Portofolio (Kasus I)

Nama Peserta: dr. M. Rizki Darmawan M

Nama Wahana: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun
Topik: Atrial Fibrilasi NVR dengan Riwayat Supraventrikuler Takikardi, CHF NYHA IV (perbaikan)
Tanggal (kasus): 22 Juli 2015
Nama Pasien: Ny. Y / 31 tahun

Nama Pendamping: dr. Juliana

Tanggal Presentasi: 21 September 2015

Nama Pembimbing: dr. Untung Surapati Sp.PD

Tempat Presentasi: RSUD Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan
Manajemen
Bayi

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Masalah

Istimewa

Anak

Lansia
Remaja

Bumil

Dewasa

Deskripsi: Ny. Y usia 31 tahun. Mengeluh dada berdebar-debar, sesak nafas disertai nyeri dada
Tujuan: menegakan diagnosa, mencari penyebab, melakukan tatalaksana yang tepat, mencegah komplikasi.

Bahan bahasan:

Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan
Pustaka
Diskusi

Riset

Kasus

Presentasi dan
diskusi

Ny. Y 31 tahun

Audit

Email

Pos

Nomor Registrasi: 170532

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis:
Regurgitasi Mitral, Atrial Fibrilasi, CHF NYHA IV (perbaikan) dengan Riwayat SupraventrikulerTakikardi
Gambaran Klinis:
Penderita adalah seorang perempuan berusia 31 tahun yang tinggal di komplek PT BW Plantation, Kota Pangkalan Bun.
Penderita datang ke Poliklinik RSSI pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas. Sejak 3 hari SMRS penderita
merasakan sesak nafas, sesak nafas muncul pada saat sedang beristirahat. Sesak nafas bertambah berat terutama jika sedang
beraktivitas berat (mengangkat beban berat saat sedang bekerja). Sesak nafas tanpa disertai dengan mengi. Sesak nafas juga
disertai rasa berdebar-debar dan keringat dingin. Debarannya seperti dada dipukul-pukul sehingga penderita merasakan nyeri
pada dada kirinya. Nyeri dada tersebut dirasakan tidak menjalar ke lengan, bahu maupun punggung.
Penderita merasakan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS. Penderita menyatakan lebih nyaman jika beristirahat, dan tidur
dengan menggunakan 3-4 bantal yang ditumpuk. Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak nafas yang membaik
dengan penderita duduk beberapa menit. Tidak ada panas badan atau batuk. Tidak ada bengkak di kaki dan perut. Sejak 3 hari
SMRS penderita merasakan sesak nafas dan rasa berdebar-debar yang hilang timbul. Penderita juga mengeluh nyeri ulu hati.
Nyeri ulu hati dirasakan menjalar hingga ke pinggang. Terdapat riwayat maag sebelumnya, gejala maag dirasakan jika penderita
telat makan. Tidak ada mual maupun muntah.
2. Riwayat Pengobatan: -

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Riwayat Hipertensi (-) Riwayat menderita penyakit kencing manis (-) Riwayat mudah haus dan
lapar, penurunan berat badan atau BAK sering sebelumnya (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Riwayat sakit tenggorokan
(+) Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung (-), riwayat keluarga yang meninggal mendadak (-), riwayat sesak nafas
pada saat kehamilan (-), riwayat hipertensi pada saat kehamilan (-), Riwayat nyeri sendi (-), Riwayat gangguan pertumbuhan
(-), Riwayat biru (-) dan Riwayat Merokok (-)
4. Riwayat keluarga: -

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN):

Tidak ada yang berhubungan.

7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: Heart rate dengan monitor 148x/menit
Suhu
: 36,6 C
Respirasi
: 32 x/menit nafas cepat dan dalam
Berat badan
: 48 kg
Tinggi badan
: 152 cm
Kepala

Muka
: sianosis (-) edema (-)

Mata
: anemis -/- ikterik -/
Hidung
: NCH (-) sekret -/
Mulut
: sianosis (-) pursed lip breath (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
JVP 5 + 3 cmH2O
Hepatojugular Refleks (+)
KGB tidak teraba
Trakea di tengah
Thorax
I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebar
P : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)
P : sonor kiri = kanan
A : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCS
P : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral
LMCS
A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke
lateral, carvallo sign (-)
4

Abdomen

I : datar, simetris, ikut gerak nafas

A : peristaltik (+) 6x/ menit, kesan normal
P : NT (-), MT (-) H/L tidak teraba
P : Timpani (+), Ascites (-)
Ekstremitas: akral dingin, tidak sianosis, CRT 3s edema -/Pemeriksaan Laboratorium
HASIL
HEMATOLOGI
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
LED
Diff Count
Basofil
Eosinofil
Stab
Segmen
Limfosit
Monosit
Ureum
Kreatinin
SGOT
SGPT
Na
K
Cl
GDS

