D.

Tindakan Keperawatan
Hari/Tanggal
: Kamis, 09 10 - 2014
Jam
TindakanKeperawatan
08.30 1.Mengobservasi TTV dengan hasil :
TD : 108/67 mmHg S : 37,5 0C
N : 67 x/mnt
RR : 34 x/mnt
2. Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan
08.17
hasil: GCS: E2, V1, M2 = 5
3. Memakai handscun sebelum pemeriksaan
08.10
fisik.
4. Membatasi pergerakan pada daerah kepala
09.30
klien ( leher dan punggung ) dengan hasil,
klien nampak tenang dengan ganjalan sarung
lembut pada sisi kanan dan kiri bagian kepala
klien
5. Memonitoring daerah tertentu yang peka
09.34
terhadap suatu rangsangan,dengan hasil saat
di beri ransangan nyeri ( cubitan ) klien
hanya ekstensi abnormal pada kedua tangan
dan mata membuka sekenjap lalu tertutup
lagi.
6. Memepertahankan pemberian O2 : 8 Lpm
08.15
menggunakan masker non rebriting
7. Penatalaksanaan therapy medis :
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
09.00
- Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
- Inj. Kalnex 1 amp / 8 jam
10.00
- Inj. Asam tranexamat 1 amp / 8 jam
- Inj. Vit K 1 amp / 8 jam
- Monitol infuse 100 cc / 8 jam
8. Mempertahankan pemberian cairan IVFD
RL 20 tpm
10.05
10.15
09.35 1. Mengauskultasi suara nafas klien pada dada
posterior dan anterior, dengan hasil
- Terdengar suara gurgling
- Nampak penggunaan otot bantu pernafasan
ICS

51

DX. Keperawatan
1, 2, 3, dan 4

Paraf
Agustinu
s

1, 2, 3, dan 4
1, 2, 3, dan 4
1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3, dan 4
2

Agustinu
s

08.20
08.15
09.00

08.30
10.00

- Pernapasan kusmaul
2. Memasang Oropharing airway.
3.Memonitoring status oksigen klien, dengan
hasil : SpO2 = 99 %
4.Melakukan suction lendir, dengan hasil : lendir
berwarna putih kekuningan dan agak kental
5.Memberikan posisi yang nyaman, dengan
hasil : kepala ditinggikan dari badan 15 30
6.HE
pada
keluarga
tentang
tindakan
suction,dengan hasil : keluarga mengerti dan
setuju untuk dilakukan suction.

08.30 1. Memonitoring jumlah dan jenis kegiatan

yang dibutuhkan klien,dengan hasil : Klien
masih membutuhkan semua jenis bantuan
dari orang lain / total care
2.
Mengkaji tingkat kekuatan dan toleransi
08.33
kegiatan klien,dengan hasil : Kekuatan otot
klien 1 dan belum ada kegiatan yang dapat
dilakukan secara mandiri
08.12 3. Memandikan pasien dan mengganti alat
tenun juga pakaian klien.
4. Mengkaji
kemampuan
klien
untuk
09.10
menelan,dengan hasil : Refleks menelan klien
(-)
5. Melakukan pemasangan NGT
10.10 6. Memberi makanan cair via NGT, dengan
10.30
hasil sonde susu 50 cc / 6 jam.
O8.30 1. Mengkaji tingkat kesadaran klien,dengan
hasil : kesadaran menurun coma
08.32 2. Memantau dan menilai GCS pada
klien,dengan hasil : GCS= E2V1M2
3.
Memantau dan menilai reaksi pupil
08.32
klien,dengan hasil : Pupil klien isokor (+)/(+)
dan refleks cahaya ( -).
4. Memantau refleks dan respon klien,dengan
08.35
hasil : refleks fisiologis ( - ) dan refleks
babinski ( - )

