Portofolio Case Report SVT AF CHF Mrizkidm
Portofolio Case Report SVT AF CHF Mrizkidm
Keterampilan
Manajemen
Bayi
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Masalah
Istimewa
Anak
Lansia
Remaja
Bumil
Dewasa
Deskripsi: Ny. Y usia 31 tahun. Mengeluh dada berdebar-debar, sesak nafas disertai nyeri dada
Tujuan: menegakan diagnosa, mencari penyebab, melakukan tatalaksana yang tepat, mencegah komplikasi.
Bahan bahasan:
Cara membahas:
Data pasien:
Tinjauan
Pustaka
Diskusi
Riset
Kasus
Presentasi dan
diskusi
Ny. Y 31 tahun
Audit
Pos
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Riwayat Hipertensi (-) Riwayat menderita penyakit kencing manis (-) Riwayat mudah haus dan
lapar, penurunan berat badan atau BAK sering sebelumnya (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Riwayat sakit tenggorokan
(+) Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung (-), riwayat keluarga yang meninggal mendadak (-), riwayat sesak nafas
pada saat kehamilan (-), riwayat hipertensi pada saat kehamilan (-), Riwayat nyeri sendi (-), Riwayat gangguan pertumbuhan
(-), Riwayat biru (-) dan Riwayat Merokok (-)
4. Riwayat keluarga: -
5. Riwayat pekerjaan: -
7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: Heart rate dengan monitor 148x/menit
Suhu
: 36,6 C
Respirasi
: 32 x/menit nafas cepat dan dalam
Berat badan
: 48 kg
Tinggi badan
: 152 cm
Kepala
Muka
: sianosis (-) edema (-)
Mata
: anemis -/- ikterik -/
Hidung
: NCH (-) sekret -/
Mulut
: sianosis (-) pursed lip breath (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
JVP 5 + 3 cmH2O
Hepatojugular Refleks (+)
KGB tidak teraba
Trakea di tengah
Thorax
I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebar
P : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)
P : sonor kiri = kanan
A : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCS
P : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral
LMCS
A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke
lateral, carvallo sign (-)
4
Abdomen
6.4
13.3
40.9
175
10
67
27
6
53
1.1
37
35
143.2
4.51
110.3
110
NILAI
RUJUKAN
4.00 11.0
4.000 6.0
12.0 16.0
37.0 48.0
150 400
P 0-10 ; W 015
0-1
1-2
2-6
50-70
20-40
2-8
10-50
<1,3
<41
<38
136-145
3,5-5,1
97-111
140
UNIT
[103/Ul]
[106/Ul]
[g/dL]
[%]
[103/uL]
Mm
%
%
%
%
%
%
Mg/dl
Mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mg/dl
Daftar Pustaka:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Soemadji D W. Syok Sepsis. Dalam: Ilmu Penyakit dalam Bab kegawatdaruratan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 200
Harrison text book of Medicine, Edisi 18.
AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. 2014.
European Heart Journal (ESC Guideline). Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 2012
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. 2003.
Yancy CW, Jessup M dkk, 2013. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiolog
Lisa C, Wahab SA. Dalam: Kardiologi Anak Penyakit Jantung Kongenital yang Tidak Sianotik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009
Madiyono B. Rahayuningsih SE, Sukardi R. Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak. UKK Kardiologi IDAI. Jakarta:Fakultas Kedok
Usman A. Kelainan Kardiovaskular. Dalam: Buku Ajar Neonatologi. 1 st ed. Jakarta:Badan Penerbit IDAI;2008.p.31-9.
