BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama

: MB

Alamat

: Jalan Pulau Kawe no 23

Jenis Kelamin

: Perempuan

TTL

: NTT, 18 Agustus 1992

Usia

: 23 tahun

No CM

: 14067252

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SD

Agama

: Kristen

Suku

: NTT

Kebangsaan

: Indonesia

Status

: Menikah

Tanggal Masuk RS

: 16 Maret 2016

Tanggal Keluar RS

: 19 Februari 2016

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri kepala, bengkak pada kaki
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Denpasar Timur 1 dengan
G1P0000 usia kehamilan 37 minggu 6 hari intra uterin dengan Pre Eklampsia
Berat. Sakit perut hilang timbul (-), keluar air pervaginam (-), gerak janin (+)
baik. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 1 hari SMRS, nyeri ulu hati (-),
pandangan kabur (-). Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat
tekanan darah tinggi sebelumnya, baru diketahui tekanan darahnya tinggi
ketika melakukan pemeriksaan di puskesmas (16/3/2016).

Riwayat Menstruasi
Pasien mengalami menstruasi pertama kali pada usia 15 tahun. Pasien
mengatakan siklus menstruasi teratur setiap bulannya, sekali siklus 28 hari,
lamanya menstruasi sampai 3-5 hari, dengan volume 25 cc. Tanggal Hari
Pertama Haid Terakhir (HPHT) yaitu 25 Juni 2015. Perkiraan persalinan
pasien tanggal 2 April 2016.
Riwayat Obsetri
Hamil saat ini merupakan hamil yang pertama.
Riwayat Antenatal Care
Pasien melakukan ANC selama kehamilan sebanyak 2 kali di dokter Sp.OG
dan 3 kali di puskesmas. Dari hasil pemeriksaan dikatakan janin tunggal
hidup dengan keadaan baik, denyut jantung janin dan tekanan darah ibu
dalam batas normal. Berat badan pasien sebelum hamil adalah 43 kg dan
setelah hamil 53 kg.
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah sebanyak satu kali, lama pernikahan 1 tahun.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit seperti penyakit hipertensi,
asma, dan diabetes melitus. Riwayat alergi juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Keluarga
Pasien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Saat ini pasien tinggal
bersama dengan suami. Orang tua pasien serta saudara yang lain tinggal di
NTT. Dari anggota keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami
keguguran maupun riwayat operasi caesar. Salah satu kakak perempuan
pasien dikatakan memiliki riwayat hipertensi saat kehamilan. Penyakit
sistemik lainnya dalam keluarga seperti diabetes melitus, asma disangkal.

Pasien saat hamil menjadi ibu rumah tangga dirumah dengan aktivitas fisik
yang ringan. Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minum
beralkohol.
2.3 Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: E4V5M6(CM)

Tekanan Darah

: 170/110 mmHg

Nadi

: 82 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu tubuh

: 36,5 C

Tinggi badan

: 153 cm

Berat badan

: 53 kg

IMT

: 22,64 kg/m2

2. Status General
Kepala

: Mata : anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor

Thorax

: Cor

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen

: ~ status obstetri

Ekstremitas

: Akral hangat : ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+
Edema

: ekstremitas atas -/ekstremitas bawah +/+

3. Status Obstetri
Mammae
Inspeksi
Hiperpigmentasi aerola mammae (+),
Penonjolan glandula Montgomery (+)

Abdomen
Inspeksi
Tampak perut membesar, disertai adanya striae gravidarum (linea nigra),
tidak tampak bekas luka operasi.
Palpasi
a. Pemeriksaan Leopold
i.

Tinggi fundus uteri 30 cm. Teraba bagian besar, bulat dan lunak,
kesan bokong.

ii.

Teraba bagian keras, datar, dan memanjang di perut bagian kiri

(kesan punggung) dan teraba bagian kecil di perut bagian kanan
(kesan ekstremitas).

iii.

Teraba bagian bulat, keras, dan susah digerakkan (kesan kepala).

iv.

Bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas panggul (divergen).

b. Tinggi fundus uteri 30cm (3 jari dibawah processus xiphoideus).

c. His (-)
d. Gerak janin (+)
Auskultasi
Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri bawah
umbilikus dengan frekuensi 140 x/menit.
Vagina
Vagina Toucher (Pk.17.40WITA) :
Pembukaan serviks 1 cm, effacement 25%, ketuban (+), teraba kepala,
denominator belum jelas, penurunan Hodge I, tidak teraba bagian kecil/tali
pusat
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Pemeriksaan Darah Lengkap (16/03/2016)
-

HGB

: 10,36 g/dL

WBC

: 12,96 x 103 /uL

HCT

: 33,22 %

PLT

: 215,5 x 106 /uL

MCV

: 78,14 fL

MCH

: 24,36 g/dL

MCHC

: 31,17 g/dL

Pemeriksaan Kimia Klinik (16/03/2016)

-

SGOT

: 15,9 U/L

SGPT

: 7,5 U/L

Albumin : 3,05 g/dL

BS acak

: 90 mg/dL

BUN

: 12 mg/dL

Creatinin : 0,8 mg/dL

Natrium

: 138 mmol/L

Kalium

: 3,21 mmol/L

LDH

: 532 U/L

Pemeriksaan Urine Lengkap (16/03/2016)

-

PH

:6

Leucocyte

: 100 (++) leuco/LL

Nitrite

: Negatif

Protein

: 75 (++) mg/dL

KET

: Negatif

Urobilinogen

: Normal

Bilirubin

: Negatif

ERY

: Negatif

2.5 Diagnosis
Diagnosis masuk : G1P0000 37 minggu 4 hari T/H Pre Eklampsia Berat
Diagnosis akhir

: P1001, Post Forcep Ekstraksi hari 2 + Pre Eklampsia Berat

2.6 Penatalaksanaan
Terapi :
-

MRS
IVFD RL 500 cc + MgSO4 6 gram ~ 28 tpm sampai dengan 24 jam

post partum
Terminasi kehamilan dengan pemberian misoprostol 25 mg @4 jam IV
Partus ekspektatif per vaginam dengan percepat kala II dengan Forcep

Ekstraksi
Nifedipine 10 mg @8 jam IO bila MAP 125 mmHg

Monitor

: Observasi keluhan, vital sign, DJJ, tanda-tanda intoksikasi

MgSO4, tanda impending eklampsia.

2.7. Perjalanan Persalinan Penderita

17 Maret 2016
Pk 04.20 WITA
S

: Pasien ingin mengedan, ketuban pecah spontan.

: Status present: TD: 150/90 mmHg, N: 98 x/menit, Tax: 36,2

Obstetri:
His (+), 4-5x/10 ~ 40-45, DJJ (+) 138x/menit)
VT (04.20 wita) : p lengkap, ketuban (-) teraba kepala UUK
anterior, H III tidak teraba bagian kecil/tali pusat

: G1P0000, 37 minggu 5 hari, Tunggal/Hidup, Pre Eklampsia Berat,

PK II

: Pimpin persalinan, percepat kala II

Laporan Partus
Pk. 04.40 WITA

Pasien berbaring pada dengan posisi litotomi. Lakukan

tindakan asepsis antisepsis vulva vagina dengan menggunakan
betadine. Kosongkan kandung kemih pasien. Lakukan
pemeriksaan dalam ulangan sebelum dilakukan pemasangan
forcep. Pada saat kepala bayi crowning, bayangkan bagaimana
forcep akan dipasang. Pasang daun forcep kiri dengan tuntunan
ibu jari tangan kanan, tangkai dipegang asisten. Memasang
cunam kanan dengan tuntunan ibu jari kiri episiotomi.
Dilakukan penguncian cunam, evaluasi pemasangan, tidak ada
jepitan organ sekitar. Dilakukan traksi percobaan berhasil.
Dilakukan traksi definitif sejajar lantai mengikuti jalan lahir.
Setelah kepala bayi lahir, lepaskan kunci forcep. Sambil

menunggu putar paksi luar, dilakukan evaluasi belitan

belitan (-). Dengan kedua tangan pada biparietal kepala bayi
tarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu anterior dan
curam keatas untuk melahirkan bahu posterior. Lalu dilakukan
sanggah susur untuk melahirkan seluruh badan dan ekstremitas
bayi.
Pk 04.46 WITA
Lahir bayi dengan forcep, laki-laki, segera menangis, dengan BBL 2550 gram,
Apgar Score 8-9, anus (+), kelainan kongenital (-).
Manajemen aktif kala III
1. Injeksi Oksitosin 1 amp (IM), 10 IU
2. Lakukan Peregangan Tali pusat Terkendali
3. Masase Fundus Uteri dilakukan setelah plasenta lahir.
Pk 04.55 WITA
Lahir plasenta komplit, kalsifikasi (-), hematoma (-), kontraksi uterus (+) baik.
Vagina luka episiotomi hecting. Perdarahan (-).
A

