 2010

Page 21