Waktu Kekambuhan Kejang Awal Dan Akhir Setelah Operasi Lobus

Epilepsi Sementara
* Eduardo Goellner, Marino M. Bianchin, * JorgeG. Burneo, * AndrewG. Parrent, dan *
DavidA. Steven
Epilepsia, 54 (11) :1933-1941 2013
doi: 10.1111/epi.12389

RINGKASAN
Tujuan: Kekambuhan kejang setelah operasi epilepsi telah diklasifikasikan sebagai awal
ataupun akhir tergantung pada waktu kekambuhan setelah operasi. Namun, waktu
kekambuhan bervariasi dan telah didefinisikan dalam literatur secara sewenang-wenang.
Kami membuat sebuah model matematika untuk membedakan pasien dengan kekambuhan
kejang awal atau akhir, dan meneliti perbedaan antara kedua kelompok ini.
Metode: Sebuah kohort historiskal dari 247 pasien berturut-turut yang diperlakukan secara
pembedahan untuk epilepsi lobus temporal diidentifikasi. Pada pasien yang kambuh, waktu
pasca operasi hingga kekambuhan kejang diperiksa menggunakan karakteristik penerimaoperasi (ROC), kurva untuk menentukan cutoff terbaik untuk memprediksi prognosis jangka
panjang, membagi pasien dalam kelompok dengan kekambuhan kejang awal dan kelompok
dengan kekambuhan kejang akhir. Kemudian, kami membandingkan kelompok dalam hal
jumlah variabel klinis, elektropsikologi, dan radiologis.
Temuan kunci: Kejang kambuh pada 107 pasien (48,9%). Kurva ROC menunjukkan bahwa 6
bulan adalah waktu yang ideal untuk memprediksi hasil pembedahan jangka panjang dengan
akurasi terbaik, (daerah di bawah kurva [AUC] = 0,761, sensitivitas = 78,8%; spesifitas =
72,1%). Kami mengamati bahwa pasien dengan kekambuhan kejang selama 6 bulan pertama
mulai mengalami kejang pada usia yang lebih muda (odds ratio [OR] = 6.03, 95% interval
kepercayaan [CI] = 1,06-11,01, p = 0,018), memiliki hasil yang buruk (OR = 6.85, 95% CI =
2,54-18,52; p = 0,001), memerlukan obat antiepilepsi dengan jumlah yang lebih tinggi (OR =
2,07, 95% CI = 1,16-9,34, p = 0,013), dan lebih sering menjalani operasi ulang (OR = 9,59,
95% CI = 1,18-77,88, p = 0,021). Pasien dengan kekambuhan akhir dan lebih sering kejang
telah dikaitkan dengan peristiwa pemicu (OR = 9,61, 95% CI = 3,52-26,31; p <0,01).

Signifikansi: Pasien dengan kekambuhan kejang awal atau akhir memiliki karakteristik
berbeda yang mungkin mencerminkan keragaman dalam zona epileptogenik dan
epileptogenicity itu sendiri. Disparitas ini mungkin membantu menjelaskan variasi pola
kekambuhan kejang setelah operasi epilepsi.
KEYWORDS: operasi epilepsi, kekambuhan, epilepsi lobus temporal, waktu
Diterima 21 agustus, 2013.
*Program epilepsi, Departmen Ilmu Neurologis Klinis, Western University, Pusat Ilmu
Kesehatan London, London, Ontario,Canada;Rumah Sakit M~ae de Deus, Porto Alegre, Rio
Grande do Sul, Brazil; danProgram Pascasarjana dalam ilmu medis, Federal University of
Rio Grande do Sul, PortoAlegre, RioGrande do Sul, Brazil
Alamat untuk David A. Steven, Western University, Rumah Sakit universitas, 339
Windermere Road, London, ON, Canada N6A5A5.
E-mail: david.steven@uwo.ca

Beberapa pasien dengan epilepsi yang sulit ditangani secara medis membutuhkan
pembedahan untuk mengkontrol kejangnya. Lokalisasi dari area leptogenik merupakan sudut
untuk mengarahkan terapi (Rosenow & Luders, 2001). Mayoritas kejang fokal refrakter
berasal dari lobus temporal, dan reseksinya merupakan prosedur yang dibuat dengan benar
(Wiebe et al., 2001). Hal ini diperkirakan bahwa sekitar 50-62% pasien akan tetap bebas
kejang selama 5 tahun setelah pembedahan epilepsi lobus temporal, tergantung pada substrat
patogen yang berkaitan dengan kejang refrakter (Wieser et al., 2003; McIntosh et al., 2004;
de Tisi et al., 2011).
Bagaimanapun, waktu yang berlalu untuk kekambuhan kejang setelah pembedahan tidak
seragam, dan pasien yang berlanjut memiliki kejang terbagi menjadi dua kategori yang
berbeda. Pertama pasien yang tidak mendapat keuntungan dari pembedahan, dengan apakah
kejang postoperatif segera atau hanya periode ringkas dari kontrol kejang. Yang lain mungkin
memiliki periode kontrol kejang yang lebih panjang setelah pembedahan tetapi kembali
terjadi secara subsequent (Schwartz et al., 2006). Perbedaan antara kedua kelas dari pasien
mungkin mencerminkan kecocokan reseksi, epileptogenisitas jaringan intrinsik, dan
prognosis jangka panjang (Jehi et al., 2010). Sebagai contoh, pasien dengan kekambuhan