6.4
13.3
40.9
175
10
67
27
6
53
1.1
37
35
143.2
4.51
110.3
110

NILAI
RUJUKAN
4.00 11.0
4.000 6.0
12.0 16.0
37.0 48.0
150 400
P 0-10 ; W 015
0-1
1-2
2-6
50-70
20-40
2-8
10-50
<1,3
<41
<38
136-145
3,5-5,1
97-111
140

UNIT
[103/Ul]
[106/Ul]
[g/dL]
[%]
[103/uL]
Mm
%
%
%
%
%
%
Mg/dl
Mg/dl
u/L
u/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mg/dl

Daftar Pustaka:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Soemadji D W. Syok Sepsis. Dalam: Ilmu Penyakit dalam Bab kegawatdaruratan. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 200
Harrison text book of Medicine, Edisi 18.
AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. 2014.
European Heart Journal (ESC Guideline). Focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. 2012
ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias. 2003.
Yancy CW, Jessup M dkk, 2013. ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiolog
Lisa C, Wahab SA. Dalam: Kardiologi Anak Penyakit Jantung Kongenital yang Tidak Sianotik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009
Madiyono B. Rahayuningsih SE, Sukardi R. Penanganan Penyakit Jantung pada Bayi dan Anak. UKK Kardiologi IDAI. Jakarta:Fakultas Kedok
Usman A. Kelainan Kardiovaskular. Dalam: Buku Ajar Neonatologi. 1 st ed. Jakarta:Badan Penerbit IDAI;2008.p.31-9.

Hasil Pembelajaran:
1 Penegakan diagnosis Supraventrikuler Takikardi dan Atrial Fibrilasi
2 Penegakan diagnosa etiologi gangguan irama jantung (ASD, VSD, dan RHD)
3 Penatalaksanaan kegawatdaruratan pasien dengan Supraventrikuler Takikardi

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. SUBYEKTIF:
Keluhan Utama: Sesak nafas diserta dada berdebar-debar
Anamnesis Terpimpin: Penderita adalah seorang perempuan berusia 31 tahun yang tinggal di komplek PT BW Plantation,
Kota Pangkalan Bun. Penderita datang ke Poliklinik RSSI pada tanggal 22 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas. Sejak
3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas, sesak nafas muncul pada saat sedang beristirahat. Sesak nafas bertambah
berat terutama jika sedang beraktivitas berat (mengangkat beban berat saat sedang bekerja). Sesak nafas tanpa disertai
dengan mengi. Sesak nafas juga disertai rasa berdebar-debar dan keringat dingin. Debarannya seperti dada dipukul-pukul
sehingga penderita merasakan nyeri pada dada kirinya. Nyeri dada tersebut dirasakan tidak menjalar ke lengan, bahu
maupun punggung.
Penderita merasakan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS. Penderita menyatakan lebih nyaman jika beristirahat, dan
tidur dengan menggunakan 3-4 bantal yang ditumpuk. Ada riwayat terbangun di malam hari karena sesak nafas yang
membaik dengan penderita duduk beberapa menit. Tidak ada panas badan atau batuk. Tidak ada bengkak di kaki dan perut.
Sejak 3 hari SMRS penderita merasakan sesak nafas dan rasa berdebar-debar yang hilang timbul. Penderita juga mengeluh
nyeri ulu hati. Nyeri ulu hati dirasakan menjalar hingga ke pinggang. Terdapat riwayat maag sebelumnya, gejala maag
dirasakan jika penderita telat makan. Tidak ada mual maupun muntah.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat menderita penyakit kencing manis (-) Riwayat mudah haus
dan lapar, penurunan berat badan atau BAK sering sebelumnya (-) Riwayat nyeri dada sebelumnya (-) Riwayat sakit
tenggorokan (+) Riwayat Keluarga yang menderita penyakit jantung (-), riwayat keluarga yang meninggal mendadak (-),
riwayat sesak nafas pada saat kehamilan (-), riwayat hipertensi pada saat kehamilan (-), Riwayat nyeri sendi (-), Riwayat
gangguan pertumbuhan (-), Riwayat biru (-) dan Riwayat Merokok (-)

2. OBJEKTIF :
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak Sakit berat
Kesadaran
: Compos Mentis
Tanda-Tanda Vital
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
Nadi
: Heart rate dengan monitor 148x/menit
Suhu
: 36,6 C
Respirasi
: 32 x/menit nafas cepat dan dalam
Berat badan
: 48 kg
Tinggi badan
: 152 cm
Kepala

Muka
: sianosis (-) edema (-)

