BAB I

PENDAHULUAN

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) merupakan suatu penyakit yang belum

diketahui pasti penyebabnya. Penyakit ITP itu termasuk ke dalam Trombocytopenia Akuisita .
Kelainan ini dahulu dianggap merupakan suatu golongan panyakit dan disebut dengan berbagai
nama misalnya morbus makulosus werlhofi, syndrome hemogenic, purpura trombocytolitic. 1,2
Dikatakan Idiophatic untuk membedakan kelainan trombosit yang dapat diketahui
penyebabnya dan biasanya disertai dengan kelainan hematologis lain seperti anemia, kelainan
leukosit. Pada ITP biasanya tidak disertai anemia atau kelainan lainnya kecuali bila banyak darah
yang hilang karena perdarahan. 2
Perjalanan penyakit ITP dapat bersifat akut dan kemudian akan hilang sendiri (self limited)
atau menahun dengan atau tanpa remisi dan kambuh. Pada penelitian diketahui bahwa ITP
merupakan suatu kelompok keadaan dengan gejala yang sama tetapi berbeda patogenesisnya. 2

DEFINISI
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai
dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
150.000/mL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi
prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama limpa.1
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak
diketahui penyebabnya (idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan
ini disebabkan oleh proses imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune
thrombocytopenic purpura. 2
Kata trombositopenia menunjukan bahwa terdapat angka trombosit yang rendah,
sedangkan kata purpura berasal dari suatu deskripsi akan kulit yang berwarna lebam karena
simptom penyakit, warna ungu pada kulit ini disebabkan oleh merembesnya darah di bawah
kulit.

PATOFISIOLOGI
ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit
autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear
melalui reseptor Fc makrofag. Diperkirakan bahwa ITP diperantai oleh suatu autoantibodi,
mengingat kejadian transient trombositopenia pada neonatus yang lahir dari ibu yang
menderita ITP, dan perkiraan ini didukung oleh kejadian transient trombositopenia pada
orang sehat yang menerima transfusi plasma kaya IgG, dari seorang penderita ITP. Trombosit
yang diselimuti oleh autoantibodi IgG akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di
hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Pada
sebagian besar penderita akan terjadi mekanisme kompensasi dengan peningkatan produksi
trombosit. Sebagian kecil yang lain, produksi trombosit tetap terganggu, sebagian akibat
destruksi trombosit yang diselimuti autoantibodi oleh makrofag didalam sumsum tulang
(intramedullary), atau karena hambatan pembentukan megakariosit, kadar trombopoetin tidak
meningkat, menunjukan adanya masa megakariosit normal. 5

Untuk sebagian kasus ITP yang ringan, hanya trombosit yang diserang, dan megakariosit
mampu untuk mengkompensasi parsial dengan meningkatkan produksi trombosit. Penderita
ITP dengan tipe ini dapat dikatakan menderita ITP kronik tetapi stabil dengan jumlah
trombosit yang rendah pada tingkat aman. Pada kasus berat, auto antibodi dapat langsung
meyerang antigen yang terdapat pada trombosit dan juga megakariosit. Pada tipe ini produksi
trombosit terhenti dan penderita harus menjalani pengobatan untuk menghindari resiko
perdarahan internal atau organ dalam. 1
MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala dari idipatik trombositosis purpura adalah meningkatnya perdarahan
akibat menurunnya jumlah platelet. Bentuk perdarahan dalam:
1. Purpura. Perdarahan yang terjadi pada kulit dan membran mukosa (seperti di
dalam mulut) yang berwarna keunguan. Lebam yang tidak jelas penyebabnya.
2. Petekie. Bintik-bintik merah di kulit. Terkadang bintik merah saling menyatu dan
mungkin terlihat seperti ruam. Bintik merah merupakan perdarahan di bawah kulit
3. Perdarahan yang sulit berhenti
4. Perdarahan dari gusi
5. Mimisan
6. Menstruasi yang berkepanjangan pada wanita
7. Hematuria
8. Perdarahan saluran cerna
Perdarahan intrakranial merupakan komplikasi yang palin serius pada ITP. Hal ini
mengenai hampir 1% penderita dengan trombositopenia berat. Perdarahan biasanya di
subarachnoid, sering multipel dan ukuran bervariasi dari petekie sampai ekstravasasi darah
yang luas.1