kejang akhir biasanya memiliki serangan yang lebih sedikit dan memiliki kualitas hidup yang
lebih baik saat dibandingkan dengan individu dengan kekambuhan awal (Lee at al., 2006;
Buckingham et al., 2010). Untuk perjanjian, tiap penulis telah mendefinisikan kekambuhan
kejang awal atau akhir sesuai dengan situasi, membuat kesulitan yang jelas saat
menginterpretasikan data, dan membuat ini menjadi sulit untuk investigator untuk melakukan
perbandingan dan memahami signifikansi temuan. Alat matematikal dan statistikal dalam
ilmu kami, belum digunakan sebelumnya untuk tujuan ini.
Kekambuhan kejang awal atau akhir setelah pembedahan mungkin lebih baik dilihat pada dua
suasana yang berbeda. Meskipun kekambuhan awal mungkin mencerminkan reseksi
inkomplit dari zona epileptogenik, kekambuhan akhir mungkin mencerminkan perkembangan
dari proses epileptogenik baru, kemungkinan mencerminkan kecenderungan epileptogenik
yang mendasari. Perbedaan dan pemahaman yang lebih baik dari kedua situasi yang berbeda
dapat mengarahkan ke pemahaman yang lebih cocok mengenai alasan kegagalan
pembedakan. Hal ini penting karena pada perjalanan yang pendek akan membantu untuk
membuat prognosis jangka panjang yang lebih akurat untuk pasien sebelum pembedahan, dan
pada perjalanan panjang hal ini dapat berefek pada perencanaan protokol terapi yang lebih
baik. Oleh karena itu, tujuan utama dari studi ini adalah untuk membuat model berorientasi
statistik untuk mendiskriminasi pasien lebih baik dengan kekambuhan kejang awal atau akhir
dan untuk mempelajari klinis, elektrofisiologi, dan perbedaan neuroradiologis antara kedua
kelompok pasien. Ini merupakan harapan kami yang hal ini mungkin membantu untuk
menginformasikan pasien dengan lebih baik mengenai prognosis nya untuk menggambarkan
tujuan penelitian untuk terapi masa depan.

Metode
Kami melakukan studi cohort retrospektif dari semua pasien berurutan yang didiagnosa
dengan epilepsi lobus temporal yang menjalani operasi lobus temporal resektif di institusi
kami antara Januari 1994 dan Februari 2007. Kami membandingkan demografis masingmasing pasien, semiologi kejang, investigasi preoperatif, teknik operasi, hasil patologis, dan
keluaran, diambil untuk pertimbangan waktu kejang pertama setelah operasi.

Pemilihan pasien

Semua pasien menjalani operasi epilepsi lobus temporal setelah diterapi dan diklasifikasikan
sebagai refrakter medis oleh ahli epilepsi berpengalaman. Semua pasien sudah menjalani
investigasi lengkap dengan elektroensefalografi (EEG) video scalp kontinyu, magnetic
resonance imaging (MRI) dari otak, dan penilaian neurofisiologi. Pasien dengan epilepsi
lobus ektratemporal, mereka dengan lesi otak yang membutuhkan pembedahan sebagian
besar untuk reseksi tumor dan pada kejang yang sulit ditangani, dan pasien dengan lesi yang
meluas keluar dari lobus temporak dieksklusi.

