DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP-RSHS BANDUNG

EVIDENCE BASED CASE REPORT (EBCR)

Divisi
: Neurologi anak
Pembimbing
: Dr. dr. Nelly Amalia Risan Sp.A(K),M.Kes
dr. Purboyo Solek Sp.A(K),M.Kes
dr. Dewi Hawani Sp.A (K)
dr. Mia Milanti Dewi Sp.A,M.Kes
Oleh
: Tina Restu Awaliyah
Hari/tanggal
: Februari 2015
EPILEPSI FOKAL PADA NEONATUS
PENDAHULUAN
Kejang pada neonatusEpilepsi dengan onset usia periode neoantus relatif jarang dan
karakteristisknya belum diketahui dengan baik.

Kejang yang tidak terkontrol pada masa

neonatus dapat menyebabkan deteriorisasi dari fungsi kognitif. 1

ILUSTRASI KASUS
Kasus 1
Bayi perempuan sejak usia 2 hari (hari perawatan ke 2 di rumah sakit) mengalami kejang
awalnya berupa berupa penderita henti nafas dan kebiruan. kemudian kejang kembali pada hari
perawatan 12, berupa tangan kanan kelojotan . Kejang mulai timbul setiap hari sejak usia 19 hari
kurang lebih 5x/hari, berupa tangan dan kaki kanan kelojotan , kadang kaki dan tangan kiri saja
yang kelojotan. Setiap kejang berlangsung kurang dari 3 menit. sebelum dan setelah kejang
penderita sadar. Kejang tidak disertai dengan demam dan sesak nafas. Penderita lahir dari ibu
P1A0 Sectio Cesaria atas indikasi bayi hidrocephalus, hamil cukup bulan , bayi lahir langsung
menangis. Berat badan lahir 2900 gram, panjang badan 49 cm dan lingkar kepala 34 cm.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan kesadaran komposmentis, tanda vital dalam batas normal.
lingkar kepala semakin hari semakin bertambah hingga usia 30 hari lingkar kepala makrosefal. .
sunset eye. Pemeriksaan fisik lain dan pemeriksaan neurologis dalam batas normal.
Dari pemeriksaaan laboratorium, darah rutin dan elektrolit sepanjang perawatan dalam batas
normal. dari pemeriksaaan USG kepala pada usia 5 hari dikesankan hidrocephalus communicans
disertai gambaran kistik soliter pada periventrikuler lateralis kiri dan hiperechoic pada
1

caudothalamic groove sugestif DD germinal matrix haemorrhage, periventrikuler leukomalasia.

dari pemeriksaan EEG pada usia 20 hari dengan hasil EEG abnormal, terdapat gelombang
epileptiform di sentral kanan (inter ictal) dan gelombang iktal di sentro temporal kanan.
Penderita didiagnosa epilepsi fokal simptomatik + hidrocephalus kongenital. Penderita
mendapat terapi karbamazepine 5 mg/kgbb/hari.

Kasus 2
Bayi laki-laki berusia 1 hari, datang dengan keluhan utama kejang berupa kepala menoleh ke
kiri, mata mendelik ke atas, mulut mengecap ngecap, tangan dan kaki kaku pada 5 jam
sebelum masuk rumah sakit. Sebanyak 3 kali . setiap kejang berlangsung + 5 menit. Saat kejang
penderita tidak sadar , sebelum dan setelah kejang penderita menangis. Penderita masih tampak
aktif dan mau menetek. Karena keluhannya penderita di bawa ke IGD anak RSHS. Penderita
lahir dari ibu P4A1 yang merasa hamil cukup bulan, letak kepala, spontan ditolong bidan, lahir
langsung menangis dengan APGAR 1: 8 5:9. BBL : 3200 gram PB : 51 cm. Riwayat
penyuntikan vitamin K ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan saat tiba di IGD RSHS penderita kejang + 5 menit.
berupa berupa mata kanan dan wajah berkedut kedut, tangan kanan menghentak hentak
Setelah kejang penderita kesadaran state 4, tanda vital dalam batas normal , GDS 76 mg/, ubun
ubun datar lembut, lingkar kepala normosefal, umbilikus basah dan berbau. Pemeriksaan fisik
lain status neurologis dalam batas normal. pada hari pertama perawatan penderita di dapatkan
kejang sebanyak 3 kali dengan tipe bentuk kejang yang sama. Lama kejang

kurang dari 30

detik hingga 10 menit. jarak antar kejang 30 menit hingga 1 jam.

Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hematologi rutin dalam batas normal.
Terdapat hipokalsemia 4,01mg/dL. Elektrolit lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan USG
kepala didapatkan kesan dalam batas normal. penderita didiagnosa neonata seizure

ec dd

hipokalsemia + omphalitis+ hipokalsemia. Penderita mendapat tatalaksana koreksi hipokalsemia

dan antibiotik serta obat anti kejang phenobarbital intramuskular dan phenitoin intravena.
Pada hari perawatan ke 2 penderita kejang kembali berupa mata kanan berkedip kedip
tangan dan kaki kanan menghentak hentak. Elektrolit dalam batas normal.

Pada hari perawatan ke 5 (2 hari bebas kejang) penderita kejang kembali berupa tangan
kanan menghentak hentak selama 20 detik sebanyak 3 kali. Penderita dilakukan pemeriksaan
EEG dengan hasil EEG abnormal terdapat gelombang epileptiform di central kanan dan kiri.
Penderita diagnosa epilepsi fokal idiopatik diberikan terapi carbamazepin 5 mg/kgbb/hari dibagi
3 dosis.
FORMULASI PERTANYAAN KLINIS
Bagaimanakah terapi epilepsi fokal pada bayi ?
Untuk menjawab pertanyaan klinis diatas, selanjutnya dijabarkan dalam bentuk komponen PICO
sebagai berikut :
Untuk menjawab pertanyaan
P Population/problem

epilepsi pada neonatus

terapi atau carbamazepine

Indicator

C Comparator

penderita yang diberikan obat anti epilepsi lain

O Outcome

efek terapi

Metode Penelusuran Jurnal

Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah di atas adalah dengan menelusuri pustaka
secara online dengan menggunakan instrumen pencari Pubmed, Cochrane Library, dan Google
scholar. Kata kunci yang dipergunakan adalah epilepsy AND neonate AND treatment or
carbamazepine AND outcome.

Intracranial germ cell tumors:

efficacy of neoadjuvant chemo-radiotherapy without surgical biopy
In this report, we review 41 patients with intracranial germ cell tumors (GCTs) treated at the Department of
Neurosurgery, Keio University School of Medicine, in the 25-year period between January 1982 and July 2006. The
main aim of the present study was to compare the effectiveness of our current intracranial GCT management
protocol, comprising neoadjuvant chemo-radiotherapy without surgical biopsy of tumors as far as possible, to that of
historical controls. In all patients, charts were reviewed and tumor and patient characteristics, including age, sex,
type of tumor marker secreted, treatment protocol, and clinical outcomes, were compared. The relationship between
these variables was analyzed by means of the Cox proportional hazards model. Thus far, four patients treated by
approaches other than the current protocol have died of their tumor. The overall 5-, 10-, and 15-year survival rates of
all the patients calculated by the Kaplan-Meier method were 91.9%, 88.6%, and 88.6%, respectively. According to
the results of the Cox proportional hazards model, patients with secreting GCTs show statistically poorer prognoses
than those with non-secreting GCTs (P = 0.0073), and although not statistically significant, patients treated with our
current protocol tend to show better prognoses than historical controls (P = 0.0543). All five patients with secreting
GCT treated using our current protocol are still alive after an average follow-up period exceeding 7 years, and only
one of these has shown tumor recurrence. With our current treatment protocol comprising neoadjuvant chemoradiotherapy without surgical biopsy, prognoses of patients with GCTs have improved compared to historical
controls at our institution

Apakah penelitian ini valid ?

1. Apakah sampel pasien yang representatif dan didefinikan secara
jelas pada titik yang sama dalam perjalanan penyakit?
2. Apakah follow up lengkap dan cukup lama ?

