Tugas anestesi dr.Lila Sp.

An

Nama : M. Ridhwan

1. Perhitungan cairan menurut holiday-segar

Rumus
4 CC x 10 Kg pertama

persatu jam

2 CC x 10 Kg Kedua

persatu jam

1 CC x 10 Kg Ketiga dan seterusnya.

persatu jam

Contoh:
Berapa kebutuhan cairan pada pasien dengan berat 55 Kg dalam 24 jam.
Jawaban:
BB= 55 kg
Maka :

4 cc x 10 Kg

= 40 cc

2 cc x 10 Kg

= 20 cc

1 cc x 35 Kg

= 35 cc

Kebutuhan cairan per Jam = 40 + 20 + 35 = 95 cc / jam

Dalam 24 Jam = 95 x 24 jam = 2280 cc / 24 jam.

Estimated Blood Volume

Dewasa laki laki = 75 cc/KgBB
Dewasa wanita = 65 cc/kgBB
Contoh pada pasien laki-laki berat badan 50 kg , maka EBV = 50 x 75 = 3750 cc

Allowed Blood Volume

Berdasarkan Hemoglobin :
ABL = EBV x (Hb preoperative-Hb terkecil)
Rerata Hb preoperative dan Hb terkecil

Berdasarkan Hematokrit :
ABL = EBV x (Ht awal Ht terendah)
Ht awal

2.Reseptor Muntah
a. Serat aferen N.vagus ( kaya akan serotonin dan 5-hydroxy-tryptamine) N.splanchnicus bagian
dalam yang dapat distimulasi oleh iritasi peritoneum, infeksi atau perut yang menggembung.
b. Sistem vestibular yang bisa dirangsang oleh infeksi. Serabut syaraf ini banyak mengandung
histamin, dan reseptor musakrinik.
c. Higher CNS centers yang distimulasi oleh gangguan penglihatan, penciuman dan emosional
dapat menyebabkan muntah.

d. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) yang terletak di luar sawar darah otak (BBB) seperti
pada area postrema dari medulla. Daerah ini memilki reseptor kimia yang dapat distimulasi oleh
obat-obatan, zat-zat kemoterapi, racun, hipoksia, uremia, terapi radiasi. Area postrema ini kaya
akan reseptor 5-hydroxy-tryptamine dan dopamine, opioid, dan asetikolin, substansi P.
3. Epidural block dan catheter epidural
Identifikasi Ruang epidural.
Ruang epidural teridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan
menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural. Metode untuk identifikasi ini dibagi dalam
dua kategori : loss of resistance tehnik dan hanging drop tehnik.
1. Loss of resistence tehnik.
Tehnik ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang epidural. Cara ini dengan
mengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana
dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini intraduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan
dengan spoit yang diisi dengan udara atau Nacl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai
keruang epidural.
Ada dua cara mengendalikan kemajuan penempatan jarum. Pertama menempatkan dua jari
menggenggam spoit dan jarum dengan tekanan tetap pada pangkalnya sehingga jarum
begerak kedepan sampai jarum masuk kedalam ruang epidural. Pendekatan lain dengan
menempatkan jarum beberapa millimeter dan saat itu dihentikan dan kendalikan dengan hatihati. Dorsum tangan non dominan menyokong belakang pasien dengan ibu jari dan jari tengah
memegang poros jarum. Tangan non dominan mengontrol masuknya jarum epidural dan setelah
itu ibu jari tangan dominan menekan fluger dari spoit. Ketika ujung jarum berada dalam
ligamentum fluger tidak bisa ditekan dan dipantulkan kembali, tetapi ketika jarum masuk ruang
epidural terasa kehilangan tahanan dan fluger mudah ditekan dan tidak dipantulkan kembali.
Cara yang kedua lebih cepat dan lebih praktis tetapi memerlukan pengalaman sebelumnya untuk
menghindari
penempatan
jarum
epidural
pada
lokasi
yang
salah.
Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada loss of resistens tehnik
tergantung pada pilihan praktisi. Ada beberapa laporan gelembung udara menyebabkan
inkomplet atau blok tidak sempurna; betapapun ini terjadi hanya dengan udara dalam jumlah
yang banyak.
2.

Hanging Drop tehnik.

Dengan tehnik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum diisi
dengan cairan Nacl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum. Selama jarum
melewati struktur ligamen tetesan tidak bergerak; akan tetapi waktu ujung jarum melewati
ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh
karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum menjadi tersumbat, atau tetesan
cairan tidak akan terisap masuk maka jarum telah melewati ruang epidural yang ditandai dengan
cairan serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi tehnik hanging drop biasanya
digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

Pilihan tingkat block.

Anestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari empat segmen dari tulang belakang
(cervical, thoracic, lumbar, sacral). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut
sebagai anesthesia caudal.
1. Lumbar epidural anesthesia.
a. Midline approach.
Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi interspace L4-5 sejajar
Krista iliaka. Interspace dipilih dengan palpasi apakah level L3-4 atau L4-5. Jarum ukuran 25
digunakan untuk anestesi local dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum
interspinosa dan supraspinosa. Jarum ukuran 18 G dibuat tusukan kulit untuk dapat dilalui jarum
epidural. Jarum epidural dimasukkan terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan kearah sedikit
kecephalad untuk memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada
perocesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum , spoit dihubungkan
dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Poin utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk
pada struktur ligamentum. Apabila perasaan kurang jelas adalah akibat tahanan pada otot
paraspinosus atau lapisan lemak mengakibatkan injeksi local anestesi kedalam ruang lain dari
pada ruang epidural dan terjadi gagal blok. Apabila ini terjadi penempatan jarum pada
ligamentum diperbaiki, kemudian jarum dilanjutkan masuk keruang epidural dan loss of
resistensi diidentifikasi dengan Hati-hati.
b. Paramedian approach
Biasanya dipilih pada kasus dimana operasi atau penyakit sendi degeratif sebelumnya ada kontra
indikasi dengan median approach. Tehnik ini lebih mudah bagi pemula, karena saat jarum
bergerak kedalam ligamen dan perubahan tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk ke otot
paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.
Pasien diposisikan, dipersiapkan dan ditutupi kain streril seperti pada mid line approach. Jarum
ditusukkan kira-kira 2-4 cm kelateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus
superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidura langsung diarahkan kecephalad seperti pada
median approach dan kemudian jarum dilanjutkan kearah midline. Setelah strukur dermal
ditembusi spoit dihubungkan dengan jarum dan selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus
akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba
ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan
setelah loss of resiten teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.
.
2. Thoracic epidural anesthesia.
Thoracic epidural anesthesia adalah tehnik yang lebih sulit dari pada lumbar epidural
anesthesia , dan kemungkinan untuk trauma pada medulla spinalis adalah besar. OLeh karena
itu, yang penting bahwa praktisi sepenuhnya familiar dengan lumbar epidural anesthesia
sebelum mencoba thoracic epidural block.
a. Midline approach
Interspase lebih sering diidentifikasi dengan pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas
thoracic, sudut processus spinosus lebih miring dan curam kearah kepala. Jarum dimasukkan
melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan interspinous, dan
ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan
tahanan yang tiba-tiba adalah tanda masuk dalam ruang epidural. Semua tehnik epidural
anesthesia diatas regio lumbal kemungkinan kontak langsung dengan medulla spinalis harus
dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika didapatkan nyeri yang membakar

kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medulla spinalis harus
dipertimbangkan dan jarum harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang
dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk merubah pada
pendekatan paramedian.

Paramedian approach.
Pada pendekatan paramedian , interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm
kelateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada tehnik ini jarum
ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan sudut minimal 10-15 derajat kearah midline
dan dilanjutkan sampai lamina atau pedikle dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik
kebelakang dan ditujukan kembali agak kecephalad. Jika tehnik ini sempurna ujung jarum akan
kontak dengan ligamentum flavum. Spoit dihubungkan dengan jarum, dan pakai tehnik loss of
resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian
approach pada regio lumbar, jarum harus dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan
ruang epidural didapatkan.
3.

Cervical epidural anesthesia.

Tehnik ini khusus dilakukan dengan pasien pada posisi duduk dan leher difleksikan. Jarum
epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7 dan ditusukkan
secara relatif datar kedalam ruang epidural dengan memakai tehinik loss of resistence dan lebih
sering dengan hanging drop.

Penempatan kateter.
Kateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi local pada operasi yang lama dan
pemberian analgesia post operasi.
(1). Kateter radiopaq ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika bevel diposisikan kearah
cephalad. Jika kateter berisi stylet kawat, harus ditarik kembali1-2 cm untuk menurunkan insiden
parestesia dan pungsi dural atau vena.
(2). Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang
tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus
direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersamasama.
(3). Jarak dari permukaan belakang pasien diberi tanda pada pengukuran kateter.
(4). Jarum ditarik kembali secara hati-hati melalui kateter dan jarak dari bagian belakang pasien
yang diberi tanda pada kateter diukur lagi. Jika kateter telah masuk, kateter ditarik kembali 2-3
cm dari ruang epidural.
(5). Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spoit. Aspirasi dapat dilakukan untuk
mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat
pada bagian belakang pasien dengan ukuran yang besar, bersih dan diperkuat dengan
pembalutan.