Investigasi pasien
Pasien awalnya diklasifikasikan sesuai dengan semiologi kejang, adanya aura, kejang umum,
dan bagian postictal. Riwayat kejang demam, ulinan, usia saat onset gejala, durasi epilepsi,
etiologi, frekuensi serangan, dan jumlah obat antiepilepsi (AED) juga dicatat. EEG dan
pemeriksaan EEG video didapat menggunakan sistem internasional 10-20. Untuk video EEG
interiktal dan iktal, kami mengklasifikasikan semua aktivitas epileptiform sesuai dengan
lokasi lobus mereka. Untuk analisis statistik kami membagi pasien menjadi kelompok yang
memiliki kelainan temporal yang cocok secara eksklusif atau semua perubahan di luar lobus
temporal. MRI otak diperoleh sesuai dengan protokol institusional kita, dan adanya kelainan
yang disebutkan dalam laporan radiologi dicatat. Kami mencatat adanya kelainan,
keterlibatan lobus temporal, dan diagnosis radiologis. Untuk keperluan statistik kami juga
membagi pemeriksaan abnormal sebagai tunggal atau patologi ganda (Kim et al., 2010).
Penilaian neuropsikologi dilakukan oleh ahli neurofisiologi terlatih sesuai dengan protokol
standar yang digunakan di pusat kami. Kami mengklasifikasikan pasien seperti biasa,
memiliki perubahan temporal yang sesuai, atau memiliki kelainan apapun lain di luar lobus
temporal epilepsi (Keary et al., 2007). Bila perlu, monitoring intrakranial invasif untuk
lokalisasi yang akurat dari zona iktal-onset dilakukan. Dalam lembaga kami, kami paling
sering menggunakan elektroda subdural, biasanya ditempatkan melalui lubang tersembunyi di
posterior temporal (Steven et al., 2007).

Prosedur pembedahan
Berdasarkan hasil evaluasi pra-bedah, pasien dikumpulkan untuk lobektomi temporal standar,
amygdalohippocampectomy selektif, lesionectomy, atau reseksi neokorteks temporal yang

disesuaikan. Batas reseksi selama lobektomi yang standar adalah 6-6,5 cm dari pinggir lobus
temporal di hemisfer nondominant mengikuti garis membujur dari polus temporal di gyrus
temporal tengah (Wiebe et al., 2001). Batas posterior pada hemisfer dominan paling sering
ditentukan oleh stimulasi kortikal dan pemetaan intraoperatif daerah bicara temporal,
meskipun batas 4-5 cm sering diamati. Seperti disebutkan sebelumnya, pasien dengan reseksi
luar lobus temporal dikeluarkan dari penelitian. Daerah yang direseksi diserahkan untuk
pemeriksaan patologis dan diklasifikasikan menurut kelainan histologis.

Penilaian keluaran
Pasien yang menjalani operasi lobus temporal awalnya diklasifikasikan sebagai bebas kejang
atau kekambuhan. Seorang pasien dianggap bebas-kejang jika mereka tidak memiliki kejang
pada setiap titik dalam periode pasca operasi sampai dengan tanggal terakhir follow-up. Satusatunya pengecualian adalah pasien yang memiliki kejang yang terjadi selama 2 minggu
pertama setelah operasi. Kejang pasca operasi segera tidak digunakan untuk klasifikasi awal
karena kepentingan mereka yang tidak pasti untuk prognosis akhir (Malla et al., 1998). Selain
itu, jika pasien hanya memiliki aura nondisabling, mereka dipertimbangkan menjadi bebas
kejang. Pasien yang dianggap "bebas kejang" dibuang dan sisanya dari analisis dilakukan
pada pasien dengan kekambuhan kejang setelah operasi. Saat situasi epilepsi awal
pascaoperasi adalah referensi untuk analisis komparatif. Kami mencatat frekuensi kejang,
semiologi, dan timbulnya peristiwa pemicu. Pada terakhir follow-up, pasien diberi skor sesuai
dengan International League Against Epilepsy (ILAE) dan klasifikasi Engel untuk keluaran
(ILAE, 1981; Engel et al, 1993.). Kami membagi pasien menjadi dua kelompok utama untuk
analisis statistik: perbaikan signifikan untuk ILAE 1, 2, atau 3; atau Engel kelas IC, ID, atau
II, dan tidak ada perbaikan yang signifikan untuk orang lain. Menurut definisi, tidak ada
pasien Engel kelas IA atau IB di dalam analisis ini. Pasien yang masih memiliki kejang
setelah intervensi tetapi menjadi bebas kejang setelah jangka waktu tertentu (fenomena
running down; Rasmussen, 1970), dan mereka yang menjalani operasi ulang, juga dianalisis.

Analisis statistik
Kurva karakteristik operasi penerima (ROC) awalnya dihitung dengan maksud untuk
membagi dua kelompok pasien sehubungan dengan prognosis jangka panjang. Kami