KLASIFIKASI
8

Berdasarkan onset penyakit ITP dibedakan tipe akut dan kronik

a. ITP akut.
Kejadiaannya kurang atau sama dengan 6 bulan. ITP akut sering dijumpai
pada anak, jarang pada dewasa. Onset penyakit biasanya mendadak, riwayat
infeksi mengawali terjadinya perdarahan berulang, sering dijumpai eksantem pada
anak-anak (rubeola dan rubella) dan penyakit saluran napas yang disebabkan oleh
virus. Virus yang paling banyak diindetifikasi adalah varicella zooster dan ebstein
barr. Manifestasi perdarahan ITP akut pada anak biasanya ringan, perdarahan
intrakranial terjadi kurang dari 1% pasien. Pada ITP dewasa bentuk akut jarang
terjadi, namun dapat mengalami

perdarahan dan perjalanan penyakit lebih

fulminan. ITP akut pada anak biasanya self limiting, remisi spontan terjadi pada
90% penderita, 60% sembuh dalam 4-6 minggu dan lebih dari 90% sembuh dalam
3-6 bulan.
b. ITP kronik
Kejadiaannya lebih dari 6 bulan. Onset ITP kronik biasanya tidak
menentu, riwayat

perdarahan sering ringan sampai sedang, infeksi dan

pembesaran lien jarang terjadi dan perjalanan klinis yang fluktuatif. Episode
perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, mungkin
intermitten atau terus menerus. Manifestasi perdarahan ITP berupa ekimosis,
petekie, purpura. Pada umumnya berat dan frekuensi

perdarahan berkorelasi

dengan jumlah trombosit. Secara umum bila pasien dengan AT > 50.000/ml maka
biasanya asimptomatik, AT 30.000-50.000/ml terdapat luka memar/hematom, AT
10.000-30.000/ml terdapat perdarahan spontan, menoragi dan

perdarahan

memanjang bila ada luka, AT < 10.000/ml terjadi perdarahan mukosa (epistaksis,
perdarahan gastrointestinal dan genitourinaria) dan resiko perdarahan sistem saraf
pusat. 1

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Untuk memastikan diagnosis Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, dilakukan dengan

pemeriksaan laboratorium yang tepat. Pemeriksaan dapat dilakukan antara lain dengan
pemeriksaan:
1. Pemeriksaan darah rutin, akan didapatkan nilai trombosit yang rendah (<
150.000) dengan jumlah eritrosit (apabila tidak terjadi perdarahan yang berat)
dan leukosit dalam batas normal.
2. Pemeriksaan darah tepi, akan didapatkan trombositopenia dengan eritrosit dan
leukosit dengan morfologi normal. Dijumpai trombosit muda dengan ukuran
yang lebih besar (megatrombosit).
3. Pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal, fibrinogen normal.
4. Monoclonal antigen capture assay. Pengukuran trombosit dihubungkan
dengan antibodi, secara langsung untuk mengukur trombosit yang berkaitan
dengan antibodi.
5. Pemeriksaan sumsum tulang normal atau peningkatan jumlah megakariosit
dan agranuler, serta tidak mengandung trombosit.
society of

4,6

Pedoman dari america

hematology menyatakan pemeriksaan sumsum tulang tidak

diperlukan pada usia > 40 tahun, pasien dengan gambaran tidak khas
( gambaran sitopeni) atau pasien yang tidak berespon baik dengan terapi.
Meskipun

tidak

dianjurkan,

banyak

ahli

pediatrik

hematologi

merekomendasikan dilakukan pemeriksaan sumsum tulang sebelum memulai

pemberian kortikosteroid untuk menyingkirkan kasus leukemia akut. 1

2. DIAGNOSIS
10

Anamnesis yang lengkap termasuk risiko, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium,

perlu dilakukan pada setiap pasien saat kunjungan pertama kali ke saranakesehatan. Hal ini
dimaksudkan untuk menegakkan diagnosis, diperolehnya data dasar mengenai pemeriksaan
fisik dan laboratorium, dan untuk menentukan tata laksana selanjutnya.
Dari Anamnesis, perlu digali tanda-tanda perdarahan dan faktor resiko. Tanda perdarahan
seperti munculnya petekie, purpura, perdarahan yang sulit berhenti, perdarahan pada gusi,
mimisan spontan, perdarahan konjungtiva, perdarahan saluran cerna seperti melena,
hematuria, dan menstruasi yang berkepanjangan pada wanita.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya purpura dan petekie, perdarahan mukokutan,
mungkin bisa ditemukan adanya splenomegali (10% pada anak) yang jarang terjadi.
Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium darah lengkap dapat ditemukan
adanya penurunan jumlah trombosit dengan leukosit dan eritrosit dalam batas normal (tidak
terjadi perdarahan masif), pemeriksaan darah tepi ditemukan penurunan sel trombosit dengan
atau tanpa megatrombosit, pemeriksaan sumsum tulang didapatkan

peningkatan

megakariosit. Pada pemeriksaan PT dan APTT dalam batas normal.