Hasil Pembelajaran:
1 Penegakan diagnosis Supraventrikuler Takikardi dan Atrial Fibrilasi
2 Penegakan diagnosa etiologi gangguan irama jantung (ASD, VSD, dan RHD)
3 Penatalaksanaan kegawatdaruratan pasien dengan Supraventrikuler Takikardi
2. OBJEKTIF :
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: Heart rate dengan monitor 148x/menit
Suhu
: 36,6 C
Respirasi
: 32 x/menit nafas cepat dan dalam
Berat badan
: 48 kg
Tinggi badan
: 152 cm
Kepala
Muka
: sianosis (-) edema (-)
Mata
: anemis -/- ikterik -/
Hidung
: NCH (-) sekret -/
Mulut
: sianosis (-) pursed lip breath (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
JVP 5 + 3 cmH2O
Hepatojugular Refleks (+)
KGB tidak teraba
Trakea di tengah
Thorax
I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebar
P : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)
P : sonor kiri = kanan
A : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCS
8
P : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral
LMCS
A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke
lateral, carvallo sign (-)
Abdomen
I : datar, simetris, ikut gerak nafas
A : peristaltik (+) 6x/ menit, kesan normal
P : NT (-), MT (-) H/L tidak teraba
P : Timpani (+), Shifting dullnes (-)
Ekstremitas: akral dingin, tidak sianosis, CRT 3s edema -/Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiografi (22 Juli 2015)
Interpretasi EKG
- Irama dasar
Q patologis
: (-)
supraventrikular
- Poor R progression : (-)
- Regularitas
: regular
- ST segmen
: isoelektrik
- QRS rate
:
180
- T inverted
: (-)
R/S
di
V
>
1,
S
persisten
(> 7
1
x/menit
- P wave
: (-)
mv) di V6
- PR interval
: (-)
- S III + R aVL < 20
- Axis
: RAD
- QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN
: SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH
Pemeriksaan Elektrokardiografi (23 Juli 2015)
Interpretasi EKG
Irama dasar : Atrial
Regularitas : regular
QRS rate
: 90 x/menit
P wave
: (-)
Q patologis
: (-)
Poor R progression : (-)
ST segmen
: isoelektrik
T inverted
: (-)
10
- PR interval : (-)
- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6
- Axis
: RAD
- S III + R aVL < 20
- QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD,
RVH
11
Dilihat dari algoritma tersebut maka alur diagnosa SVT dimulai dari pemeriksaan EKG pada setiap pasien yang datang dengan
riwayat palpitasi. Adapun gambaran EKG pada pada pasien ini saat pertama kali datang ke rumah sakit adalah :
Interpretasi EKG
- Irama dasar
supraventrikular
- Regularitas
- QRS rate
x/menit
:
: regular
:
180
12
Q patologis
: (-)
Poor R progression : (-)
ST segmen
: isoelektrik
T inverted
: (-)
R/S di V1 > 1, S persisten (> 7
mv) di V6
- P wave
- PR interval
- Axis
- QRS complex
KESIMPULAN
:
: (-)
: (-)
: RAD
: 0.08 s
SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH
Berdasarkan hasil tersebut didapatkan heart rate pada pasien ini adalah 180x/menit, kondisi tersebut sesuai dengan definisi
dari SVT dimana terjadi perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit
sampai 250 kali/menit. Selain dari heart rate, untuk membedakan SVT dengan takiaritmia lainnya yang perlu diperhatikan pada
hasil EKG adalah kompleks QRS. Pada pasien ini didapatkan komplek QRS yang menyempit (< 0.12s). Adapun diferensial
diagnosa dari kasus kompleks QRS yang menyempit tersebut adalah :
Berdasarkan
algoritma tersebut maka pasien ini dapat
didiagnosa
SVT
AVNRT
(Atrioventricular
Nodal
Reentrant
Tachycardia). Pada hasil EKG pasien ini memiliki irama yang regular dan tidak terlihat adanya gelombang P sehingga dapat
