Anda di halaman 1dari 1

: .....

Alamat

: .....

No.

NAMA KK

ALAMAT

JENTIK
+
-

PENDERITA PANAS
NAMA
UMUR
KET.

Mengetahui

Depok,

Kepala UPT Puskesmas Beji,

Petugas Pelaksana,

dr. Tiur Febrina Pohan


Penata Tk. I, III/d
NIP. 197002062005012009

Memet Ermawan, SKM


Penata Tk. I, III/d
NIP. 196705161988031007

SPAL

Nama KK

JAGA

: .... L / P Tahun

SAB

Nama penderita

SAMPAH

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK


UPT PUSKESMAS BEJI
FORMAT PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Anda mungkin juga menyukai