3. PENATALAKSANAAN
Terapi ITP lebih ditujukan untuk menjaga jumlah trombosit dalam kisaran aman
sehinggamencegah terjadinya perdarahan mayor. Terapi umum meliputi menghindari
aktivitas fisik berlebihan untuk mencegah trauma terutama trauma kepala, hindari pemakaian
obat-obatan yangmempengaruhi fungsi trombosit. Terapi khusus yakni terapi farmakologis.
Terapi Awal ITP (Standar)
Prednison
Prednison, terapi awal ITP dengan prednisolon atau prednison dosis 1,0-1,5mg/kgBB/hari
selama 2 minggu. Respons terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya
terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik kortikosteroid dilanjutkan sampai 1 bulan ,
kemudian tapering. Kriteria respon awal adalah peningkatan AT <30.000/L, AT>50.000/L
setelah 10 hari terapi awal, terhentinya perdarahan. Tidak berespons bila peningkatan AT
11

<30.000L/ AT 50.000/ L terapi 10 hari. Respon menetap bila AT menetap>50.000/mL

setelah 6 bulan follow up. Pasien yang simtomatik persisten dan trombositopenia berat (AT
<10.000/L) setelah mendapat terapi prednisone perlu dipertimbangkan untuk splenektomi.
Imunoglobulin Intravena
Imunoglobulin intravena (IglV) dosis 1 g/kg/ hari selama 2-3 hari berturut-turutdigunakan
bila terjadi perdarahan internal, saat AT <5000/mL meskipun telah mendapat terapi
kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang progresif. Hampir 80% pasien
berespon baik dengan cepat meningkatkan AT namun perlu pertimbangan biaya. Gagal ginjal
dan insufisiensi paru dapat terjadi serta syok anafilaktik pada pasien yang mempunyai
defisiensi IgA Kongenital. Mekanisme kerja IglV pada ITP masih belum banyak diketahui
namun meliputi blockade Fc reseptor, anti-idiotype antibodies pada IgIV yang menghambat
ikatan autoantibodi dengan trombosit yang bersirkulasi dan imunosupresi.
Splenektomi
Splenektomi adalah pengobatan yang paling definitif untuk ITP, dan kebanyakan pasiend
ewasa pada akhirnya akan menjalani splenektomi. Terapi prednison dosis tinggi tidak boleh
berlanjut terus dalam upaya untuk menghindari operasi. Splenektomi diindikasikan jika
pasien tidak merespon pada prednison awal atau memerlukan prednison dosis tinggi yang
tidak masuk akal untuk mempertahankan

jumlah platelet yang memadai. Pasien lain

mungkin tidak toleran terhadap prednison atau mungkin hanya lebih memilih terapi bedah
alternatif. Splenektomidapat dilakukan dengan aman bahkan dengan menghitung trombosit
kurang dari 10.000 / MCL.80 % pasien mendapatkan manfaat dari splenektomi baik dengan
remisi lengkap atau parsial, dan angka kekambuhan ialah 15-25%.
Penanganan Rileps pertama
Splenektomi perlu bagi orang dewasa pada umumnya yang relaps atau yang tidak berespons
dengan

kortikostroid,

imunoglobulin

iv

dan

Imunoglobulin

anti-D.Penggunaan

imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal masih dalam penelitian dan hanya cocok untuk
pasien Rh-positif. Apakah penggunaan IglV atau imunoglobulin anti-D sebagai terapi awal
tergantung pada beratnya trombositopenia dan luasnya perdarahan mukokutaneus. Untuk
12

memutuskan apakah terapi pasien yang mempunyai AT 30.000 /L sampai 50.000/L

bergantung pada ada tidaknya faktor risiko perdarahan yang menyertai dan ada tidaknya
risikotinggi untuk trauma. Pada AT >50.000/L perlu diberi IglV sebelum pembedahan atau
setelahtrauma pada beberapa pasien. Pada pasien ITP kronik dan AT <30.000/l IglV atau
metil prednisolon dapat membantu meningkatkan AT dengan segera sebelum splenektomi.
Terapi ITP Kronik Refrakter
Pasien refrakter (25%-30% pada ITP) didefinisikan sebagai kegagalan terapikortikosteroid
dosis standar dan splenektomi serta membutuhkan terapi lebih lanjut karena ATyang rendah
atau terjadi perdarahan klinis. Kelompok ini memiliki respons terapi yang rendah,mempunyai
morbiditas yang bermakna terhadap penyakit ini dan terapinya serta memilikimortalitas
sekitar 16%. ITP refrakter kronik ditegakkan bila ditemukan 3 kriteria sebagai berikut: a).
ITP menetap lebih dari 3 bulan; b). Pasien gagal

berespon dengan splenektomi; c).

