GINA 2015

DEFINISI ASMA
Asma adalah penyakit heterogen , biasanya ditandai dengan peradangan saluran
napas kronis . Hal ini didefinisikan oleh sejarah gejala pernapasan seperti mengi ,
sesak napas , sesak dada dan batuk yang bervariasi dari waktu ke waktu dan
dalam intensitas , bersama-sama dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi
variabel .
Definisi ini dicapai dengan konsensus , berdasarkan pertimbangan karakteristik
yang khas dari asma dan yang membedakannya dari kondisi pernapasan lainnya
DESKRIPSI ASMA
Asma adalah penyakit yang umum , pernafasan kronis yang mempengaruhi 1-18
% dari populasi di negara yang berbeda ( Lampiran Bab 1). Asma ditandai
dengan gejala variabel mengi , sesak napas , sesak dada dan / atau batuk , dan
dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel . Kedua gejala dan
keterbatasan aliran udara khas bervariasi dari waktu ke waktu dan intensitas .
Variasi ini sering dipicu oleh faktor-faktor seperti olahraga , alergen atau paparan
iritan , perubahan cuaca , atau infeksi virus pernapasan
Gejala dan keterbatasan aliran udara dapat sembuh secara spontan atau sebagai
respons terhadap obat , dan kadang-kadang mungkin absen selama beberapa
minggu atau bulan pada satu waktu . Di sisi lain , pasien dapat mengalami
episodik flare - up ( eksaserbasi ) dari asma yang mungkin mengancam jiwa dan
membawa beban yang signifikan untuk pasien dan masyarakat ( Lampiran Bab 1
) . Asma biasanya berhubungan dengan hyperresponsiveness nafas terhadap
rangsangan langsung atau tidak langsung , dan dengan napas kronis
peradangan. Fitur-fitur ini biasanya bertahan , bahkan ketika gejala tidak ada
atau paru-paru berfungsi normal, tapi mungkin menormalkan dengan
pengobatan
Fenotipe Asma
Asma adalah penyakit heterogen , dengan proses penyakit yang mendasari yang
berbeda . cluster dikenali
karakteristik demografi , klinis dan / atau patofisiologi sering disebut ' phenotypes'.6-8
asma Pada pasien dengan
asma berat lebih , beberapa perawatan fenotipe - dipandu tersedia . Namun , sampai
saat ini , tidak ada hubungan yang kuat memiliki ditemukan antara fitur patologis spesifik
dan pola klinis tertentu atau responses.9 pengobatan Lebih penelitian diperlukan untuk
memahami utilitas klinis klasifikasi fenotipik pada asma .
asma alergi: ini adalah fenotipe asma yang paling mudah dikenali, yang sering dimulai
pada masa kanak-kanak dan terkait dengan sejarah masa lalu dan / atau keluarga dari
penyakit alergi seperti eksim, rhinitis alergi, atau makanan atau obat alergi. Pemeriksaan
sputum pasien sebelum pengobatan sering mengungkapkan napas eosinophilic
peradangan. Pasien dengan fenotipe asma ini biasanya merespon dengan baik untuk
dihirup kortikosteroid (ICS) pengobatan.
asma Non-alergi: beberapa orang dewasa memiliki asma yang tidak terkait dengan
alergi. Profil seluler dari

sputum pasien ini mungkin neutrophilic, eosinophilic atau hanya berisi sel-sel inflamasi
beberapa (Paucigranulocytic). Penderita asma non-alergi seringkali kurang menanggapi
ICS.
Akhir-onset asma: beberapa orang dewasa, terutama perempuan, hadir dengan asma
untuk pertama kalinya dalam kehidupan dewasa. Ini pasien cenderung non-alergi, dan
seringkali memerlukan dosis yang lebih tinggi dari ICS atau relatif tahan api untuk
kortikosteroid pengobatan.
Asma dengan keterbatasan aliran udara tetap: beberapa pasien dengan asma lama
mengembangkan tetap keterbatasan aliran udara yang dianggap karena dinding saluran
napas renovasi.
Asma dengan obesitas: beberapa pasien obesitas dengan asma memiliki gejala
pernafasan menonjol dan sedikit
peradangan saluran napas eosinophilic.

DIAGNOSIS
Membuat diagnosis asma , 10 seperti yang ditunjukkan dalam Kotak 1-1 ( p4 ) didasarkan
pada identifikasi kedua pola karakteristik
gejala pernapasan seperti mengi , sesak napas ( dyspnea ) , sesak dada atau batuk , dan
variabel
Keterbatasan aliran udara ekspirasi . Pola gejala penting , sebagai gejala pernapasan
mungkin karena akut atau
kondisi kronis selain asma . Jika memungkinkan , bukti yang mendukung diagnosis asma
( Box 1-2 , p5 ) harus
didokumentasikan ketika pasien hadiah pertama , sebagai fitur yang merupakan ciri khas
dari asma dapat meningkatkan
spontan atau dengan pengobatan ; sebagai hasilnya , sering lebih sulit untuk
mengkonfirmasi diagnosis asma setelah pasien
telah dimulai pada pengobatan kontroler .

Pola gejala pernapasan yang merupakan ciri khas dari asma Fitur berikut khas asma dan ,
jika ada , meningkatkan kemungkinan bahwa pasien memiliki asma : 10 Lebih dari satu
gejala ( mengi , sesak napas , batuk , sesak dada ) , terutama pada orang dewasa Gejala
sering lebih buruk pada malam hari atau di pagi hari Gejala bervariasi dari waktu ke waktu
dan intensitas Gejala yang dipicu oleh infeksi virus ( pilek ) , olahraga , paparan alergen ,
perubahan cuaca , tertawa , atau iritasi seperti asap knalpot mobil , asap atau bau yang kuat
. Fitur berikut mengurangi kemungkinan bahwa gejala pernapasan yang disebabkan asma :
Terisolasi batuk tanpa gejala pernapasan lainnya (lihat p9 ) Produksi kronis dahak
Sesak napas berhubungan dengan pusing , pusing atau kesemutan perifer ( paresthesia )
Sakit dada dyspnea Latihan - diinduksi dengan inspirasi bising .
Sejarah dan sejarah keluarga
Dimulainya gejala pernafasan pada anak , riwayat rhinitis alergi atau eksim , atau riwayat
keluarga
asma atau alergi , meningkatkan kemungkinan bahwa gejala pernapasan adalah karena
asma . Namun , fitur ini
tidak spesifik untuk asma dan tidak terlihat di semua fenotipe asma . Pasien dengan
rhinitis alergi atau dermatitis atopik
harus bertanya secara khusus tentang gejala-gejala pernapasan
Pemeriksaan fisik pada orang dengan asma seringkali normal . Yang paling sering
kelainan adalah mengi ekspirasi
( Ronki ) pada auskultasi , tapi ini mungkin tidak ada atau hanya mendengar dari
ekspirasi paksa . Mengi juga dapat absen

selama eksaserbasi asma berat , karena sangat berkurang aliran udara ( disebut ' silent
dada ' ) , tetapi pada saat seperti itu, lain
tanda-tanda fisik dari kegagalan pernafasan biasanya hadir . Mengi juga dapat didengar
dengan disfungsi saluran napas atas ,
penyakit paru obstruktif kronik ( PPOK ) , infeksi saluran pernapasan , tracheomalacia ,
atau benda asing inhalasi . crackles
( Krepitasi ) dan mengi inspirasi tidak fitur asma . Pemeriksaan hidung dapat
mengungkapkan tanda-tanda alergi
rhinitis atau poliposis hidung
fungsi paru-paru pengujian untuk mendokumentasikan keterbatasan aliran udara
ekspirasi variabel
Asma ditandai dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel , yaitu fungsi paruparu ekspirasi bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam
besarnya untuk tingkat yang lebih besar dari pada populasi yang sehat . Pada asma ,
fungsi paru-paru dapat bervariasi antara normal
dan sangat terhambat pada pasien yang sama . Buruk asma dikaitkan dengan
variabilitas yang lebih besar di paru-paru
Fungsi dari asma yang terkontrol dengan baik .
Paru pengujian fungsi harus dilakukan oleh operator yang terlatih dengan terpelihara
dengan baik dan teratur dikalibrasi
equipment.10,12 Paksa volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1) dari spirometri lebih dapat
diandalkan dibandingkan arus puncak ekspirasi
(PEF). Jika PEF digunakan, meter yang sama harus digunakan setiap waktu, karena
pengukuran mungkin berbeda dari meteran ke meter dengan
hingga 20% .12
Sebuah FEV1 berkurang dapat ditemukan dengan banyak penyakit paru-paru lainnya
(atau teknik spirometri miskin), tetapi rasio penurunan
FEV1 ke FVC menunjukkan keterbatasan aliran udara. Dari studi populasi, 13 rasio FEV1 /
FVC biasanya lebih besar dari 0,75
0.80, dan biasanya lebih besar dari 0,90 pada anak-anak. Apa nilai-nilai kurang dari ini
menunjukkan keterbatasan aliran udara. banyak spirometer
sekarang termasuk nilai prediksi usia-spesifik.
Dalam praktek klinis, sekali cacat obstruktif telah dikonfirmasi, variasi dalam
keterbatasan aliran udara umumnya dinilai
dari variasi dalam FEV1 atau PEF. 'Variabilitas' mengacu pada peningkatan dan / atau
penurunan gejala dan fungsi paru-paru.
variabilitas yang berlebihan dapat diidentifikasi selama satu hari (diurnal variabilitas),
dari hari ke hari, dari kunjungan,
atau musiman, atau dari tes reversibilitas. 'Reversibilitas' umumnya mengacu pada
perbaikan cepat dalam FEV1 (atau PEF),
diukur dalam beberapa menit setelah menghirup bronkodilator kerja cepat seperti 200400 salbutamol mcg, 14 atau lebih
perbaikan berkelanjutan selama beberapa hari atau minggu setelah diperkenalkannya
pengobatan pengontrol yang efektif seperti ICS

Pada pasien dengan gejala pernapasan yang khas , memperoleh bukti variabilitas yang
berlebihan pada fungsi paru ekspirasi adalah komponen penting dari diagnosis asma .
Beberapa contoh spesifik adalah: Peningkatan fungsi paru-paru setelah pemberian
bronkodilator , atau setelah sidang pengobatan kontroler . Penurunan fungsi paru-paru
setelah latihan atau selama tes provokasi bronkial . Variasi fungsi paru-paru di luar kisaran
normal ketika diulang dari waktu ke waktu , baik pada kunjungan terpisah , atau pemantauan

rumah selama setidaknya 1-2 minggu . kriteria khusus untuk menunjukkan variabilitas yang
berlebihan pada fungsi paru ekspirasi tercantum dalam Kotak 1-2 ( p5 ) . Penurunan fungsi
paru-paru selama infeksi pernafasan , sementara sering terlihat pada asma , tidak selalu
menunjukkan bahwa orang memiliki asma , karena juga dapat dilihat pada individu sehat
atau orang-orang dengan COPD .
Berapa banyak variasi dalam aliran udara ekspirasi konsisten dengan asma?
Ada tumpang tindih dalam bronkodilator reversibilitas dan langkah-langkah lain dari
variasi antara kesehatan dan disease.15 Dalam
pasien dengan gejala pernapasan, semakin besar variasi dalam fungsi paru-paru mereka,
atau lebih kali kelebihan variasi
lihat, semakin besar kemungkinan diagnosis adalah menjadi asma (Box 1-2, p5).
Umumnya, pada orang dewasa dengan gejala pernapasan yang khas
asma, peningkatan atau penurunan FEV1 dari> 12% dan> 200 mL dari baseline, atau
(jika spirometri tidak tersedia) a
perubahan PEF minimal 20%, diterima sebagai konsisten dengan asma.
variabilitas PEF diurnal dihitung dari pembacaan dua kali sehari sebagai amplitudo harian
persen rata-rata, yaitu ([Day tertinggi hari / rata terendah] hari tertinggi dan terendah) x 100, maka rata-rata nilai setiap hari
dihitung lebih dari 1-2
minggu. 95% batas kepercayaan atas variabilitas diurnal (amplitudo persen rata-rata)
dari pembacaan dua kali sehari adalah 9% di
orang dewasa yang sehat, 16 dan 12,3% pada anak-anak yang sehat, 17 sehingga
secara umum, variabilitas diurnal> 10% untuk orang dewasa dan> 13% untuk anak-anak
dianggap sebagai berlebihan.
Jika FEV1 berada dalam kisaran normal diprediksi ketika pasien mengalami gejala, hal ini
mengurangi probabilitas bahwa
gejala yang disebabkan asma. Namun, pasien yang FEV1 baseline> 80% diperkirakan
dapat memiliki klinis
peningkatan penting dalam fungsi paru-paru dengan bronkodilator atau pengobatan
kontroler. Diprediksi rentang normal (terutama untuk
PEF) memiliki keterbatasan, sehingga pasien sendiri terbaik membaca ( 'pribadi terbaik')
dianjurkan sebagai nilai 'normal' mereka.

Kapan pembatasan aliran udara variabel didokumentasikan ? Jika memungkinkan , bukti

keterbatasan aliran udara variabel harus didokumentasikan sebelum pengobatan dimulai .
Hal ini karena variabilitas biasanya menurun dengan pengobatan seperti fungsi paru-paru
membaik ; dan di beberapa keterbatasan pasien aliran udara mungkin menjadi tetap atau
ireversibel dari waktu ke waktu . Selain itu , setiap peningkatan fungsi paru-paru dengan
pengobatan dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis asma . Bronkodilator
reversibilitas mungkin tidak hadir selama infeksi virus atau jika pasien telah menggunakan
beta2 - agonist dalam beberapa jam sebelumnya . Jika spirometri tidak tersedia , atau
pembatasan variabel aliran udara tidak didokumentasikan , keputusan tentang apakah untuk
menyelidiki pengobatan kontroler lanjut atau segera dimulai tergantung pada urgensi klinis
dan akses ke tes lainnya . Box 1-4 ( p10 ) menjelaskan cara untuk mengkonfirmasi
diagnosis asma pada pasien yang sudah menggunakan pengobatan kontroler .
tes lainnya
tes provokasi bronkial
Keterbatasan aliran udara mungkin tidak ada pada saat penilaian awal pada beberapa
pasien. Mendokumentasikan variabel aliran udara
Keterbatasan adalah bagian penting dari membangun diagnosis asma, salah satu pilihan
adalah untuk merujuk pasien untuk provokasi bronkial

pengujian untuk menilai hyperresponsiveness napas. Hal ini paling sering didirikan
dengan metakolin inhalasi, tapi histamin,
Latihan, 18 hiperventilasi sukarela eucapnic atau dihirup manitol juga dapat digunakan.
tes ini cukup
sensitif untuk diagnosis asma tetapi spesifisitas terbatas; 19,20 misalnya,
hyperresponsiveness saluran napas untuk dihirup
metakolin telah dijelaskan pada pasien dengan rhinitis alergi, 21 cystic fibrosis, 22
dysplasia23 bronkopulmoner dan
COPD.24 Ini berarti bahwa tes negatif pada pasien tidak mengambil ICS dapat membantu
untuk menyingkirkan asma, tetapi tes positif tidak
tidak selalu berarti bahwa pasien memiliki asma - pola gejala (Box 1-2, p5) dan fitur klinis
lainnya (Box
1-3, p8) juga harus diperhitungkan.
es alergi
Kehadiran atopi meningkatkan kemungkinan bahwa seorang pasien dengan gejala
pernapasan memiliki asma alergi , tapi ini adalah
tidak spesifik untuk asma juga tidak hadir di semua fenotipe asma . Status atopik dapat
diidentifikasi dengan tes tusuk kulit atau
dengan mengukur tingkat immunoglobulin E spesifik ( SiGe ) dalam serum . pengujian
tusukan kulit dengan umum lingkungan
alergen sederhana dan cepat untuk melakukan dan , ketika dilakukan oleh tester
berpengalaman dengan ekstrak standar , adalah
murah dan memiliki sensitivitas yang tinggi . Pengukuran SiGe tidak lebih dapat
diandalkan dibandingkan tes kulit dan lebih mahal ,
tapi mungkin lebih disukai untuk pasien yang tidak kooperatif , orang-orang dengan
penyakit kulit yang luas , atau jika sejarah menunjukkan risiko
anaphylaxis.25 Kehadiran tes kulit positif atau SiGe positif , bagaimanapun, tidak berarti
bahwa alergen yang menyebabkan
Gejala - relevansi paparan alergen dan hubungannya dengan gejala harus dikonfirmasi
oleh sejarah pasien .

Dihembuskan oksida nitrat Konsentrasi pecahan dihembuskan oksida nitrat ( Feno ) dapat
diukur di beberapa pusat . Feno meningkat pada eosinophilic asma tetapi juga dalam
kondisi non - asma ( mis eosinophilic bronkitis , atopi dan rhinitis alergi ) , dan memiliki
belum ditetapkan sebagai berguna untuk membuat diagnosis asma . Feno menurun pada
perokok dan selama bronkokonstriksi , dan dapat meningkat atau menurun selama
infections26 virus pernapasan Pada pasien ( terutama perokok ) dengan gejala pernapasan
non - spesifik , temuan dari Feno > 50 bagian per miliar ( ppb ) dikaitkan dengan respon
jangka pendek yang baik untuk ICS.27 Namun , tidak ada studi jangka panjang yang
memeriksa keamanan dari ICS pemotongan di pasien dengan Feno awal yang rendah .
Akibatnya , Feno tidak dapat direkomendasikan saat ini untuk memutuskan apakah untuk
mengobati pasien dengan kemungkinan asma dengan ICS
PERBEDAAN DIAGNOSA Diagnosis pada pasien dengan dugaan asma bervariasi dengan
usia ( Box 1-3 ) . Setiap alternatif ini diagnosa juga dapat ditemukan bersama dengan
asma .
PEMBUATAN diagnosis asma pada KHUSUS POPULASI
Pasien dengan batuk sebagai satu-satunya gejala pernapasan
Diagnosis yang harus dipertimbangkan adalah batuk varian asma , batuk yang
disebabkan oleh angiotensin converting enzyme ( ACE )

inhibitor , gastroesophageal reflux , sindrom batuk kronis saluran napas bagian atas
( sering disebut ' postnasal drip ' ) , kronis
sinusitis , dan pita suara dysfunction.28 Pasien dengan batuk - varian asma memiliki
batuk kronis sebagai kepala sekolah mereka, jika tidak
hanya , gejala , terkait dengan hyperresponsiveness napas . Hal ini lebih sering terjadi
pada anak-anak dan seringkali lebih bermasalah
di malam hari; fungsi paru-paru bisa normal . Untuk pasien ini , dokumentasi variabilitas
fungsi paru ( Box 1-2 , p5 ) adalah
important.29 Batuk - varian asma harus dibedakan dari bronkitis eosinophilic di mana
pasien mengalami batuk dan
eosinofil sputum tapi normal spirometri dan saluran napas responsif .
asma pekerjaan dan asma kerja diperparah
Asma diperoleh di tempat kerja sering tidak terjawab. Asma dapat dirangsang atau (lebih
umum) diperburuk oleh
paparan alergen atau agen sensitisasi lainnya di tempat kerja, atau kadang-kadang dari,
eksposur besar tunggal. kerja
rhinitis bisa mendahului asma hingga satu tahun dan diagnosis dini sangat penting,
karena paparan terus-menerus dikaitkan dengan
outcomes.30 buruk
Diperkirakan 5-20% dari kasus baru onset dewasa asma dapat dikaitkan dengan
exposure.30 kerja Dewasa-onset
asma membutuhkan penyelidikan sistematis tentang sejarah pekerjaan dan eksposur,
termasuk hobbies.31 Mengajukan pasien apakah
gejala mereka membaik ketika mereka berada jauh dari pekerjaan (akhir pekan atau
liburan) merupakan screening penting question.32 Hal ini
penting untuk memastikan diagnosis asma akibat kerja obyektif karena dapat
menyebabkan pasien mengubah mereka
pekerjaan, yang mungkin memiliki implikasi hukum dan sosial ekonomi. rujukan spesialis
biasanya diperlukan, dan sering
PEF pemantauan di dan dari pekerjaan sering digunakan untuk membantu memastikan
diagnosa. Informasi lebih lanjut tentang
asma pekerjaan ditemukan dalam Bab 3 (p52) dan pedoman khusus.
atlet
Diagnosis asma pada atlet harus dikonfirmasi dengan tes fungsi paru-paru, biasanya
dengan provokasi bronkus
Kondisi testing.18 yang mungkin baik meniru atau berhubungan dengan asma, seperti
rhinitis, gangguan tenggorokan (mis vokal
disfungsi kabel), pernapasan disfungsional, kondisi jantung dan over-pelatihan, harus
excluded.33
Wanita hamil
wanita hamil dan wanita yang merencanakan kehamilan harus ditanya apakah mereka
memiliki asma sehingga sesuai
saran tentang manajemen asma dan obat dapat diberikan (lihat Bab 3: Mengelola asma
pada special
populasi atau pengaturan, P51) .34 Jika konfirmasi tujuan diagnosis diperlukan, tidak
akan dianjurkan untuk melakukan
tes provokasi bronkial atau mundur pengobatan kontroler sampai setelah melahirkan.
Orang tua
Asma sering tidak terdiagnosis pada orang tua, 35 karena persepsi yang buruk
keterbatasan aliran udara; penerimaan dyspnea sebagai
menjadi 'normal' di usia tua; kurangnya kebugaran; dan mengurangi aktivitas. Kehadiran
penyakit penyerta juga mempersulit
diagnosa. Gejala mengi, sesak napas dan batuk yang lebih buruk pada latihan atau di
malam hari juga bisa disebabkan

penyakit kardiovaskular atau kegagalan ventrikel kiri, yang umum dalam kelompok usia
ini. Anamnesis dan fisik
pemeriksaan, dikombinasikan dengan elektrokardiogram dan dada X-ray, akan
membantu dalam Pengukuran diagnosis.36 dari
plasma natriuretik otak polipeptida (BNP) dan penilaian fungsi jantung dengan
ekokardiografi juga mungkin
helpful.37 Pada orang tua dengan riwayat merokok atau terpapar bahan bakar biomassa,
PPOK dan asma-COPD tumpang tindih
Sindrom (ACOS) harus dipertimbangkan

Perokok dan mantan perokok Asma dan PPOK mungkin sulit untuk membedakan dalam
praktek klinis , khususnya pada pasien yang lebih tua dan perokok dan exsmokers , dan
kondisi ini mungkin tumpang tindih ( asma - COPD tumpang tindih sindrom , atau ACOS ) .
Strategi Global untuk Diagnosis , Manajemen dan Pencegahan PPOK ( GOLD ) , 38
mendefinisikan COPD atas dasar pernapasan kronis gejala , paparan faktor risiko seperti
merokok , dan pasca - bronkodilator FEV1 / FVC < 0,7 . klinis penting bronkodilator
reversibilitas ( > 12 % dan > 200 mL ) sering ditemukan dalam kapasitas difusi rendah
COPD.39 lebih umum di PPOK daripada asma . Sejarah dan pola gejala dan catatan masa
lalu dapat membantu untuk membedakan pasien dari mereka dengan asma lama yang telah
mengembangkan keterbatasan aliran udara tetap ( lihat Bab 5 , p73 ) . Ketidakpastian dalam
diagnosis harus meminta rujukan awal untuk penyelidikan dan pengobatan khusus
rekomendasi , pasien dengan ACOS memiliki hasil yang lebih buruk daripada mereka
dengan asma atau PPOK saja
Mengkonfirmasikan diagnosis asma pada pasien yang sudah memakai pengobatan
kontroler Jika dasar diagnosis pasien asma belum pernah didokumentasikan , konfirmasi
dengan pengujian obyektif harus dicari . Banyak pasien ( 25-35 % ) dengan diagnosis asma
pada perawatan primer tidak dapat dikonfirmasi sebagai memiliki asthma.41-44 Proses
untuk mengkonfirmasikan diagnosis pada pasien yang sudah pengobatan kontroler
tergantung pada gejala pasien dan fungsi paru-paru ( Box 1-4 ) . Pada beberapa pasien , ini
mungkin termasuk uji coba baik lebih rendah atau dosis yang lebih tinggi dari kontroler
pengobatan. Jika diagnosis asma tidak dapat dikonfirmasi , merujuk pasien untuk
penyelidikan ahli dan diagnosis .
pasien obesitas Sementara asma lebih sering terjadi pada obesitas daripada orang nonobesitas, 45 gejala pernapasan yang terkait dengan obesitas bisa asma meniru. Pada
pasien obesitas dengan dyspnea saat aktivitas, penting untuk mengkonfirmasi diagnosis
asma dengan pengukuran yang objektif keterbatasan aliran udara variabel. Satu studi
menemukan bahwa pasien non-obesitas yang hanya sebagai kemungkinan untuk menjadi
over-didiagnosis dengan asma pasien sebagai obesitas (sekitar 30% dalam setiap
kelompok) 0,41 Studi lain menemukan baik kelebihan dan under-diagnosis asma pada
patients.46 obesitas pengaturan sumber daya yang rendah Dalam pengaturan sumber daya
yang rendah, diagnosis dari gejala pernapasan dimulai dengan pendekatan berdasarkan
gejala atau sindrom. Pertanyaan tentang durasi gejala dan sekitar demam, menggigil,
berkeringat, penurunan berat badan, nyeri pada pernapasan dan hemoptisis membantu
untuk membedakan infeksi pernafasan kronis seperti TBC, HIV / AIDS dan penyakit paru-

paru parasit atau jamur asma dan COPD.47,48 keterbatasan Variable aliran udara dapat
dikonfirmasi menggunakan meter PEF. Dalam pengaturan sumber daya yang rendah,
dokumentasi gejala dan PEF sebelum dan sesudah percobaan terapeutik dengan sebagai
dibutuhkan SABA dan teratur ICS, sering bersama-sama dengan kursus 1 minggu
kortikosteroid oral, dapat membantu untuk mengkonfirmasi diagnosis asma sebelum jangka
panjang pengobatan dimulai
Assessment asthma
sma harus mencakup penilaian kontrol asma ( baik kontrol gejala dan
risiko masa depan hasil buruk ) , masalah pengobatan terutama inhaler teknik dan
kepatuhan , dan komorbiditas setiap
yang dapat berkontribusi untuk beban gejala dan kualitas hidup yang buruk ( Box 2-1 ,
p15 ) . fungsi paru-paru , terutama dipaksa
volume ekspirasi dalam 1 detik ( FEV1 ) sebagai persentase dari yang diperkirakan,
merupakan bagian penting dari penilaian risiko di masa depan .
Yang dimaksud dengan ' kontrol asma ' ?
Tingkat kontrol asma adalah sejauh mana manifestasi asma dapat diamati pada pasien,
atau memiliki
telah dikurangi atau dihapus oleh treatment.16,50 Hal ini ditentukan oleh interaksi
antara latar belakang genetik pasien ,
proses penyakit yang mendasarinya , perawatan yang mereka mengambil , lingkungan ,
dan factors.50 psikososial
kontrol asma memiliki dua domain : kontrol gejala ( sebelumnya disebut ' control klinis
saat ' ) dan risiko masa depan yang merugikan
hasil ( Box 2-2 , p17 ) . Kedua harus selalu dinilai. fungsi paru-paru adalah bagian penting
dari penilaian
risiko di masa depan ; itu harus diukur pada awal pengobatan , setelah 3-6 bulan
pengobatan ( untuk mengidentifikasi pasien
pribadi terbaik ) , dan secara berkala sesudahnya untuk penilaian risiko yang sedang
berlangsung .
Bagaimana untuk menggambarkan kontrol asma pasien
kontrol asma harus dijelaskan baik dari segi kontrol gejala dan domain risiko di masa
depan , misalnya :
Ms X memiliki kontrol gejala asma yang baik, tapi dia pada peningkatan risiko
eksaserbasi masa depan karena dia telah memiliki
eksaserbasi parah dalam tahun lalu .
Mr Y memiliki kontrol gejala asma yang buruk . Dia juga memiliki beberapa faktor risiko
tambahan untuk eksaserbasi masa depan termasuk rendah
fungsi paru-paru , merokok saat ini, dan miskin kepatuhan pengobatan .