langsung ditegakan diagnosa SVT AVNRT. AVNRT timbul karena adanya sebuah lingkaran reentrant yang menghubungkan antara
nodus AV dan jaringan atrium. Pada pasien dengan takikardi jenis tersebut, nodus AV memiliki dua jalur konduksi yaitu jalur
konduksi cepat dan jalur konduksi lambat. Jalur konduksi lambat yang terletak sejajar dengan katup trikuspid, memungkinkan
13
sebuah lingkaran reentrant sebagai jalur impuls listrik baru melalui jalur tersebut, keluar dari nodus AV secara retrograde (yaitu,
mundur dari nodus AV ke atrium) dan secara anterograde (yaitu, maju ke atau dari nodus AV ke ventrikel) pada waktu yang
bersamaan. Akibat depolarisasi atrium dan ventrikel yang bersamaan, gelombang P jarang terlihat pada gambaran EKG,
meskipun pada depolarisasi atrium kadang-kadang akan memunculkan gelombang P pada akhir kompleks QRS pada lead V1
Pada hari berikutnya (23 Juli 2015) dilakukan evaluasi EKG kembali dan pasien didiagnosa Atrial Fibrilasi (AF). Adapun hasil dari
perekaman EKG pada hari berikutnya sebagai berikut :
Interpretasi EKG
Irama dasar : Atrial
- Q patologis
: (-)
Regularitas : regular
- Poor R progression : (-)
QRS rate
: 90 x/menit
- ST segmen
: isoelektrik
P wave
: (-)
- T inverted
: (-)
PR interval : (-)
- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6
Axis
: RAD
- S III + R aVL < 20
QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD,
RVH
Berdasarkan hasil diatas, didapatkan takikardi yang ireguler dan gelombang P tidak tampak jelas, berdasarkan diagram
algoritma 2 mengarahkan pada dugaan diagnosis Atrial Fibrilasi. Atrial fibrilasi adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia)
yang ditandai dengan ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung. Pada dasarnya AF
merupakan suatu takikardi supraventrikuler dengan aktivasi atrial yang tidak terkoordinasi dan deteriorisasi fungsi mekanik
atrium. Evaluasi EKG dilakukan setiap hari pada pasien ini, dan didapatkan gambaran yang sama yaitu adanya AF namun
dengan heart rate yang sudah tidak takikardi dan kembali ke irama sinus rhytm. Hal ini menunjukan AF pada pasien ini bersifat
paroksismal yaitu AF yang berlangsung kurang dari 7 hari atau AF yang mempunyai episode pertama kali kurang dari 48 jam. AF
jenis ini juga mempunyai kecenderungan untuk sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa bantuan kardioversi.
Pasien ini juga didiagnosa Dispepsia, diagnose ini berdasarkan adanya keluhan nyeri ulu hati pada pasien Pasien menyatakan
memiliki riwayat maag sejak dulu, dan sering kambuh jika pasien telat makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
epigastrium, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosa sindrom
dyspepsia atau gastritis.
14
4. PLAN :
Diagnosis :
1. Mitral regurgitasi, Atrial fibrilation with nomal ventricular response, CHF FC NYHA IV (perbaikan) dengan riwayat
supraventrikular takikardia hemodinamik stabil e.c (dd) ASD, VSD, RHD
2. Dispepsia fungsional
Pengobatan :
Farmakologis
O2 2-4 lpm
IVFD RL 8 tpm
Manuver Valsava : - Eye Globe Pressure Gagal
- Carotid pressure Gagal
Digoxin iv I ampul dengan monitor
Ondansetron 3 x 4 mg
Pantoprazole 2 x 40 mg
Dissolf I-I-I
Alprazolam 1 x 0.5 mg
Nonfarmakologis
Rawat Ruang Penyakit Dalam
Bed rest
Diet Jantung II
Balance cairan
Edukasi
Menjelaskan kepada pasien kemungkinan rekurensi penyakit
Menjelaskan komplikasi penyakit sehingga perlu dilakukan pemantauan fungsi organ tertentu
Memberikan informasi tanda dan gejala penyakit
15
Presentator
Pembimbing
Juliana
16
dr.