AT<30.000/mL.
Pendekatan Terapi Konvensional Lini Kedua
Untuk pasien yang dengan terapi standar kortikosterpid tidak membaik, ada beberapa pilihan
terapi lain. Luasnya variasi terapi untuk terapi lini kedua menggambarkan relatif kurangnya
efikasi dan terapi bersifat individual.
Steroid Dosis Tinggi
Terapi pasien ITP refrakter selain prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis
tinggi. Deksametason 40 mg/hari selama 4 hari, diulang setiap 28 hari untuk 6 siklus. Dari 10
pasien dalam penelitian kecil ini semua memberi respons yang baik (dengan AT
>100.000/mL) bertahan sekurang-kurangnya dalam 6 bulan. Pasien yang tidak berespon
dengan deksametason dosis tinggi segera diganti obat lainnya.
Metil prednisolon
Steroid parenteral seperti metilprednisolon digunakan sebagai terapi lini kedua dan ketiga
pada ITP refrakter. Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pada ITP anak dan dewasa
yang resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional. Dari penelitian Weil pada pasien
13

ITP berat menggunakan dosis tinggi metil prednisolon 30 mg/kg iv kemudian dosis
diturunkan tiap 3hari sampai 1 mg/kg sekali sehari dibandingkan dengan pasien ITP klinis
ringan yang telah mendapat terapi prednison dosis konvensional.
Pasien yang mendapat terapi metilprednisolondosis tinggi mempunyai respon lebih cepat
(4,7 vs 8,4 hari) dan mempunyai angka respons (80%vs 53%). Respons steroid intravena
bersifat sementara pada semua pasien dan memerlukan steroid oral untuk menjaga agar AT
tetap adekuat.
IglV Dosis Tinggi
Imunoglobulin intravena dosis tinggi 1 mg/kg/hari selama 2 hari berturut-turut,
seringdikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT dengan cepat. Efek
samping,terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan secara intermiten
ataudisubtitusi dengan anti-D intravena.
Anti-D Intravena
Anti-D intravena telah menunjukkan peningkatan AT 79-90% pada orang dewasa. DosisantiD 50-75 mg/kg perhari IV. Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesusDpositif yang secara khusus dibersihkan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing
denganautoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.
Alkaloid Vinka
Semua terapi golongan alkaloid vinka jarang digunakan, meskipun mungkin bernilaiketika
terapi lainnya gagal dan ini diperlukan untuk meningkatkan AT dengan cepat, misalnya
vinkristin 1 mg atau 2 mg iv, vinblastin 5-10 mg, setiap minggu selama 4-6 minggu.
Danazol
Dosis danazol 200 mg p.o 4x sehari selama sedikitnya 6 bulan karena respon seringlambat.
Fungsi hati harus diperiksa setiap bulan. Bila respons terjadi, dosis diteruskan sampaidosis
maksimal sekurang-kurangnya 1 tahun dan kemudian diturunkan 200 mg/hari setiap 4 bulan.
Immunosupresif dan Kemoterapi Kombinasi
14

Immunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespons dengan terapi lainnya.Terapi
dengan azatioprin (2 mg/kg maksimal 150 mg/hari) atau siklofosfamid sebagai obat tunggal
dapat dipertimbangkan dan responnya

bertahan sampai 25%. Pada pasien yang

berat,simptomatik, ITP kronik refrakter terhadap berbagai terapis ebelumnya. Pemakaian