Apa istilah ' kontrol asma ' berarti pasien ? Banyak penelitian menjelaskan kejanggalan
antara penilaian penyedia kesehatan pasien dan untuk tingkat pasien dari kontrol asma . Ini
tidak berarti bahwa pasien ' over- estimasi ' tingkat kontrol atau ' di bawah perkiraan ' nya
keparahan , tetapi bahwa pasien memahami dan menggunakan kata ' kontrol ' berbeda dari
para profesional kesehatan, misalnya berdasarkan seberapa cepat gejala mereka
mengatasi ketika mereka mengambil medication.50,51 pereda Jika istilah ' kontrol asma '
digunakan dengan pasien , makna harus selalu menjelaskan
MENILAI ASMA GEJALA KONTROL gejala asma seperti mengi, sesak dada, sesak napas

dan batuk biasanya bervariasi dalam frekuensi dan intensitas, dan berkontribusi terhadap
beban asma bagi pasien. kontrol gejala miskin juga sangat terkait dengan peningkatan risiko
exacerbations.52-54 asma Diarahkan pertanyaan ini penting, karena frekuensi atau
keparahan gejala bahwa pasien menganggap tidak dapat diterima atau menyusahkan
mungkin berbeda dari rekomendasi saat ini tentang tujuan pengobatan asma, dan berbeda
dari pasien ke sabar. Misalnya, walaupun memiliki fungsi paru-paru yang rendah, orang
dengan gaya hidup mungkin tidak mengalami gejala mengganggu dan sangat mungkin
muncul untuk memiliki kontrol gejala yang baik. Untuk menilai kontrol gejala (Box 2-2A)
bertanya tentang berikut dalam empat minggu terakhir: frekuensi gejala asma (Hari per
minggu), setiap malam bangun karena asma atau pembatasan aktivitas, dan frekuensi
penggunaan pereda untuk menghilangkan gejala. Secara umum, tidak termasuk pereda
diambil sebelum latihan, karena ini sering rutin.
alat kontrol asma gejala untuk orang dewasa dan remaja
alat skrining sederhana: ini dapat digunakan dalam perawatan primer untuk dengan
cepat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan lebih rinci
penilaian. Contohnya termasuk berbasis konsensus 'Royal College of Physicians (RCP)
Tiga Pertanyaan' alat, 55 yang
bertanya tentang kesulitan tidur, gejala siang hari dan keterbatasan aktivitas karena
asma pada bulan sebelumnya. The 30kedua Asma Uji juga termasuk cuti / sekolah karena asthma.56
alat kontrol gejala kategoris: contoh termasuk alat GINA kontrol gejala berbasis
konsensus (Box 2-2A). Ini
klasifikasi kontrol gejala dapat digunakan, bersama dengan penilaian risiko (Box 2-2B),
untuk menuntun keputusan pengobatan
(Box 3-5, p31). Klasifikasi ini berkorelasi dengan penilaian yang dibuat menggunakan
numerik kontrol asma scores.57,58
Numerik 'kontrol asma' alat: alat ini menyediakan skor dan memotong poin untuk
membedakan berbagai tingkat gejala
kontrol, divalidasi terhadap penilaian dokter. Banyak terjemahan yang tersedia. Skor ini
mungkin berguna
untuk menilai kemajuan pasien; mereka umumnya digunakan dalam penelitian klinis,
tetapi dapat dikenakan pembatasan hak cipta.
alat kontrol asma numerik lebih sensitif terhadap perubahan kontrol gejala dari Contoh
tools.57 kategoris adalah:
Kontrol Asma Angket ( ACQ ) .59,60 Skor berkisar 0-6 ( lebih tinggi lebih buruk ) .
Skor 0,0-0,75 adalah
diklasifikasikan asma serta dikendalikan ; 0,75-1,5 sebagai ' zona abu-abu ' ; dan > 1,5
sebagai tidak terkontrol asma . The ACQ
skor dihitung sebagai rata-rata dari 5 , 6 atau 7 item : semua versi dari ACQ termasuk
lima pertanyaan gejala ;
ACQ - 6 mencakup penggunaan pereda ; dan di ACQ - 7 , skor untuk pre - bronchodilator
FEV1 dirata-ratakan dengan gejala dan
item pereda . Minimum perbedaan klinis penting adalah 0,5 .

Kontrol Asma Test ( ACT ) .58,62,63 Skor berkisar 5-25 ( lebih tinggi lebih baik ) . Skor 20-25
diklasifikasikan sebagai terkendali dengan baik asma ; 16-20 tidak terkendali dengan baik ;
dan 5-15 sebagai sangat tidak terkontrol asma . Tindakan mencakup empat pertanyaan
gejala / pereda ditambah tingkat diri dinilai pasien kontrol . minimum klinis Perbedaan penting
adalah 3 poin
Ketika sistem yang berbeda digunakan untuk menilai kontrol gejala asma , hasil berkorelasi secara
luas dengan satu sama lain , tetapi tidak identik . gejala pernapasan mungkin non - spesifik
sehingga , ketika menilai perubahan kontrol gejala , itu adalah penting untuk memperjelas bahwa
gejala disebabkan asma

alat kontrol asma gejala untuk anak-anak 6-11 tahun

Pada anak-anak , seperti pada orang dewasa , penilaian kontrol gejala asma berdasarkan
gejala , pembatasan kegiatan dan penggunaan
obat penyelamatan . seksama terhadap dampak asma pada kegiatan sehari-hari anak ,
termasuk olahraga , bermain dan sosial
hidup adalah penting . Banyak anak-anak dengan asma terkontrol menghindari olahraga
berat sehingga asma mereka mungkin tampak
terkontrol dengan baik . Hal ini dapat menyebabkan kebugaran miskin dan risiko yang
lebih tinggi dari obesitas .
Anak-anak bervariasi dalam tingkat keterbatasan aliran udara diamati sebelum mereka
mengeluh dyspnea atau menggunakan mereka
terapi pereda , dan pengurangan ditandai fungsi paru-paru sering terlihat sebelum diakui
oleh orang tua . orangtua mungkin
melaporkan lekas marah , kelelahan , dan perubahan suasana hati pada anak mereka
sebagai masalah utama ketika asma anak tidak
dikontrol . Orang tua memiliki masa recall lebih lama dari anak-anak , yang mungkin
ingat hanya beberapa hari terakhir ; oleh karena itu,
penting untuk memasukkan kedua orang tua dan informasi anak ketika tingkat kontrol
gejala sedang dinilai .
eberapa skor kontrol asma numerik telah dikembangkan untuk anak-anak . Ini termasuk
Childhood Tes Kendali Asma ( c - ACT ) 64 dengan bagian terpisah untuk orang tua dan
anak untuk menyelesaikan
Kontrol Kuesioner Asma ( ACQ )
Beberapa skor kontrol asma untuk anak-anak termasuk eksaserbasi dengan gejala . Ini termasuk:
Uji untuk pernapasan dan Kontrol Asma di Anak ( TRACK ) 67-69 Composite Asma Severity Index
( CASI )
Hasil dari berbagai tes berkorelasi sampai batas tertentu dengan satu sama lain dan dengan
klasifikasi GINA gejala kontrol. Kotak 2-3 memberikan rincian lebih lanjut tentang menilai kontrol asma
pada anak-anak
MENILAI MASA DEPAN RISIKO HASIL SAMPING
Komponen kedua menilai kontrol asma adalah untuk mengidentifikasi apakah pasien
berisiko asma yang merugikan
hasil , terutama eksaserbasi , keterbatasan aliran udara tetap , dan efek samping obat
( Box 2-2B ) . Asma
gejala , meskipun hasil penting bagi pasien , dan diri mereka sendiri prediktor kuat dari
risiko masa depan
eksaserbasi , tidak cukup pada mereka sendiri untuk menilai asma karena :
Gejala asma dapat dikontrol oleh placebo atau palsu treatments92,93 atau penggunaan
yang tidak tepat long-acting
beta2 - agonist ( LABA ) saja , 94 yang meninggalkan peradangan saluran napas yang
tidak diobati .
Gejala pernafasan mungkin karena kondisi lain seperti kurangnya kebugaran , atau
komorbiditas seperti atas
saluran udara disfungsi .
Kecemasan atau depresi dapat menyebabkan pelaporan gejala .
Beberapa pasien memiliki sedikit gejala meskipun fungsi paru-paru yang rendah .
Asma kontrol gejala dan risiko eksaserbasi tidak harus hanya dikombinasikan numerik ,
sebagai kontrol miskin gejala
dan eksaserbasi mungkin memiliki penyebab yang berbeda dan mungkin perlu
pendekatan pengobatan yang berbeda .

eksaserbasi
asma miskin kontrol gejala itu sendiri secara substansial meningkatkan risiko
exacerbations.52-54 Namun , beberapa tambahan
faktor risiko independen telah diidentifikasi , yaitu faktor , yang , ketika hadir ,
meningkatkan risiko pasien eksaserbasi
bahkan jika gejala sedikit . Faktor-faktor risiko ( Box 2-2B ) termasuk riwayat 1
eksaserbasi pada tahun sebelumnya , miskin
kepatuhan , teknik inhaler yang salah dan merokok .
' Tetap ' keterbatasan aliran udara
Tingkat rata-rata penurunan FEV1 pada orang dewasa yang sehat non - merokok 15-20
mL / year.95 Penderita asma mungkin memiliki
penurunan dipercepat pada fungsi paru-paru dan mengembangkan keterbatasan aliran
udara yang tidak sepenuhnya reversibel . Hal ini sering dikaitkan
dengan dyspnea lebih gigih . faktor risiko independen yang telah diidentifikasi untuk
pembatasan aliran udara tetap mencakup
paparan asap rokok atau agen berbahaya , hipersekresi lendir kronis , dan eksaserbasi
asma pada pasien
tidak mengambil ICS
Efek samping pengobatan
Pilihan dengan obat apa pun didasarkan pada keseimbangan manfaat dan risiko .
Kebanyakan orang menggunakan obat asma lakukan
tidak mengalami efek samping . Risiko efek samping meningkat dengan dosis yang lebih
tinggi dari obat-obatan, tetapi ini
diperlukan dalam beberapa pasien . Efek samping sistemik yang dapat dilihat dengan
jangka panjang , ICS dosis tinggi termasuk mudah memar ; sebuah
meningkat melebihi risiko yang berkaitan dengan usia biasa osteoporosis , katarak dan
glaukoma ; dan supresi adrenal . Lokal
Efek samping dari ICS termasuk sariawan dan disfonia . Pasien berisiko lebih besar dari
ICS efek samping dengan dosis yang lebih tinggi
atau formulasi lebih kuat , 89,90 dan , untuk efek samping lokal , dengan teknik inhaler
yang salah
PERAN PARU FUNGSI DALAM MENILAI ASMA KONTROL
Hubungan fungsi paru-paru dengan tindakan pengendalian asma lainnya Fungsi paru-paru tidak
berkorelasi kuat dengan gejala asma pada adults96 atau children.97 Dalam beberapa alat kontrol
asma , fungsi paru-paru secara numerik rata-rata atau ditambahkan dengan gejala , 59,98 tetapi jika
alat ini meliputi beberapa gejala item , ini bisa lebih besar daripada perbedaan klinis penting dalam
function.99 paru Selain itu, FEV1 rendah merupakan prediktor independen yang kuat dari risiko
eksaserbasi , bahkan setelah penyesuaian untuk frekuensi gejala . fungsi paru-paru harus dinilai pada
diagnosis atau awal pengobatan ; setelah 3-6 bulan pengobatan kontroler untuk menilai FEV1 terbaik
pribadi pasien ; dan berkala sesudahnya . Setelah diagnosis asma telah dikonfirmasi , tidak umumnya
diperlukan untuk meminta pasien untuk menahan obat biasa atau sebagai dibutuhkan mereka
sebelum kunjungan, 16 tapi sebaiknya kondisi yang sama harus berlaku pada setiap kunjungan .
Menafsirkan fungsi paru-paru interval dalam asma
Sebuah FEV1 persen rendah diprediksi:
Mengidentifikasi pasien dengan risiko eksaserbasi asma, independen dari tingkat
gejala, terutama jika FEV1 adalah <60%
predicted.75,76,100,101
Apakah faktor risiko untuk fungsi paru-paru menurun, independen levels.88 gejala
Jika gejala sedikit, menunjukkan keterbatasan gaya hidup, atau persepsi yang buruk
keterbatasan aliran udara, 102 yang mungkin karena
inflammation.103 napas tidak diobati
A 'normal' atau tinggi FEV1 pada pasien dengan gejala pernapasan sering (terutama
ketika gejala):

 Anjuran pertimbangan penyebab alternatif untuk gejala; misalnya penyakit jantung,

atau batuk karena post-nasal
tetes atau penyakit gastroesophageal reflux (Box 1-3, p8).
Persistent bronkodilator reversibilitas:
Menemukan reversibilitas bronkodilator signifikan (peningkatan FEV1> 12% dan> 200
mL dari baseline14) pada pasien
menggunakan pengobatan controller, atau yang telah mengambil short-acting beta2agonist dalam waktu 4 jam, atau LABA dalam waktu 12
jam, menunjukkan asma yang tidak terkontrol.
Pada anak-anak, spirometri tidak dapat dipercaya diperoleh sampai usia 5 tahun atau
lebih, dan itu kurang berguna daripada pada orang dewasa. Banyak
anak dengan asma yang tidak terkontrol memiliki fungsi paru-paru normal antara flareup (eksaserbasi).
Menafsirkan perubahan fungsi paru-paru dalam praktek klinis Dengan pengobatan ICS biasa, FEV1
mulai membaik dalam beberapa hari, dan mencapai dataran tinggi setelah sekitar 2 months.104 The
FEV1 tertinggi pasien membaca (personal terbaik) harus didokumentasikan, karena hal ini
memberikan perbandingan yang lebih berguna untuk praktek klinis dari FEV1 persen diprediksi. Jika
nilai prediksi yang digunakan pada anak-anak, mengukur tinggi badan mereka pada setiap
kunjungan. Beberapa pasien mungkin memiliki lebih cepat dari rata-rata penurunan fungsi paru-paru,
dan mengembangkan 'tetap' (tidak lengkap reversible) keterbatasan aliran udara. Sementara uji coba
dosis tinggi ICS / LABA dan / atau kortikosteroid sistemik mungkin tepat untuk melihat apakah FEV1
dapat ditingkatkan, dosis tinggi tidak boleh dilanjutkan jika tidak ada respon. Variabilitas antarakunjungan FEV1 (12% minggu ke minggu atau 15% tahun ke tahun di individuals14 sehat)
membatasi penggunaannya dalam menyesuaikan pengobatan asma dalam praktek klinis. Perbedaan
penting minimal untuk perbaikan dan memburuknya di FEV1 berdasarkan persepsi pasien perubahan
telah dilaporkan sekitar 10%
pemantauan PEF
Setelah diagnosis asma dibuat , pemantauan PEF jangka pendek dapat digunakan untuk
menilai respon terhadap pengobatan , untuk
mengevaluasi pemicu ( termasuk di tempat kerja ) untuk gejala memburuk , atau untuk
menetapkan data dasar untuk rencana aksi . setelah memulai
ICS , pribadi PEF terbaik ( dari bacaan dua kali sehari ) tercapai rata-rata dalam waktu 2
weeks.107 rata PEF terus
peningkatan , dan variabilitas PEF diurnal menurun , selama sekitar 3 months.96,107
variasi berlebihan di PEF menunjukkan suboptimal
kontrol asma , dan meningkatkan risiko exacerbations.108
puncak jangka panjang aliran ekspirasi ( PEF ) monitoring sekarang umumnya hanya
direkomendasikan untuk pasien dengan asma berat ,
atau mereka dengan persepsi gangguan aliran udara limitation103,109-112 ( Lampiran
Bab 4 ) . Untuk praktek klinis , menampilkan PEF
Hasil pada grafik standar dapat meningkatkan akurasi interpretasi
MENILAI ASMA SEVERITY
Bagaimana menilai keparahan asma dalam praktek klinis
Asma keparahan dinilai secara retrospektif dari tingkat pengobatan yang diperlukan
untuk mengontrol gejala dan
exacerbations.16,50,114 Hal ini dapat dinilai setelah pasien telah di pengobatan
controller untuk beberapa bulan dan , jika
yang tepat , langkah pengobatan bawah telah berusaha untuk menemukan tingkat yang
efektif minimum pasien pengobatan . Asma
keparahan bukan merupakan fitur statis dan dapat berubah dari bulan atau tahun
Asma keparahan dapat dinilai ketika pasien telah di pengobatan kontroler biasa selama
beberapa bulan: 16114
Asma ringan adalah asma yang terkontrol baik dengan Langkah 1 atau Langkah 2
pengobatan (Box 3-5, p31), yaitu dengan sebagai dibutuhkan

obat pereda sendiri, atau dengan intensitas rendah pengontrol pengobatan seperti ICS
dosis rendah, reseptor leukotrien
antagonis atau chromones.
asma Moderat adalah asma yang terkontrol baik dengan Langkah 3 pengobatan mis
rendah dosis ICS / LABA.
asma parah adalah asma yang memerlukan Langkah 4 atau 5 perawatan (Box 3-5,
p31), misalnya Dosis tinggi ICS / LABA, untuk mencegah
dari menjadi 'tak terkendali', atau asma yang tetap 'tak terkendali' meskipun pengobatan
ini. Sementara banyak pasien
dengan asma yang tidak terkontrol mungkin sulit untuk mengobati karena pengobatan
yang tidak memadai atau tidak pantas, atau persisten
masalah dengan kepatuhan atau komorbiditas seperti rinosinusitis kronis atau obesitas,
yang Respiratory Eropa
Masyarakat / American Thoracic Society Task Force on Asma parah dianggap bahwa
definisi asma yang parah
harus disediakan untuk pasien asma tahan api dan mereka di dalam Dia menanggapi
pengobatan penyakit penyerta
tidak lengkap
Menggambarkan tingkat keparahan asma dalam konteks lain
Untuk deskripsi dari peserta dalam studi epidemiologi dan uji klinis, keparahan asma
sering didasarkan pada
ditentukan pengobatan langkah (Box 3-5, p31). Misalnya, pasien yang diresepkan
Langkah 2 perawatan sering digambarkan sebagai
memiliki asma ringan; yang ditentukan Langkah 3-4 sebagai memiliki asma sedang; dan
yang ditentukan Langkah 4-5 sebagai memiliki
sedang-berat asma. Pendekatan ini didasarkan pada asumsi bahwa pasien menerima
sesuai
pengobatan, dan bahwa mereka diresepkan pengobatan yang lebih intensif cenderung
memiliki penyakit yang mendasari lebih parah.
Namun, ini hanya ukuran pengganti, dan hal itu menyebabkan kebingungan karena
kebanyakan studi juga mewajibkan peserta untuk memiliki
gejala tidak terkontrol di entri. Untuk studi epidemiologi atau uji klinis, adalah lebih baik
untuk mengkategorikan pasien dengan
Langkah perawatan yang mereka diresepkan, tanpa menyimpulkan keparahan.
Untuk negara-negara sumber daya rendah yang tidak memiliki akses ke obat-obatan
seperti ICS, Organisasi Kesehatan Dunia
definisi asthma115 parah termasuk kategori 'asma berat yang tidak diobati'. Kategori ini
sesuai dengan lainnya
klasifikasi asma yang tidak terkontrol pada pasien yang tidak memakai pengobatan
kontroler.
Bahasa lainnya tentang keparahan asma
' Berat ' sering juga digunakan untuk menggambarkan intensitas gejala asma , besarnya
hambatan aliran udara , atau
sifat eksaserbasi . Dalam literatur asma yang lebih tua , banyak klasifikasi keparahan
yang berbeda telah digunakan ; kebanyakan
ini sama dengan konsep saat control.50 asma
Pasien mungkin merasakan asma mereka separah jika mereka memiliki gejala yang
intens atau sering , tapi ini tidak selalu
mengindikasikan penyakit yang berat yang mendasari , seperti gejala dapat cepat
menjadi terkontrol dengan baik dengan ICS . Hal ini penting kesehatan yang
profesional berkomunikasi dengan jelas kepada pasien apa yang mereka maksud dengan
kata ' berat
Bagaimana membedakan antara asma tidak terkontrol dan berat
Meskipun sebagian besar pasien asma dapat mencapai kontrol gejala baik dan
eksaserbasi minimal dengan kontroler biasa

pengobatan , beberapa pasien tidak akan mencapai satu atau kedua gol tersebut bahkan
dengan therapy.98 maksimal Pada beberapa pasien ini
adalah karena asma berat yang benar-benar tahan api, tetapi dalam banyak orang lain ,
itu adalah karena penyakit penyerta , gigih lingkungan
eksposur , atau faktor psikososial
Hal ini penting untuk membedakan antara asma berat dan asma tidak terkontrol , sebagai yang
terakhir adalah jauh lebih umum Alasan untuk gejala persisten dan eksaserbasi , dan dapat lebih
mudah diperbaiki . Kotak 2-4 menunjukkan langkah-langkah awal yang dapat dilakukan untuk
mengidentifikasi penyebab umum dari asma yang tidak terkontrol . Masalah yang paling umum yang
harus dikecualikan sebelum diagnosis asma yang parah dapat dibuat adalah : teknik inhaler Miskin (
hingga 80 % dari pasien masyarakat) 74 ( Box 3-11 , p42 ) Miskin obat adherence116 ( Box 3-12 ,
p44 ) diagnosis salah asma , dengan gejala karena kondisi alternatif seperti disfungsi saluran napas
atas , gagal jantung atau kurangnya kebugaran ( Box 1-3 , p8 ) komorbiditas dan komplikasi kondisi
seperti rhinosinusitis , gastroesophageal reflux , obesitas dan obstruktif sleep apnea ( Bab 3 , Bagian
D , P47 ) paparan berkelanjutan untuk agen kepekaan atau iritasi di lingkungan rumah atau kantor .
Mengobati asma untuk
gejala kontrol
dan meminimalkan risiko
TUJUAN JANGKA PANJANG PENGELOLAAN ASMA Tujuan jangka panjang dari manajemen asma
adalah : Untuk mencapai kontrol yang baik dari gejala dan mempertahankan tingkat aktivitas normal
Untuk meminimalkan risiko masa depan eksaserbasi , keterbatasan aliran udara tetap dan efek
samping . Hal ini juga penting untuk memperoleh tujuan pasien sendiri mengenai asma mereka ,
karena ini mungkin berbeda dari medis konvensional gol. tujuan bersama untuk manajemen asma
dapat dicapai dengan berbagai cara , dengan mempertimbangkan perbedaan pelayanan kesehatan
sistem , ketersediaan obat-obatan , dan preferensi budaya dan pribadi .
PERAWATAN PASIEN-KESEHATAN PROVIDER PARTNERSHIP
manajemen asma yang efektif memerlukan pengembangan kemitraan antara orang
dengan asma (atau
orang tua / wali) dan penyedia layanan kesehatan. Ini harus memungkinkan orang
dengan asma untuk mendapatkan pengetahuan, kepercayaan
dan keterampilan untuk mengasumsikan peran utama dalam pengelolaan asma mereka.
pendidikan manajemen diri mengurangi asma
morbiditas di kedua adults117 (Bukti A) dan children118 (Bukti A).
Ada bukti yang muncul bahwa pendekatan bersama-perawatan dikaitkan dengan
peningkatan outcomes.119 Pasien harus
didorong untuk berpartisipasi dalam keputusan tentang pengobatan mereka, dan diberi
kesempatan untuk mengekspresikan harapan mereka dan
keprihatinan. Kemitraan ini perlu individual untuk setiap pasien. kesediaan seseorang
dan kemampuan untuk terlibat dalam
manajemen diri dapat bervariasi tergantung pada faktor-faktor seperti etnis, melek huruf,
pemahaman konsep kesehatan (kesehatan
melek huruf), berhitung, keyakinan tentang asma dan obat-obatan, keinginan untuk
otonomi, dan sistem perawatan kesehatan.
Komunikasi yang baik
komunikasi yang baik dengan penyedia layanan kesehatan sangat penting sebagai dasar
untuk outcomes120-122 baik ( Bukti B ) . Pengajaran
penyedia layanan kesehatan untuk meningkatkan keterampilan komunikasi mereka
( Kotak 3-1 ) dapat mengakibatkan peningkatan kepuasan pasien , baik
hasil kesehatan , dan mengurangi penggunaan resources120-122 perawatan kesehatan
tanpa memperpanjang times.123 konsultasi Bisa juga
meningkatkan pasien Pelatihan adherence.123 pasien untuk memberikan informasi
secara jelas , mencari informasi , dan memeriksa mereka

pemahaman informasi yang diberikan juga dikaitkan dengan peningkatan kepatuhan

dengan rekomendasi pengobatan
melek kesehatan dan asma
Ada peningkatan pengakuan dampak melek kesehatan rendah pada hasil kesehatan ,
termasuk di Kesehatan asthma.124,125
keaksaraan berarti lebih dari kemampuan untuk membaca : itu didefinisikan sebagai '
sejauh mana individu memiliki kapasitas untuk
memperoleh , mengolah, dan memahami informasi dan pelayanan kesehatan dasar
untuk membuat decisions'.124 kesehatan yang tepat Rendah
melek kesehatan dikaitkan dengan pengetahuan berkurang dan control.126 asma lebih
buruk Dalam satu studi , berhitung rendah di antara
orang tua dari anak-anak dengan asma dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari
Intervensi exacerbations.125 diadaptasi untuk budaya
dan perspektif etnis telah dikaitkan dengan peningkatan pengetahuan dan perbaikan
yang signifikan dalam inhaler
technique.127 Disarankan strategi komunikasi untuk mengurangi dampak melek
kesehatan rendah ditunjukkan pada Kotak 3-1
KONTROL BERBASIS PENGELOLAAN ASMA
Dalam manajemen asma berbasis kontrol , terapi farmakologi dan non - farmakologis
disesuaikan secara kontinu
siklus yang melibatkan penilaian, pengobatan dan ulasan ( Kotak 3-2 ) . hasil asma telah
ditunjukkan untuk meningkatkan setelah
pengenalan guidelines128,129 atau praktis alat berbasis kontrol untuk implementasi
berbasis kontrol manajemen
strategies.119,130 Konsep berbasis kontrol manajemen juga didukung oleh desain yang
paling acak
uji coba obat terkontrol , dengan pasien diidentifikasi untuk perubahan dalam
pengobatan asma atas dasar fitur miskin
kontrol gejala dengan atau tanpa faktor risiko lain seperti fungsi paru-paru yang rendah
atau riwayat eksaserbasi
Bagi banyak pasien dalam perawatan primer, kontrol gejala adalah panduan yang baik
untuk mengurangi risiko exacerbations.131 Ketika dihirup
kortikosteroid (ICS) diperkenalkan ke manajemen asma, perbaikan besar diamati pada
kontrol gejala
dan fungsi paru-paru, dan eksaserbasi dan kematian yang berhubungan dengan asma
menurun. Namun, dengan terapi asma lainnya
(Termasuk ICS / long-acting beta2-agonis (LABA) 132133) atau rejimen pengobatan yang
berbeda (seperti ICS / formoterol
pemeliharaan dan pereda therapy134), dan pada pasien dengan asma berat, mungkin
ada kejanggalan antara respon
untuk kontrol gejala dan eksaserbasi. Selain itu, beberapa pasien terus mengalami
eksaserbasi meskipun wellcontrolled
gejala, dan untuk pasien dengan gejala yang sedang berlangsung, efek samping
mungkin menjadi masalah jika ICS dosis terus menjadi
melangkah. Oleh karena itu, dalam berbasis kontrol manajemen, kedua domain kontrol
asma (kontrol gejala dan risiko masa depan
- Lihat Kotak 2-2, p17) harus diperhitungkan ketika memilih pengobatan asma dan
meninjau respon.
strategi alternatif untuk menyesuaikan pengobatan asma
Beberapa strategi alternatif telah dievaluasi , terutama pada asma berat atau sulit - totreat .
Sputum - dipandu pengobatan: pendekatan ini , jika dibandingkan dengan pengobatan
pedoman berbasis , dikaitkan dengan
mengurangi risiko eksaserbasi dan tingkat yang sama dari kontrol gejala dan
function.135 paru Namun , hanya terbatas

sejumlah pusat memiliki akses rutin ke analisis dahak , dan manfaat telah terutama
terlihat di
pasien yang membutuhkan care.131 sekunder
konsentrasi pecahan dari dihembuskan oksida nitrat ( Feno ) : pengobatan dipandu oleh
Feno belum umum ditemukan
untuk effective.135 Dalam beberapa studi ini , ada masalah dengan desain intervensi
dan / atau
algoritma kontrol , yang membuat perbandingan dan kesimpulan sulit
Saat ini , pengobatan tidak sputum- atau Feno - dipandu dianjurkan untuk populasi asma umum .
Sputumguided pengobatan direkomendasikan untuk pasien dengan asma sedang atau berat yang
dikelola di pusat-pusat berpengalaman dalam teknik ini ( Box 3-14 , p55