Ya
Ya

Apakah penelitian ini penting ? Ya

Apakah uji diagnostik pada penelitian ini dapat diterapkan pada pasien kita?
1. Apakah pasien tersebut serupa dengan pasien di tempat anda ?
2. Apakah bukti klinis ini penting secara klinis untuk ditawarkan
atau diterangkan pada pasien anada?

Ya
Ya

Kesimpulan
Penelitian ini valid, penting dan dapat diterapkan pada pasien-pasien kita.
APLIKASI TERHADAP MASALAH KLINIS
Tumor pada SSP terutama otak dapat menimbulkan berbagai macam manifestasi klinis,
bergantung letak lesi, besar tumor dan tipe dari tumor tersebut. Pada ilustrasi kasus didapatkan
manifestasi klinis yang sesuai dengan hasil pemeriksaan penunjang CT scan yang mengarah pada suatu
tumor yang terdapat pada daerah pineal, seperti visual field impairment, nyeri kepala, mual, muntah dan
pubertas preekoks. Menurut Kaltsas, gangguan visus disebabkan karena kompresi tumor secara langsung

terhadap saraf optik, chiasma optikum dan traktus optikus. Nyeri kepala merupakan hal yang dapat
ditemukan pada kasus tumor otak namun tidak spesifik, nyeri kepala dapat disebabkan oleh beberapa hal,
diantaranya penigkatan tekanan intrakranial ataupun penekanan tumor yang menyebabkan iritasi pada
bagian dura parasellar.6 Menurut alexiou, penekanan tumor secara langsung pada struktur otak terutama
pada aquaductus sylvii dapat menyebakan obstruksi saluran cairan serebrospinalis sehingga memberikan
gambaran klinis dan radiologi sebagai hidrosefalus. 7 Manifestasi klinis hidrosefalus yang ditimbulkan
dapat berupa myeri kepala, mual dan muntah seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya. Menurut cecchi
et al. selain manifestasi hidrosefalus, penekanan tumor yang disebabkan karena tumor dapat
bermanifestasi sebagai parinaud syndrome yang ditandai dengan ketidak mampuan otot otot mata untuk
melakukan gerkan vertikal, konvergensi dan akomodasi. Hal ini disebabkan penekanan langsung tumor
pada darah nuklei dari quadrigeminal plate. Penekanan secraa langsung pada daerah midbrain dapat
bermanifestasi sebagai gangguan motorik dan sensorik. 8
Cecchi juga menyebutkan, Kelenjar pineal terlibat dalam kontrol produksi luteinizing hormone
(LH) dan folicullar stimulating hormone (FSH). Salah satu manifestasi klinis yang terjadi apabila terdapat
tumor pada daerah pineal adalah gangguan fungsi endokrin yaitu pubertas preekoks. 8 Definisi pubertas
preekoks adalah munculnya tanda seks sekunder yang terjadi sebelum anak berusia 8 tahun pada anak
perempuan atau sebelum usia 9 tahun pada anak laki laki. Pubertas preekoks dapat diklasifikasikan
menjadi 2 macam yaitu, pubertas preekoks sentral dan perifer. Pubertas preekoks sentral terjadi karena
aktivasi dini aksis hipotalamus-hipofisis-gonad akibat abnormalitas SSP yang mengganggu keseimbangan
anatara faktor inhibisi dan stimulasi yang mengendalikan awitan pubertas, sedangkan pubertas preekoks
perifer merupakan stimulasi hormon steroid seks dan tidak dipengaruhi oleh gonadotropin hipofisis. 9
Hormon seks steroid endogen berasal dari gonad atau ekstragonad atau eksogen. Penyebab terjadinya
pubertas preekoks sentral masih belum jelas, namun beberapa hipotesis adalah adanya penekanan pada
efek antigondotropik pada kelenjar tersebut. Hipotesis lain menyebutkan pubertas preekoks terjadi
dikarenakan adanya produksi LH dan FSH ektopik yang dilakukan oleh tumor tersebut. Pernyataan ini
diperkuat dengan sebuah penelitian yang dilakukan oleh Rivarola, yang menyebutkan bahwa pubertas
preekoks dapat terjadi pada tumor otak terutama tumor pada daerah suprasellar dan daerah pineal. 10