siklofosfaraid, vinkristin dan prednisolon sebagai kombinasi telah efektif digunakan seperti
padalimfoma.
Siklofosfamid 50-100 mg p.o atau 200 mg/iv/bulan selama 3 bulan. Azatioprin 50-100 mg
p.o, bila 3 bulan tidak ada respon obat dihentikan, bila ada respons sampai 3 bulan turunkan
sampai dosis terkecil.
Dapsone
Dapson dosis 75 mg p.o. per hari, respons terjadi dalam 2 bulan. Pasien- pasien
harusdiperiksa G6PD, karena pasien dengan kadar G6PD yang rendah mempunyai risiko
hemolisisyang serius. Pendekatan Pasien yang Gagal Terapi Standar dan Terapi Lini Kedua
Sekitar 25% ITP refrakter dewasa gagal berespon dengan terapi lini pertama atau keduadan
memberi masalah besar. Beberapa di antaranya mengalami perdarahan aktif namun lebih
banyak yang berpotensi untuk perdaraihan serta masalah penanganannya. Pada umumnya
ITP refrakter kronis bisa mentoleransi trombositopenia dengan baik dan bisa mempunyai
kualitashidup normal atau mendekati normal. Bagi mereka yang gagal dengan terapi lini
pertama dankedua hanya memilih terapi yang terbatas meliputi: (i) interferon-, (ii) antiCD20, (iii)Campath-1H,(iv) mikofonelat mofetil,(vi)terapi lainnya.

Rekomendasi Terapi ITP Yang Gagal Terapi Lini Pertama dan Kedua
Susunan terapi lini ketiga tersedia untuk pasien dengan kemunduran splenektomi dan bagi
mereka yang tidak dapat atau harus menunda operasi. Rituximab, suatu antibodimonoklonal
terhadap CD20 + B sel, memiliki tingkat respons keseluruhan 25 - 50%, danmemiliki respon
yang tahan lama, dengan efek samping yang relatif sedikit.

15

Campath-IH dan rituximab adalah obat yang mungkin bermanfaat pada pasien tidak berespon
dengan terapi lain dan dibutuhkan untuk meningkatkan AT (misalnya. Perdarahan aktif).
Mikofenolat mofetil tampak efektif pada beberapa pasien ITP refrakter tetapi studi lebih.
4. PROGNOSIS
Respon terapi dapat mencapai 50%-70% dengan kortikosteroid. Pasien ITP dewasa hanya
sebagian kecil dapat mengalami remisi spontan penyebab kematian pada ITP biasanya
disebabkan oleh perdarahan intracranial yang berakibat fatal berkisar 2,2% untuk usia lebih
dari 40 tahun dan sampai 47,8% untuk usia lebih dari 60 tahun.

16

BAB III
KESIMPULAN
1. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai
dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
150.000/mL) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi
prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama limpa.
2. Insidensi ITP pada anak diperkirakan 4,0-5,3 per 100.000 anak pertahun. Insidensi ITP
kronis dewasa adalah 58-66 kasus baru per satu juta populasi pertahun (5,8-6,6 per 100.000)
dengan jumlah pasien wanita lebih banyak dibandingkan laki-laki.
3. Penyebab ITP yang pasti sampai saat ini masih belum diketahui pasti namun penyebab ITP
dikaitkan dengan infeksi rubela, rubeola,varisella pada pasien ITP yang sebelumnya
terinfeksi.
4. ITP disebabkan oleh autoantibodi trombosit spesifik yang berikatan dengan trombosit
autolog kemudian dengan cepat dibersihkan dari sirkulasi oleh sistem fagosit mononuklear
melalui reseptor Fc makrofag
5. Pada pemeriksaan darah lengkap di dapatkannya penurunan jumlah trombosit dengan
adanya tanda perdarahan berupa petekie, purpura, epistaksis, subkonjungtiva bleeding,
melena, hematuria.
6. Standar penatalaksanaan pasien ITP dengan pemberian kortikosteroid.

17

DAFTAR PUSTAKA
1. Purwanto I. Purpura Trombositopenia imun. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata MK, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 5th ed. Jakarta:Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2010.
2. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC; 2006. P 241-53.
3. Sahni. Immune thrombocytopenic pupura. Homoeopathy clinic and research center pvt.Ltd.
Case Report. July 2005. Available at : http//.www.homoeophatyclinic.com/ accesed on
Januari 2014
4. Riley RS. Idiophatic Trombositopenic Purpura. Available at :
http//.www.homoeophatyclinic.com/ accesed on Januari 2014.
5. Cines DB, Blanchette VS. Immune Trombositopenic purpura. N Engl J Med. 2002; 346 (13):
995-1008
6. Mehta AB, Hoffbrand AV. Gangguan hemostasis: dinding pembuluh darah dan trombosit. 2nd

ed. Jakarta: Erlangga;2006. p.73-5.

18