mengamati periode waktu mana yang memiliki akurasi, sensitivitas, dan spesifisitas tertinggi
untuk memprediksi tingkat keluaran jangka panjang dan menggunakannya sebagai indikator
untuk memisahkan kelompok antara kekambuhan kejang awal dan akhir. Variabel kategorikal
dibandingkan dengan menggunakan uji chi-square two-tailed atau uji Fisher two-tailed, saat
persyaratan untuk yang pertama tidak dipenuhi. Variabel kuantitatif dibandingkan dengan
menggunakan t-test untuk sampel independen atau uji nonparametrik untuk distribusi nonGaussian. Keberadaan perbedaan signifikan secara statistik didefinisikan sebagai nilai
probabilitas p <0,05, and interval kepercayaan (CI) yang diterima adalah 95%. Untuk
memverifikasi faktor-faktor independen, digunakan regresi logistik. Pendekatan ini
memungkinkan kita untuk membandingkan kedua kelompok, mencari perbedaan yang
akhirnya bisa menentukan mengapa beberapa pasien memiliki kekambuhan kejang
sebelumnya dan yang lain memiliki kejang hanya setelah periode bebas kejang. Kurva
pertahanan hidup Kaplan-Meier dengan sebuah uji logrank (Mantel-Cox) digunakan untuk
membangun perbedaan antara prognosis baik atau buruk dalam waktu mengenai kejang
pertama setelah operasi.

Hasil
Dari 247 pasien yang menjalani operasi untuk epilepsi lobus temporal selama periode sesuai
waktu penelitian, 219 memenuhi kriteria inklusi. Dari jumlah tersebut, 107 (48,9%)
mengalami kekambuhan kejang. Follow-up median adalah 36 bulan (kisaran 12-60).
Berdasarkan peristiwa pertama, 58 (54,2%) dari 107 pasien ini mengalami kekambuhan
kejang sebelum 6 bulan, 18 (16,8%) antara 6 bulan dan 1 tahun, 17 (15,9%) antara 1 dan 2
tahun, 5 (4,7%) antara 2 dan 3 tahun, 7 (6,5%) antara 3 dan 4 tahun, dan 2 (1,9%) antara 4
dan 4 tahun (Gbr. 1). Tabel 1 menunjukkan karakteristik klinis terhadap pasien yang
diikutsertakan. Umur saat onset epilepsi berkisar 1-55 tahun (rata-rata 16 tahun). Usia saat
operasi berkisar dari 12 sampai 65 tahun (rata-rata 34 tahun), dan waktu durasi epilepsi dari 1
sampai 54 tahun (rata-rata 20 tahun). Tujuh puluh empat pasien (69.2%) memiliki riwayat
kejang umum. Sebuah kelainan struktural apapun pada MRI diidentifikasi pada 87 (81,3%),
dengan 57 (53.2%) memiliki sclerosis temporal mesial ipsilateral.

Waktu dari kekambuhan kejang

Menggunakan kurva ROC, kami menemukan bahwa waktu kekambuhan enam bulan pasca
operasi memperkirakan keluaran bedah jangka panjang dengan sensitivitas dan spesifisitas
sebaik mungkin. Hasilnya adalah mirip terlepas dari apakah klasifikasi Engel atau ILAE yang
digunakan. Menggunakan klasifikasi Engel, pasien dapat dibagi menjadi hasil bedah jangka
panjang yang baik dengan akurasi 76.1% (95% CI = 0,665-0,867, p <0,001). Menurut kriteria
ILAE, akurasi adalah 72,9% (95% CI = 0,622-0,837, p <0,001). Jangka waktu ini juga
berguna untuk memprediksi ada tidaknya peristiwa pemicu kekambuhan kejang, dimana
akurasi untuk memprediksi hasil operasi adalah 79,8% (95% CI = 0,707-0,890, p <0,001;
Gambar 2.). Yang menarik, dalam ketiga kurva, sensitivitas dan spesifisitas tertinggi
menunjuk untuk memprediksi hasil kejang jangka panjang yang diamati pada 6 bulan setelah
operasi (sensitivitas 78.8%, spesifisitas 72.1%). Oleh karena itu kami menggunakan waktu ini
untuk memisahkan pasien dalam dua kelompok: kelompok kekambuhan awal dimana kejang
kembali dalam kurun waktu 6 bulan dari operasi dan kelompok kekambuhan akhir dimana
kejang kembali setelah 6 bulan operasi. Kami mempelajari perbedaan antara dua kelompok
ini dalam rangka untuk lebih memahami faktor-faktor yang terkait dengan kekambuhan
kejang awal atau akhir.

Perbedaan antara kekambuhan kejang awal dan akhir

Setelah membagi pasien menjadi kekambuhan akhir dan awal berdasarkan kurva ROC,
analisis univariat dilakukan pada variabel pra operasi dan pasca operasi (Tabel 2 dan 3). Usia
onset epilepsi adalah satu-satunya variabel