: P1001, Post Forcep Ekstraksi hari 0 + Pre Eklampsia Berat

Problem

: Risiko infeksi
Nyeri post partum
Resiko perdarahan
Resiko intoksikasi MgSO4
Resiko impending eklampsia

Tx/

: - IVFD RL 500 cc + 6 gram MgSO5 40% sampai dengan 24 jam

Post Forcep
-

IVFD RL 500 cc + 20 IU oksitosin sampai dengan 12 jam Post

Forcep

Mx/

Amoxycilin 500mg tab @ 8 jam PO

Parasetamol 500mg tab @ 8 jam PO

Sulfas ferosus 300mg tab @ 12 jam PO

: Observasi Vital Sign dan keluhan 2 jam post forcep, tanda

intoksikasi MgSO4 , tanda impending eklampsia.

KIE

: Mobilisasi dini
ASI eksklusif
Vulva hygiene

Tabel observasi 2 jam postpartum

Waktu

TD

Suhu

Tinggi

Kontraksi

Perdarahan

Kandung

f. uteri

uterus

Aktif

kemih

05.10

150/90

88

36,6

3 jr bpst

kosong

05.25

150/90

82

36,6

3 jr bpst

kosong

05.40

150/80

84

36,5

3 jr bpst

kosong

05.55

150/90

86

36,5

3 jr bpst

kosong

06.25

150/90

82

36,5

3 jr bpst

kosong

06.55

140/80

84

36,5

3 jr bpst

kosong

2.8 Perkembangan Kesehatan Pasien

18 Maret 2016
S

: Nyeri post partum (+), ASI (+), perdarahan pervaginam (-), BAB (+),
BAK (+), nafsu makan (+)

: St. Present
KU baik (kesadaran CM)
TD : 140/90 mmHg

R : 20x/menit

N : 76x/menit

Tax: 36,6C

St. General :
Mata

: Aanemis -/-, ikterus -/-

Mamae

: ASI +/+

Thoraks

: Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Paru

Abdomen

: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

: Bising usus (+) normal, distensi (-)

Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas +/+

ekstremitas bawah +/+

Edema

: ekstremitas atas -/ekstremitas bawah -/-

St. Obstetri :
Abdomen

: TFU3 jari bpst

Kontraksi uterus (+) baik

Vagina

: Lochia rubra (+), perdarahan aktif (-)

Perineum terjarit

: P1001 Post FE hari 1 + follow up PEB

Problem

: Resiko infeksi
Resiko perdarahan
Nyeri post partum

: Paracetamol 3 x 500 mg tab

Amoxycilin 3 x 500 mg tab
SF 2 x 300 mg tab
Nifedipine 3 x 10 mg tab apabila MAP 125 mmHg
KIE : Mobilisasi lanjut, ASI eksklusif, higienitas diri.

BAB III
HASIL KUNJUNGAN
3.1 Daftar Permasalahan
Kunjungan dilakukan pada tanggal 23 Maret 2016 pk 14.00 WITA di

rumah pasien. Pasien sudah tidak merasakan nyeri perut, maupun nyeri pada
daerah luka jahitan namun pasien masih kesusahan untuk duduk. Keluhan
keluarnya flek juga dikatakan masih namun sedikit-sedikit. Pasien
mengatakan tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil, serta
buang angin normal. Saat ini pasien menyusui anaknya, ASI dikatakan keluar
dengan lancar dan volume cukup. Pasien tidak ada memberikan memberikan
susu formula pada bayinya. Nafsu makan pasien baik. Adapun sejumlah
permasalahan yang masih menjadi kendala pasien dalam hal menghadapi
keadaannya :
1. Pasien menanyakan makanan apa yang sebaiknya dikonsumsi selama
menyusui bayi.
2. Pasien mengatakan bingung mengenai kontrasepsi yang digunakan
kedepannya.