52

2
2
2

2
2

3
3

3
3
4
4
4

Agustinu
s

Hari/Tanggal

: Jumat, 10 10 - 2014

Jam
TindakanKeperawatan
08.00 1.Mengobservasi TTV dengan hasil :
TD : 110/65 mmHg S : 37,5 0C
N : 65x/mnt
RR : 30 x/mnt
2. Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan
08.05
hasil: Keasadaran menurun koma dan
KU Lemah.
3. Memonitoring daerah yang hanya peka
08.08
terhadap satu rangsangan saja,dengan hasil :
Klien hanya memberi respon ekstensi
abnormal bila di rangsangan nyeri.
4. Tetap membatasi gerakan untuk mengurangi
08.03
resiko peningkatan TIK,dengan hasil: Klien
masih dalam keadaan coma
5. Memeprtahankan pemberian bantuan
08.02
oksigen menggunakan selang oksigen non
rebriting 8 Lpm
6. Mempertahankan pemberian IVFD RL 20
08.10
Tpm.
7. Penatalaksanaan therapy medis :
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
09.00
- Inj. Asam tranexamat 1 amp / 8 jam
- Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
09.30
- Inj. Vit K 1 amp / 8 jam
- Monitol infus 100cc / 8 jam

DX. Keperawatan
1, 2, 3, dan 4

1, 2, dan 3

1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3, dan 4

1, 2, dan 3

1, 2, 3, dan 4
1, 2, 3, dan 4

09.32
08.12 1. Mengauskultasi bunyi paru dan bunyi jantung 2
dengan hasil:
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan

53

Paraf
Agustinu
s

Agustinu
s

08.11
08.15

08.15
08.12

Terdengar suara nafas gurgling.

2. Memonitoring status oksigen klien,dengan
hasil: Saturasi oksigen 100 %
1. Mengkaji tingkat kekuatan klien, dengan
hasil : Kekuatan klien 1, masih dalam
kesadaran koma
2. Memandikan pasien dan mengganti alat
tenun serta pakaian pasien.
3. Mengkaji kemampuan menelan klien
,dengan hasil : Refleks menelan ( - )
4. Melaayani sonde susu 50cc / 4jam

10.00
10.10 1. Memantau dan menilai GCS klien,dengan
hasil : GCS: E2 V1 M2 = 5
10.15 2. Memantau dan mengukur pupil,dengan hasil :
pupil isokor 3 (+) / (+) dan reflex cahaya ( - )
3.
Memantau refleks dan respon klien,dengan
10.16
hasil :Refleks fisiologis ( - ) dan refleks
babinski ( + ).

2
3

Agustinu
s

3
3
3
4

Agustinu
s

4
4

Hari/Tanggal : Jumat, 11 10 - 2014

Jam
08.00

08.25

08.28

08.26

08.29

1
2

TindakanKeperawatan
Mengobservasi TTV dengan hasil :
TD : 110/65 mmHg S : 37,5 0C
N : 65x/mnt
RR : 30 x/mnt
Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan
hasil: Keasadaran menurun koma dan
KU Lemah.
Memonitoring daerah yang hanya peka
terhadap satu rangsangan saja,dengan
hasil : Klien hanya memberi respon
ekstensi abnormal bila di rangsangan nyeri.
Tetap membatasi gerakan untuk
mengurangi resiko peningkatan
TIK,dengan hasil: Klien masih dalam
keadaan coma
Memeprtahankan pemberian bantuan
oksigen menggunakan selang oksigen non

54

DX. Keperawatan
1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3, dan 4

1, 2, 3 dan 4

1, 2, 3 dan 4

1, 2, 3 dan 4

Paraf
Agustinu
s

6
08.29

7
-

08.30
09.00

09.10
09.30

09.15
09.20

08.15
09.35
09.36
08.25
08.25

08.26

rebriting 8 Lpm
Mempertahankan pemberian IVFD RL 20
Tpm.
Penatalaksanaan therapy medis :
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Inj. Asam tranexamat 1 amp / 8 jam
Inj. Ketorolac 1 amp / 8 jam
Inj. Vit K 1 amp / 8 jam
Monitol infus 100cc / 8 jam

Mengauskultasi bunyi paru dan bunyi

jantung dengan hasil:
Tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Terdengar suara nafas gurgling.
2 Memonitoring status oksigen klien,dengan
hasil: Saturasi oksigen 100 %
1 Mengkaji tingkat kekuatan klien, dengan
hasil : Kekuatan klien 1, masih dalam
kesadaran koma
2 Memandikan pasien dan mengganti alat
tenun serta pakaian pasien.
3 Mengkaji
kemampuan
menelan
klien,dengan hasil : Refleks menelan ( - )
4 Melayani sonde susu 50cc / 4jam