Memilih antara pilihan pengobatan asma

Pada setiap langkah pengobatan dalam manajemen asma, pilihan obat yang
berbeda yang tersedia yang, meskipun tidak identik
khasiat, mungkin alternatif untuk mengendalikan asma. pertimbangan yang
berbeda berlaku untuk rekomendasi atau pilihan yang dibuat
untuk populasi luas dibandingkan dengan orang-orang untuk pasien individu
(Kotak 3-3), sebagai berikut:
Populasi tingkat pilihan pengobatan, misalnya untuk formularium nasional atau
organisasi managed care. Ini bertujuan untuk
merupakan pilihan terbaik untuk sebagian besar pasien dalam populasi. Untuk
setiap langkah perawatan, 'disukai' kontroler
obat dianjurkan yang memberikan manfaat terbaik untuk rasio risiko (termasuk
biaya) untuk kedua kontrol gejala
dan pengurangan risiko. Pilihan controller yang lebih disukai berdasarkan
kelompok rata-rata data dari studi efikasi (sangat
studi terkontrol pada populasi baik ditandai) dan studi efektivitas (dari pragmatis
dikendalikan
studi, atau studi pada populasi yang lebih luas, atau data pengamatan yang
kuat), 137 serta data keselamatan dan biaya.
Pasien-tingkat obat pilihan: pilihan pada tingkat ini juga memperhitungkan
karakteristik pasien atau
fenotipe yang mungkin memprediksi perbedaan klinis penting dalam respon
mereka dibandingkan dengan pasien lain,
bersama-sama dengan preferensi pasien dan isu-isu praktis (biaya, kemampuan
untuk menggunakan obat-obatan dan kepatuhan).
Sejauh mana asma pengobatan dapat individual sesuai dengan karakteristik
pasien atau fenotipe tergantung
pada sistem kesehatan, konteks klinis, besarnya potensi perbedaan hasil, biaya
dan tersedia
sumber. Saat ini, kegiatan penelitian paling tentang pengobatan individual
difokuskan pada asma berat
PENGOBATAN DAN STRATEGI UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN
RISIKO
PENGOBATAN ASMA
Kategori obat asma
Bila dibandingkan dengan obat yang digunakan untuk penyakit kronis lainnya,
sebagian besar obat yang digunakan untuk pengobatan
asma memiliki rasio terapi yang sangat menguntungkan (Lampiran Bab 5). Opsi
farmakologis untuk jangka panjang
pengobatan asma jatuh ke dalam tiga kategori utama berikut.

 obat Controller: ini digunakan untuk pengobatan pemeliharaan rutin. Mereka

mengurangi peradangan saluran napas,
mengendalikan gejala, dan mengurangi risiko di masa mendatang seperti
eksaserbasi dan penurunan fungsi paru-paru.
reliever (rescue) obat: ini disediakan untuk semua pasien untuk bantuan
sebagai dibutuhkan gejala terobosan,
termasuk selama memburuknya asma atau eksaserbasi. Mereka juga dianjurkan
untuk pencegahan jangka pendek
latihan-induced bronkokonstriksi. Mengurangi dan, idealnya, menghilangkan
kebutuhan untuk perawatan pereda adalah baik
Tujuan penting dalam manajemen asma dan ukuran keberhasilan pengobatan
asma.
Add-on terapi untuk pasien dengan asma berat (Box 3-14, p55): ini dapat
dianggap ketika pasien memiliki
gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun pengobatan dioptimalkan
dengan dosis tinggi obat pengontrol
(Biasanya ICS dosis tinggi dan LABA) dan pengobatan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi (lihat Kotak 3-8, p38).
pengobatan kontroler awal
Untuk hasil terbaik, biasa pengobatan pengontrol setiap hari harus dimulai
sesegera mungkin setelah diagnosis
asma dibuat, sebagai bukti menunjukkan bahwa:
Inisiasi dini ICS dosis rendah pada pasien dengan asma mengarah ke
peningkatan yang lebih besar dalam fungsi paru-paru daripada jika
gejala telah hadir selama lebih dari 2-4 years.140,141 Satu studi menunjukkan
bahwa setelah waktu ini, ICS lebih tinggi
dosis yang diperlukan, dan fungsi paru-paru lebih rendah adalah achieved.142
Pasien tidak mengambil ICS yang mengalami eksaserbasi parah memiliki
penurunan jangka panjang yang lebih besar dalam fungsi paru-paru
daripada mereka yang sudah mulai ICS.86
Untuk pasien dengan asma pekerjaan, penghapusan awal dari paparan agen
sensitisasi dan pengobatan dini
meningkatkan kemungkinan recovery.30
Direkomendasikan pilihan untuk pengobatan kontroler awal pada orang dewasa
dan remaja, berdasarkan bukti (jika tersedia)
dan konsensus, tercantum dalam Kotak 3-4. respon pasien harus ditinjau, dan
pengobatan turun sekali
kontrol yang baik dicapai. Rekomendasi untuk pendekatan bertahap untuk
pengobatan yang sedang berlangsung ditemukan di Box 3-5 (p31).
Pendekatan bertahap untuk menyesuaikan pengobatan asma pada orang
dewasa, remaja dan anak-anak berusia 6-11 tahun
Setelah pengobatan asma telah dimulai (Box 3-4), keputusan pengobatan yang
sedang berlangsung didasarkan pada siklus
penilaian, penyesuaian pengobatan, dan peninjauan respon. obat pengontrol
disesuaikan atas atau bawah dalam
Pendekatan bertahap (Box 3-5) untuk mencapai kontrol gejala baik dan
meminimalkan risiko masa depan eksaserbasi, aliran udara tetap
Keterbatasan dan efek samping pengobatan. Setelah kontrol asma yang baik
telah dipertahankan selama 2-3 bulan, pengobatan mungkin
akan mengundurkan diri dalam rangka untuk menemukan minimum pengobatan
yang efektif pasien (Box 3-7, p37).

Jika pasien memiliki bertahan gejala dan / atau eksaserbasi meskipun 2-3 bulan
pengobatan controller, menilai dan
memperbaiki masalah umum berikut sebelum mempertimbangkan setiap
langkah dalam pengobatan:
teknik inhaler Salah
Ketidakpatuhan
paparan Persistent di rumah / bekerja untuk agen seperti alergen, asap rokok,
polusi udara dalam ruangan atau di luar ruangan, atau
untuk obat-obatan seperti beta-blocker atau (pada beberapa pasien) obat antiinflamasi non-steroid (NSAID)
komorbiditas yang mungkin akan menyebabkan gejala pernapasan dan
kualitas hidup yang buruk
diagnosis salah.
Kotak 3-6 bukanlah tabel kesetaraan, tetapi diperkirakan komparabilitas klinis.
Kategori 'rendah', 'sedang', dan 'tinggi'
dosis didasarkan pada informasi yang dipublikasikan dan studi yang tersedia,
termasuk perbandingan langsung jika tersedia. dosis
mungkin negara tertentu tergantung pada persyaratan pelabelan. Sebagian
besar manfaat klinis dari ICS terlihat pada dosis rendah,
dan bukti yang jelas hubungan dosis-respons jarang tersedia dalam rentang
dosis dievaluasi untuk peraturan
tujuan. dosis 'High' yang sewenang-wenang, tetapi bagi kebanyakan ICS adalah
mereka yang, dengan penggunaan jangka panjang, berhubungan dengan
meningkatnya
risiko efek samping sistemik.
Untuk persiapan baru, informasi produsen harus ditinjau dengan hati-hati;
produk yang mengandung molekul yang sama
mungkin tidak secara klinis setara. Untuk pembahasan lebih rinci lihat Raissy et
al.89
Dalam praktek klinis, pilihan pengobatan, perangkat dan dosis harus didasarkan
pada penilaian kontrol gejala, risiko
faktor, keinginan pasien, dan isu-isu praktis (biaya, kemampuan untuk
menggunakan perangkat, dan kepatuhan) (Box 3-3, p27). ini
penting untuk memantau respon terhadap pengobatan dan efek samping, dan
untuk menyesuaikan dosis sesuai (Box 3-5, p31).
Setelah kontrol yang baik gejala telah dipertahankan selama 3 bulan, dosis ICS
harus hati-hati dititrasi dengan
dosis minimum, diminum secara teratur, yang akan mempertahankan kontrol
gejala baik dan meminimalkan risiko eksaserbasi, sekaligus mengurangi
potensi efek samping (Box 3-7). Pasien yang sedang dipertimbangkan untuk
dosis harian yang tinggi ICS (kecuali untuk short
periode) harus dirujuk untuk penilaian ahli dan saran, mana mungkin (Box 3-14,
p55).
Lebih detail tentang obat asma diberikan dalam Lampiran Bab 5 (orang dewasa:
Bagian A; anak 6-11 tahun: Bagian B).
LANGKAH 1: Sebagai dibutuhkan pereda inhaler
pilihan yang lebih disukai: sebagai dibutuhkan inhalasi short-acting beta2agonist (SABA)
Sabas sangat efektif untuk bantuan cepat dari symptoms143 asma (Bukti A).
Namun, ada tidak cukup
bukti tentang keamanan mengobati asma dengan SABA saja, jadi opsi ini harus
disediakan untuk pasien dengan

gejala sesekali siang hari (misalnya kurang dari dua kali sebulan) durasi pendek
(beberapa jam), dengan tidak ada malam bangun dan
dengan fungsi paru-paru normal. gejala lebih sering, atau adanya faktor risiko
eksaserbasi seperti FEV1
<80% pribadi terbaik atau diprediksi atau eksaserbasi dalam 12 bulan
sebelumnya, menunjukkan bahwa pengobatan kontroler biasa
adalah needed144-146 (Bukti B).
Pilihan lain
ICS dosis biasa rendah harus dipertimbangkan, selain sebagai dibutuhkan SABA,
untuk pasien yang berisiko exacerbations144,146
(Bukti B).
Pilihan lainnya tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin
Pada orang dewasa, dihirup agen antikolinergik seperti ipratropium, SABA lisan
atau teofilin short-acting alternatif potensial
untuk SABA untuk menghilangkan gejala asma; Namun, agen ini memiliki onset
lebih lambat dari tindakan dari SABA inhalasi
(Bukti A), dan SABA lisan dan teofilin memiliki risiko lebih tinggi dari efek
samping.
The cepat-onset LABA, formoterol, seefektif SABA sebagai obat pereda pada
orang dewasa dan anak-anak, 147 tetapi penggunaan
LABA biasa atau sering tanpa ICS sangat tidak dianjurkan karena resiko
eksaserbasi (Bukti A).
LANGKAH 2: dosis rendah obat pengontrol plus dibutuhkan obat pereda
Opsi yang dipilih: biasa ICS dosis rendah plus dibutuhkan SABA
Pengobatan dengan ICS pada dosis rendah mengurangi gejala asma,
meningkatkan fungsi paru-paru, meningkatkan kualitas hidup, dan
mengurangi risiko eksaserbasi dan rawat inap terkait asma atau
death144,146,148,149 (Bukti A). Kotak 3-6 daftar
dosis yang dianggap rendah, sedang dan tinggi untuk produk ICS yang berbeda.
Pilihan lain
antagonis reseptor leukotrien (LTRA) kurang efektif daripada ICS150 (Bukti A).
Mereka mungkin tepat untuk awal
pengobatan controller untuk beberapa pasien yang tidak mampu atau tidak mau
menggunakan ICS; untuk pasien yang mengalami tertahankan
efek samping dari ICS; atau untuk pasien dengan bersamaan rhinitis alergi
151.152
(Bukti B).
Untuk pasien dewasa atau remaja yang sebelumnya tidak menggunakan
pengobatan controller, ICS kombinasi dosis rendah / LABA sebagai awal
pemeliharaan perawatan kontroler mengurangi gejala dan meningkatkan fungsi
paru-paru dibandingkan dengan ICS dosis rendah saja.
Namun, itu lebih mahal dan tidak mengurangi risiko eksaserbasi dibandingkan
dengan ICS alone153
(Bukti A).
Untuk pasien dengan asma alergi murni musiman, misalnya dengan serbuk sari
birch, tanpa gejala asma selang, ICS harus
segera dimulai gejala dimulai, dan dilanjutkan selama empat minggu setelah
relevan musim serbuk sari berakhir
(Bukti D).
Pilihan tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin
Berkelanjutan-release teofilin memiliki khasiat hanya lemah dalam asthma154156
(Bukti B) dan efek samping yang umum, dan

mungkin di Chromones doses.157 lebih tinggi (nedocromil natrium dan natrium

kromoglikat) memiliki menguntungkan yang mengancam jiwa
profil keamanan tapi efficacy158,159 rendah (Bukti A), dan inhaler mereka
membutuhkan cuci harian memberatkan untuk menghindari penyumbatan.
LANGKAH 3: Satu atau dua kontroler plus dibutuhkan obat pereda
Opsi yang dipilih (dewasa / remaja): ICS kombinasi dosis rendah / LABA sebagai
pengobatan pemeliharaan plus dibutuhkan SABA
OR ICS kombinasi dosis rendah / formoterol (budesonide atau beclometasone)
baik sebagai perawatan dan pengobatan penghilang
Opsi yang dipilih (anak 6-11 tahun): dosis ICS moderat plus dibutuhkan SABA
Sebelum mempertimbangkan langkah, periksa untuk masalah umum seperti
teknik inhaler yang salah, ketidakpatuhan, dan
paparan lingkungan, dan mengkonfirmasi bahwa gejala disebabkan oleh asma
(Box 2-4, p22).
Opsi pada langkah ini berbeda tergantung pada usia. Untuk orang dewasa dan
remaja, ada dua 'disukai' Langkah 3 pilihan:
Kombinasi dosis rendah ICS / LABA sebagai pengobatan pemeliharaan dengan
yang dibutuhkan SABA sebagai pereda, dan dosis rendah ICS /
formoterol baik sebagai perawatan dan pengobatan penghilang. Saat ini disetujui
kombinasi inhaler ICS / LABA untuk Langkah 3
pengobatan asma termasuk flutikason propionat / formoterol, flutikason
propionat / salmeterol, beclometasone /
formoterol, budesonide / formoterol dan mometason / formoterol. Rejimen
pemeliharaan dan pereda dapat
diresepkan dengan dosis rendah beclometasone / formoterol atau budesonide /
formoterol. Menambahkan LABA dengan dosis yang sama dari ICS
memberikan perbaikan tambahan dalam gejala dan fungsi paru-paru dengan
penurunan risiko exacerbations160 (Bukti A).
Pada pasien yang berisiko, ICS / pemeliharaan formoterol dan pereda rejimen
secara signifikan mengurangi eksaserbasi dan
memberikan tingkat yang sama dari kontrol asma pada dosis yang relatif rendah
dari ICS, dibandingkan dengan dosis tetap ICS / LABA sebagai
pengobatan pemeliharaan atau dosis yang lebih tinggi dari ICS, baik dengan
yang dibutuhkan SABA161-165 (Bukti A).
Pada anak-anak, pilihan yang lebih disukai adalah untuk meningkatkan ICS untuk
dosis sedang, 166 dan di kelompok usia ini, efeknya mungkin mirip
to167 atau lebih effective168,169 dari menambahkan LABA.
Pilihan lain
Pilihan lain untuk orang dewasa dan remaja adalah untuk meningkatkan ICS
untuk dosis sedang, tapi ini kurang efektif daripada menambahkan
LABA106,170,171 (Bukti A). Pilihan kurang efektif lainnya adalah ICS dosis
rendah ditambah baik LTRA 172 (Bukti A) atau rendah
dosis, berkelanjutan-release teofilin 173 (Bukti B
LANGKAH 4: Dua atau lebih pengendali plus dibutuhkan obat pereda
Opsi yang dipilih (dewasa / remaja): ICS kombinasi dosis rendah / formoterol
pemeliharaan dan perawatan pereda,
OR Kombinasi media dosis ICS / LABA plus dibutuhkan SABA
Opsi yang dipilih (anak 6-11 tahun): rujuk untuk penilaian ahli dan saran
Pemilihan Langkah 4 pengobatan tergantung pada pemilihan sebelumnya di
Langkah 3. Sebelum melangkah, memeriksa umum
masalah seperti teknik yang salah inhaler, ketidakpatuhan, dan paparan
lingkungan, dan pastikan bahwa

gejala akibat asma (Box 2-4, p22).

Untuk pasien dewasa dan remaja dengan 1 eksaserbasi pada tahun
sebelumnya, ICS kombinasi dosis rendah / formoterol sebagai
pemeliharaan dan perawatan pereda lebih efektif dalam mengurangi eksaserbasi
dari dosis yang sama dari pemeliharaan
ICS / LABA atau dosis yang lebih tinggi dari ICS165 (Bukti A). rejimen ini dapat
diresepkan dengan dosis rendah budesonide / formoterol
atau beclometasone / formoterol seperti pada Langkah 3; dosis pemeliharaan
dapat ditingkatkan jika perlu. Untuk pasien yang memakai rendah
dosis pemeliharaan ICS / LABA dengan sebagai dibutuhkan SABA, yang asma
tidak cukup terkontrol, pengobatan mungkin
meningkat menjadi ICS dosis menengah / LABA133 (Bukti B); Kombinasi ICS /
obat LABA adalah sebagai untuk Langkah 3, atau oncedaily
flutikason furoat / vilanterol.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, jika asma tidak terkontrol dengan baik di ICS dosis
moderat, rekomendasinya adalah untuk merujuk anak
untuk penilaian ahli dan saran.
Pilihan lain
Tiotropium oleh soft-kabut inhaler dapat digunakan sebagai add-on terapi untuk
pasien dewasa dengan riwayat eksaserbasi
(Bukti B); 174-176 itu tidak ditunjukkan pada anak-anak <18 tahun.
Kombinasi ICS dosis tinggi / LABA dapat dianggap pada orang dewasa dan
remaja, namun peningkatan ICS dosis umumnya
memberikan sedikit benefit98,106,171,177 tambahan (Bukti A), dan ada
peningkatan risiko efek samping. Dosis tinggi
direkomendasikan hanya sebagai uji-coba selama 3-6 bulan ketika kontrol asma
yang baik tidak dapat dicapai dengan dosis menengah
ICS ditambah LABA dan / atau controller ketiga (mis LTRA atau berkelanjutanrelease teofilin, 146.155.178 Bukti B). theophylline
tidak boleh digunakan pada anak-anak.
Untuk menengah atau dosis tinggi budesonide, khasiat dapat ditingkatkan
dengan dosis empat kali daily179,180 (Bukti B), tapi
kepatuhan mungkin menjadi masalah. Untuk ICS lainnya, dosis dua kali sehari
sesuai (Bukti D). Pilihan lain untuk orang dewasa atau
remaja yang dapat ditambahkan ke ICS menengah atau dosis tinggi tetapi yang
kurang efektif dibandingkan menambahkan LABA, termasuk
LTRA178,181-184 (Bukti A), atau dosis rendah berkelanjutan-release
theophylline155 (Bukti B).
LANGKAH 5: tingkat perawatan yang lebih tinggi dan / atau add-on pengobatan
Opsi yang dipilih: rujukan untuk penyelidikan spesialis dan pertimbangan add-on
pengobatan
Pasien dengan gejala persisten atau eksaserbasi meskipun teknik inhaler yang
benar dan kepatuhan yang baik dengan Langkah 4
pengobatan dan di antaranya opsi kontroler lain telah dipertimbangkan, harus
dirujuk ke spesialis dengan keahlian di
manajemen berat asma 114 (Bukti D)
pilihan pengobatan yang dapat dipertimbangkan pada Langkah 5 (jika belum
mencoba) dijelaskan dalam Box 3-14 (p55). Mereka termasuk:
Tiotropium: untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi meskipun Langkah 4
pengobatan, add-on tiotropium oleh soft-kabut
inhaler meningkatkan fungsi paru-paru dan meningkatkan waktu untuk
eksaserbasi parah (Bukti B); 174.175 itu tidak ditunjukkan

pada anak-anak <18 tahun.