pra operasi yang ditemukan berbeda secara

signifikan antara kedua kelompok (Tabel 2). Pasien dengan kekambuhan kejang awal setelah
operasi memiliki usia onset epilepsi lebih dini (13,4 tahun) dibandingkan dengan
kekambuhan kejang akhir (19,5 tahun; OR = 6,034, 95% CI = 1,056-11,013, p = 0.018).
Tidak ada yang berbeda baik pada jenis prosedur bedah yang dilakukan maupun diagnosis
patologis antara mereka dengan kekambuhan akhir dan awal. Pasien dengan kekambuhan
awal memiliki prognosis jangka panjang yang lebih buruk jika dibandingkan dengan
kelompok kekambuhan kejang akhir, seperti yang diklasifikasikan menggunakan nilai
keluaran ILAE (OR = 4,545, 95% CI = 1,785-11,111, p = 0,001) atau Engel (OR = 7,142 ;
95% CI = 2,564-20; p = 0,001). Kurva ketahanan hidup Kaplan-Meier menunjukkan
perbedaan yang signifikan ketika membandingkan waktu kekambuhan antara mereka dengan
skor Engel atau ILAE yang lebih tinggi dan lebih rendah ketika menganalisis hasil pada akhir

follow-up (p <0,001; Gambar 3). Ini menunjukkan bahwa pasien dengan skor Engel atau
ILAE lebih baik cenderung untuk kambuh kemudian dibandingkan dengan skor yang lebih
buruk. Pasien dengan kekambuhan akhir 7.4 kali lebih mungkin mengalami penurunan
kejang > 50% dibandingkan pasien dengan kekambuhan sebelumnya (95% CI = 1,55-35,4; p
= 0,005), mengingat klasifikasi Engel, dan 5,9 kali lebih mengingat skor keluaran ILAE (95%
CI = 1,78-19,25, p = 0,002). Selain itu, frekuensi kejang lebih tinggi pada kelompok pasien
dengan kekambuhan dini (p = 0,027). Jumlah rata-rata serangan adalah 3.29 (standar deviasi
[SD] 5.83) per bulan untuk kekambuhan dini dan 1.13 (SD 2.23) untuk kekambuhan
akhir. Kejang yang kambuh setelah 6 bulan lebih sering dikaitkan dengan peristiwa memicu
yang mempunyai ciri tersendiri bila dibandingkan dengan kejang yang kambuh sebelumnya
(OR = 2.82, 95% CI = 1,81-4,39, p <0,001). Pasien dengan rekurensi dini memerlukan
jumlah AED yang lebih tinggi setelah operasi (p = 0,013). Setelah regresi logistik, hanya usia
onset epilepsi (p = 0,05), adanya faktor pemicu (p = 0,002), dan tingkat keparahan kejang (p
= 0,032) yang tetap berbeda secara signifikan antara pasien dengan kekambuhan kejang awal
dan akhir (Tabel 4).

Fenomena running-down
Fenomena running-down diamati pada enam pasien (5,6%). Waktu sampai kebebasan kejang
dicapai bervariasi dari 7 sampai 15 bulan (rata-rata 11,3 bulan). Dua pasien ini mengalami
kejang berulang yang memiliki semiologi berbeda saat dibandingkan dengan peristiwa pra
operasi.

Operasi ulang
Dalam studi cohort kami, pasien dengan kekambuhan awal yang secara signifikan lebih
sering diserahkan untuk prosedur bedah tambahan untuk kontrol kejang. Lima belas pasien
dengan kejang berulang (14%) diselidiki dengan elektroda subdural, dan 11 menjalani operasi
resektif tambahan. Dari mereka yang memiliki rekaman subdural, perubahan EEG iktal
lateralisasi ke ipsilateral dari sisi operasi asli pada 13 pasien, kontralateral pada satu pasien,
dan pada satu pasien menunjukkan lebih menyebar luas ke area epileptogenik (Tabel 5). Dari
58 pasien dengan kekambuhan dini, 10 (16,9%) menjalani reseksi tambahan, sedangkan
hanya satu dari 49 pasien (2%) dengan kekambuhan akhir yang menjalani operasi lebih lanjut

(OR = 9,59, 95% CI = 1,18-77,87, p = 0,021). Waktu untuk operasi kedua bervariasi dari 2
sampai 11 tahun setelah operasi awal (rata-rata 6 tahun). Dalam satu kasus, reseksi ulangan
ditinggalkan mengikuti stimulasi kortikal, sebagai daerah epileptogenik yang tumpang tindih
dengan wilayah bahasa. Dari sisa 10 pasien, semua operasi ulang dilakukan di hemisfer asli.
Rencana bedah yang dilakukan adalah penghapusan neokorteks temporal pada empat pasien
dengan amygdalohippocampectomies selektif sebelumnya, reseksi sisa struktur mesial dalam
tiga pasien dengan reseksi neokorteks yang disesuaikan sebelumnya, dan reseksi tambahan
temporal neokorteks di tiga pasien yang telah dilakukan lobektomi temporal standar. Akhir
follow-up, lima pasien dari pasien yang dioperasi adalah Engel kelas I, dua orang Engel II,
dua orang Engel III, dan satu Engel kelas IV. Dalam semua, 70% dari pasien dengan operasi
ulang memiliki peningkatan signifikan (Engel kelas I atau II), dan 90% memiliki
pengurangan frekuensi kejang lebih dari 50% setelah operasi kedua.