Pada ilustrasi kasus, manifestasi

yang terjadi salah satunya adalah munculnya tanda seks

sekunder sebelum anak berusia 9 tahun, hal ini menjadi suatu kecurigaan adanya lesi berupa
tumor pada daerah yang berdekatan dengan daerah pineal yang ditunjang oleh hasil pemeriksaan
CT scan yang dilakukan.
Pada ilustrasi kasus, hasil CT scan memberikan hasil, massa solid dengan kalsifikasi di
daerah glandula pinealis dan ventrikel 3, sugestif pineoblastoma disertai dengan tanda tanda hidrosefalus.
Menurut Packer dalam kepustakaannya menjelaskan bahwa kejadian tumor pada daerah pineal berkisar

antara 0,4 2% dari semua tumor primer pada SSP pada anak. Dengan persentase terbanyak adalah germ
cell tumour yang mencapai 40 - 65% dari seluruh tumor daerah pineal, diikuti dengan tumor parenkim
pineal sebesar 20% lalu pineoblastoma dengan persentase sebesar 20%. Astrositoma juga dapat tumbuh
pada daerah ini.4 Berikut adalah tabel 2 yang menerangkan jenis tumor yang dapat tumbuh pada daerah
pineal.
Tabel 2. Tumor pada daerah pineal
Tumor tersering pada daerah pineal pada anak
Tumor parenkim pineal
Pineocytoma
Pineoblastoma
Germ Cell Tumour
Germinoma
Tumor germ cell tipe campuran
Teratoma
Glioma
Astrositoma pilositik
Atrositoma anaplastik
Glioblastoma
Low grade, astrositoma difus
Oligodendroma
Sumber : Packer, 2012 4

Marshall et.al mengungkapkan beberapa jenis tumor otak dapat mensekresi human
chorionic gonadotropin (HCG) yang dapat menyebabkan gangguan fungsi endokrin berupa
pubertas preekoks terutama pada anak laki laki. 4, 11 Lokasi tersering dari tumor yang mensekresi
HCG terletak pada daerah suprasellar atau daerah pineal. Jenis tumor tersering yang mensekresi
HCG adalah germ cell tumour. Mekanisme terjadinya pubertas preekoks terutama pada pasien
anak laki laki dengan tumor CNS yang mensekresi HCG dapat dijelaskan dalam 2 mekanisme.
Mekanisme yang pertama gonadotrophin-independent sexual precocity yang disebabkan
stimulasi HCG pada reseptor LH pada testes, yang menyebabkan produlsi berlebih dari
testosteron. Hal ini dapat dijelaskan berkaitan dengan kesamaan struktur yang kuat antara LH
dan HCG. Mekanisme kedua adalah gonadotrophin-dependent sexual precocity yang disebabkan
karena terdapat lesi sebelah proksimal dari hipotalamus, mekanismenya masih kurang jelas
namun diduga berkaitan langsung dengan lokasi lesi dan tipe dari lesi tersebut. 12 Pada ilustrasi
kasus didapatkan adanya hubungan antara kadar testosteron dan kadar HCG serum sesuai dengan
mekanisme gonadotrophin-independent sexual precocity, hal ini menjadi kecurigaan terdapat
6

suatu tumor yang mensekresi HCG yang menstimulasi terbentuknya hormon testosteron berlebih
sehingga menimbulkan manifestasi berupa pubertas preekoks.
Terdapat beberapa jenis germ cell tumour yang mensekresi HCG, diantaranya dapat
dibedakan berdasarkan peningkatan kadar penanda tumor dalam cairan serebrospinal ataupun
serum. Tumor germinoma murni biasa tidak terdapat peningkatan pada kadar HCG, namun pada
beberapa kasus dapat terjadi sedikit peningkatan pada kadar HCG. Germ cell tumour tipe
campuran, berhubungan dengan peningkatan dari kadar HCG dan disertai dengan penigkatan
kadar fetoprotein (AFP) serum. Koriokarsinoma akan memberikan peningkatan yang sangat
signifikan terhadap produksi HCG.4 Sumber lain mengungkapkan hal yang berbeda dengan
keterangan sebelumnya yang ditampilkan dalam tabel 3. Berikut adalah tabel yang menerangkan
hubungan kadar penanda tumor dengan jenis germ cell tumour :
Tabel 3. Hubungan kadar penanda tumor dengn jenis germ cell tumor
Jenis tumor
Koriokarsinoma
Karsinoma embrional
Germinoma
Teratoma
Yolksac tumor