Anti-imunoglobulin E (anti-IgE) pengobatan (omalizumab): ini disarankan untuk
pasien dengan sedang atau berat
asma alergi yang tidak terkendali pada Langkah 4 treatment185 (Bukti A).
pengobatan sputum dipandu: untuk pasien dengan bertahan gejala dan / atau
eksaserbasi meskipun ICS dosis tinggi atau
ICS / LABA, pengobatan dapat disesuaikan berdasarkan eosinofilia (> 3%) di
dahak. Pada asma yang parah, ini
Strategi menyebabkan penurunan eksaserbasi dan / atau dosis yang lebih
rendah dari ICS135 (Bukti A).
bronkial thermoplasty: dapat dipertimbangkan untuk beberapa pasien dewasa
dengan asma berat 114 (Bukti B). Bukti
terbatas dan pada pasien tertentu (lihat Lampiran Bab 6). Efek jangka panjang
tidak diketahui.
Add-on kortikosteroid oral dosis rendah (7.5 mg / hari prednison setara):
mungkin efektif untuk beberapa orang dewasa dengan
asthma114 parah (Bukti D); tapi sering dikaitkan dengan sisi effects186
substansial (Bukti B). Mereka harus
hanya dipertimbangkan untuk orang dewasa dengan kontrol gejala yang buruk
dan / atau sering eksaserbasi meskipun inhaler yang baik
teknik dan kepatuhan dengan Langkah 4 pengobatan, dan setelah pengecualian
faktor penyebab lainnya. pasien harus
konseling tentang potensi efek samping (Bukti D). Mereka harus dinilai dan
dipantau untuk risiko
kortikosteroid-induced osteoporosis, dan mereka diharapkan akan dirawat
selama 3 bulan harus disediakan dengan
konseling gaya hidup yang relevan dan resep terapi untuk pencegahan
osteoporosis (jika perlu)
MENINJAU RESPON DAN MENGUBAH PENGOBATAN
Seberapa sering harus asma ditinjau?
Pasien asma harus ditinjau secara berkala untuk memantau kontrol gejala, faktor
risiko dan terjadinya
eksaserbasi, serta untuk mendokumentasikan respon terhadap setiap perubahan
pengobatan. Bagi kebanyakan obat controller,
perbaikan dimulai dalam beberapa hari memulai pengobatan, tapi manfaat
penuh mungkin hanya terlihat setelah 3-4 months.188 Dalam
parah dan kronis kurang dirawat penyakit, mungkin diperlukan longer.189
Semua penyedia layanan kesehatan harus didorong untuk menilai kontrol asma,
kepatuhan dan teknik inhaler setiap
kunjungi, tidak hanya ketika pasien menyajikan karena asthma.190 mereka
Frekuensi kunjungan tergantung pada pasien
tingkat awal kontrol, respon mereka terhadap pengobatan, dan tingkat
keterlibatan mereka dalam manajemen diri. Idealnya, pasien harus dilihat 1-3
bulan setelah memulai pengobatan dan setiap 3-12 bulan setelahnya. Setelah
eksaserbasi, tinjauan
Kunjungan dalam waktu 1 minggu harus dijadwalkan 191 (Bukti D).
Meningkatkan pengobatan asma
Asma adalah suatu kondisi variabel, dan berkala pengobatan penyesuaian oleh
dokter dan / atau pasien mungkin needed.192
berkelanjutan langkah (untuk setidaknya 2-3 bulan) hingga: beberapa pasien
mungkin gagal untuk menanggapi pengobatan awal. SEBUAH

meningkatkan dalam pengobatan mungkin disarankan (Box 3-5, p31) jika gejala
dikonfirmasi disebabkan oleh asma;
teknik inhaler dan kepatuhan yang memuaskan; dan faktor risiko yang dapat
dimodifikasi seperti merokok telah
ditujukan (Box 3-8, p38). Apa saja langkah-up harus dianggap sebagai percobaan
terapi, dan respon Ulasan setelah
2-3 bulan. Jika tidak ada respon, pengobatan harus dikurangi ke tingkat
sebelumnya, dan pengobatan alternatif
Pilihan atau rujukan dipertimbangkan.
jangka pendek langkah (selama 1-2 minggu): peningkatan jangka pendek
sesekali di ICS pemeliharaan dosis selama 1-2 minggu
mungkin diperlukan; misalnya, selama infeksi virus atau paparan alergen
musiman. Ini dapat dimulai dengan
pasien menurut mereka ditulis rencana tindakan asma (Box 4-2, P61), atau oleh
penyedia layanan kesehatan.
Hari-hari penyesuaian: untuk pasien diresepkan kombinasi budesonide /
formoterol atau beclometasone / formoterol
pemeliharaan dan perawatan pereda, pasien menyesuaikan jumlah dosis yang
dibutuhkan dari ICS / formoterol dari
hari ke hari sesuai dengan gejala mereka, sambil terus dosis pemeliharaan.
Mundur pengobatan ketika asma juga dikendalikan
Setelah kontrol asma yang baik telah dicapai dan dipertahankan selama 3 bulan
dan fungsi paru-paru telah mencapai dataran tinggi,
pengobatan sering dapat berhasil dikurangi, tanpa kehilangan kontrol asma.
Tujuan mengundurkan diri adalah:
Untuk menemukan pengobatan yang efektif minimum pasien, yaitu untuk
mempertahankan kontrol yang baik dari gejala dan eksaserbasi,
dan untuk meminimalkan biaya pengobatan dan potensi efek samping
Untuk mendorong pasien untuk melanjutkan pengobatan kontroler biasa.
Pasien sering bereksperimen dengan intermiten
pengobatan melalui keprihatinan tentang risiko atau biaya treatment.193 harian
Mungkin akan membantu untuk memberitahu mereka bahwa yang lebih rendah
dosis dapat dicapai jika pengobatan kontroler diambil setiap hari.
Pendekatan untuk mundur akan berbeda dari pasien ke pasien tergantung pada
pengobatan saat ini, faktor risiko dan
preferensi. Ada beberapa data eksperimen pada waktu yang optimal, urutan dan
besarnya pengurangan pengobatan di
asma. Jika pengobatan turun terlalu jauh atau terlalu cepat, risiko eksaserbasi
dapat meningkatkan bahkan jika gejala tetap
cukup controlled194 (Bukti B). penghentian lengkap ICS dikaitkan dengan risiko
yang signifikan dari exacerbations195
(Bukti A). Prediktor kehilangan kontrol selama pengurangan dosis mencakup
hyperresponsiveness napas dan sputum
eosinofilia, 196 tetapi tes ini tidak tersedia dalam perawatan primer.
Apa saja langkah-down pengobatan asma harus dipertimbangkan sebagai
percobaan terapi, dengan respon dievaluasi dalam hal
baik kontrol gejala dan frekuensi eksaserbasi. Sebelum mundur pengobatan,
pasien harus disediakan dengan
rencana tindakan asma tertulis dan instruksi untuk bagaimana dan kapan untuk
melanjutkan pengobatan mereka sebelumnya jika gejala mereka
memburuk.
strategi langkah-down untuk perawatan kontroler yang berbeda dirangkum
dalam Kotak 3-7; ini didasarkan pada saat ini

bukti, penelitian tetapi lebih diperlukan. Hanya sejumlah kecil studi langkahdown telah dilakukan pada anak-anak.
MERAWAT LAIN dimodifikasi faktor risiko
Beberapa pasien terus mengalami eksaserbasi bahkan dengan dosis maksimal
pengobatan saat ini. Memiliki bahkan satu
eksaserbasi meningkatkan risiko bahwa pasien akan memiliki lain dalam 12
months.85 Ada peningkatan penelitian selanjutnya
bunga dalam mengidentifikasi pasien yang berisiko (Box 2-2B, p17), dan dalam
menyelidiki strategi baru untuk mengurangi eksaserbasi
risiko.
Dalam praktek klinis, risiko eksaserbasi dapat dikurangi baik dengan
mengoptimalkan obat asma, dan dengan mengidentifikasi dan
mengobati faktor risiko yang dapat dimodifikasi (Box 3-8). Tidak semua faktor
risiko memerlukan atau menanggapi langkah dalam perawatan kontroler.
Potensi efek samping lokal dan / atau sistemik dari obat dapat diminimalkan
dengan memastikan inhaler yang benar
Teknik (Box 3-11, p42), dengan mengingatkan pasien untuk berkumur dan
meludah keluar setelah menggunakan ICS, dan, setelah kontrol asma yang baik
telah dipertahankan selama 3 bulan, dengan menemukan minimum dosis efektif
setiap pasien (dosis terendah yang akan mempertahankan
kontrol gejala yang baik dan meminimalkan eksaserbasi, Box 3-7, p37).
INTERVENSI NON-Farmakologi
Selain pengobatan farmakologis, terapi dan strategi lainnya dapat dianggap
mana yang relevan, untuk membantu dalam
meningkatkan kontrol gejala dan / atau mengurangi risiko di masa depan. Saran
dan tingkat bukti dirangkum dalam Kotak 3-9.
INDIKASI UNTUK RUJUKAN UNTUK AHLI SARAN
Sementara sebagian besar orang dengan asma biasanya dapat dikelola dalam
perawatan primer, beberapa situasi klinis menjamin
rujukan untuk saran ahli mengenai diagnosis dan / atau manajemen (Box 3-10).
Daftar ini didasarkan pada konsensus, dan
indikasi untuk rujukan dapat bervariasi, karena ada variasi substansial antara
sistem kesehatan dalam pengiriman mayoritas
perawatan asma: oleh penyedia perawatan kesehatan primer di beberapa
negara, dan oleh spesialis di lain.
BAGIAN C. GUIDED ASMA SELF-MANAGEMENT PENDIDIKAN DAN KETERAMPILAN
PELATIHAN
GAMBARAN
Dengan penyakit kronis seperti asma, penting bagi pasien untuk diberikan
pendidikan dan keterampilan untuk
secara efektif mengelola asma mereka. Hal ini paling efektif dicapai melalui
kemitraan antara pasien dan mereka
penyedia layanan kesehatan. Komponen penting untuk hal ini mencakup:
Pelatihan Keterampilan untuk menggunakan perangkat inhaler efektif
Mendorong kepatuhan dengan obat, janji dan saran lainnya, dalam suatu
strategi manajemen yang disepakati
informasi Asma
Pelatihan dipandu manajemen diri, dengan self-monitoring gejala atau peak
flow; rencana tindakan asma tertulis

untuk menunjukkan bagaimana mengenali dan menanggapi memburuk asma;

dan review berkala oleh penyedia perawatan kesehatan.
KETERAMPILAN PELATIHAN UNTUK PENGGUNAAN YANG EFEKTIF PERANGKAT
Inhaler
Pengiriman obat pernafasan terhirup mencapai konsentrasi tinggi di saluran
udara, lebih onset cepat
tindakan, dan lebih sedikit efek samping sistemik dari pengiriman sistemik.
Namun, dengan menggunakan inhaler adalah keterampilan yang harus
belajar dan dipelihara agar obat yang akan disampaikan secara efektif.
Teknik inhaler miskin menyebabkan kontrol asma yang buruk, peningkatan risiko
eksaserbasi dan peningkatan effects.74 merugikan
Kebanyakan pasien (sampai 70-80%) tidak dapat menggunakan inhaler mereka
dengan benar. Sayangnya, banyak penyedia perawatan kesehatan
dapat benar menunjukkan bagaimana menggunakan inhaler mereka
prescribe.201 Kebanyakan orang dengan teknik yang salah adalah
tidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah. Tidak ada 'sempurna' inhaler pasien dapat memiliki masalah menggunakan perangkat inhaler.
Strategi untuk memastikan penggunaan yang efektif dari perangkat inhaler
dirangkum dalam Kotak 3-11.
Prinsip-prinsip di atas berlaku untuk semua jenis perangkat inhaler. Untuk pasien
diresepkan bertekanan inhaler dosis terukur
(PMDIs), penggunaan spacer meningkatkan pengiriman dan (untuk ICS)
mengurangi potensi efek samping lokal seperti disfonia
dan candidiasis oral. Dengan ICS, risiko kandidiasis juga dapat dikurangi dengan
pembilasan dan menyemburkan setelah digunakan.
Memeriksa dan mengoreksi teknik inhaler menggunakan checklist standar hanya
memakan waktu 2-3 menit dan mengarah ke perbaikan
kontrol asma 202.206 (Bukti A). Sebuah demonstrasi fisik sangat penting untuk
meningkatkan inhaler technique.207 ini adalah yang paling mudah
jika penyedia layanan kesehatan memiliki inhaler plasebo dan spacer. Setelah
pelatihan, teknik inhaler jatuh dengan waktu, sehingga
memeriksa dan re-training harus diulang secara teratur. Hal ini sangat penting
bagi pasien dengan kontrol gejala miskin
atau riwayat eksaserbasi. Apoteker dan perawat dapat memberikan
keterampilan inhaler sangat efektif training.204,205
Beberapa perangkat inhaler dan teknik untuk mereka gunakan diilustrasikan di
situs GINA (www.ginasthma.org) dan
MENGAKUI situs (www.admit-inhalers.org).
KETAATAN DENGAN OBAT DAN SARAN LAIN
Mengidentifikasi ketidakpatuhan
ketidakpatuhan didefinisikan sebagai kegagalan pengobatan yang akan diambil
sebagai disepakati oleh pasien dan perawatan kesehatan
pemberi. Ada meningkatnya kesadaran akan pentingnya ketidakpatuhan dalam
penyakit kronis, dan potensi untuk
mengembangkan intervensi untuk meningkatkan adherence.208 Sekitar 50%
dari orang dewasa dan anak-anak pada terapi jangka panjang untuk
asma gagal untuk mengambil obat sebagaimana setidaknya sebagian dari
time.116 yang
Dalam praktek klinis, ketidakpatuhan dapat diidentifikasi oleh pertanyaan
empatik yang mengakui kemungkinan

kepatuhan lengkap dan mendorong diskusi terbuka. Lihat Kotak 3-12, p44 untuk
contoh.
Memeriksa tanggal resep terakhir atau tanggal pada inhaler dapat membantu
dalam mengidentifikasi ketidakpatuhan. dalam beberapa
sistem kesehatan, apoteker dapat membantu dalam mengidentifikasi pasien
buruk patuh dengan memonitor catatan pengeluaran. Di
studi klinis, ketidakpatuhan dapat diidentifikasi oleh kuesioner perilaku
kepatuhan pendek, atau dari pengeluaran
catatan; dosis atau pil penghitungan; monitoring inhaler elektronik; dan uji obat
seperti untuk prednisolon
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap ketidakpatuhan
Hal ini penting untuk memperoleh kepercayaan dan kekhawatiran tentang asma
dan asma obat pasien untuk memahami
Alasan di balik perilaku obat-mengambil mereka. obat dan non-obat tertentu
faktor yang terlibat dalam kepatuhan miskin
terdaftar di Box 3-12, p44. Mereka termasuk kedua faktor disengaja dan tidak
disengaja. Isu-isu seperti etnis, 210 kesehatan
keaksaraan, 211.212 dan numeracy125 sering diabaikan. kekhawatiran pasien
tentang efek samping dapat berupa nyata atau
perceived.193,213
Intervensi untuk meningkatkan kepatuhan pada asma
Beberapa intervensi kepatuhan telah dipelajari secara komprehensif pada asma.
Beberapa contoh adalah:
Bersama pengambilan keputusan untuk obat / dosis pilihan membaik
kepatuhan dan outcomes.119 asma
pengingat Inhaler untuk dosis yang terlewatkan meningkatkan kepatuhan
dalam setting.214 uji klinis
Tingkat kepatuhan yang lebih tinggi dengan ICS diresepkan sehari sekali
dibandingkan dua kali daily215
Dalam lingkungan dalam kota sulit, kunjungan rumah untuk program asma
komprehensif oleh perawat asma menyebabkan
meningkatkan kepatuhan dan mengurangi program prednisone selama beberapa
months.216 berikut
Memberikan informasi kepatuhan dokter tidak meningkatkan ICS menggunakan
antara pasien dengan asma kecuali
dokter memilih untuk melihat rincian dari pasien mereka use.217 obat
studi lebih lanjut diperlukan strategi kepatuhan yang layak untuk implementasi
dalam perawatan primer.
INFORMASI ASMA
Sementara pendidikan relevan dengan pasien asma dari segala usia, informasi
dan pelatihan keterampilan yang dibutuhkan oleh setiap orang
mungkin berbeda, seperti yang akan kemampuan atau kesediaan mereka untuk
mengambil tanggung jawab. Semua individu akan memerlukan informasi inti
tertentu dan
keterampilan tetapi pendidikan yang paling harus pribadi dan disediakan dalam
sejumlah langkah.
Untuk anak-anak, fokus pendidikan asma akan berada di orang tua / wali, namun
anak-anak dapat diajarkan sederhana
keterampilan manajemen asma. Remaja mungkin memiliki kesulitan yang unik
mengenai kepatuhan, dan dukungan kelompok sebaya
pendidikan dapat membantu selain pendidikan yang disediakan oleh perawatan
kesehatan provider.220 masalah Regional dan

tahap perkembangan remaja dapat mempengaruhi hasil programs.221 seperti

Fitur utama dan komponen dari program pendidikan asma disediakan di Box 313. informasi saja
meningkatkan pengetahuan tetapi tidak meningkatkan asma outcomes.222
Sosial dan dukungan psikologis juga mungkin diperlukan
untuk mempertahankan perubahan perilaku yang positif, dan keterampilan yang
diperlukan untuk pengiriman obat yang efektif. Pada konsultasi awal,
informasi lisan harus dilengkapi dengan informasi tertulis atau pictorial223,224
tentang asma dan pengobatannya. Itu
situs GINA (www.ginasthma.org) berisi materi pendidikan pasien serta link ke
beberapa situs asma.
Pasien dan keluarga mereka harus didorong untuk membuat catatan dari setiap
pertanyaan yang muncul dari membaca ini
informasi atau sebagai akibat dari konsultasi, dan harus diberikan waktu untuk
mengatasi ini selama konsultasi berikutnya.
pendidikan asma dan pelatihan dapat disampaikan secara efektif oleh berbagai
penyedia layanan kesehatan termasuk apoteker
dan nurses204,205 (Bukti A). Dilatih pendidik kesehatan awam dapat
memberikan daerah diskrit perawatan pernapasan seperti
asma pendidikan manajemen diri, dengan hasil sebanding dengan yang dicapai
oleh perawat praktek berbasis di primer
care225 (Bukti B).
PELATIHAN DI GUIDED ASMA SELF-MANAGEMENT
Dipandu manajemen diri mungkin melibatkan berbagai tingkat kemandirian,
mulai luas dari selfmanagement pasien diarahkan
ke dokter diarahkan manajemen diri. Dengan manajemen diri pasien diarahkan
pasien membuat perubahan
Sesuai dengan rencana aksi tertulis tanpa perlu terlebih dahulu menghubungi
penyedia layanan kesehatan mereka. Dengan dokter diarahkan
manajemen diri, pasien masih memiliki rencana aksi tertulis, tetapi merujuk
paling keputusan pengobatan utama untuk mereka
dokter pada saat konsultasi direncanakan atau tidak direncanakan.
Komponen penting dari efektif dipandu asma manajemen diri adalah: 117
Self-monitoring gejala dan / atau aliran puncak
Sebuah rencana tindakan asma tertulis untuk menunjukkan bagaimana
mengenali dan menanggapi memburuk asma; dan
ulasan Regular asma kontrol, pengobatan dan keterampilan oleh penyedia
perawatan kesehatan.
pendidikan manajemen diri yang mencakup tiga komponen ini secara dramatis
mengurangi morbiditas asma di kedua
adults117 (Bukti A) dan children118 (Bukti A). Manfaat termasuk sepertiga
sampai dua pertiga pengurangan asthmarelated
rawat inap, gawat darurat kunjungan dan dokter terjadwal atau klinik kunjungan,
terjawab hari kerja / sekolah,
dan malam hari wakening. Diperkirakan bahwa pelaksanaan program
manajemen diri pada 20 pasien
mencegah satu rumah sakit, dan berhasil menyelesaikan program tersebut
dengan 8 pasien mencegah satu darurat
Departemen visit.117,226 Kurang intensif intervensi yang melibatkan pendidikan
manajemen diri tetapi tidak rencana aksi ditulis
kurang efektif, 227 dan informasi saja tidak efektif.
Pemantauan diri dari gejala dan / atau aliran puncak

Pasien harus dilatih untuk melacak gejala mereka (dengan atau tanpa buku
harian), dan pemberitahuan dan mengambil tindakan jika
diperlukan ketika gejala mulai memburuk. Arus puncak ekspirasi (PEF)
pemantauan terkadang berguna:
pemantauan jangka pendek
o Setelah eksaserbasi, untuk memantau pemulihan.
o Mengikuti perubahan dalam pengobatan, untuk membantu dalam menilai
apakah pasien telah merespon.
o Jika gejala muncul berlebihan (untuk bukti obyektif derajat kerusakan fungsi
paru-paru).
o Untuk membantu identifikasi pemicu kerja maupun domestik untuk memburuk
kontrol asma
Pemantauan jangka panjang
o Untuk deteksi dini eksaserbasi, terutama pada pasien dengan persepsi yang
buruk dari aliran udara limitation.102
o Untuk pasien dengan riwayat eksaserbasi parah tiba-tiba.
o Untuk pasien yang memiliki sulit-untuk-control atau asma yang parah
Untuk pasien melakukan pemantauan puncak arus, penggunaan grafik PEF
lateral dikompresi (menunjukkan 2 bulan pada
Halaman format landscape) memungkinkan identifikasi yang lebih akurat dari
memburuknya asma dibandingkan charts.113 lainnya Salah satu grafik tersebut
adalah
tersedia untuk di-download dari www.woolcock.org.au/moreinfo/. Ada
peningkatan minat di internet atau telepon berbasis
pemantauan asma. Berdasarkan studi yang ada, manfaat utama adalah mungkin
untuk asma lebih parahrencana tindakan asma tertulis
rencana tindakan asma tertulis pribadi menunjukkan pasien bagaimana
membuat perubahan jangka pendek untuk pengobatan mereka dalam
menanggapi
perubahan gejala dan / atau PEF mereka. Mereka juga menjelaskan bagaimana
dan kapan untuk mengakses care.229,230 medis
Manfaat pendidikan manajemen diri untuk morbiditas asma lebih besar pada
orang dewasa ketika rencana aksi termasuk
kedua langkah di ICS dan penambahan OCS, dan untuk rencana berbasis PEF,
ketika mereka didasarkan pada pribadi terbaik bukan
dari persen diperkirakan PEF230 (Bukti A).
Khasiat pendidikan manajemen diri mirip terlepas dari apakah pasien diri
menyesuaikan obat mereka
menurut rencana tertulis individu atau apakah penyesuaian obat yang dibuat
oleh doctor227 (Bukti A).
Sehingga pasien yang tidak mampu untuk melakukan dipandu manajemen diri
masih dapat mencapai manfaat dari program terstruktur
dari tinjauan medis rutin.
Contoh ditulis tindakan asma rencana template, termasuk untuk pasien dengan
melek huruf yang rendah, dapat ditemukan pada beberapa
website (mis Asthma UK, www.asthma.org.uk; Asma Society of Canada,
www.asthma.ca; Family Physician Airways
Kelompok Kanada, www.fpagc.com; Nasional Asma Council Australia,
www.nationalasthma.org.au) dan dalam penelitian
publikasi (misalnya 231.232). penyedia layanan kesehatan harus menjadi akrab
dengan rencana aksi yang relevan dengan lokal mereka
sistem perawatan kesehatan, pilihan pengobatan, dan konteks budaya dan
keaksaraan. Rincian dari penyesuaian pengobatan khusus

yang dapat direkomendasikan untuk rencana tindakan asma tertulis dijelaskan

dalam bab berikutnya (Box 4-2, P61).
tinjauan rutin oleh penyedia layanan kesehatan
Komponen ketiga dari pendidikan asma manajemen diri yang efektif adalah
review berkala oleh penyedia perawatan kesehatan. Mengikuti
konsultasi harus dilakukan secara berkala. tinjauan rutin harus mencakup berikut
ini.
Minta pasien jika mereka memiliki pertanyaan dan kekhawatiran
o Diskusikan masalah, dan memberikan pesan pendidikan tambahan yang
diperlukan; jika tersedia, merujuk pasien ke
seseorang yang terlatih dalam pendidikan asma.
Menilai kontrol asma
o Tinjau tingkat pasien kontrol gejala dan faktor risiko (Box 2-2, p17).
o Tanyakan tentang flare-up untuk mengidentifikasi faktor penyebab dan apakah
respon pasien adalah yang sesuai (mis
itu rencana aksi digunakan?)
o Tinjau gejala pasien atau PEF diary jika mereka tetap satu.
o Menilai komorbiditas
Menilai masalah pengobatan
o Perhatikan pasien menggunakan inhaler mereka, dan teknik yang benar dan recek jika perlu (Box 3-11 p42).
o Menilai kepatuhan pengobatan dan bertanya tentang hambatan kepatuhan
(Box 3-12, p44)
o Tanyakan tentang kepatuhan dengan intervensi lain, (misalnya berhenti
merokok)
o Tinjau rencana tindakan asma dan memperbaruinya jika tingkat kontrol asma
atau pengobatan memiliki changed233
Sebuah prompt halaman ke dokter telah terbukti meningkatkan penyediaan
perawatan pencegahan untuk anak-anak dengan asma
selama kantor visits.234 Tindak lanjut oleh tele-kesehatan tidak mungkin untuk
mendapatkan keuntungan dalam asma ringan tapi mungkin bermanfaat pada
mereka
dengan penyakit parah berisiko masuk rumah sakit.
BAGIAN D. MENGELOLA ASMA dengan komorbiditas DAN POPULASI KHUSUS
Kegemukan
Gambaran klinis
Asma lebih sulit untuk mengontrol di patients.236-239 obesitas ini mungkin
karena berbagai jenis peradangan saluran napas,
komorbiditas iuran seperti apnea tidur obstruktif dan penyakit gastroesophageal
reflux (GERD), mekanik
faktor, atau lainnya sebagai faktor belum terdefinisi. Selain itu, kurangnya
kebugaran dan pengurangan volume paru-paru karena lemak perut
dapat berkontribusi untuk dyspnea.
Diagnosa
Indeks dokumen massa tubuh (BMI) untuk semua pasien dengan asma. Karena
kontributor potensial lainnya untuk dyspnea dan
mengi pada pasien obesitas, penting untuk mengkonfirmasi diagnosis asma
dengan tujuan pengukuran variabel
Keterbatasan aliran udara (Box 1-2, p5). Asma lebih sering terjadi pada obesitas
dibandingkan pasien non-obesitas, 45 namun kedua berlebihan dan
underdiagnosis

asma terjadi di obesity.41,46

Pengelolaan
Adapun pasien lain dengan asma, ICS adalah andalan pengobatan pada pasien
obesitas (Bukti B), meskipun mereka
Tanggapan mungkin Penurunan berat badan reduced.239 harus dimasukkan
dalam rencana pengobatan untuk pasien obesitas dengan asma
(Bukti B). Peningkatan latihan sendiri tampaknya tidak cukup (Bukti B) 0,240
Berat badan meningkatkan kontrol asma,
fungsi paru-paru, status kesehatan dan mengurangi kebutuhan obat pada pasien
obesitas, 241.242 tapi kualitas beberapa studi adalah
miskin. Hasil yang paling mencolok telah diamati setelah operasi bariatrik,
243.244 tapi bahkan 5-10% penurunan berat badan dapat menyebabkan
meningkatkan kontrol asma dan kualitas hidup
Gastroesophageal reflux disease (GERD)
Gambaran klinis
GERD dapat menyebabkan gejala seperti mulas, dan epigastrium atau nyeri
dada, dan juga merupakan penyebab umum dari batuk kering.
Gejala dan / atau diagnosis GERD lebih umum pada orang dengan asma
dibandingkan pada populasi umum, 235 namun
ini mungkin sebagian karena batuk yang disebabkan asma; di samping itu,
beberapa obat asma seperti beta2agonis dan teofilin menyebabkan relaksasi dari sfingter esofagus bagian bawah.
Asimtomatik gastroesophageal reflux adalah
bukan penyebab kemungkinan asthma.235 kurang terkontrol
Diagnosa
Pada pasien dengan asma dikonfirmasi, GERD harus dipertimbangkan sebagai
kemungkinan penyebab batuk kering; Namun, ada
tidak ada nilai di skrining pasien dengan asma yang tidak terkontrol untuk GERD
(Bukti A). Untuk pasien dengan asma dan
gejala sugestif dari refluks, percobaan empiris obat anti-reflux, seperti inhibitor
pompa proton atau motilitas
agen, dapat dipertimbangkan, seperti pada populasi umum. Jika gejala tidak
menyelesaikan, investigasi khusus seperti
pemantauan pH 24 jam atau endoskopi dapat dipertimbangkan.
Pengelolaan
Sebuah tinjauan dari inhibitor pompa proton pada pasien dengan asma
dikonfirmasi, sebagian besar memiliki diagnosis GERD, menunjukkan
manfaat yang signifikan tapi kecil untuk pagi PEF, tetapi tidak ada manfaat yang
signifikan untuk outcomes.245 asma lain Dalam studi
pasien dewasa dengan asma gejala tetapi tanpa gejala GERD, pengobatan
dengan dosis tinggi pompa proton
inhibitor tidak mengurangi gejala asma atau exacerbations.246 Secara umum,
manfaat dari inhibitor pompa proton pada asma
tampaknya terbatas pada pasien dengan kedua refluks gejala dan malam-waktu
symptoms.247 pernapasan pengobatan lain
Pilihan termasuk agen motilitas, perubahan gaya hidup dan fundoplication.
Singkatnya, refluks gejala harus ditangani,
tetapi pasien dengan asma terkontrol tidak harus ditangani dengan terapi antireflux kecuali mereka juga memiliki
gejala refluks (Bukti A). Beberapa data yang tersedia untuk anak-anak dengan
gejala asma dan gejala
GERD