1, 2, 3 dan 4
1, 2, 3 dan 4

Agustinu
s

2
3

Agustinu
s

3
3

3
1. Memantau dan menilai GCS klien,dengan 4
hasil : GCS: E2 V1 M2 = 5
2. Memantau dan mengukur pupil,dengan 4
hasil : pupil isokor 3 (+) / (+) dan reflex
cahaya ( - )
3. Memantau refleks dan respon klien,dengan 4
hasil :Refleks fisiologis ( - ) dan refleks
babinski ( + ).

Hari/Tanggal : Senin, 13 10 - 2014

Jam
TindakanKeperawatan
55

Agustinu
s

DX. Keperawatan

Paraf

09.0
0

08.0
5
08.0
5

08.3
1

10.0
0

10.3
0
10.1
5
10.3
5
12.0
0
09.4
0

10.4
0

1. Mengobservasi TTV dengan hasil :

TD : 112 /66 mmHg S : 37,5 0C
N : 69 x/mnt
RR : 30 x/mnt
2. Mengkaji tingkat kesadaran klien dengan
hasi: GCS: E:2, V:2, M:3
3. Memonitoring daerah tubuh yang hanya
peka pada dearah tertentu saja,dengan
hasil : Klien hanya dapat bergerak bila
diberi rangsangan nyeri dengan cubitan.
4. Mempertahankan pemberian O2 : 8 liter
permenit menggunakan masker non
rebriting
5. Penatalaksanaan therapy medis :
- Inj. Ceftriaxone 1 gr / 8 jam
- Inj. Ranitidin 1 amp / 8jam
- Inj. Asam tranexamat 1 amp / 8 jam
- Sanmol infus 1Btl / 12jam
- Monitol infus 50cc / 12 jam
- Inj.Citicolin 1amp / 12jam
- Inj. Vit C 1amp / drips
- Inj.Neurosanbe 1 amp / drips

1, 2, 3, 4 dan 5

1, 2, 3, 4 dan 5
1, 2, 3, 4 dan 5

1, 2, dan 4

1, 2, 3, 4 dan 5

1. Mengauskultasi dada posterir dan anterior 2

dengan hasil: terdapat suara nafas gurling
dan suara napas tambahan ronkhi basah.
2. Melakukan
pengisapan
lendir
oral 2
(suction), dengan hasil : Lendir sedikit dan
encer.
2
3. Memonitoring status oksigen klien dari
layar monitor,dengan hasil : SpO2 100 %.

56

Agustinu
s

Agustinu
s

09.0
0
08.2
0
08.1
9
10.0
0
10.0
0
08.0
5
08.1
0

1. Memandikan pasien dan mengganti alat 3

tenun.
2. Melakukan oral hygiene.
3
3. Mengkaji kemampuan menelan klien, 3
dengan hasil : belum ada refleks menelan.
4. Melakukan sonde susu 100cc / 8jam
3

Agustinu
s

1. Mengkaji tingkat kesadaran klien,dengan 4

hasil : Kesadaran menurun coma
2. Memantau dan mengukur reaksi pupil 4
klien, dengan hasil : Pupil isokor ( + ) / ( + )
, Reaksi cahaya ( - )
4
3. Memantau refleks : refleks babinski (+)

Agustinu
s

08.1
2
11.00 1. Mengkaji dan mencatat karakteristik luka,
dengan hasil : Elastis verband masih
nampak kering dan belum dapat diganti.
2.
Mengkaji jumlah dan karakteristik cairan
11.10
luka, dengan hasil : Elastis verban Nampak
masi kering dan belum dapat dig anti.
10.5 3. Menggunakan handscoen saat mengganti
botol drainase
6
4. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal, dengan hasil: Rubor (-),
11.15
dolor (-), color (-), turgor (-), fungsi leasi(-)
5. HE keluarga tanda dan gejala infeksi,
dengan hasil: keluarga mengerti terhadap
11.30
penjelasan yang diberikan

57

5
5
5
5
5

Agustinu
s

44