HCG
+++
()
-

AFP
(+)
+++

Keterangan : + : postitif, - : negatif , : ekuivokal, +++: positif kuat ; () : ekuivokal, bukan diagnostik, (+) : positif, bukan
diagnostik

Sumber : National Cancer Institute 13

Batasan kadar penanda tumor pada anak anak asia dan eropa untuk menentukan secreting
germ cell tumour yaitu kadar HCG : 100 IU/L dan AFP : 50 IU/L. Pada ilustrasi kasus
didapatkan kadar

HCG serum 896,9

IU/L, diinterpretasikan terdapat peningkatan yang

signifikan pada penanda tumor tersebut. 13

Lebih dari 50% penderita tumor pada daerah pineal akan terjadi tanda hidrosefalus yang
disebabkan karena penekanan struktur aliran cairan CSS. Pasien dengan tumor pada daerah
pineal dengan tanda dan gejala dari hidrosefalus obstruktif, diperlukan tindakan pembedahan
berupa pemasangan VP shunt atau endoscopic third ventriculostomy (ETV) sebagai langkah awal
tatalaksana.14 Sebagian besar pasien dengan germ cell tumor memerlukan tindakan biopsi tumor,
kecuali pada beberapa kasus dengan peningkatan kadar penanda tumor. Ketika kadar penanda
tumor sedikit meningkat tetapi masih dalam rentang normal, atau terdapat karakterik yang non
spesifik dari tumor

maka tindakan biopsi sangat direkomendasikan. 8 Dari ilustrasi kasus

didapatkan tanda dari hidrosefalus obtruktif, dan peningkatan signifikan dari penanda tumor,
7

sehingga tindakan biopsi mungkin tidak diperlukan dalam kasus ini. Penderita telah dilakukan
tindakan pemasangan VP shunt yang menghasilkan perbaikan secara klinis.
Germ cell tumour terutama germinoma merupakan tumor yang bersifat sangat sensitif
terhadap tindakan radioterapi. Pada kebanyakan kasus, respon komplit dapat dicapai dengan
tindakan radioterapi saja. Matsutani dkk dan sawamura dkk, melaporkan five years survival rates
pada pemberian terapi dengan penggunaan hanya radiasi mencapai angka 90%. Penggunaan
regimen kemoterapi tanpa radiasi masih dalam investigasi. Agen kemoterapi yang digunakan
adalah siklofosfamid, ifosfamid, etoposid, cisplatin dan karboplatin. Agen kemoterapi tersebut
merupakan agen yang termasuk dalam kategori highly active terhadap pasien dengan germinoma.
Salah satu penelitian The First International Central Nervous System Germ Cell Tumour
Cooperative mencoba melibatkan 45 pasien dengan germonima murni, 84% dari pasien tersebut
mencapai respon komplit dengan hanya menggunakan kemoterapi, 20 pasien mengalami
rekurensi, namun dapat teratasi dengan pemberian radiasi. Mereka melaporkan kemungkinan
dalam 2 tahun survival sebesar 84%.4, 15, 16 Berdasarkan penelitian tersebut, perencanaan terapi
pada ilustrasi kasus adalah dengan pemberian terapi radiasi, yang diharapkan dapat mereduksi
tumor dan mencapai respon komplit terhadap penderita.
SIMPULAN
Tumor pada SSP dapat memberikan gejala klinis sesuai dengan letak, ukuran dan tipe atau jenis
dari tumor itu sendiri. Penegakkan diagnostik berdasarkan gejala klinis merupakan suatu
tantangan bagi para klinisi, sehingga diagnosis dan deteksi dini berperan penting untuk
perencanaan terapi. Terapi yang adekuat dan komprehensif diharapkan akan memberikan hasil
yang baik terhadap pasien berupa respon komplit pada penilaian klinis.

DAFTAR PUSTAKA