Kecemasan dan depresi

Gambaran klinis
gangguan kejiwaan, terutama depresi dan gangguan kecemasan, lebih umum di
kalangan orang-orang dengan asthma.250
komorbiditas psikiatrik juga berhubungan dengan kontrol buruk asma gejala dan
kepatuhan pengobatan, dan lebih buruk
berhubungan dengan kualitas asma gejala cemas dan depresi life.251 telah
dikaitkan dengan peningkatan asma-terkait
eksaserbasi dan darurat visits.252 Serangan panik mungkin keliru untuk asma.
Diagnosa
Meskipun beberapa alat yang tersedia untuk skrining untuk simtomatologi cemas
dan depresi dalam perawatan primer,
Mayoritas belum divalidasi pada populasi asma. Kesulitan dalam kecemasan
membedakan atau depresi asma
gejala karena dapat menyebabkan misdiagnosis. Hal ini penting untuk waspada
terhadap kemungkinan depresi dan / atau kecemasan pada orang
asma, terutama bila ada riwayat kondisi ini. Apabila diperlukan, pasien harus
disebut psikiater atau dievaluasi dengan alat diagnostik psikiatri penyakitspesifik untuk mengidentifikasi kasus potensial
depresi dan / atau kecemasan.
Pengelolaan
Ada beberapa kualitas yang baik farmakologis dan non-farmakologis uji coba
pengobatan untuk kegelisahan atau depresi
pada pasien dengan asma, dan hasilnya tidak konsisten. Sebuah Cochrane
review dari 15 percobaan terkontrol acak dari
intervensi psikologis untuk orang dewasa dengan asma termasuk terapi perilaku
kognitif, psikoedukasi, relaksasi, dan
biofeedback.253 Hasil untuk kecemasan yang bertentangan, dan tidak ada studi
menemukan perbedaan perlakuan signifikan untuk
depresi. terapi obat dan perilaku kognitif therapy254 telah digambarkan memiliki
beberapa potensi di pasien dengan asma; Namun, bukti saat ini terbatas,
dengan sejumlah kecil studi dan metodologi
kekurangan.
alergi makanan dan anafilaksis
Gambaran klinis
Jarang, alergi makanan adalah pemicu gejala asma (<2% dari penderita asma).
Pada pasien dengan makanan dikonfirmasi diinduksi
reaksi alergi (anafilaksis), co-ada asma merupakan faktor risiko yang kuat untuk
lebih parah dan bahkan fatal
reaksi. Makanan-induced anaphylaxis sering muncul sebagai asthma.80
mengancam jiwa Sebuah analisis dari 63 anafilaksis terkait
kematian di Amerika Serikat mencatat bahwa hampir semua memiliki sejarah
masa lalu dari asma; kacang tanah dan kacang pohon adalah makanan
paling sering responsible.255 Sebuah penelitian di Inggris dari 48 kematian
terkait anafilaksis menemukan bahwa sebagian besar secara teratur dirawat
karena
asma, dan bahwa dalam sebagian besar, asma buruk controlled.256
Diagnosa
Pada pasien dengan dikonfirmasi alergi makanan, penting untuk menilai untuk
asma. Anak-anak dengan alergi makanan memiliki empat kali lipat
meningkatkan kemungkinan memiliki asma dibandingkan dengan anak-anak
tanpa makanan allergy.257 Rujuk pasien yang dicurigai makanan

alergi atau intoleransi untuk penilaian alergi spesialis. Ini mungkin termasuk tes
alergi yang sesuai seperti skin prick
pengujian dan / atau tes darah untuk IgE spesifik. Pada kesempatan, tantangan
makanan dengan hati-hati diawasi mungkin diperlukan.
Pengelolaan
Pasien yang memiliki alergi makanan menegaskan bahwa menempatkan mereka
pada risiko anafilaksis harus dilatih dan memiliki
epinefrin auto-injektor tersedia setiap saat. Mereka, dan keluarga mereka, harus
dididik dalam menghindari makanan yang tepat
strategi, dan dalam catatan medis, mereka harus ditandai sebagai risiko tinggi.
Hal ini terutama penting untuk memastikan bahwa
asma mereka terkontrol dengan baik, mereka memiliki rencana aksi tertulis,
memahami perbedaan antara asma dan
anafilaksis, dan ditinjau secara teratur
Rhinitis, sinusitis dan polip hidung
Gambaran klinis
Bukti jelas mendukung hubungan antara penyakit dari atas dan bawah
airways.258 Kebanyakan pasien dengan asma, baik
alergi atau non-alergi, memiliki rhinitis bersamaan, dan 10-40% pasien dengan
rhinitis alergi memiliki asthma.259 Tergantung
pada sensitisasi dan eksposur, rhinitis alergi mungkin musiman (misalnya
ragweed atau serbuk sari rumput), abadi (mis tungau
alergen), atau intermiten (hewan peliharaan misalnya berbulu) 0,258
Rhinitis didefinisikan sebagai iritasi dan peradangan pada selaput lendir hidung.
rhinitis alergi mungkin
disertai dengan gejala okular (konjungtivitis). Rinosinusitis didefinisikan sebagai
peradangan pada hidung dan paranasal
sinus ditandai dengan lebih dari dua gejala termasuk hidung tersumbat /
obstruksi dan / atau nasal discharge
(Anterior / posterior nasal drip) 0,260 Gejala lain mungkin termasuk wajah nyeri /
tekanan dan / atau pengurangan atau hilangnya bau.
Sinusitis jarang terjadi tanpa adanya rhinitis.
Rinosinusitis didefinisikan sebagai akut bila gejala terakhir <12 minggu dengan
resolusi lengkap, dan kronis ketika
Gejala terjadi di hampir setiap hari selama minimal 12 minggu tanpa resolusi
lengkap. rinosinusitis kronis adalah
kondisi peradangan pada sinus paranasal yang mencakup dua entitas klinis yang
berbeda: rinosinusitis kronis
tanpa poliposis hidung dan rinosinusitis kronis dengan hidung polyposis.261
Heterogenitas rinosinusitis kronis
dapat menjelaskan variasi luas dalam tingkat prevalensi dalam populasi umum
berkisar 1-10% tanpa polip dan 4%
dengan polip. rinosinusitis kronis dikaitkan dengan asma lebih parah, terutama
pada pasien dengan hidung polyps.262
Diagnosa
Rhinitis dapat diklasifikasikan sebagai alergi atau non-alergi tergantung pada
apakah sensitisasi alergi ditunjukkan.
Variasi dalam gejala dengan musim atau dengan paparan lingkungan (mis
binatang berbulu) menunjukkan rhinitis alergi.
Pemeriksaan saluran napas bagian atas harus diatur untuk pasien dengan asma
berat.
Pengelolaan

pedoman berbasis bukti (Rhinitis alergi di Asma, ARIA) 263 merekomendasikan

kortikosteroid intranasal untuk pengobatan
baik rhinitis alergi dan rhinosinusitis kronis. Dalam studi berbasis populasi,
pengobatan rhinitis dengan intranasal
kortikosteroid dikaitkan dengan kurang perlu untuk rawat inap terkait asma dan
darurat departemen visits.264
Namun, tidak ada studi terkontrol plasebo telah secara sistematis mengevaluasi
efek pengobatan yang tepat dan manajemen
rinosinusitis kronis pada kontrol asma.
MENGELOLA ASMA DI POPULASI KHUSUS ATAU PENGATURAN
Bagian ini termasuk saran singkat tentang mengelola asma pada populasi dan
pengaturan khusus di mana pengobatan biasa
Pendekatan mungkin perlu dimodifikasi. Juga mengacu pada Diagnosis gejala
pernapasan di bagian populasi khusus
Bab 1 (p9).
remaja
Gambaran klinis
Perawatan remaja dengan asma harus memperhitungkan perubahan fisik, emosi,
kognitif dan sosial yang cepat yang
terjadi selama masa remaja. kontrol asma dapat meningkatkan atau
memperburuk, meskipun pengampunan asma terlihat lebih
umum pada laki-laki daripada females.265 eksplorasi dan pengambilan risiko
perilaku seperti merokok terjadi pada tingkat yang lebih tinggi di
remaja dengan penyakit kronis dibandingkan pada remaja sehat.
Pengelolaan
Prinsip-prinsip umum untuk mengelola penyakit kronis pada remaja telah
diterbitkan oleh WHO.266 Remaja dan mereka
orang tua / wali harus didorong dalam transisi menuju asma manajemen diri oleh
remaja. Hal ini mungkin
melibatkan transisi dari anak ke fasilitas pelayanan kesehatan dewasa. Selama
konsultasi, remaja harus dilihat
secara terpisah dari orang tua / wali sehingga isu-isu sensitif seperti merokok,
kepatuhan dan kesehatan mental dapat
dibahas secara pribadi, dan kerahasiaan setuju. strategi informasi dan
manajemen diri harus disesuaikan dengan
Tahap pasien perkembangan psikososial dan keinginan untuk otonomi; remaja
sering berfokus pada jangka pendek
bukan hasil jangka panjang. Sebuah pendekatan empati harus digunakan untuk
mengidentifikasi keyakinan dan perilaku yang mungkin
hambatan untuk pengobatan optimal; misalnya, remaja mungkin khawatir
tentang dampak pengobatan terhadap mereka
kemampuan fisik atau seksual. rejimen obat harus disesuaikan dengan
kebutuhan remaja dan gaya hidup, dan
ulasan diatur secara teratur sehingga rejimen pengobatan dapat disesuaikan
untuk perubahan kebutuhan. Informasi tentang lokal
sumber daya dan layanan dukungan ramah remaja harus diberikan, jika tersedia.
Latihan-diinduksi bronkokonstriksi (EIB)
Gambaran klinis
Aktivitas fisik merupakan stimulus penting bagi gejala asma bagi banyak pasien,
dengan gejala dan

bronkokonstriksi biasanya memburuk setelah penghentian latihan. Namun, sesak

napas atau mengi selama
olahraga juga bisa berhubungan dengan obesitas atau kurangnya kebugaran,
atau komorbiditas atau kondisi alternatif seperti pita suara
dysfunction.18
Pengelolaan
Pedoman bronkokonstriksi akibat latihan (EIB) telah published.18 Farmakoterapi
dapat secara substansial
mengurangi EIB. Jika gejala hanya pasien yang selama atau setelah latihan, dan
tidak ada faktor risiko lain untuk eksaserbasi yang
hadir, strategi yang dibutuhkan menggunakan inhalasi SABA sebelum latihan
atau untuk mengurangi gejala yang berkembang setelah latihan
adalah sufficient18 (Bukti A). Namun, dengan rutin (lebih dari sekali sehari)
menggunakan, toleransi terhadap efek protektif
inhalasi beta2-agonis terhadap EIB berkembang. LTRA
atau chromones adalah alternatif pra-latihan treatments18 (Bukti
SEBUAH). Pelatihan dan cukup pemanasan juga mengurangi kejadian dan
keparahan EIB18 (Bukti A).
Untuk pasien dengan gejala asma yang tidak terkait dengan olahraga, atau
dengan faktor risiko eksaserbasi, kontroler biasa
pengobatan dengan ICS atau LTRA dianjurkan dan umumnya menghasilkan
pengurangan EIB 18 (Bukti A). Penerobosan
EIB sering menunjukkan asma tidak terkontrol, dan meningkatkan perawatan
controller (setelah memeriksa teknik inhaler dan
kepatuhan) umumnya menghasilkan pengurangan gejala terkait olahraga. Untuk
pasien yang masih mengalami EIB
meskipun asma dinyatakan terkendali dengan baik, SABA atau LTRA dapat
diambil sebelum latihan atau untuk meringankan gejala yang
mengembangkan setelah latihan (Bukti A).
atlet
Gambaran klinis
Atlet, terutama yang bersaing di tingkat tinggi, memiliki peningkatan prevalensi
berbagai kondisi pernapasan
dibandingkan dengan non-atlet. Mereka mengalami prevalensi lebih tinggi dari
asma, EIB, alergi atau non-alergi rhinitis, kronis
batuk, disfungsi pita suara, dan infeksi saluran pernapasan berulang. Airway
hyperresponsiveness umum di elit
atlet, sering tanpa gejala yang dilaporkan. Asma pada atlet elit umumnya
ditandai dengan korelasi kurang
antara gejala dan fungsi paru; tinggi volume paru-paru dan arus ekspirasi;
kurang napas eosinophilic
peradangan; lebih banyak kesulitan dalam mengontrol gejala; dan beberapa
perbaikan dalam disfungsi saluran napas setelah penghentian
latihan.
Pengelolaan
langkah-langkah pencegahan untuk menghindari paparan tinggi polusi udara,
alergen (jika peka) dan tingkat klorin di kolam renang,
terutama selama periode pelatihan, harus didiskusikan dengan atlet. Mereka
harus menghindari pelatihan ekstrim dingin atau
polusi (Bukti C), dan efek dari setiap uji coba terapi obat asma harus
didokumentasikan. Memadai

Terapi anti-inflamasi, terutama ICS, disarankan; minimalisasi penggunaan beta2agonis akan membantu untuk menghindari
pengembangan Informasi tolerance.18 pada pengobatan asma akibat olahraga
pada atlet dapat ditemukan di sebuah Joint
Laporan Satuan Tugas disusun oleh European Respiratory Society, Akademi
Eropa Alergi dan Clinical
Imunologi, dan GA (2) LEN267
dan website Badan Anti-Doping Dunia
kehamilan
Gambaran klinis
kontrol asma sering berubah selama kehamilan; di sekitar sepertiga wanita
gejala asma memburuk, di
sepertiga mereka meningkatkan, dan di sepertiga yang tersisa mereka tetap
Eksaserbasi unchanged.268 yang umum di
kehamilan, khususnya di Eksaserbasi trimester.83 kedua dan kontrol asma yang
buruk selama kehamilan mungkin disebabkan
perubahan mekanis atau hormonal, atau penghentian atau pengurangan obat
asma karena kekhawatiran oleh ibu
dan / atau penyedia layanan kesehatan. Wanita hamil tampaknya sangat rentan
terhadap efek dari virus pernapasan
infeksi, 269 termasuk influenza. Eksaserbasi dan kontrol gejala miskin dikaitkan
dengan hasil buruk untuk kedua
bayi (persalinan prematur, berat badan lahir rendah, peningkatan kematian
perinatal) dan ibu (pre-eklampsia) 0,83 Jika asma
dikontrol dengan baik selama kehamilan ada sedikit atau tidak ada peningkatan
risiko complications.34 merugikan ibu atau janin
Pengelolaan
Meskipun ada kekhawatiran umum tentang penggunaan obat dalam kehamilan,
keuntungan aktif mengobati asma
pada kehamilan nyata lebih besar daripada risiko potensial controller biasa dan
medications34 pereda (Bukti A). Untuk ini
Alasannya, menggunakan obat-obatan untuk mencapai kontrol gejala yang baik
dan mencegah eksaserbasi dibenarkan bahkan ketika mereka
keselamatan dalam kehamilan belum tegas terbukti. Penggunaan ICS, beta2agonis, montelukast atau teofilin tidak
dikaitkan dengan peningkatan insiden ICS abnormalities.270 janin mencegah
eksaserbasi asma selama
pregnancy34,271,272 (Bukti A), dan penghentian ICS selama kehamilan
merupakan faktor risiko yang signifikan untuk exacerbations83
(Bukti A). Satu studi melaporkan bahwa pengobatan Feno-dipandu bulanan pada
kehamilan dikaitkan dengan lebih sedikit
eksaserbasi dan hasil janin lebih baik dari algoritma berbasis ACQ; 273 Namun,
mengingat desain kontrol
algoritma, hasilnya tidak bisa dibandingkan dengan rekomendasi pengobatan
saat ini. Pada keseimbangan, mengingat bukti di kehamilan untuk hasil yang
merugikan dari exacerbations34 (Bukti A) dan untuk keselamatan dosis biasa ICS
dan LABA270
(Bukti A), prioritas rendah harus ditempatkan pada mundur pengobatan (namun
dipandu) sampai setelah melahirkan (Bukti
D).
Meskipun kurangnya bukti untuk efek samping pengobatan asma pada
kehamilan, banyak wanita dan dokter tetap

concerned.274 pasien hamil dengan asma harus diperhatikan bahwa kurang

terkontrol asma, dan eksaserbasi,
memberikan risiko yang lebih besar untuk bayi mereka daripada melakukan
perawatan asma saat ini. sumber daya pendidikan tentang asma
manajemen selama kehamilan (misalnya 275) dapat memberikan jaminan
tambahan. Selama kehamilan, itu layak untuk asma
untuk dikelola oleh kolaborasi apoteker-dokter, dengan pemantauan telepon
bulanan control.276 asma
Infeksi pernapasan harus dipantau dan dikelola dengan tepat selama
pregnancy.269 Selama asma akut
eksaserbasi, wanita hamil mungkin kurang mungkin diobati dengan tepat dari
patients.83 non-hamil Untuk menghindari
hipoksia janin, penting untuk agresif mengobati eksaserbasi akut selama
kehamilan dengan SABA, oksigen dan awal
pemberian kortikosteroid sistemik.
Selama persalinan dan melahirkan, biasanya obat pengontrol harus diambil,
dengan reliever jika diperlukan. eksaserbasi akut
selama persalinan dan melahirkan jarang terjadi, tetapi bronkokonstriksi dapat
dirangsang oleh hiperventilasi selama persalinan, dan
harus dikelola dengan SABA. hipoglikemia neonatal dapat dilihat, terutama pada
bayi prematur, ketika dosis tinggi
beta-agonis telah diberikan dalam 48 jam terakhir sebelum pengiriman. Jika
dosis tinggi SABA telah diberikan selama
persalinan dan melahirkan, kadar glukosa darah harus dipantau pada bayi
(terutama jika prematur) untuk 24 jam pertama
asma kerja
Gambaran klinis
Dalam pengaturan kerja, rhinitis sering mendahului perkembangan asma (lihat
p9 mengenai diagnosis
asma kerja). Sekali pasien telah menjadi peka terhadap alergen kerja, tingkat
eksposur
diperlukan untuk menginduksi gejala mungkin sangat rendah; dihasilkan
eksaserbasi menjadi semakin parah, dan dengan
terus paparan, gejala gigih dan keterbatasan aliran udara ireversibel mungkin
result.30
Pengelolaan
Informasi lengkap tersedia dalam pedoman berbasis bukti tentang pengelolaan
asthma.30 kerja Semua pasien
dengan onset dewasa asma harus ditanya tentang sejarah pekerjaan mereka
dan eksposur lainnya (Bukti A). Awal
identifikasi dan penghapusan sensitizer kerja dan penghapusan pasien peka dari
lebih jauh
paparan merupakan aspek penting dari manajemen asma akibat kerja (Bukti A).
Upaya untuk mengurangi
paparan kerja telah berhasil, terutama di settings.30 minimalisasi biaya-efektif
industri lateks
sensitisasi dapat dicapai dengan menggunakan sarung tangan non-bubuk rendah
alergen bukan bubuk lateks gloves.30 Pasien
yang diduga atau dikonfirmasi asma pekerjaan harus dirujuk untuk penilaian ahli
dan saran, jika ini adalah
tersedia, karena implikasi ekonomi dan hukum dari diagnosis (Bukti A)
Orang tua

Gambaran klinis
fungsi paru-paru umumnya menurun dengan durasi yang lebih lama dari asma
dan bertambahnya usia, karena kekakuan dinding dada,
fungsi otot pernafasan berkurang, hilangnya elastisitas dan dinding saluran
napas renovasi. pasien yang lebih tua mungkin tidak melaporkan
gejala asma, dan mungkin atribut sesak napas penuaan normal atau penyakit
penyerta seperti penyakit kardiovaskular
dan obesity.278-280 arthritis penyerta dapat menyebabkan kapasitas latihan
berkurang dan kurangnya kebugaran, dan membuat inhaler
perangkat ini menggunakan sulit. Biaya asma mungkin lebih tinggi di antara
pasien yang lebih tua, karena tingkat rawat inap yang lebih tinggi dan
biaya pengobatan
Pengelolaan
Keputusan tentang pengelolaan asma pada orang tua dengan asma harus
memperhitungkan tujuan biasa
kontrol gejala dan minimalisasi risiko dan dampak dari penyakit penyerta,
perawatan bersamaan dan kurangnya manajemen diri
Data yang skills.278,279 pada kemanjuran obat asma pada orang tua terbatas
karena pasien ini
sering dikecualikan dari uji klinis utama. Efek samping dari beta2-agonis seperti
cardiotoxicity, dan sideeffects kortikosteroid
seperti kulit memar, osteoporosis, dan katarak, lebih sering terjadi pada orang
tua dibandingkan adults.278 muda
Clearance teofilin juga reduced.278 pasien Lansia harus bertanya tentang semua
obat lain mereka
mengambil, termasuk tetes mata, dan potensi interaksi obat harus
dipertimbangkan. Faktor-faktor seperti arthritis, otot
kelemahan, gangguan penglihatan dan aliran inspirasi harus dipertimbangkan
ketika memilih perangkat inhaler untuk yang lebih tua
pasien, 279.281 dan teknik inhaler harus diperiksa pada setiap kunjungan.
pasien yang lebih tua mungkin memiliki kesulitan dengan kompleks
rejimen pengobatan, dan resep dari beberapa perangkat inhaler harus dihindari
jika mungkin. versi cetak besar mungkin
diperlukan untuk informasi tertulis seperti rencana tindakan asma. Pasien
dengan gangguan kognitif mungkin memerlukan pengasuh untuk
membantu mereka menggunakan obat asma mereka. Untuk diagnosis dan
manajemen awal pasien dengan asma-COPD tumpang tindih,
Bedah dan asma
Gambaran klinis
Tidak ada bukti peningkatan risiko peri-operatif untuk population.282 asma
umum Namun, ada
peningkatan risiko untuk pasien dengan COPD, 282 dan ini mungkin juga berlaku
untuk pasien asma dengan mengurangi FEV1. insiden
bronkospasme peri-operatif parah pada orang dengan asma rendah, tapi
mungkin bisa hidup threatening.283
Pengelolaan
Untuk operasi elektif, perhatian cermat harus dibayar pre-operatif untuk
mencapai kontrol asma yang baik, seperti yang dijelaskan
tempat lain dalam bab ini, terutama untuk pasien dengan asma lebih parah,
gejala tidak terkontrol, eksaserbasi
sejarah, atau aliran udara tetap keterbatasan 283 (Bukti B). Untuk pasien yang
membutuhkan operasi darurat, risiko melanjutkan

tanpa terlebih dahulu mencapai kontrol asma yang baik harus ditimbang
terhadap kebutuhan untuk operasi segera. pasien yang memakai
jangka panjang ICS dosis tinggi atau yang telah menerima OCS selama lebih dari
2 minggu selama 6 bulan sebelumnya harus menerima
hidrokortison peri-operatif karena mereka beresiko krisis adrenal dalam konteks
surgery284 (Bukti B). Lebih
masalah intra-operatif segera berkaitan dengan manajemen asma ditinjau
secara rinci elsewhere.283 Untuk semua pasien,
mempertahankan terapi kontroler biasa selama periode peri-operatif penting
penyakit pernapasan aspirin diperburuk
Gambaran klinis
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pernapasan aspirin-diperburuk (AERD,
sebelumnya disebut aspirin-induced
asma) yang established.285 baik Dimulai dengan hidung tersumbat dan
anosmia, dan berkembang menjadi rinosinusitis kronis
dengan polip hidung yang tumbuh kembali dengan cepat setelah operasi. Asma
dan hipersensitivitas terhadap aspirin mengembangkan selanjutnya.
Berikut menelan aspirin atau non-steroid anti-inflammatory (NSAID), serangan
asma akut berkembang
dalam beberapa menit untuk 1-2 jam. Hal ini biasanya disertai dengan
rhinorrhea, sumbatan hidung, iritasi konjungtiva, dan merah
siram kepala dan leher, dan kadang-kadang dapat berkembang menjadi
bronkospasme berat, shock, kehilangan kesadaran, dan
pernafasan arrest.286,287 AERD lebih mungkin terkait dengan fungsi paru-paru
yang rendah dan asthma.288 parah
Diagnosa
Riwayat eksaserbasi berikut menelan aspirin atau NSAID lainnya sangat sugestif
AERD. aspirin tantangan
(Lisan, bronkus atau hidung) adalah standar emas untuk diagnosis289,290
karena tidak ada yang dapat diandalkan tes in vitro, namun aspirin lisan
tes tantangan harus hanya dilakukan di pusat khusus dengan kemampuan
resusitasi cardiopulmonary karena
dari risiko tinggi reactions.289,290 parah bronkial (inhalasi) dan tantangan
hidung dengan lisin aspirin lebih aman daripada
tantangan lisan dan dapat dengan aman dilakukan di pusat-pusat alergi
Pengelolaan
Pasien dengan AERD harus menghindari aspirin atau produk NSAID yang
mengandung dan obat lain yang menghambat
cyclooxygenase-1 (COX-1), tetapi ini tidak mencegah perkembangan penyakit.
Mana NSAID diindikasikan untuk lainnya
kondisi medis, COX-2 inhibitor (mis celocoxib, atau etoricoxib), atau parasetamol
(acetaminophen), mungkin
dianggap 292 dengan pengawasan dokter yang tepat dan pengamatan selama
minimal 2 jam setelah
administrasi 293 (Bukti B). ICS merupakan andalan terapi asma pada AERD, tapi
OCS kadang-kadang diperlukan;
LTRA juga mungkin useful290,294 (Bukti B). Sebuah opsi tambahan desensitisasi,
yang dapat dilakukan di bawah
perawatan spesialis di klinik atau hospital.295 Desensitisasi aspirin diikuti
dengan pengobatan aspirin setiap hari bisa secara signifikan
meningkatkan gejala secara keseluruhan dan kualitas hidup, menurunkan
pembentukan polip hidung dan infeksi sinus, mengurangi kebutuhan