3.2 Analisis Kebutuhan Pasien

3.2.1 Kebutuhan Fisik Biomedis
Kecukupan Gizi
Keadaan gizi pasien cukup. Pasien dikatakan dalam sehari biasa makan
3 sampai 5 kali sehari dengan menu berupa nasi, sayur-sayuran, tahu, tempe
dan sesekali mengkonsumsi daging. Sejak hamil, nafsu makan pasien
dikatakan meningkat dibandingkan dengan saat sebelum pasien hamil, dan
sampai saat ini pasien masih memiliki nafsu makan sama seperti saat hamil.
Kebutuhan gizi selama masa nifas terutama saat menyusui akan
meningkat 25% karena berguna untuk proses kesembuhan dan memproduksi
air susu yang cukup. Nutrisi yang dikonsumsi harus bermutu tinggi, bergizi
dan cukup kalori. Wanita dewasa memerlukan 2200 kkal per harinya. Ibu
menyusui memerlukan kalori yang sama dengan wanita dewasa +700 kkal
pada 6 bulan pertama dan +500 kkal pada bulan berikutnya.
Menu makanan seimbang yang harus dikonsumsi adalah porsi yang
cukup dan teratur, tidak terlalu asin, pedas dan berlemak, tidak mengandung
alkohol, nikotin, serta bahan pengawet atau pewarna. Disamping itu harus
mengandung:

10

1. Sumber tenaga atau energi seperti sumber karbohidrat (beras, jagung,

sagu, dan ubi), zat lemak hewani (mentega dan keju), serta nabati
(kelapa sawit, minyak sayur, dan minyak kelapa).
2. Sumber pembangun atau protein, berupa protein hewani (ikan,
udang, kerang, kepiting, daging ayam, hati, telor, susu, keju), dan
protein nabati (kacang tanah, kacang merah, kacang hijau, tahu,
tempe)
3. Sumber pengatur dan pelindung (mineral, vitamin, dan air) yang
berasal dari sayur-sayuran dan buah-buahan.
Nutrisi pada ibu nifas yang baik seharusnya:
Mengkonsumsi tambahan 500 kkal tiap hari, makan diet berimbang
yang mengandung karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan mineral, pil zat
besi selama 40 hari pasca persalinan, vitamin A 200.000 unit, dan hindari
penurunan berat badan lebih dari 0,5 kg per minggu, konsumsi cairan yang
cukup agar ibu tidak dehidrasi, dan pembatasan kalori yang terlalu ketat yang
akan mengganggu kesehatan ibu.
Akses Pelayanan Kesehatan
Akses kesehatan pasien terbilang mudah. Jarak rumah pasien
dengan praktek dokter spesialis kandungan adalah kurang lebih 500 meter
dan jarak ke Puskesmas kurang lebih 3 km. Pasien dapat menjangkau
pelayanan kesehatan dengan mudah dikarenakan pasien memiliki suami yang
dapat mengantarnya menggunakan sepeda motor pribadi.
Lingkungan
Pasien tinggal di sebuah kamar kost bertempat di Jalan Pulau Kawe
dengan 1 kamar tidur yang langsung berisi dapur dan kamar mandi di
dalamnya. Pasien di rumah kos tinggal dengan suami dan anaknya saja.
Halaman rumah tidak terlalu luas dan digunakan sebagai tempat menjemur
pakaian dan parkir kendaraan motor roda dua. Pada saat kunjungan, kondisi
kos pasien berantakan (kurang rapi).

