Short Case Pterygium
Short Case Pterygium
Oleh:
Kinanthi Sabilillah, S.Ked
(04054821517067)
Pembimbing:
dr. Rusdianto, SpM
STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. MD
Umur
: 33 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Pekerjaan
Alamat
3
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
Penderita sudah pernah melakukan operasi satu tahun yang lalu.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
Frekuensi napas
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5o C
4
b. Status Oftalmologis
Visus
Tekanan
intraokular
Okuli Dekstra
6/6
Okuli Sinistra
6/9 PH 6/6
KBM
Ortoforia
GBM
Palpebra
Tenang
Konjungtiva
Tenang
Kornea
Jernih
Tenang
Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga dengan puncak 1
mm dari pinggir pupil di
regio nasal dengan warna
kemerahan
Jernih
BMD
Sedang
Sedang
Iris
Gambaran baik
Gambaran baik
Pupil
Lensa
Jernih
Jernih
RFOD (+)
RFOS (+)
Makula
Retina
Segmen
Posterior
Refleks
Fundus
Papil
4. Pemeriksaan Penunjang
-
Sondase
5. Diagnosis banding
-
6. Diagnosis Kerja
Pterygium Grade III OS + Anomali Refraksi OS
7. Tatalaksana
-
Farmakologis
Cendo-lyteers 4 x 1 tts OS
Non Farmakologis
Informed:
1. Menjelaskan penyebab dari selaput pada mata kiri adalah
pterygium
2. Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan
3. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi
6
4. Memberikan edukasi untuk menghindari penyebab terjadinya
pterygium yang diduga disebabkan iritasi kronik akibat paparan
sinar matahari, debu dan udara yang panas yang banyak ditemui
penderita saat mengendarai motor tanpa pelindung.
5. Memberikan edukasi bahwa pterygium bersifat rekuren sehingga
berpeluang untuk berulang.
Pro Koreksi Kacamata
Rujuk ke spesialis mata, pro Eksisi Pterygium OS
8. Prognosis
Okuli Dekstra
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam
Okuli Sinistra
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam
: bonam