untuk OCS dan operasi sinus, dan meningkatkan hidung dan asma skor
Sulit-untuk-mengobati dan asma berat
Meskipun sebagian besar pasien dapat mencapai tujuan asma terkontrol dengan
baik, asma beberapa pasien tidak akan baik
dikendalikan bahkan dengan optimal therapy.98 Istilah 'sulit-untuk-mengobati'
asma digunakan untuk pasien yang faktor yang sedang berlangsung
seperti komorbiditas, ketidakpatuhan, dan paparan alergen mengganggu
mencapai kontrol asma yang baik. 'Pengobatan Tahan'
atau 'tahan api' asma mengacu pasien dengan diagnosis dikonfirmasi asma,
yang gejalanya atau
eksaserbasi tetap terkontrol meskipun ICS dosis tinggi ditambah controller kedua
seperti LABA (dan / atau sistemik
kortikosteroid) dan pengelolaan komorbiditas, atau yang kontrol asma memburuk
ketika pengobatan ini melangkah
turun. asma berat termasuk pasien dengan asma tahan api, dan orang-orang di
antaranya menanggapi pengobatan
komorbiditas tidak lengkap
Diagnosa
Faktor-faktor yang harus dinilai dan ditangani pada penderita asma yang tidak
terkontrol, sebelum dengan asumsi bahwa mereka memiliki
asma berat, disajikan dalam Kotak 2-4 (p22). Konfirmasi diagnosis penting,
karena dalam 12-50% dari orang
diasumsikan memiliki asma yang parah, asma tidak ditemukan Strategi
diagnosis.296 benar untuk mengkonfirmasikan
diagnosis asma pada pasien yang sudah memakai pengobatan controller
ditampilkan dalam Kotak 1-4 (p10).
Gambaran klinis
Banyak orang dengan gejala asma berat atau sulit-to-treat pengalaman asma
sering atau terus-menerus, sering
eksaserbasi, hilangnya terus-menerus dari fungsi paru-paru, gangguan besar
kualitas hidup, dan komorbiditas merepotkan
seperti kecemasan dan depression.114,297 Ada heterogenitas substansial dalam
fitur klinis dan inflamasi
asma berat, dengan beberapa penelitian mengidentifikasi kelompok pasien
dengan fitur seperti awal-awal alergi yang parah
asma; late onset non-atopik steroid-dependent asma dengan obstruksi saluran
napas tetap; dan wanita gemuk yang lebih tua dengan
akhir asthma.7,8,131,296 onset Untuk saat ini, hanya beberapa jalur biologis
tertentu ditargetkan telah diidentifikasi, 9138139 tapi
ini adalah area penelitian aktif
Pengelolaan
Rujukan pasien dengan asma berat untuk penyedia layanan kesehatan dengan
keahlian dalam manajemen asma mungkin membantu
untuk penyelidikan dan pengobatan. investigasi tambahan yang harus
dipertimbangkan untuk pasien yang diduga menderita
asma berat, dan terapi tambahan atau strategi yang dapat membantu dalam
manajemen mereka, ditampilkan dalam Kotak 3-14.
Ketika kemungkinan alasan untuk kurangnya respon pengobatan telah
dipertimbangkan dan ditangani, tingkat kompromi
kontrol asma mungkin perlu diterima dan didiskusikan dengan pasien untuk
menghindari sia-sia lebih-pengobatan (dengan petugas yang

biaya dan potensi efek samping) (Bukti D). Tujuannya adalah kemudian untuk
meminimalkan eksaserbasi dan kebutuhan untuk
intervensi medis darurat sementara mencapai tingkat tinggi dari kontrol gejala
seperti feasible.114 ini harus
dicapai dengan sedikit gangguan dari kegiatan dan sebagai sedikit gejala seharihari dan efek samping mungkin
Manajemen memburuknya asma dan eksaserbasi
GAMBARAN
Definisi eksaserbasi asma
Eksaserbasi asma adalah episode yang ditandai dengan peningkatan progresif
gejala sesak napas,
batuk, mengi atau sesak dada dan penurunan progresif fungsi paru-paru, yaitu
mereka mewakili perubahan dari
Status biasa pasien yang cukup untuk membutuhkan perubahan dalam
treatment.16 Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien dengan yang sudah ada
sebelumnya sebuah
diagnosis asma atau, kadang-kadang, sebagai presentasi pertama asma.
Eksaserbasi biasanya terjadi di
Menanggapi paparan agen eksternal (infeksi saluran pernapasan atas misalnya
virus, serbuk sari atau polusi) dan / atau miskin
kepatuhan dengan obat pengontrol; Namun, bagian dari pasien hadir lebih akut
dan tanpa paparan
dikenal factors.303 risiko eksaserbasi berat dapat terjadi pada pasien dengan
asthma.11,146 ringan atau terkendali dengan baik
Terminologi tentang eksaserbasi
Istilah akademik 'eksaserbasi' umumnya digunakan dalam literatur ilmiah dan
klinis, meskipun penelitian berbasis rumah sakit
lebih sering menyebut 'asma berat yang akut'. Namun, istilah 'eksaserbasi' tidak
cocok untuk digunakan dalam praktek klinis, seperti
sulit bagi banyak pasien untuk mengucapkan dan remember.304,305 Istilah
'flare-up' lebih sederhana, dan menyampaikan arti
bahwa asma hadir bahkan ketika gejala yang absen. Istilah 'Serangan' digunakan
oleh banyak pasien dan perawatan kesehatan
penyedia tetapi dengan luas yang bervariasi makna, dan mungkin tidak
dianggap sebagai termasuk worsening.304,305 bertahap Dalam
sastra anak, istilah 'episode' yang umum digunakan, tetapi pemahaman istilah
ini oleh orang tua / wali tidak diketahui.
Mengidentifikasi pasien berisiko kematian terkait asma
Selain faktor diketahui meningkatkan risiko eksaserbasi asma (Box 2-2, p17),
beberapa fitur khusus
dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian terkait asma (Box 4-1). Kehadiran
satu atau lebih dari risiko tersebut
faktor harus cepat diidentifikasi dalam catatan klinis, dan pasien ini harus
didorong untuk mencari mendesak
perawatan medis di awal perjalanan dari eksaserbasi
DIAGNOSIS eksaserbasi
Eksaserbasi merupakan perubahan gejala dan fungsi paru-paru dari status.16
biasa pasien Penurunan
aliran udara ekspirasi dapat diukur dengan pengukuran fungsi paru-paru seperti
arus puncak ekspirasi (PEF) atau dipaksa

volume ekspirasi dalam 1 detik (FEV1), 309 dibandingkan dengan fungsi paruparu sebelumnya pasien atau nilai prediksi. Dalam
pengaturan akut, pengukuran ini merupakan indikator yang lebih handal dari
keparahan eksaserbasi dari gejala. Itu
frekuensi gejala mungkin, bagaimanapun, menjadi ukuran yang lebih sensitif dari
timbulnya eksaserbasi dari PEF.310
Sebagian kecil pasien dapat merasakan gejala buruk dan mengalami penurunan
yang signifikan dalam fungsi paru-paru tanpa
perubahan yang tampak di symptoms.102,103,111 Situasi ini terutama
mempengaruhi pasien dengan riwayat asma dekat-fatal
dan juga tampaknya lebih umum pada laki-laki.
eksaserbasi berat berpotensi mengancam kehidupan dan pengobatan mereka
membutuhkan penilaian hati-hati dan dekat
pemantauan. Pasien dengan eksaserbasi berat harus disarankan untuk melihat
penyedia layanan kesehatan mereka segera atau,
tergantung pada organisasi pelayanan kesehatan setempat, untuk melanjutkan
ke fasilitas terdekat yang menyediakan akses darurat
untuk pasien dengan asma akut.
SELF-MANAGEMENT eksaserbasi DENGAN TERTULIS ASMA RENCANA
Semua pasien dengan asma harus diberikan pendidikan manajemen diri dipandu
seperti yang dijelaskan dalam Bab 3 (p42),
termasuk pemantauan gejala dan / atau fungsi paru-paru, rencana tindakan
asma tertulis, dan review berkala oleh kesehatan
professional.117 (Untuk anak-anak 5 tahun dan lebih muda, lihat Bab 6, p 98.)
Pilihan pengobatan untuk rencana tindakan asma tertulis
Sebuah rencana tindakan asma tertulis membantu pasien untuk mengenali dan
merespon dengan tepat untuk memburuknya asma. Itu harus
termasuk petunjuk khusus untuk pasien tentang perubahan reliever dan
pengendali obat, cara menggunakan lisan
kortikosteroid (OCS) jika diperlukan (Box 4-2) dan kapan dan bagaimana untuk
mengakses perawatan medis.
Kriteria untuk memulai peningkatan obat pengontrol akan bervariasi dari pasien
ke pasien. Untuk pasien yang menggunakan
ICS mengandung pemeliharaan konvensional pengobatan, ini umumnya harus
meningkat ketika ada klinis
Perubahan penting dari tingkat biasa pasien kontrol asma, misalnya, jika gejala
asma mengganggu
aktivitas normal, atau PEF telah menurun> 20% selama lebih dari 2 days.230
Inhalasi short-acting beta2-agonis
Diulang dosis dengan inhalasi short-acting beta2-agonist (SABA) bronkodilator
memberikan bantuan sementara sampai
penyebab gejala memburuk melewati atau meningkat pengobatan kontroler
memiliki waktu untuk mengambil efek. Kebutuhan untuk
dosis diulang selama lebih dari 1-2 hari sinyal kebutuhan untuk meninjau, dan
mungkin meningkat, pengobatan kontroler apakah ini
belum sudah dilakukan. Hal ini sangat penting jika telah terjadi kurangnya
respon terhadap peningkatan penggunaan beta2Terapi agonis. Meskipun cepat-acting long-acting beta2-agonist formoterol telah
dipelajari dalam keadaan darurat
manajemen departemen asma akut, 311 penggunaannya dalam inhaler terpisah
tidak lagi direkomendasikan pada asma, dalam rangka

untuk menghindari kemungkinan itu digunakan tanpa kortikosteroid inhalasi

bersamaan (ICS).
kortikosteroid inhalasi
Dalam review sistematis studi manajemen diri, rencana aksi di mana dosis ICS
setidaknya dua kali lipat yang
dikaitkan dengan hasil peningkatan asma dan mengurangi utilization.230
perawatan kesehatan Dalam uji coba terkontrol plasebo,
sementara menggandakan dosis ICS tidak effective312
(Bukti A); Namun, penundaan sebelum meningkatkan ICS
dosis (berarti 5-7 days313,314) mungkin telah berkontribusi. Hanya satu studi
kecil menggandakan ICS telah dilakukan di
children.315 Ada bukti yang muncul di adults316 dan children317 muda yang ICS
lebih tinggi dosis dapat membantu mencegah
memburuknya asma maju ke eksaserbasi parah. Pasien yang empat kali lipat
dosis ICS mereka (untuk rata-rata
2000mcg / hari BDP setara) setelah PEF mereka turun secara signifikan
cenderung memerlukan OCS.318 Pada pasien dewasa dengan
sebuah kerusakan akut, ICS dosis tinggi selama 7-14 hari (500-1600mcg BDPHFA setara) memiliki efek setara dengan
kursus singkat OCS316 (Bukti A).
ICS kombinasi dosis rendah (budesonide atau beclometasone) dengan cepatonset LABA (formoterol)
Kombinasi cepat-onset LABA (formoterol) dan ICS dosis rendah (budesonide atau
beclometasone) dalam inhaler tunggal
baik sebagai pengontrol dan obat pereda efektif dalam meningkatkan kontrol
asma, 134 dan pada pasien yang berisiko,
mengurangi eksaserbasi membutuhkan OCS, dan hospitalizations161-164 (Bukti
A). Kombinasi ICS / formoterol inhaler
dapat diambil sampai total formoterol dosis maksimum 72 mcg dalam satu hari
(Bukti A). Manfaat dari rejimen ini di
mencegah eksaserbasi tampaknya karena intervensi pada tahap yang sangat
awal dari memburuknya asthma.164 rejimen ini
juga efektif dalam mengurangi eksaserbasi pada anak usia 4-11 tahun, 319
(Bukti B), tetapi tidak disetujui untuk ini
kelompok usia di banyak negara. Pendekatan ini tidak harus dicoba dengan
terapi kombinasi kontroler lainnya dengan
lambat-onset LABA, atau jika bukti efikasi dan keamanan dengan regimen ini
kurang.
ICS kombinasi lainnya / controllers LABA
Untuk orang dewasa mengambil kombinasi ICS / LABA sebagai dosis tetap
pengendali perawatan obat, dosis ICS mungkin
meningkat dengan menambahkan inhaler316 ICS terpisah (Bukti D). Penelitian
lebih lanjut diperlukan untuk membakukan strategi ini.
antagonis reseptor leukotrien
Untuk pasien yang menggunakan antagonis reseptor leukotrien (LTRA) sebagai
pengendali mereka, tidak ada penelitian khusus tentang bagaimana
mengelola memburuknya asma. penghakiman dokter harus digunakan (Bukti D).
kortikosteroid oral
Untuk sebagian besar pasien, rencana tindakan asma tertulis harus memberikan
petunjuk untuk kapan dan bagaimana untuk memulai OCS.
Biasanya, kursus singkat OCS digunakan (mis 40-50 mg / hari biasanya selama 57 hari, 316 Bukti B) untuk pasien yang:

 Gagal untuk menanggapi peningkatan pereda dan pengontrol obat selama 2-3
hari
memburuk dengan cepat atau yang memiliki PEF atau FEV1 <60% dari nilai
pribadi mereka terbaik atau diprediksi
Memiliki riwayat eksaserbasi parah tiba-tiba.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis yang dianjurkan OCS adalah 1-2 mg / kg /
hari sampai maksimal 40 mg / hari (Bukti B),
biasanya selama 3-5 hari. Pasien harus menghubungi dokter mereka jika mereka
mulai mengambil OCS (Bukti D).
tanggapan meninjau
Pasien harus segera atau saat dokter mereka untuk unit perawatan akut jika
asma mereka terus memburuk
meskipun mengikuti rencana tindakan asma tertulis mereka, atau jika asma
mereka tiba-tiba memburuk.
Menindaklanjuti setelah eksaserbasi swakelola
Setelah eksaserbasi swakelola, pasien harus melihat dokter perawatan primer
mereka untuk review semi-mendesak
(Mis dalam waktu 1-2 minggu), untuk penilaian kontrol gejala dan faktor risiko
tambahan untuk eksaserbasi (Box 2-2, p17),
dan untuk mengidentifikasi penyebab potensial dari eksaserbasi tersebut.
Rencana tindakan asma tertulis harus ditinjau untuk melihat apakah itu bertemu
kebutuhan pasien. pengobatan pengendali perawatan secara umum dapat
dilanjutkan pada tingkat sebelumnya 2-4 minggu setelah
eksaserbasi (Bukti D), kecuali sejarah menunjukkan bahwa eksaserbasi terjadi
pada latar belakang jangka panjang
kurang terkontrol asma. Dalam situasi ini, disediakan teknik inhaler dan
kepatuhan telah diperiksa, langkah di
pengobatan diindikasikan (Box 3-5, p31).
MANAJEMEN eksaserbasi ASMA DI PERAWATAN PRIMARY
Menilai eksaserbasi keparahan
Sejarah terfokus singkat dan pemeriksaan fisik yang relevan harus dilakukan
bersamaan dengan inisiasi dari
terapi, dan temuan didokumentasikan dalam catatan. Jika pasien menunjukkan
tanda-tanda eksaserbasi berat atau mengancam jiwa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol dan kortikosteroid sistemik harus
dimulai sementara mengatur pasien
Transfer mendesak untuk fasilitas perawatan akut di mana monitoring dan
keahlian yang lebih mudah tersedia. eksaserbasi ringan
biasanya dapat diobati dalam pengaturan perawatan primer, tergantung pada
sumber daya dan keahlian.
Sejarah
sejarah harus mencakup:
Waktu onset dan penyebabnya (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
Keparahan gejala asma, termasuk setiap latihan membatasi atau tidur
mengganggu
Setiap gejala anafilaksis
Setiap faktor risiko kematian terkait asma (Box 4-1, p59)
Semua saat pereda dan pengendali obat, termasuk dosis dan perangkat
diresepkan, pola kepatuhan, setiap
perubahan dosis terakhir, dan respon terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:

 Tanda-tanda eksaserbasi keparahan (Box 4-3, p64) dan tanda-tanda vital

(tingkat mis kesadaran, suhu, denyut nadi,
frekuensi pernapasan, tekanan darah, kemampuan untuk menyelesaikan kalimat,
penggunaan otot aksesori, mengi).
faktor rumit (misalnya anafilaksis, pneumonia, pneumotoraks)
Tanda-tanda kondisi alternatif yang bisa menjelaskan sesak napas akut
(misalnya gagal jantung, napas atas
disfungsi, terhirup benda asing atau emboli paru).
tujuan pengukuran
Pulse oksimetri. tingkat kejenuhan <90% pada anak-anak atau orang dewasa
sinyal kebutuhan terapi agresif.
PEF pada pasien yang lebih tua dari 5 tahun (Box 4-3, p64)
Mengobati eksaserbasi dalam perawatan primer
Terapi awal utama meliputi administrasi berulang dari short-acting bronkodilator
inhalasi, pengenalan awal
kortikosteroid sistemik, dan dikendalikan oksigen aliran supplementation.309
Tujuannya adalah untuk cepat meringankan obstruksi aliran udara
dan hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi yang mendasari, dan
mencegah kambuh.
Inhalasi short-acting beta2-agonis
Untuk ringan eksaserbasi, pemberian ulang terhirup SABA sampai sedang
(hingga 4-10 puff setiap 20 menit untuk
jam pertama) biasanya merupakan cara yang paling efektif dan efisien untuk
mencapai pembalikan cepat aliran udara limitation320 (Bukti A).
Setelah satu jam pertama, dosis SABA diperlukan bervariasi 4-10 tiupan setiap 34 jam hingga 6-10 tiupan setiap 1-2 jam,
atau lebih sering. Tidak ada tambahan SABA diperlukan jika ada respon yang
baik untuk pengobatan awal (mis PEF> 60-80% dari
diprediksi atau pribadi terbaik selama 3-4 jam).
Pengiriman SABA melalui pMDI dan spacer atau DPI mengarah ke peningkatan
serupa dalam fungsi paru-paru sebagai pengiriman via
nebulizer320,321 (Bukti A); Namun, pasien dengan asma akut berat tidak
dimasukkan dalam penelitian ini. Yang paling
rute hemat biaya pengiriman adalah pMDI dan spacer, 322 tersedia pasien dapat
menggunakan perangkat ini. Karena statis
biaya pada spacer plastik, mereka harus pra-dicuci dengan deterjen dan udara
kering siap untuk segera digunakan; jika sebuah
spacer pra-diperlakukan tidak tersedia, sebuah spacer baru harus prima dengan
setidaknya 20 tiupan salbutamol sebelum digunakan
terapi oksigen dikontrol (jika tersedia)
Terapi oksigen harus dititrasi terhadap pulse oximetry (jika tersedia) untuk
mempertahankan saturasi oksigen pada 93-95% (9498% untuk anak-anak 6-11 tahun). Dikendalikan atau terapi oksigen dititrasi
memberikan hasil klinis yang lebih baik dari aliran tinggi 100%
oksigen therapy324-326 (Bukti B). Oksigen tidak boleh dipotong jika oksimetri
tidak tersedia, tetapi pasien harus
dipantau untuk kerusakan, mengantuk atau kelelahan.
kortikosteroid sistemik
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, atau sudah
meningkat pereda mereka dan
kontroler obat sebelum menyajikan (Bukti B). Dosis yang dianjurkan untuk orang
dewasa adalah 1 mg prednisolon / kg / hari

atau setara sampai maksimal 50 mg / hari, dan 1-2 mg / kg / hari untuk anakanak 6-11 tahun hingga maksimal 40
mg / hari). OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 days327,328 (Bukti B).
obat pengontrol
Pasien yang sudah mengkonsumsi obat pengontrol harus disediakan dengan
nasihat tentang meningkatkan dosis untuk selanjutnya
2-4 minggu, seperti yang dirangkum dalam Kotak 4-2 (P61). Pasien saat ini tidak
minum obat pengontrol biasanya harus
dimulai pada terapi ICS mengandung biasa, sebagai eksaserbasi membutuhkan
perawatan medis menunjukkan bahwa pasien di
peningkatan risiko eksaserbasi masa depan (Box 2-2, p17).
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada
bukti kuat infeksi paru-paru
(Mis demam dan sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia). pengobatan
agresif dengan kortikosteroid
harus dilaksanakan sebelum antibiotik dianggap
tanggapan meninjau
Selama perawatan, pasien harus diawasi secara ketat akan, dan pengobatan
dititrasi sesuai dengan respon mereka. pasien yang
hadir dengan tanda-tanda eksaserbasi parah atau yang mengancam jiwa (Box 43, p64), yang gagal untuk merespon pengobatan, atau yang
terus memburuk harus segera dipindahkan ke fasilitas perawatan akut. Pasien
dengan sedikit atau lambat menanggapi
pengobatan SABA harus dimonitor secara seksama.
Bagi banyak pasien, fungsi paru-paru dapat dipantau setelah terapi SABA
dimulai. pengobatan tambahan harus terus
sampai PEF atau FEV1 mencapai plateau atau (idealnya) kembali ke pasien
terbaik sebelumnya. Sebuah keputusan kemudian dapat dibuat
apakah akan mengirim pasien rumah atau mentransfernya ke fasilitas perawatan
akut.
Mengikuti
obat debit harus mencakup obat-obatan sebagai dibutuhkan pereda, OCS dan,
untuk sebagian besar pasien, kontroler biasa
pengobatan. teknik inhaler dan kepatuhan harus dikaji sebelum dibuang. Sebuah
pertemuan lanjutan harus
diatur untuk sekitar 2-7 hari kemudian, tergantung pada konteks klinis dan
sosial.
Pada review mengunjungi dokter harus menilai tingkat pasien kontrol gejala dan
faktor risiko; menjelajah
penyebab potensi eksaserbasi tersebut; dan meninjau rencana tindakan asma
tertulis (atau memberikan satu jika pasien tidak
sudah memiliki satu). pengobatan pengendali perawatan secara umum dapat
dilanjutkan pada tingkat sebelumnya 2-4 minggu setelah
eksaserbasi, kecuali eksaserbasi yang didahului dengan gejala sugestif asma
kronis kurang terkontrol. Di
situasi ini, disediakan teknik inhaler dan kepatuhan telah diperiksa, langkah
dalam perawatan (Box 3-5, p31) adalah
ditunjukkan
MANAJEMEN eksaserbasi ASMA DI DARURAT DEPARTEMEN
eksaserbasi parah asma merupakan keadaan darurat medis yang mengancam
jiwa, yang paling aman dikelola secara akut

peduli pengaturan mis gawat darurat (Box 4-4). Manajemen asma di unit
perawatan intensif di luar
Ruang lingkup laporan ini dan pembaca disebut review komprehensif baru-baru
ini
Penilaian
Sejarah
Sejarah singkat dan pemeriksaan fisik harus dilakukan bersamaan dengan
inisiasi terapi.
Waktu onset dan penyebabnya (jika diketahui) dari eksaserbasi ini
Keparahan gejala asma, termasuk setiap latihan membatasi atau tidur
mengganggu
Setiap gejala anafilaksis
Faktor risiko kematian terkait asma (Box 4-1, p59)
Semua saat pereda dan pengendali obat, termasuk dosis dan perangkat
diresepkan, pola kepatuhan, setiap
perubahan dosis terakhir, dan respon terhadap terapi saat ini.
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus menilai:
Tanda-tanda eksaserbasi keparahan (Box 4-4), termasuk tanda-tanda vital
(tingkat mis kesadaran, suhu, denyut nadi
tingkat, tingkat pernapasan, tekanan darah, kemampuan untuk menyelesaikan
kalimat, penggunaan otot aksesori)
rumit faktor (mis anafilaksis, pneumonia, atelektasis, pneumotoraks atau
pneumomediastinum)
Tanda-tanda kondisi alternatif yang bisa menjelaskan sesak napas akut
(misalnya gagal jantung, napas atas
disfungsi, terhirup benda asing atau emboli paru).
penilaian obyektif
penilaian obyektif juga dibutuhkan sebagai pemeriksaan fisik saja mungkin tidak
menunjukkan tingkat keparahan
exacerbation.330,331 Namun, pasien, dan tidak nilai laboratorium mereka, harus
menjadi fokus pengobatan.
Pengukuran fungsi paru: ini sangat dianjurkan. Jika mungkin, dan tanpa terlalu
menunda pengobatan,
PEF atau FEV1 harus dicatat sebelum pengobatan dimulai, meskipun spirometri
tidak mungkin pada anak-anak
dengan asma akut. fungsi paru-paru harus dipantau pada satu jam dan pada
interval sampai respon yang jelas untuk
pengobatan telah terjadi atau dataran tinggi tercapai.
saturasi oksigen: ini harus diawasi secara ketat, sebaiknya dengan pulse
oximetry akan. Hal ini sangat berguna dalam
anak-anak jika mereka tidak mampu untuk melakukan PEF. Pada anak-anak,
saturasi oksigen biasanya> 95%, dan saturasi <92%
adalah prediktor kebutuhan hospitalization332
(Bukti C). tingkat kejenuhan <90% pada anak-anak atau orang dewasa sinyal
perlu untuk terapi agresif. Tunduk urgensi klinis, saturasi harus dinilai sebelum
oksigen
dimulai, atau 5 menit setelah oksigen dihapus atau ketika kejenuhan stabil.
pengukuran gas darah arteri tidak secara rutin diperlukan: 333 Mereka harus
dipertimbangkan untuk pasien dengan PEF
atau FEV1 <50% prediksi, atau bagi mereka yang tidak merespon pengobatan
awal atau memburuk. Tambahan
oksigen dikendalikan harus dilanjutkan sementara gas darah diperoleh. Sebuah
PaO2 <60 mmHg (8 kPa) dan normal atau

peningkatan PaCO2 (terutama> 45 mmHg, 6 kPa) mengindikasikan kegagalan

pernapasan. Kelelahan dan mengantuk menunjukkan bahwa
pCO2 dapat meningkatkan dan intervensi nafas mungkin diperlukan.
Foto toraks (CXR) tidak rutin dianjurkan: Pada orang dewasa, CXR harus
dipertimbangkan jika menyulitkan atau
Proses cardiopulmonary alternatif diduga (terutama pada pasien yang lebih tua),
atau untuk pasien yang tidak
menanggapi pengobatan di mana pneumotoraks mungkin sulit untuk
mendiagnosa clinically.334 Demikian pula, pada anak-anak,
rutin CXR tidak dianjurkan kecuali ada tanda-tanda fisik sugestif dari
pneumotoraks, parenkim
penyakit atau benda asing dihirup. Fitur yang berhubungan dengan temuan CXR
positif pada anak-anak termasuk demam, tidak ada
riwayat keluarga asma, dan lokal pemeriksaan paru-paru.
Pengobatan dalam pengaturan perawatan akut seperti gawat darurat
Perawatan berikut biasanya diberikan bersamaan untuk mencapai
improvement.336 cepat
Oksigen
Untuk mencapai saturasi oksigen arteri dari 93-95% (94-98% untuk anak-anak 611 tahun), oksigen harus diberikan oleh
kanula nasal atau masker. Pada eksaserbasi berat, dikendalikan terapi aliran
oksigen yang rendah menggunakan pulse oximetry untuk mempertahankan
kejenuhan pada 93-95% dikaitkan dengan hasil fisiologis yang lebih baik
daripada dengan aliran tinggi 100% oksigen therapy324-326
(Bukti B). Namun, terapi oksigen tidak boleh dipotong jika pulse oximetry tidak
tersedia (Bukti D). Setelah
pasien telah stabil, pertimbangkan untuk menyapih mereka dari oksigen dengan
menggunakan oksimetri untuk memandu kebutuhan terapi oksigen yang sedang
berlangsung.
Inhalasi short-acting beta2-agonis
Terapi SABA inhalasi harus diberikan sering untuk pasien dengan asma akut.
Yang paling costeffective
dan pengiriman yang efisien adalah dengan pMDI dengan spacer320,322 (Bukti
A). Bukti kurang kuat dalam berat dan nearfatal
asma. tinjauan sistematis intermiten dibandingkan SABA nebulasi terus menerus
pada asma akut menyediakan bertentangan
hasil. Satu tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam fungsi paru-paru
atau rumah sakit admissions337 tapi review kemudian dengan tambahan
studi menemukan berkurang rawat inap dan fungsi paru-paru yang lebih baik
dengan terus menerus dibandingkan dengan nebulization intermiten,
terutama pada pasien dengan function.338 paru parah Sebuah studi sebelumnya
pada pasien rawat inap menemukan bahwa ondemand intermiten
Terapi menyebabkan tinggal di rumah sakit signifikan lebih pendek, pengabutan
lebih sedikit dan lebih sedikit berdebar-debar bila dibandingkan
dengan 4-jam therapy.339 intermiten Pendekatan masuk akal untuk dihirup SABA
di eksaserbasi, oleh karena itu, akan
awalnya menggunakan terapi terus menerus, diikuti oleh intermiten on-demand
terapi untuk pasien dirawat di rumah sakit.
Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin intravena beta2-agonis
pada pasien dengan asma berat
exacerbations340 (Bukti A).
Epinefrin (untuk anafilaksis)