Mata
: anemis -/- ikterik -/
Hidung
: NCH (-) sekret -/
Mulut
: sianosis (-) pursed lip breath (-)
Leher
Retraksi suprasternal (-)
JVP 5 + 3 cmH2O
Hepatojugular Refleks (+)
KGB tidak teraba
Trakea di tengah
Thorax
I : Bentuk dada normal, gerak simetris, sela iga tidak melebar
P : Vokal Fremitus normal kiri = kanan, Nyeri tekan (-)
P : sonor kiri = kanan
A : Vesikuler kiri sama dengan kanan, Rhonki (-), Wheezing (-)
Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm lateral LMCS
8

P : Pekak, batas jantung kanan linea parasternal dextra, batas atas ICS III LMCS, dan batas kiri ICS V 1 jari lateral
LMCS
A : Bunyi jantung S1, S2 normal, S3 (-), S4 (-), murmur sistolik (+) grade 4/6 di katup ICS IV LPS penjalaran ke
lateral, carvallo sign (-)
Abdomen
I : datar, simetris, ikut gerak nafas
A : peristaltik (+) 6x/ menit, kesan normal
P : NT (-), MT (-) H/L tidak teraba
P : Timpani (+), Shifting dullnes (-)
Ekstremitas: akral dingin, tidak sianosis, CRT 3s edema -/Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Elektrokardiografi (22 Juli 2015)

Interpretasi EKG
- Irama dasar

Q patologis

: (-)

supraventrikular
- Poor R progression : (-)
- Regularitas
: regular
- ST segmen
: isoelektrik
- QRS rate
:
180
- T inverted
: (-)
R/S
di
V
>
1,
S
persisten
(> 7
1
x/menit
- P wave
: (-)
mv) di V6
- PR interval
: (-)
- S III + R aVL < 20
- Axis
: RAD
- QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN
: SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH
Pemeriksaan Elektrokardiografi (23 Juli 2015)

Interpretasi EKG
Irama dasar : Atrial
Regularitas : regular
QRS rate
: 90 x/menit
P wave
: (-)

Q patologis
: (-)
Poor R progression : (-)
ST segmen
: isoelektrik
T inverted
: (-)
10

- PR interval : (-)
- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6
- Axis
: RAD
- S III + R aVL < 20
- QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD,
RVH

3. ASSESSMENT (Penalaran Klinis) :

Supraventrikular Takikardi (SVT) adalah satu jenis takidisritmia yang ditandai dengan perubahan laju jantung yang mendadak
bertambah lebih dari 150 kali/menit. Kelainan pada SVV mencakup komponen sistem konduksi dan terjadi di bagian atas
bundel HIS. SVT memiliki manifestasi klinis yang beragam, secara umum menyerupai dengan gangguan aritmia lainnya,
seperti palpitasi, kelelahan, rasa tidak nyaman di dada, sesak nafas, pre sinkop dan sinkop. 1
Investigasi diagnostik yang dapat dilakukan untuk menetapkan kelainan SVT yaitu dengan menggunakan EKG 12 lead
(konvensional 10 lead). Evaluasi dengan EKG dilakukan untuk melihat adanya ritme abnormal, interval QT yang memanjang,
sinus takikardi, abnormalitas segmen atau penyakit jantung yang mendasari.

11

Dilihat dari algoritma tersebut maka alur diagnosa SVT dimulai dari pemeriksaan EKG pada setiap pasien yang datang dengan
riwayat palpitasi. Adapun gambaran EKG pada pada pasien ini saat pertama kali datang ke rumah sakit adalah :
Interpretasi EKG
- Irama dasar
supraventrikular
- Regularitas
- QRS rate
x/menit

:
: regular
:

180
12

Q patologis
: (-)
Poor R progression : (-)
ST segmen
: isoelektrik
T inverted
: (-)
R/S di V1 > 1, S persisten (> 7
mv) di V6

- P wave
- PR interval
- Axis
- QRS complex
KESIMPULAN
:

: (-)
: (-)
: RAD

S III + R aVL < 20

: 0.08 s
SUPRAVENTRIKULAR TAKIKARDIA, RAD, RVH

Berdasarkan hasil tersebut didapatkan heart rate pada pasien ini adalah 180x/menit, kondisi tersebut sesuai dengan definisi
dari SVT dimana terjadi perubahan laju jantung yang mendadak bertambah cepat menjadi berkisar antara 150 kali/menit
sampai 250 kali/menit. Selain dari heart rate, untuk membedakan SVT dengan takiaritmia lainnya yang perlu diperhatikan pada
hasil EKG adalah kompleks QRS. Pada pasien ini didapatkan komplek QRS yang menyempit (< 0.12s). Adapun diferensial
diagnosa dari kasus kompleks QRS yang menyempit tersebut adalah :