11

Kos beratapkan genteng, dengan tembok batako semen yang diplester

dan dicat. Plafon terbuat dari triplek kayu dan lantai terbuat dari tanah yang
diberi semen. Kos pasien terdiri dari satu tempat tidur berukuran 180 cm x
200 cm. Terdapat satu kamar mandi yang berada di dalam kamar kos.
Dinding dan lantai kamar mandi terbuat dari keramik. Kamar mandi tersebut
terdiri dari satu jamban jongkok dan bak mandi. Sumber air menggunakan
PAM dan listrik berasal dari PLN.
Kebutuhan Emosi / Kasih Sayang
Pasien tinggal bersama suami dan anak pertamanya. Orang tua
kandung serta seluruh saudara pasien tinggal di NTT. Pasien merupakan anak
terakhir dari tujuh bersaudara, Seluruh keluarga pasien dikatakan selalu
memberikan dukungan kepada pasien sehingga pemenuhan kebutuhan emosi
dan kasih sayang pasien sudah cukup terpenuhi.
3.2.2 Analisis Biopsikososial
Lingkungan Biologis
Pasien seorang wanita berusia 23 tahun. Pasien sudah menikah 1tahun
yang lalu. Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan. Keluarga
dan suami pasien sangat menginginkan kehamilan ini dan memberi dukungan
untuk melanjutkan kehamilannya.
Gizi
Gizi pasien tergolong cukup. Pasien makan tiga sampai kali sehari
dengan menu utama nasi, daging, sayur-sayuran, tahu dan tempe. Selain itu,
pasien juga rutin minum susu sebagai suplemen tambahan. Pasien dikatakan
mau memberikan ASI eksklusif untuk bayinya
Akses Pelayanan Kesehatan
Pasien tidak memiliki kesulitan dalam mengakses pelayanan kesehatan
khususnya selama awal masa kehamilan karena jarak tempat praktek dokter
spesialis kandungan atau puskesmas dengan tempat tinggal pasien tidak
terlalu jauh.

12

Faktor Psikososial
Keluarga pasien merupakan keluarga menengah kebawah, pasien
sebelum hamil tidak bekerja. Saat ini penghasilan utama keluarga pasien
berasal dari suami pasien yang bekerja sebagai supir Taxi. Dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari maupun kebutuhan yang tidak terduga pasien dan
keluarga saling membantu. Dukungan keluarga sangat membantu psikologis
pasien, keluarga pasien telah sepakat untuk terus mendukung pasien.
Suaminya pun tetap menemani dan mendukung pasien. Hal tersebut membuat
pasien tidak stress dan menikmati mengasuh anak keduanya saat ini.

3.3 Saran

Memberikan saran kepada pasien dan suami untuk selalu menjaga

kebersihan dengan selalu mencuci tangan sebelum memegang bayi

karena rentan terkena infeksi.

Memberikan penjelasan mengenai pemberian ASI eksklusif yang benar
dan waktu yang tepat dalam memberikan makanan tambahan bagi bayi

Menyarankan kepada pasien untuk selalu memperhatikan asupan nutrisi

yang seimbang karena kebutuhan nutrisi ketika menyusui lebih tinggi.
Pasien disarankan untuk memperhatikan makanan yang dikonsumsi
karena berpengaruh terhadap kualitas ASI yang diberikan kepada
anaknya. Pasien disarankan untuk tetap makan secara teratur dengan
menu 4 sehat 5 sempurna dan mengkonsumsi vitamin tambahan dan
mineral seperti tablet besi. Ibu juga disarankan untuk memberikan ASI
ekslusif kepada bayinya karena ASI adalah makanan terbaik yang dapat
diberikan oleh seorang ibu kepada anaknya yang baru lahir karena ASI
mengandung zat pelindung yang dapat melindungi bayi dari berbagai
penyakit infeksi. Disamping itu, dijelaskan pula kepada pasien
mengenai pemberian ASI mempunyai pengaruh emosional yang luar
biasa yang mempengaruhi hubungan batin ibu dan anak dan
perkembangan jiwa anak.

13

Untuk kontrasepsi pasca persalinan kami memberikan informasi bahwa

bila ibu menyusui secara maksimal 8-10 kali selama sehari, ibu akan
mendapatkan efek kontrasepsi dari Lactational Amenorrhoea (LAM)
selama 6 minggu. Setelah 6 minggu pasca persalinan diperlukan
kontrasepsi alternatif seperti penggunaan pil progestin, injeksi depot
medroksiprogesteron asetat (DMPA), alat kontrasepsi dalam rahim
(AKDR-IUD), atau metode barier seperti kondom.

Menyarankan pasien dan keluarga apabila ada keluhan pasca persalinan

seperti perdarahan agar segera datang ke pusat penyedia layanan
kesehatan.

Menyarankan

kepada

keluarga

agar

tetap

mendukung

dan

memperhatikan kondisi ibu (pasien) dan bayi.

Menyarankan kepada keluarga untuk memperhatikan kebersihan

lingkungan rumah pasien: mencuci tangan sebelum dan sesudah
mengelola makanan, simpan peralatan dapur dalam keadaan bersih dan
aman.

Memberikan pengertian untuk kontrol kesehatan ibu dan anak secara

teratur sesuai dengan kartu menuju sehat ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat serta memberikan informasi mengenai imunisasi.

14