Diskusi
Beberapa studi telah menyelidiki risiko kekambuhan kejang setelah operasi dengan
membandingkan pasien yang bebas kejang dengan mereka yang tidak (Foldvary et al, 2000;.
McIntosh et al, 2004;. Janszky et al, 2005;. De Tisi et al ., 2011). Bagaimanapun, tetap ada
kemungkinan bahwa tidak semua kegagalan bedah adalah sama dan bahwa pasien yang
kambuh sebelumnya berbeda dari orang-orang yang kambuh kemudian, mungkin hal ini
mencerminkan mekanisme yang berbeda untuk kekambuhan kejang sesuai dengan prognosis
yang berbeda. Dalam beberapa studi, kekambuhan kejang telah dipisahkan ke dalam
kelompok awal dan akhir; bagaimanapun, sangat sedikit perbandingan perbedaan yang
mungkin antara kedua kelompok pasien telah dilakukan. Selain itu, tidak ada kesepakatan
tentang batas waktu untuk mengklasifikasikan kekambuhan kejang sebagai awal atau akhir.
Meskipun beberapa penulis menganjurkan selama 1 tahun (Schwartz et al, 2006) dan yang
lain menganjurkan selama 5 tahun (Sperling et al, 2008), yang lain menganggap 2 tahun
sebagai batas terbaik (McIntosh et al, 2004; Kelemen et al, 2006). Namun, klasifikasi ini
telah sebagian besar sewenang-wenang dan tidak mencerminkan mekanisme statistik atau
neurobiologi mwkanisme terjadinya kekambuhan kejang. Yang unik tentang penelitian ini
adalah bahwa kita tidak punya prasangka mengenai gagasan seperti batas waktu apa yang
akan digunakan untuk memisahkan kekambuhan awal dari akhir. Daripada sewenang-wenang
memilih batas waktu, data diperiksa dan batas yang secara statistik yang relevan dipilih.

Pemisahan pada 6 bulan ditemukan terbaik untuk menyesuaikan dengan data. Pasien yang
kejang yang kambuh dalam 6 bulan pertama operasi memiliki usia onset lebih dini, hasil
bedah buruk, dan frekuensi kejang pasca operasi lebih tinggi.
Kami menemukan bahwa residivis awal memiliki usia yang lebih muda pada onset epilepsi
nya dibandingkan dengan mereka yang mengalami kekambuhan kejang setelah 6 bulan. Ini
adalah temuan menarik yang mungkin mencerminkan proses epileptogenik lebih aktif dan hal
tersebut sesuai dengan temuan dalam literatur, menunjukkan peluang lebih rendah untuk
kontrol kejang pada kelompok onset epilepsi awal (Cendes, 2011). Hal ini juga sesuai dengan
bukti yang menunjukkan bahwa usia onset epilepsi atau durasi epilepsi mungkin langsung
berhubungan dengan prognosis pembedahan (Aull-Watschinger et al., 2008).
Setelah pasien mengalami kejang pertama setelah operasi, hal ini berguna untuk dengan
beberapa cara memprediksi hasil jangka panjang. Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa
pasien yang mengalami kekambuhan dalam 6 bulan setelah operasi memiliki prognosis yang
lebih buruk, dengan frekuensi kejang yang lebih tinggi dan kebutuhan yang lebih sering
untuk rekaman intrakranial berikutnya atau operasi resektif tambahan pada mereka yang
memiliki kekambuhan setelah 6 bulan. Hal ini sejalan dengan hasil Radhakrishnan dan
Kelemenwho yang menunjukkan bahwa kejang yang kembali sebelum 1 tahun setelah
operasi memiliki prognosis yang lebih buruk (Radhakrishnan et al., 2003; Kelemen et al.,
2006). Kekambuhan akhir tampaknya menjadi kondisi yang lebih baik, dengan kejang yang
lebih jarang, yang sesuai dengan Buckingham et al. (2010) yang menyatakan bahwa kejang
yang kembali setelah waktu yang lebih lama memiliki keluaran jangka panjang yang lebih
baik, dengan kemungkinan lebih tinggi untuk remisi.
Dalam penelitian kami, kejang yang kembali paling lambat 6 bulan setelah operasi lebih
sering dikaitkan dengan peristiwa pemicu yang berhati-hati. Tapering atau withdrawal AED
dan stres fisiologis merupakan faktor utama yang terkait dengan kekambuhan akhir. Ada
kemungkinan bahwa pasien tertentu tanpa faktor pemicu mungkin tetap bebas kejang dalam
periode yang lebih lama dan mungkin mengalami kambuh ketika menghadapi salah satu
peristiwa pemicu ini (Schmidt et al., 2004). Hal ini mungkin menjelaskan mengapa pasien
tersebut jarang dipertimbangkan untuk operasi ulang. Hal ini juga mungkin bahwa pasien ini
memiliki ambang batas kejang yang lebih rendah. Pada kelompok kekambuhan akhir,
penurunan frekuensi kejang, tingkat keparahan gejala minor, dan jumlah yang lebih rendah