Berdasarkan
algoritma tersebut maka pasien ini dapat
didiagnosa
SVT
AVNRT
(Atrioventricular
Nodal
Reentrant
Tachycardia). Pada hasil EKG pasien ini memiliki irama yang regular dan tidak terlihat adanya gelombang P sehingga dapat
langsung ditegakan diagnosa SVT AVNRT. AVNRT timbul karena adanya sebuah lingkaran reentrant yang menghubungkan antara
nodus AV dan jaringan atrium. Pada pasien dengan takikardi jenis tersebut, nodus AV memiliki dua jalur konduksi yaitu jalur
konduksi cepat dan jalur konduksi lambat. Jalur konduksi lambat yang terletak sejajar dengan katup trikuspid, memungkinkan
13

sebuah lingkaran reentrant sebagai jalur impuls listrik baru melalui jalur tersebut, keluar dari nodus AV secara retrograde (yaitu,
mundur dari nodus AV ke atrium) dan secara anterograde (yaitu, maju ke atau dari nodus AV ke ventrikel) pada waktu yang
bersamaan. Akibat depolarisasi atrium dan ventrikel yang bersamaan, gelombang P jarang terlihat pada gambaran EKG,
meskipun pada depolarisasi atrium kadang-kadang akan memunculkan gelombang P pada akhir kompleks QRS pada lead V1
Pada hari berikutnya (23 Juli 2015) dilakukan evaluasi EKG kembali dan pasien didiagnosa Atrial Fibrilasi (AF). Adapun hasil dari
perekaman EKG pada hari berikutnya sebagai berikut :

Interpretasi EKG
Irama dasar : Atrial
- Q patologis
: (-)
Regularitas : regular
- Poor R progression : (-)
QRS rate
: 90 x/menit
- ST segmen
: isoelektrik
P wave
: (-)
- T inverted
: (-)
PR interval : (-)
- R/S di V1 > 1, S persisten (> 7 mv) di V6
Axis
: RAD
- S III + R aVL < 20
QRS complex
: 0.08 s
KESIMPULAN: ATRIAL FIBRILATION WITH NORMAL VENTRICULAR RESPONSE, RAD,

RVH
Berdasarkan hasil diatas, didapatkan takikardi yang ireguler dan gelombang P tidak tampak jelas, berdasarkan diagram
algoritma 2 mengarahkan pada dugaan diagnosis Atrial Fibrilasi. Atrial fibrilasi adalah suatu gangguan pada jantung (aritmia)
yang ditandai dengan ketidakteraturan irama denyut jantung dan peningkatan frekuensi denyut jantung. Pada dasarnya AF
merupakan suatu takikardi supraventrikuler dengan aktivasi atrial yang tidak terkoordinasi dan deteriorisasi fungsi mekanik
atrium. Evaluasi EKG dilakukan setiap hari pada pasien ini, dan didapatkan gambaran yang sama yaitu adanya AF namun
dengan heart rate yang sudah tidak takikardi dan kembali ke irama sinus rhytm. Hal ini menunjukan AF pada pasien ini bersifat
paroksismal yaitu AF yang berlangsung kurang dari 7 hari atau AF yang mempunyai episode pertama kali kurang dari 48 jam. AF
jenis ini juga mempunyai kecenderungan untuk sembuh sendiri dalam waktu kurang dari 24 jam tanpa bantuan kardioversi.
Pasien ini juga didiagnosa Dispepsia, diagnose ini berdasarkan adanya keluhan nyeri ulu hati pada pasien Pasien menyatakan
memiliki riwayat maag sejak dulu, dan sering kambuh jika pasien telat makan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan
epigastrium, berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disimpulkan bahwa pasien didiagnosa sindrom
dyspepsia atau gastritis.
14

4. PLAN :
Diagnosis :
1. Mitral regurgitasi, Atrial fibrilation with nomal ventricular response, CHF FC NYHA IV (perbaikan) dengan riwayat
supraventrikular takikardia hemodinamik stabil e.c (dd) ASD, VSD, RHD
2. Dispepsia fungsional
Pengobatan :
Farmakologis
O2 2-4 lpm
IVFD RL 8 tpm
Manuver Valsava : - Eye Globe Pressure Gagal
- Carotid pressure Gagal
Digoxin iv I ampul dengan monitor
Ondansetron 3 x 4 mg
Pantoprazole 2 x 40 mg
Dissolf I-I-I
Alprazolam 1 x 0.5 mg
Nonfarmakologis
Rawat Ruang Penyakit Dalam
Bed rest
Diet Jantung II
Balance cairan

Edukasi
Menjelaskan kepada pasien kemungkinan rekurensi penyakit
Menjelaskan komplikasi penyakit sehingga perlu dilakukan pemantauan fungsi organ tertentu
Memberikan informasi tanda dan gejala penyakit
15

Presentator

dr. M. Rizki Darmawan M

Pembimbing

dr. Untung Surapati, Sp.Pd

Juliana

16

Pangkalanbun, September 2015

Pendamping

dr.