Intramuskular epinefrin (adrenalin) diindikasikan selain terapi standar untuk

asma akut yang terkait dengan
anafilaksis dan angioedema. Hal ini tidak secara rutin diindikasikan untuk
eksaserbasi asma lainnya.
kortikosteroid sistemik
kortikosteroid sistemik resolusi kecepatan eksaserbasi dan mencegah kambuh,
dan harus dimanfaatkan dalam semua tetapi
eksaserbasi paling ringan pada orang dewasa, remaja dan anak-anak 6-11
years.341-343 (Bukti A). Bila memungkinkan, sistemik
kortikosteroid harus diberikan kepada pasien dalam waktu 1 jam Penggunaan
presentation.342,343 kortikosteroid sistemik
sangat penting di departemen darurat jika:
pengobatan SABA awal gagal untuk mencapai peningkatan abadi gejala
eksaserbasi yang dikembangkan saat pasien sedang OCS
Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya membutuhkan OCS
Rute pengiriman: lisan administrasi seefektif intravena. Rute oral lebih disukai
karena lebih cepat, kurang
expensive.344,345 invasif dan kurang Untuk anak-anak, formulasi cair lebih
disukai untuk tablet. OCS membutuhkan setidaknya 4 jam
untuk menghasilkan perbaikan klinis. kortikosteroid intravena dapat diberikan
ketika pasien terlalu dyspneic untuk
menelan; jika pasien muntah; atau ketika pasien memerlukan ventilasi noninvasif atau intubasi. Pada pasien habis
dari departemen darurat, kortikosteroid intramuskular mungkin membantu, 346
terutama jika ada kekhawatiran
tentang kepatuhan dengan therapy.347 lisan
Dosis: dosis harian OCS setara dengan 50 mg prednisolon sebagai dosis pagi
tunggal, atau 200 mg hidrokortison di
dosis terbagi, yang cukup untuk sebagian besar pasien (Bukti B). Untuk anakanak, dosis OCS dari 1-2 mg / kg sampai dengan maksimum
dari 40 mg / hari adequate.348
Durasi: 5- dan 7 hari kursus pada orang dewasa telah ditemukan seefektif
program 10- dan 14-hari
masing-masing, 327.328 dan kursus 3-5 hari pada anak-anak biasanya dianggap
cukup (Bukti B). deksametason oral selama 2 hari juga bisa digunakan tetapi ada
kekhawatiran tentang metabolisme efek samping jika terus melampaui 2
days.349
Bukti dari studi di mana semua pasien memakai ICS pemeliharaan setelah debit
menunjukkan bahwa tidak ada
manfaat dalam meruncing dosis OCS, baik dalam term350 pendek atau selama
beberapa weeks351 (Bukti B).
kortikosteroid inhalasi
Dalam departemen darurat: ICS dosis tinggi yang diberikan dalam satu jam
pertama setelah presentasi mengurangi kebutuhan untuk
rawat inap pada pasien yang tidak menerima corticosteroids343 sistemik (Bukti
A). Ketika diberikan selain sistemik
kortikosteroid, bukti conflicting343 (Bukti B). Secara keseluruhan, ICS ditoleransi
dengan baik; Namun, biaya adalah signifikan
faktor, dan agen, dosis dan durasi pengobatan dengan ICS dalam pengelolaan
asma pada keadaan darurat
departemen tetap tidak jelas.
Pada debit rumah: mayoritas pasien harus diresepkan pengobatan ICS
berlangsung teratur sejak terjadinya

eksaserbasi parah merupakan faktor risiko untuk eksaserbasi masa depan (Bukti
B) (Box 2-2, p17), dan ICS mengandung
obat secara signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau
hospitalization149 (Bukti A). Untuk jangka pendek
hasil seperti kambuh membutuhkan pengakuan, gejala, dan kualitas hidup,
tinjauan sistematis tidak menemukan signifikan
perbedaan ketika ICS ditambahkan ke kortikosteroid sistemik setelah
discharge.352 Ada beberapa bukti, bagaimanapun,
bahwa ICS pasca-discharge yang seefektif kortikosteroid sistemik untuk
eksaserbasi ringan, tetapi batas-batas kepercayaan
yang wide.352 (Bukti B). Biaya mungkin menjadi faktor yang signifikan untuk
pasien dalam penggunaan ICS dosis tinggi, dan studi lebih lanjut
diperlukan untuk membangun peran mereka
pengobatan lain
bromide ipratropium
Untuk orang dewasa dan anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat,
pengobatan di departemen darurat dengan kedua SABA
dan ipratropium, sebuah antikolinergik short-acting, dikaitkan dengan rawat inap
yang lebih sedikit dan peningkatan yang lebih besar dalam
PEF dan FEV1 dibandingkan dengan SABA alone.353,354
Aminofilin dan teofilin
aminofilin intravena dan teofilin tidak boleh digunakan dalam pengelolaan
eksaserbasi asma, dalam pandangan
keberhasilan mereka miskin dan profil keamanan, dan semakin besar efektivitas
dan relatif aman dari SABA.355 Penggunaan
aminofilin intravena dikaitkan dengan efek samping yang parah dan fatal,
terutama pada pasien yang sudah
diperlakukan dengan berkelanjutan-release teofilin. Pada orang dewasa dengan
eksaserbasi asma berat, add-on pengobatan dengan
aminofilin tidak meningkatkan hasil dibandingkan dengan SABA alone.355
Magnesium
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk penggunaan rutin di
eksaserbasi asma; Namun, ketika
diberikan sebagai 2 g infus tunggal lebih dari 20 menit, mengurangi penerimaan
rumah sakit pada beberapa pasien, termasuk orang dewasa
dengan FEV1 <25-30% diperkirakan pada presentasi; orang dewasa dan anakanak yang gagal untuk merespon pengobatan awal dan memiliki
hipoksemia persisten; dan anak-anak yang FEV1 gagal mencapai 60% diprediksi
setelah 1 jam care356-358 (Bukti A). SEBUAH
besar, acak, percobaan terkontrol menunjukkan tidak ada manfaat dengan
penambahan magnesium intravena atau nebulasi dibandingkan
dengan plasebo dalam perawatan rutin eksaserbasi asma, tetapi mereka dengan
eksaserbasi lebih parah yang excluded.359
salbutamol nebulasi paling sering diberikan dalam saline normal; Namun, hal itu
juga dapat diberikan dalam isotonik
magnesium sulfat. Sementara keberhasilan secara keseluruhan praktik ini tidak
jelas, mengumpulkan data dari tiga percobaan menyarankan mungkin
fungsi paru membaik pada mereka dengan eksaserbasi asma berat (FEV1 <50%
prediksi) 360 (Bukti B).
terapi oksigen helium
Sebuah tinjauan sistematis studi yang membandingkan helium-oksigen dengan
udara-oksigen menunjukkan tidak ada peran untuk intervensi ini

dalam perawatan rutin (Bukti B), tetapi dapat dipertimbangkan untuk pasien
yang tidak menanggapi terapi standar; namun,
ketersediaan, biaya dan masalah teknis harus dipertimbangkan.
antagonis reseptor leukotrien
Ada bukti terbatas untuk mendukung peran untuk LTRAs oral atau intravena
pada asma akut. penelitian kecil memiliki
peningkatan ditunjukkan dalam fungsi paru-paru, 362.363 tetapi peran klinis
agen ini membutuhkan penelitian yang lebih.
ICS / kombinasi LABA
Peran obat-obat ini di departemen darurat atau rumah sakit tidak jelas. Satu
studi menunjukkan bahwa dosis tinggi
budesonide / formoterol pada pasien di departemen darurat, semuanya
menerima prednisolon, memiliki khasiat yang sama
dan profil keamanan untuk SABA.364 Penelitian lain diperiksa penambahan
salmeterol untuk kontrasepsi oral untuk pasien di rumah sakit, tapi
tidak cukup bertenaga untuk mendukung recommendation.365 sebuah
Antibiotik (tidak disarankan)
Bukti tidak mendukung peran antibiotik dalam eksaserbasi asma kecuali ada
bukti kuat infeksi paru-paru
(Mis demam atau sputum purulen atau bukti radiografi pneumonia). pengobatan
agresif dengan kortikosteroid harus
dilaksanakan sebelum antibiotik dianggap.
obat penenang
Sedasi harus benar-benar dihindari selama eksaserbasi asma karena efek depresi
pernapasan
anxiolytic dan obat hipnotik. Hubungan antara penggunaan obat ini dan
kematian asma dapat dihindari telah
reported.366,367
ventilasi non-invasif (BIS)
Bukti mengenai peran NIV pada asma lemah. Sebuah tinjauan sistematis
mengidentifikasi lima penelitian yang melibatkan 206
peserta dengan asma akut berat diobati dengan BIS atau placebo.368 Dua
penelitian tidak menemukan perbedaan dalam kebutuhan untuk
intubasi endotrakeal tapi satu studi diidentifikasi penerimaan lebih sedikit pada
kelompok NIV. Tidak ada kematian yang dilaporkan baik
belajar. Mengingat ukuran kecil dari studi, tidak ada rekomendasi yang
ditawarkan. Jika NIV dicoba, pasien harus dipantau
erat (Bukti D). Ini tidak harus dicoba pada pasien gelisah, dan pasien tidak boleh
dibius untuk
menerima NIV (Bukti D)
tanggapan meninjau
status klinis dan saturasi oksigen harus sering dinilai kembali, dengan perawatan
lebih lanjut dititrasi sesuai dengan
Tanggapan pasien (Box 4-4, p67). fungsi paru-paru harus diukur setelah satu
jam, yaitu setelah tiga pertama
perawatan bronkodilator, dan pasien yang memburuk meskipun bronkodilator
intensif dan pengobatan kortikosteroid
harus dievaluasi kembali untuk transfer ke unit perawatan intensif.
Kriteria untuk rawat inap terhadap debit dari departemen darurat
Dari analisis retrospektif, status klinis (termasuk kemampuan untuk berbaring)
dan fungsi paru-paru 1 jam setelah dimulainya

pengobatan adalah prediktor yang lebih handal dari kebutuhan untuk rawat inap
dari status pasien pada arrival.369,370
rekomendasi konsensus dalam penelitian lain adalah: 371
Jika pra-perawatan FEV1 atau PEF adalah <25% prediksi atau pribadi terbaik,
atau pasca perawatan FEV1 atau PEF adalah <40%
diprediksi atau pribadi terbaik, rawat inap dianjurkan.
Jika fungsi pasca perawatan paru-paru adalah 40-60% diperkirakan, debit
dimungkinkan setelah mempertimbangkan risiko pasien
faktor (Box 4-1, p59) dan ketersediaan perawatan tindak lanjut.
Jika fungsi paru-paru pasca-pengobatan> 60% diprediksi atau pribadi terbaik,
debit dianjurkan setelah mempertimbangkan
faktor risiko dan ketersediaan tindak lanjut perawatan.
Faktor-faktor lain yang terkait dengan kemungkinan peningkatan kebutuhan
untuk masuk meliputi: 372-374
Wanita jenis kelamin, usia tua dan non-putih ras
Penggunaan lebih dari delapan puff beta2-agonist dalam 24 jam
Keparahan eksaserbasi (mis butuhkan untuk resusitasi atau intervensi medis
yang cepat pada saat kedatangan, laju pernapasan
> 22 napas / menit, saturasi oksigen <95%, akhir PEF <50% prediksi).
sejarah masa lalu dari eksaserbasi berat (misalnya intubasi, penerimaan asma)
Sebelumnya terjadwal kantor dan gawat darurat kunjungan yang
membutuhkan penggunaan OCS.
Secara keseluruhan, faktor risiko ini harus dipertimbangkan oleh dokter ketika
membuat keputusan tentang penerimaan / debit untuk
pasien dengan asma dikelola dalam pengaturan perawatan akut.
perencanaan pulang
Sebelum debit dari departemen darurat atau rumah sakit ke rumah, persiapan
harus dibuat untuk tindak lanjut
janji dalam waktu satu minggu, dan strategi untuk meningkatkan manajemen
asma termasuk obat-obatan, keterampilan inhaler dan
rencana tindakan asma tertulis, harus ditangani (Kotak 4-5) 0,191
Menindaklanjuti setelah presentasi gawat darurat atau rawat inap untuk asma
Berikut debit, pasien harus dikaji oleh penyedia layanan kesehatan mereka
secara teratur selama minggu berikutnya sampai
kontrol gejala yang baik dicapai dan pribadi fungsi paru-paru terbaik tercapai
atau melampaui. Insentif seperti bebas
transportasi dan telepon pengingat meningkatkan perawatan primer
menindaklanjuti tetapi telah menunjukkan tidak berpengaruh pada
outcomes.191 jangka panjang
Pasien habis menyusul presentasi gawat darurat atau rawat inap untuk asma
harus terutama
ditargetkan untuk program pendidikan asma, jika tersedia. Pasien yang dirawat
di rumah sakit mungkin sangat
menerima informasi dan saran tentang penyakit mereka. penyedia layanan
kesehatan harus mengambil kesempatan untuk meninjau:
Pemahaman pasien penyebab eksaserbasi asma mereka
dimodifikasi faktor risiko untuk eksaserbasi (termasuk, jika relevan, merokok)
(Box 3-8, p38)
Pemahaman pasien dari tujuan dan penggunaan yang benar obat
Tindakan perlu pasien untuk mengambil untuk menanggapi gejala memburuk
atau arus puncak.
Setelah gawat darurat presentasi, program intervensi yang komprehensif yang
mencakup kontroler optimal

manajemen, teknik inhaler, dan elemen pendidikan manajemen diri (selfmonitoring, ditulis rencana aksi dan
review117 biasa) yang hemat biaya dan telah menunjukkan peningkatan yang
signifikan dalam outcomes191 asma (Bukti B).
Rujukan untuk saran ahli harus dipertimbangkan untuk pasien yang telah dirawat
di rumah sakit untuk asma, atau yang berulang kali
hadir untuk pengaturan perawatan akut walaupun memiliki penyedia perawatan
primer. Tidak ada studi terbaru yang tersedia, tetapi sebelumnya
studi menunjukkan bahwa tindak lanjut oleh dokter spesialis dikaitkan dengan
kunjungan gawat darurat berikutnya yang lebih sedikit atau
rawat inap dan control.191 asma yang lebih baik
Diagnosis asma, PPOK dan asma-PPOK sindrom tumpang tindih
(ACOS)
LATAR BELAKANG MENDIAGNOSIS ASMA, COPD DAN ACOS
Pada anak-anak dan dewasa muda, diagnosis banding pada pasien dengan
gejala pernapasan berbeda dari yang di tua
orang dewasa. Setelah penyakit menular dan non-paru kondisi (mis penyakit
jantung bawaan, disfungsi pita suara)
telah dikeluarkan, penyakit saluran napas kronis kemungkinan besar pada anakanak adalah asma. Hal ini sering disertai dengan alergi
rhinitis. Pada orang dewasa (biasanya setelah usia 40 tahun) PPOK menjadi lebih
umum, dan membedakan asma dengan
Keterbatasan aliran udara kronis dari COPD menjadi problematic.377-380
Sebuah proporsi yang signifikan dari pasien yang hadir dengan gejala
pernapasan kronis, pasien terutama yang lebih tua, memiliki
diagnosis dan / atau fitur dari kedua asma dan COPD, dan yang ditemukan
memiliki keterbatasan aliran udara kronis (yaitu yang tidak sepenuhnya
reversibel setelah bronkodilatasi) 0,381-385 Beberapa istilah diagnostik, paling
termasuk kata 'tumpang tindih', memiliki
telah diterapkan untuk pasien tersebut, dan topik telah banyak
reviewed.380,382,386,387 Namun, tidak ada umumnya
setuju istilah atau fitur mendefinisikan untuk kategori ini pembatasan aliran
udara kronis, meskipun definisi berdasarkan
konsensus telah diterbitkan untuk tumpang tindih pada pasien dengan COPD.388
ada
Terlepas dari ketidakpastian tersebut, ada kesepakatan luas bahwa pasien
dengan fitur dari kedua asma dan COPD
Pengalaman eksaserbasi sering, 382 memiliki kualitas hidup yang buruk,
penurunan lebih cepat dalam fungsi paru-paru dan tinggi
kematian, 382.389 dan mengkonsumsi jumlah yang tidak proporsional
resources390 kesehatan dari asma atau PPOK saja. Di
laporan-laporan ini, proporsi pasien dengan fitur dari kedua asma dan COPD
tidak jelas dan akan telah
dipengaruhi oleh kriteria inklusi awal yang digunakan untuk penelitian dari mana
data ditarik. dalam epidemiologi
penelitian, prevalensi yang dilaporkan untuk ACOS berkisar antara 15 dan 55%,
dengan variasi berdasarkan gender dan
usia; 384389391 berbagai mencerminkan kriteria yang berbeda yang telah
digunakan oleh peneliti yang berbeda untuk mendiagnosis
asma dan COPD. Bersamaan asma dokter-didiagnosis dan COPD telah dilaporkan
di antara 15 dan 20% dari
patients.383,386,392,393

Dokumen ini telah dikembangkan oleh Komite Sains kedua GINA dan GOLD,
berdasarkan tinjauan rinci
tersedia sastra dan konsensus. Ini menyediakan pendekatan untuk
mengidentifikasi pasien dengan asma atau PPOK, dan untuk
membedakan ini dari orang-orang dengan fitur tumpang tindih asma dan COPD,
yang istilah Asma PPOK
Tumpang tindih Syndrome (ACOS) diusulkan.
DEFINISI
Kotak 5-1. definisi saat asma dan COPD, dan deskripsi klinis ACOS
Asma
Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan peradangan saluran
napas kronis. Hal ini didefinisikan oleh sejarah
gejala pernapasan seperti mengi, sesak napas, sesak dada dan batuk yang
bervariasi dari waktu ke waktu dan dalam
intensitas, bersama-sama dengan keterbatasan aliran udara ekspirasi variabel.
[GINA 2015] 394
COPD
PPOK adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati umum, ditandai dengan
keterbatasan aliran udara yang terus-menerus yang biasanya
progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi kronis ditingkatkan dalam
saluran udara dan paru-paru untuk berbahaya
partikel atau gas. Eksaserbasi dan komorbiditas berkontribusi pada keseluruhan
kerasnya pada pasien individu. [EMAS
2015] 395
tumpang tindih sindrom Asma-PPOK (ACOS) - keterangan untuk penggunaan
klinis
Asma-PPOK tumpang tindih sindrom (ACOS) ditandai dengan keterbatasan aliran
udara yang terus-menerus dengan beberapa fitur yang biasanya
terkait dengan asma dan beberapa fitur biasanya berhubungan dengan COPD.
ACOS karena itu diidentifikasi dalam klinis praktek dengan fitur yang berbagi
dengan kedua asma dan COPD.
Definisi khusus untuk ACOS tidak dapat dikembangkan sampai lebih banyak
bukti yang tersedia tentang fenotip klinis dan mekanisme yang mendasari.
Sama seperti asma dan COPD adalah penyakit heterogen, masing-masing
dengan berbagai mekanisme yang mendasari, ACOS juga tidak
tidak mewakili penyakit tunggal. Namun, beberapa studi telah termasuk populasi
yang luas, sehingga mekanisme yang mendasari
ACOS sebagian besar tidak diketahui, dan definisi formal ACOS tidak dapat
disediakan pada saat ini. Sebaliknya, dokumen ini
menyajikan fitur yang mengidentifikasi dan mengkarakterisasi asma, COPD dan
ACOS, menganggap bobot yang sama untuk fitur asma
dan PPOK. Hal ini diakui bahwa dalam uraian ini dari ACOS akan berbohong
sejumlah fenotipe yang mungkin di karena
Tentu saja diidentifikasi oleh karakterisasi yang lebih rinci atas dasar klinis,
patofisiologi dan genetik
Bertahap PENDEKATAN DIAGNOSIS PASIEN DENGAN GEJALA PERNAPASAN
LANGKAH 1: Apakah pasien memiliki penyakit saluran udara kronis?
Langkah pertama dalam mendiagnosis kondisi ini adalah untuk mengidentifikasi
pasien yang berisiko, atau dengan kemungkinan besar memiliki kronis
penyakit saluran napas, dan untuk mengecualikan penyebab potensial lain dari
gejala pernapasan. Hal ini didasarkan pada medis rinci

sejarah, pemeriksaan fisik, dan investigations.47,379,398,399 lainnya

Sejarah klinis
Fitur yang perhatian tepat dari penyakit saluran udara kronis meliputi:
Sejarah batuk kronis atau berulang, produksi sputum, dyspnea, atau mengi;
atau berulang akut rendah
Infeksi saluran pernafasan
Laporan dari diagnosis dokter sebelumnya asma atau PPOK
Sejarah pengobatan sebelumnya dengan menghirup obat-obatan
Sejarah tembakau merokok dan / atau zat lain
Paparan bahaya lingkungan, misalnya eksposur pekerjaan maupun domestik
untuk polutan udara
Pemeriksaan fisik
Mungkin yang normal
Bukti hiperinflasi dan fitur lain dari penyakit paru-paru kronis atau insufisiensi
pernapasan
auskultasi Abnormal (mengi dan / atau crackles)
Radiologi
Mungkin normal, terutama pada tahap awal
Kelainan di dada X-ray atau CT scan (dilakukan untuk alasan lain seperti
skrining untuk kanker paru-paru),
termasuk hiperinflasi, saluran napas penebalan dinding, terperangkapnya udara,
hyperlucency, bula atau fitur lainnya emfisema.
Dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, termasuk bronkiektasis, bukti
infeksi paru-paru seperti tuberkulosis,
penyakit paru-paru interstitial atau gagal jantung.
kuesioner skrining
Banyak kuesioner skrining telah diusulkan untuk membantu dokter
mengidentifikasi subjek berisiko saluran udara kronis
penyakit, berdasarkan faktor-faktor risiko di atas dan klinis features.400-402
kuesioner ini biasanya konteks tertentu,
sehingga mereka tidak selalu relevan untuk semua negara (di mana faktor risiko
dan penyakit penyerta berbeda), semua praktek
pengaturan dan penggunaan (populasi skrining terhadap perawatan primer atau
sekunder), atau untuk semua kelompok pasien (penemuan kasus
dibandingkan diri dengan gejala pernapasan dibandingkan konsultasi dimaksud).
Contoh kuesioner ini
tersedia pada kedua GINA dan situs GOLD.
LANGKAH 2. Diagnosis sindrom asma, PPOK dan ACOS pada pasien dewasa
Mengingat luasnya tumpang tindih antara fitur asma dan COPD (Box 5-2a),
pendekatan yang diusulkan berfokus pada
fitur yang paling membantu dalam mengidentifikasi dan membedakan asma
yang khas dan COPD khas (Box 5-2b).
Sebuah. Merakit fitur yang mendukung diagnosis asma atau PPOK
Dari sejarah yang cermat yang menganggap usia, gejala (onset tertentu dan
perkembangan, variabilitas musiman atau
periodisitas dan ketekunan), sejarah masa lalu, sosial dan faktor risiko pekerjaan
termasuk riwayat merokok, sebelumnya
diagnosis dan pengobatan dan respon terhadap pengobatan, bersama-sama
dengan fungsi paru-paru, fitur mendukung diagnostik
profil asma atau PPOK dapat dirakit. Kotak centang di Box 5-2b dapat digunakan
untuk mengidentifikasi fitur yang
yang paling konsisten dengan asma dan / atau COPD. Perhatikan bahwa tidak
semua fitur dari asma dan COPD terdaftar, tetapi hanya

orang-orang yang paling mudah membedakan antara asma dan COPD dalam
praktek klinis.
b. Bandingkan jumlah fitur yang mendukung diagnosis asma atau diagnosis
PPOK
Dari Box 5-2b, menghitung jumlah kotak diperiksa setiap kolom. Memiliki
beberapa (tiga atau lebih) dari fitur
terdaftar baik untuk asma atau untuk COPD, dengan tidak adanya orang-orang
untuk diagnosis alternatif, memberikan kemungkinan kuat dari
diagnosis yang benar asma atau COPD.402
Namun, tidak adanya fitur tersebut khas memiliki nilai kurang prediktif, dan tidak
mengesampingkan diagnosis
baik penyakit. Misalnya, riwayat alergi meningkatkan kemungkinan bahwa gejala
pernapasan adalah karena asma,
tetapi tidak penting untuk diagnosis asma sejak asma non-alergi adalah fenotipe
asma yang diakui; dan
atopi adalah umum dalam populasi umum termasuk pada pasien yang
mengembangkan COPD di tahun kemudian. Ketika seorang pasien memiliki
nomor yang sama dari fitur dari kedua asma dan COPD, diagnosis ACOS harus
dipertimbangkan.
c. Mempertimbangkan tingkat kepastian sekitar diagnosis asma atau PPOK, atau
apakah ada fitur dari kedua
menyarankan Asma-PPOK sindrom tumpang tindih
Dalam praktek klinis, ketika kondisi tidak memiliki fitur patognomonik, dokter
mengakui bahwa diagnosa yang dibuat pada
bobot bukti, asalkan tidak ada fitur yang jelas membuat diagnosis tidak dapat
dipertahankan. Dokter dapat
memberikan perkiraan tingkat kepastian dan faktor itu menjadi keputusan
mereka untuk mengobati. Melakukan hal sadar dapat membantu dalam
pemilihan pengobatan dan, di mana ada keraguan signifikan, mungkin
mengarahkan terapi terhadap pilihan paling aman - yaitu,
pengobatan untuk kondisi yang tidak boleh dilewatkan dan tidak diobati.
Semakin tinggi tingkat kepastian tentang
diagnosis asma atau PPOK, lebih perhatian harus dibayarkan kepada keamanan
dan kemanjuran dari pengobatan awal
pilihan (lihat Langkah 4, p79).
LANGKAH 3. Spirometri
Spirometri adalah penting untuk penilaian penderita dengan penyakit kronis
saluran udara. Itu harus
dilakukan baik pada awal atau kunjungan berikutnya, jika memungkinkan
sebelum dan sesudah percobaan pengobatan. konfirmasi awal atau
pengecualian diagnosis keterbatasan aliran udara kronis dapat menghindari uji
coba perlu terapi, atau keterlambatan dalam memulai lainnya
investigasi. Spirometri menegaskan pembatasan aliran udara kronis tetapi nilai
lebih terbatas dalam membedakan antara
asma dengan obstruksi aliran udara tetap, PPOK dan ACOS (Kotak 5-3).
Pengukuran arus puncak ekspirasi (PEF), meskipun tidak alternatif untuk
spirometri, jika dilakukan berulang kali pada
meteran yang sama selama 1-2 minggu dapat membantu untuk memastikan
diagnosis asma dengan menunjukkan berlebihan
variabilitas (Box 1-2, p5), tapi PEF normal tidak mengesampingkan baik asma
atau PPOK. Tingkat tinggi variabilitas dalam paru-paru
Fungsi juga dapat ditemukan di ACOS.