dari AED yang diresepkan untuk kontrol kejang mungkin merupakan cerminan dari proses
epileptogenik baru (Jehi et al., 2012).
Perbedaan patofisiologis antara kekambuhan awal dengan reseksi lengkap dan kekambuhan
akhir dengan kemungkinan otak memiliki ambang batas yang lebih rendah untuk kejang atau
epileptogenisitas yang sedang dibahas (Fong et al., 2011). Kami tidak mencatat setiap
perbedaan histopatologi atau radiologis antara kekambuhan awal dan akhir. Bisa dikatakan
bahwa 6 bulan merupakan periode berharga untuk pengembangan fokus baru; bagaimanapun,
sangat penting untuk dicatat bahwa untuk pasien yang pernah memiliki beberapa kejang
dalam seminggu atau sebulan, bebas dari serangan untuk jangka waktu ini sangat mungkin
memiliki beberapa hubungan dengan penghapusan beberapa atau semua daerah
epileptogenik. Selain itu, waktu untuk daerah baru korteks menjadi epileptogenik tidak
diketahui. Hal ini jelas bahwa semakin lama waktu semakin besar kemungkinan untuk
kambuh, namun ada kemungkinan bahwa 6 bulan sudah cukup untuk mendefinisikan secara
klinis proses ini.
Kami menemukan bahwa pasien yang dipilih untuk operasi kedua lebih sering orang-orang
dengan kekambuhan kejang awal. Dari 11 pasien yang diserahkan untuk prosedur
pembedahan lain untuk kontrol kejang, 10 (90,9%) termasuk dalam kelompok kekambuhan
kejang awal, dan mereka semua memiliki mereka memiliki area bedah sebelumnya yang
meluas. Tidak jelas mengapa operasi ulang tidak dilakukan sesering pada kelompok
kekambuhan akhir. Sebagian besar pasien pasca operasi dengan kejang berulang dievaluasi di
pusat kami terlepas dari waktu kekambuhan, dan waktu untuk kambuh tidak digunakan
secara khusus sebagai faktor penentu ketika mempertimbangkan operasi tambahan. Seperti
disebutkan sebelumnya, hal ini mungkin karena sifat alami yang lebih ringan dari epilepsi
yaitu pada mereka dengan kekambuhan akhir dikatakan bahwa operasi tidak dirasakan perlu.
Hal ini juga mungkin bahwa kejang yang dirasa baik multifokal, umum, atau berasal
kontralateral, mendukung hipotesis bahwa pasien ini memiliki sebuah ambang kejang yang
lebih rendah atau kecenderungan yang mendasari untuk mengembangkan fokus kejang; ini
layak dipelajari lebih lanjut. Dari pasien yang menjalani operasi ulang, lima pasien yang
diberikan bebas kejang, sebuah temuan yang sangat menyiratkan bahwa alasan kekambuhan
dini pada pasien ini adalah reseksi tidak lengkap dari zona epileptogenik, daripada efek
plasebo atau beberapa penyebab fisiologis lain yang diketahui terkait operasi pada umumnya.
Temuan ini sesuai dengan Germano et al. (1994), yang melaporkan bahwa awal kekambuhan
kejang umumnya terjadi selama 6 bulan pertama dalam serangkaian 40 pasien yang

membutuhkan operasi ulang untuk kejang TLE. Namun, reseksi parsial dari daerah
epileptogenik mungkin bukan penjelasan fisiologis utama untuk semua rekurensi dini.
Meskipun 16,9% dari kekambuhan awal menjalani operasi ulang dan banyak melakukannya
dengan baik, sebagian besar (83,1%) tidak memiliki operasi ulang. Ada kemungkinan bahwa
pasien tersebut memiliki zona epileptogenik lain yang tidak teridentifikasi. Sangat menarik
untuk mengamati bahwa bahkan ketika kejang kembali setelah beberapa bulan, waktu ratarata untuk reseksi kedua adalah 6 tahun setelah yang operasi asli. Menimbang fenomena
running down yang terakhir diamati adalah 15 bulan pasca operasi, dan bahwa 90% dari
pasien yang dioperasi ulang memiliki beberapa manfaat dari prosedur pembedahan kedua, ini
akan menjadi strategi yang masuk akal untuk mempertimbangkan investigasi untuk operasi
lain 2 tahun setelah upaya pembedahan pertama.
Keterbatasan penelitian ini berada pada alam retrospektif nya dan fakta bahwa beberapa
statistik dieksplorasi. Hal ini juga mungkin bahwa mungkin ada perbedaan antara kelompok
kekambuhan akhir dan awal yang akan terdeteksi hanya dengan sekelompok pasien lebih
besar dari 107 yang disajikan di sini.
Meskipun demikian, penelitian ini menyajikan beberapa informasi penting mengenai waktu
kekambuhan setelah operasi, dan menunjukkan bahwa 6 bulan mungkin waktu yang paling
berguna sebagai batas untuk menentukan kekambuhan awal dan akhir setelah operasi untuk
TLE. Meskipun karakteristik pra operasi merupakan prediktor yang baik untuk remisi atau
kekambuhan kejang setelah operasi (McIntosh et al., 2001), sesekali tujuan utama tidak
tercapai, saat kejang pertama mungkin merupakan prediktor penting untuk keluaran kejang
jangka panjang . Dalam lokasi penelitian ini kami dapat membantu mengenai definisi
prognosis dan rencana perawatan di masa depan. Kami mengusulkan bahwa terulangnya
kejang setelah operasi untuk epilepsi lobus temporal harus dipisahkan menjadi kekambuhan
awal atau akhir berdasarkan jangka waktu 6 bulan setelah operasi. Pasien dengan
kekambuhan kejang dalam waktu 6 bulan memiliki hasil yang lebih buruk, frekuensi
serangan yang lebih tinggi, cenderung menggunakan jumlah yang AED yang lebih tinggi, dan
membawa kemungkinan lebih tinggi untuk operasi ulang ketika dibandingkan dengan pasien
kekambuhan kejang akhir.

Penutup

Tidak ada satu pun dari para penulis yang memiliki benturan kepentingan untuk
mengungkapkan. Kami mengkonfirmasi bahwa kami telah membaca posisi Journal pada isuisu yang terlibat dalam etika publikasi dan menegaskan bahwa laporan ini konsisten dengan
pedoman tersebut.

Gambar 1.
Distribusi Persentase dari 107 pasien dengan kekambuhan kejang setelah operasi untuk
epilepsi lobus temporal dari waktu ke waktu. Sebelum 6 bulan (54,2%), dari 6 bulan sampai 1
tahun (16,8%), dari 1 sampai 2 tahun (15,9%), dari 2 sampai 3 tahun (4,7%), dan 4-5 tahun
(1,9%).
Epilepsia ILAE

Gambar 2.
Kurva karakteristik penerima operasi (ROC). (A) Asosiasi dengan hasil menggunakan
klasifikasi Engel (I dan II) dan waktu kekambuhan (AUC = 0,761; CI 95% 0,665-0,867, p
<0,001). (B) Asosiasi dengan hasil menggunakan klasifikasi ILAE (1, 2, dan 3) dan waktu
kambuhan (AUC = 0,729; CI 95% 0,622-0,837, p <0,001). (C) Asosiasi dengan pemicu
kejang dan waktu kekambuhan (AUC 0,798; CI 95% 0,707-0,890, p <0,001). Skor
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi digabungkan dalam semua kurva yang hadir pada 6
bulan (sensitivitas 78.8% dan spesifisitas 72.1%). Informasi ini digunakan untuk memisahkan
kelompok kekambuhan kejang awal atau akhir.
Epilepsia ILAE

Gambar 3.
Kurva Kaplan-Meier dari pasien dengan kekambuhan kejang setelah menganalisis waktu
kejang pertama epilepsi lobus temporal setelah prosedur dan hasil pada follow-up terakhir.
(A) Pasien dipisahkan sesuai dengan klasifikasi ILAE 1, 2 dan 3 atau ILAE 4, 5 dan 6 (B)
Pasien dipisahkan sebagai Engel kelas I dan II, atau Engel kelas III dan IV. Dalam kedua

kasus, pasien dalam kelompok dengan keluaran lebih buruk (Engel III / IV atau ILAE 4-6),
kambuh lebih awal dari dibandingkan mereka dengan hasil yang lebih baik.
Epilepsia ILAE

Tabel 1. Karakteristik pasien dengan kekambuhan kejang

Tabel 2. Analisis univariat dari variabel preoperatif membandingkan kekambuhan awal versus
akhir kejang
Tabel 3. Analisis univariat dari variabel univariat membandingkan kekambuhan kejang dini
versus kekambuhan kejang akhir
Tabel 4. Regresi logistik membandingkan kekambuhan dini dan akhir\
Tabel 5. Karakteristik operasi ulang