Setelah hasil spirometri dan investigasi lain yang tersedia, diagnosis sementara
dari sindrom berbasis
penilaian harus ditinjau dan, jika perlu, direvisi. Seperti ditunjukkan dalam Kotak
5-3, spirometri pada satu kunjungan tidak selalu
konfirmasi diagnosis, dan hasil harus dipertimbangkan dalam konteks klinis, dan
apakah
pengobatan telah dimulai. ICS dan bronkodilator long-acting mempengaruhi
hasil, terutama jika Janganlah menahan lama
Periode tidak digunakan sebelum melakukan spirometri. Oleh karena itu tes lebih
lanjut mungkin diperlukan baik untuk mengkonfirmasi
diagnosis atau untuk menilai respon untuk awal dan pengobatan selanjutnya
(lihat Langkah 5).
LANGKAH 4: Memulai terapi awal
Jika penilaian sindrom nikmat asma sebagai diagnosis tunggal
Dimulainya pengobatan seperti yang dijelaskan dalam GINA strategi report.394
Farmakoterapi didasarkan pada ICS, dengan add-on
pengobatan jika diperlukan, misalnya add-on long-acting beta2-agonist (LABA)
dan / atau long-acting antagonis muskarinik (LAMA).
Jika penilaian sindrom nikmat PPOK sebagai penyakit tunggal
Dimulai pengobatan seperti dalam strategi GOLD saat ini report.395
Farmakoterapi dimulai dengan pengobatan simtomatik
dengan bronkodilator (LABA dan / atau LAMA) atau terapi kombinasi, tetapi tidak
ICS sendiri (sebagai monoterapi).
Jika diagnosis sama-sama seimbang antara asma dan COPD (mis ACOS)
Jika penilaian sindrom menunjukkan ACOS, posisi default yang disarankan adalah
untuk memulai pengobatan untuk asma (Box 54, P81) sampai penyelidikan lebih lanjut telah dilakukan. Pendekatan ini
mengakui peran penting dari ICS dalam mencegah morbiditas dan bahkan
kematian pada pasien dengan gejala asma yang tidak terkontrol, untuk siapa
bahkan tampaknya 'ringan' gejala
(Dibandingkan dengan orang-orang dari PPOK sedang atau berat) mungkin
menunjukkan risiko yang signifikan dari serangan yang mengancam jiwa 386.
Farmakoterapi untuk ACOS mencakup ICS (dalam dosis rendah atau sedang,
tergantung pada tingkat gejala).
Biasanya juga menambahkan LABA dan / atau LAMA, atau melanjutkan ini
bersama-sama dengan ICS jika sudah ditentukan.
Namun, jika ada fitur asma, tidak memperlakukan dengan LABA tanpa ICS
(sering disebut LABA monoterapi).
Untuk semua pasien dengan keterbatasan aliran udara kronis
Memberikan saran, seperti yang dijelaskan dalam laporan GINA dan GOLD,
tentang:
Pengobatan faktor risiko yang dapat dimodifikasi termasuk nasihat tentang
berhenti merokok
Pengobatan penyakit penyerta
strategi Non-farmakologis termasuk aktivitas fisik, dan, untuk COPD atau ACOS,
rehabilitasi paru dan
vaksinasi
strategi manajemen diri yang tepat
Reguler tindak lanjut
Dalam sebagian besar pasien, manajemen awal asma dan COPD dapat
memuaskan dilakukan pada perawatan primer
tingkat. Namun, kedua laporan GINA dan strategi GOLD membuat ketentuan
untuk rujukan untuk prosedur diagnostik lebih lanjut

pada titik-titik yang relevan dalam pengelolaan pasien (lihat Langkah 5). Ini
mungkin sangat penting bagi pasien yang diduga
ACOS, mengingat bahwa hal ini terkait dengan hasil yang lebih buruk dan
pemanfaatan pelayanan kesehatan yang lebih besar.
LANGKAH 5: Rujukan untuk penyelidikan khusus (jika perlu)
Rujukan untuk saran ahli dan evaluasi diagnostik lebih lanjut diperlukan dalam
konteks berikut:
Pasien dengan gejala persisten dan / atau eksaserbasi meskipun pengobatan.
ketidakpastian diagnostik, terutama jika diagnosis alternatif (mis bronkiektasis,
pasca-TB jaringan parut,
bronchiolitis, fibrosis paru, hipertensi paru, penyakit jantung dan penyebab lain
dari pernafasan
gejala) perlu dikecualikan.
Pasien yang dicurigai asma atau PPOK di antaranya gejala atau tanda-tanda
khas atau tambahan (mis hemoptisis,
penurunan berat badan yang signifikan, keringat malam, demam, tanda-tanda
bronkiektasis atau penyakit paru-paru struktural lainnya) menyarankan
diagnosis paru tambahan. Ini harus segera dirujuk awal, tanpa harus menunggu
uji coba
pengobatan untuk asma atau PPOK.
Bila penyakit saluran udara kronis dicurigai namun fitur sindrom dari kedua
asma dan COPD beberapa.
Pasien dengan komorbiditas yang dapat mengganggu penilaian dan
manajemen penyakit saluran udara mereka.
Rujukan juga mungkin tepat untuk masalah yang timbul selama berlangsung
manajemen asma, COPD atau ACOS, sebagai
diuraikan dalam laporan GINA dan strategi GOLD.
Box 5-5 (P82) merangkum investigasi khusus yang kadang-kadang digunakan
untuk membedakan asma dan COPD.
PENEMUAN MASA DEPAN
pemahaman kita tentang ACOS adalah pada tahap yang sangat awal, karena
sebagian besar penelitian yang melibatkan peserta dari yang ada
Studi yang memiliki kriteria inklusi dan eksklusi tertentu (seperti diagnosis
dokter asma dan / atau COPD), sebuah
berbagai kriteria telah digunakan dalam studi yang ada untuk mengidentifikasi
ACOS, dan pasien yang tidak memiliki 'klasik'
fitur asma atau PPOK, atau yang memiliki fitur dari kedua, umumnya telah
dikeluarkan dari studi yang paling
intervensi terapi untuk saluran udara disease.403,404
Ada kebutuhan mendesak untuk penelitian lebih lanjut tentang topik ini, dalam
rangka untuk memandu pengenalan yang lebih baik dan perawatan yang tepat.
Ini harus mencakup studi klinis dan fisiologis karakteristik, biomarker, hasil dan
mendasari
mekanisme, dimulai dengan populasi luas dari pasien dengan gejala pernapasan
atau dengan keterbatasan aliran udara kronis,
bukan dimulai dengan populasi dengan diagnosa yang ada asma atau PPOK. Bab
ini memberikan interim
saran, sebagian besar didasarkan pada konsensus, untuk perspektif dokter,
terutama yang dalam perawatan primer dan nonpulmonary
spesialisasi. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menginformasikan definisi
berbasis bukti dan yang lebih rinci

klasifikasi pasien yang hadir fitur tumpang tindih asma dan COPD, dan untuk
mendorong pengembangan
intervensi spesifik untuk penggunaan klinis.
Diagnosis dan manajemen asma pada anak 5 tahun
ASMA dan mengi PADA ANAK MUDA
Asma adalah penyakit kronis yang paling umum dari masa kanak-kanak dan
penyebab utama morbiditas masa kanak-kanak dari kronis
Penyakit yang diukur dengan absensi sekolah, departemen darurat kunjungan
dan hospitalizations.405 Asma sering dimulai pada
anak usia dini; dalam hingga setengah dari penderita asma, gejala dimulai
selama childhood.406 Onset asma adalah
sebelumnya pada laki-laki daripada females.407-409 Atopi hadir dalam sebagian
besar anak-anak dengan asma yang berusia lebih dari 3 tahun,
dan alergen spesifik sensitisasi adalah salah satu faktor risiko yang paling
penting untuk pengembangan asthma.410 Namun,
tidak ada intervensi belum terbukti untuk mencegah perkembangan asma, atau
memodifikasi alamiah jangka panjang.
mengi virus-induced
mengi berulang terjadi pada sebagian besar anak-anak berusia 5 tahun atau
lebih muda. Hal ini biasanya terkait dengan bagian atas
infeksi saluran pernafasan (ISPA), yang terjadi pada kelompok usia ini sekitar 6-8
kali per year.411 Beberapa infeksi virus
(Respiratory syncytial virus dan rhinovirus) berhubungan dengan mengi berulang
sepanjang masa. Namun,
mengi dalam kelompok usia ini adalah kondisi yang sangat heterogen, dan tidak
semua mengi dalam kelompok usia ini menunjukkan asma.
Banyak anak muda mungkin mengi dengan infeksi virus. Oleh karena itu,
memutuskan kapan mengi dengan infeksi pernapasan
benar-benar sebuah presentasi klinis awal atau berulang asma anak sulit
mengi fenotipe
Di masa lalu, dua klasifikasi utama mengi (disebut 'mengi fenotip') yang
diusulkan.
klasifikasi berbasis Gejala: 413 ini didasarkan pada apakah anak memiliki
mengi hanya episodik (mengi selama
periode waktu diskrit, sering berkaitan dengan URTI, dengan gejala hadir antara
episode) atau beberapa pemicu
mengi (wheezing episodik dengan gejala juga terjadi antara episode ini, misalnya
saat tidur atau dengan
memicu seperti aktivitas, tertawa, atau menangis).
Waktu klasifikasi-tren berdasarkan: sistem ini didasarkan pada analisis data
dari kohort study.409 Ini termasuk
sementara mengi (gejala mulai dan berakhir sebelum usia 3 tahun); mengi
persisten (gejala mulai
sebelum usia 3 tahun dan terus melampaui usia 6 tahun), dan akhir-onset mengi
(gejala mulai
setelah usia 3 tahun).
Namun, calon alokasi masing-masing anak untuk fenotipe ini telah dapat
diandalkan dalam 'kehidupan nyata' klinis
situasi, dan kegunaan klinis sistem ini tetap menjadi subjek penyelidikan aktif
DIAGNOSIS KLINIS ASMA

Mungkin sulit untuk membuat diagnosis percaya diri asma pada anak-anak 5
tahun dan lebih muda, karena pernapasan episodik
gejala seperti mengi dan batuk juga umum pada anak-anak tanpa asma,
terutama pada mereka yang berusia 0-2 tahun.
418.419 Selain itu, tidak mungkin untuk secara rutin menilai keterbatasan aliran
udara di kelompok usia ini. Pendekatan berbasis probabilitas,
berdasarkan pola gejala selama dan antara infeksi virus pernapasan, dapat
membantu untuk diskusi dengan
orang tua / wali (Box 6-1). Pendekatan ini memungkinkan keputusan individu
untuk dibuat tentang apakah akan memberikan percobaan controller
pengobatan. Hal ini penting untuk membuat keputusan untuk setiap anak secara
individual, untuk menghindari baik over atau di bawah-pengobatan.
Angka skema ini menunjukkan probabilitas diagnosis asma 420.421 atau
tanggapan terhadap pengobatan asma 422.423 di
anak-anak berusia 5 tahun atau lebih muda yang memiliki batuk virus-diinduksi,
mengi atau napas berat, berdasarkan pola
gejala. Banyak anak-anak mengi dengan infeksi virus, dan memutuskan kapan
anak harus diberikan kontroler
pengobatan sulit. Frekuensi dan tingkat keparahan episode mengi dan pola
temporal gejala (hanya dengan pilek virus atau juga dalam menanggapi pemicu
lainnya) harus diperhitungkan. Apa saja pengobatan kontroler harus dipandang
sebagai percobaan pengobatan, dengan tindak dijadwalkan setelah 2-3 bulan
untuk meninjau respon up. Ulasan ini juga penting karena
pola gejala cenderung berubah dari waktu ke waktu di sebagian besar anakanak.
Diagnosis asma pada anak-anak karena sebagian besar didasarkan pada pola
gejala dikombinasikan dengan klinis yang cermat
penilaian riwayat keluarga dan temuan fisik. Sebuah riwayat keluarga positif dari
gangguan alergi atau adanya atopi
atau sensitisasi alergi memberikan dukungan prediksi tambahan, pada awal
sensitisasi alergi meningkatkan kemungkinan bahwa
anak mengi akan mengembangkan asthma.410 persisten
Gejala sugestif asma pada anak 5 tahun
Seperti ditunjukkan dalam Kotak 6-2, diagnosis asma pada anak-anak 5 tahun
sering dapat didasarkan pada:
pola Gejala (mengi, batuk, sesak napas (biasanya diwujudkan dengan
pembatasan aktivitas), dan nokturnal
gejala atau terbangun)
Adanya faktor risiko untuk pengembangan asma
respon terapeutik untuk pengobatan kontroler.
Wheeze
Wheeze is the most common symptom associated with asthma in children 5 years and
younger. Wheezing occurs in
several different patterns, but a wheeze that occurs recurrently, during sleep, or with
triggers such as activity, laughing,
or crying, is consistent with a diagnosis of asthma. Clinician confirmation is important, as
parents may describe any
noisy breathing as wheezing.424 Some cultures do not have a word for wheeze.
Wheezing may be interpreted differently based on:
Who observes it (e.g. parent/carer versus the health care provider)
When it is reported (e.g. retrospectively versus in real time)

The konteks lingkungan (mis negara maju dibandingkan daerah dengan

prevalensi tinggi parasit yang melibatkan

paru-paru)
The konteks budaya (mis kepentingan relatif dari gejala tertentu dapat berbeda
antara budaya, demikian juga
diagnosis dan pengobatan penyakit saluran pernapasan pada umumnya).
Batuk
Batuk karena asma adalah non-produktif, berulang dan / atau persisten, dan
biasanya disertai oleh beberapa mengi
episode dan kesulitan bernapas. rhinitis alergi mungkin berhubungan dengan
batuk tanpa adanya asma. Sebuah nokturnal
batuk (ketika anak sedang tidur) atau batuk yang terjadi dengan olahraga,
tertawa atau menangis, tanpa adanya suatu jelas
infeksi saluran pernapasan, mendukung diagnosis asma. Penyakit pernapasan
umum dingin dan lainnya juga
terkait dengan batuk.
sesak napas
Orang tua juga dapat menggunakan istilah-istilah seperti 'sulit bernapas', 'napas
berat', atau 'sesak napas'. sesak napas yang
terjadi selama latihan dan berulang meningkatkan kemungkinan diagnosis asma.
Pada bayi dan balita,
menangis dan tertawa setara dengan berolahraga pada anak-anak yang lebih
tua.
Aktivitas dan perilaku sosial
Aktivitas fisik merupakan penyebab penting dari gejala asma pada anak-anak.
anak-anak dengan kurang terkontrol
asma sering menjauhkan diri dari bermain berat atau latihan untuk menghindari
gejala, tetapi banyak orangtua yang tidak menyadari seperti
perubahan gaya hidup anak-anak mereka. Terlibat dalam bermain adalah penting
bagi perkembangan sosial dan fisik normal anak.
Untuk alasan ini, seksama kegiatan sehari-hari anak, termasuk kesediaan
mereka untuk berjalan dan bermain, penting
ketika menilai diagnosis asma potensi anak muda. Orang tua dapat melaporkan
lekas marah, kelelahan dan suasana hati
perubahan anak mereka sebagai masalah utama saat asma tidak terkontrol
dengan baik.
TES UNTUK MEMBANTU DIAGNOSA
Meskipun tidak ada tes mendiagnosa asma dengan pasti pada anak-anak 5
tahun dan lebih muda, berikut ini adalah tambahan yang berguna.
percobaan terapi
Sebuah percobaan pengobatan untuk setidaknya 2-3 bulan dengan sebagai
dibutuhkan short-acting beta2-agonist (SABA) dan dosis rendah biasa
kortikosteroid inhalasi (ICS) dapat memberikan beberapa petunjuk tentang
diagnosis asma (Bukti D). Tanggapan
harus dievaluasi oleh kontrol gejala (siang dan malam hari), dan frekuensi mengi
episode dan
eksaserbasi. Ditandai perbaikan klinis selama perawatan, dan penurunan bila
pengobatan dihentikan, mendukung
diagnosis asma. Karena sifat variabel asma pada anak-anak, percobaan terapi
mungkin perlu diulang
dalam rangka untuk memastikan diagnosis.
Pengujian atopi
Sensitisasi terhadap alergen dapat dinilai baik menggunakan kulit pengujian
tusukan atau alergen spesifik immunoglobulin E. Skinprick

pengujian kurang dapat diandalkan untuk mengkonfirmasikan atopi pada bayi.

Atopi hadir dalam sebagian besar anak-anak dengan asma sekali
mereka lebih dari 3 tahun; Namun, tidak adanya atopi tidak mengesampingkan
diagnosis asma.
Dada X-ray
Jika ada keraguan tentang diagnosis asma dalam mengi atau batuk anak, polos
dada X-ray dapat membantu untuk menyingkirkan
kelainan struktural (misalnya bawaan lobar emfisema, cincin vascular) infeksi
kronis seperti TBC, sebuah
terhirup benda asing, atau diagnosis lain. investigasi pencitraan lain mungkin
tepat, tergantung pada kondisi
sedang dipertimbangkan.
Paru-paru pengujian fungsi
Karena ketidakmampuan kebanyakan anak-anak 5 tahun untuk melakukan
manuver ekspirasi direproduksi, fungsi paru-paru
pengujian, pengujian provokasi bronkial, dan tes fisiologis lainnya tidak memiliki
peran utama dalam diagnosis asma
pada usia ini. Namun, dengan 4-5 tahun, anak-anak sering mampu melakukan
spirometri direproduksi jika dilatih
oleh teknisi yang berpengalaman dan dengan insentif visual.
Dihembuskan oksida nitrat
Konsentrasi fraksional dihembuskan oksida nitrat (Feno) dapat diukur pada anakanak dengan pernapasan pasang surut, dan
nilai referensi normal telah diterbitkan untuk anak usia 1-5 years.425 An
ditinggikan Feno, mencatat> 4 minggu
dari setiap URTI pada anak pra-sekolah dengan batuk berulang dan mengi,
mungkin memprediksi asma dokter-didiagnosis
oleh age.426 sekolah pengujian Feno tidak tersedia secara luas.
profil risiko
Sejumlah alat profil risiko untuk mengidentifikasi anak-anak mengi berusia 5
tahun yang beresiko tinggi terkena
gejala asma persisten telah dievaluasi untuk digunakan dalam practice.417 klinis
Asma prediktif Index (API),
berdasarkan dari Tucson Anak Respiratory Study, dirancang untuk digunakan
pada anak-anak dengan empat atau lebih episode wheezing
di year.427 Satu studi menunjukkan bahwa anak-anak dengan API positif
memiliki 4-10 kali lipat kesempatan lebih besar untuk mengembangkan asma
antara usia 6-13 tahun dibandingkan mereka dengan API negatif, dan 95% dari
anak-anak dengan API negatif tetap bebas
dari asthma.427 Penerapan dan validasi API dalam konteks lain memerlukan
penelitian lebih.
PERBEDAAN DIAGNOSA
Diagnosa asma pada kelompok usia muda ini menantang tetapi memiliki
konsekuensi klinis yang penting. ini
sangat penting dalam kelompok usia ini untuk mempertimbangkan dan
menyingkirkan penyebab alternatif yang dapat menyebabkan gejala mengi,
batuk, dan sesak napas sebelum mengkonfirmasi diagnosis asma (Box 6-3) 0,418
indikasi utama untuk rujukan dari seorang anak 5 tahun atau lebih muda untuk
investigasi diagnostik lebih lanjut
Salah satu fitur berikut menunjukkan diagnosis alternatif dan menunjukkan
perlunya penyelidikan lebih lanjut:
Gagal untuk berkembang

 onset Neonatal atau sangat awal gejala (terutama jika dikaitkan dengan gagal
tumbuh)
Muntah yang berhubungan dengan gejala pernapasan
mengi berkelanjutan
Kegagalan untuk menanggapi asma obat pengontrol
Tidak ada hubungan gejala dengan pemicu yang khas, seperti virus URTI
paru Focal atau tanda-tanda kardiovaskular, atau clubbing jari
Hipoksia luar konteks penyakit virus
TUJUAN MANAJEMEN ASMA
Seperti kelompok usia lainnya, tujuan dari manajemen asma pada anak-anak
adalah:
Untuk mencapai kontrol yang baik dari gejala dan mempertahankan tingkat
aktivitas normal
Untuk meminimalkan risiko masa depan; yaitu untuk mengurangi risiko flareup, mempertahankan fungsi paru-paru dan pengembangan paru sebagai
menutup normal mungkin, dan meminimalkan efek samping pengobatan.
Mempertahankan tingkat aktivitas normal sangat penting pada anak-anak karena
terlibat dalam bermain adalah penting untuk
pembangunan sosial dan fisik normal mereka. Hal ini penting untuk juga
mendapatkan tujuan dari orang tua / wali, sebagaimana sewaktu ini
berbeda dari tujuan medis konvensional.
Tujuan dari manajemen asma yang dicapai melalui kemitraan antara orang tua /
wali dan kesehatan
tim profesional, dengan siklus:
Menilai (diagnosis, kontrol gejala, faktor risiko, teknik inhaler, kepatuhan,
kecenderungan orang tua)
Atur pengobatan (obat-obatan, strategi non-farmakologis, dan pengobatan
faktor risiko yang dapat dimodifikasi)
respon Ulasan termasuk efektivitas obat dan efek samping.
Hal ini dilakukan dalam kombinasi dengan:
Pendidikan orang tua / wali, dan anak (tergantung pada usia anak)
Pelatihan keterampilan untuk penggunaan yang efektif dari perangkat inhaler
dan dorongan dari kepatuhan yang baik
Pemantauan gejala oleh orang tua / wali
Sebuah rencana tindakan asma tertulis.
PENILAIAN ASMA
Apa 'kontrol asma' berarti?
kontrol asma berarti sejauh mana manifestasi dari asma dikendalikan, dengan
atau tanpa treatment.16,50 Ini
memiliki dua komponen (Kotak 6-4): Status asma anak selama empat minggu
sebelumnya (kontrol gejala), dan bagaimana
asma dapat mempengaruhi mereka dalam waktu (risiko masa depan). Pada
anak-anak muda, seperti pada pasien yang lebih tua, dianjurkan bahwa kedua
kontrol gejala dan risiko masa depan harus dipantau (Terbukti). Pada anak-anak
muda, pengujian fungsi paru-paru tidak layak untuk memantau kontrol asma.
Alasan untuk memantau kedua domain kontrol asma yang dijelaskan di P29
( 'Menilai risiko masa depan hasil buruk', p19).
Menilai kontrol gejala asma
Mendefinisikan kontrol gejala yang memuaskan pada anak-anak 5 tahun dan
lebih muda bermasalah. penyedia layanan kesehatan hampir
sepenuhnya tergantung pada laporan dari anggota keluarga dan pengasuh, yang
mungkin tidak menyadari salah satu dari seberapa sering anak memiliki

gejala asma mengalami, atau bahwa gejala pernapasan mereka mewakili asma
yang tidak terkontrol. Tidak ada tujuan
langkah-langkah untuk menilai kontrol gejala telah divalidasi untuk anak-anak
<4 tahun, meskipun Anak Asma Kontrol
Tes telah dikembangkan untuk anak-anak berusia 4-11 years.64
Box 6-4 menunjukkan skema kerja untuk menilai kontrol asma pada anak-anak
5 tahun, berdasarkan pendapat ahli saat ini. Saya t
menggabungkan penilaian gejala; tingkat anak kegiatan dan kebutuhan mereka
untuk pengobatan penghilang / rescue; dan
penilaian faktor risiko untuk hasil yang merugikan (Bukti D).
Menilai risiko masa depan hasil yang merugikan
Hubungan antara kontrol gejala dan risiko masa depan hasil yang merugikan
seperti eksaserbasi (Box 6-4, p91)
belum cukup diteliti pada anak-anak. Meskipun eksaserbasi dapat terjadi pada
anak-anak setelah berbulan-bulan
tampaknya baik kontrol gejala, risikonya lebih besar jika kontrol gejala saat ini
adalah miskin.
Risiko masa depan bahaya karena dosis berlebihan kortikosteroid inhalasi atau
sistemik juga harus dihindari. Hal ini dapat
diminimalkan dengan memastikan bahwa pengobatan yang diresepkan sesuai
dan dikurangi menjadi dosis terendah yang mempertahankan
kontrol gejala yang memuaskan dan meminimalkan eksaserbasi. tinggi badan
anak harus diukur dan dicatat setidaknya
tahunan. Jika ICS disampaikan melalui wajah-masker atau nebulizer, kulit di
hidung dan sekitar mulut harus
dibersihkan tak lama setelah inhalasi untuk menghindari efek samping lokal
seperti ruam steroid (memerah dan atrofi).
PENGOBATAN UNTUK PENGENDALIAN GEJALA DAN PENGURANGAN RISIKO
Memilih obat untuk anak-anak 5 tahun
kontrol yang baik dari asma dapat dicapai dalam mayoritas anak-anak muda
dengan intervensi strategy.429 farmakologis
Ini harus dikembangkan dalam kemitraan antara keluarga / pengasuh dan
penyedia perawatan kesehatan. Seperti anak-anak
dan orang dewasa, obat terdiri hanya satu komponen dari manajemen asma
pada anak-anak; komponen kunci lainnya
termasuk pendidikan, pelatihan keterampilan untuk perangkat inhaler dan
kepatuhan, strategi non-farmakologis termasuk
pengendalian lingkungan dimana tepat, pemantauan berkala, dan ulasan klinis
(lihat bagian selanjutnya dalam bab ini).
Ketika merekomendasikan pengobatan untuk anak muda, baik pertanyaan umum
dan individu menerapkan (Box 3-3, p27).
Apakah 'disukai' pilihan pengobatan pada setiap langkah pengobatan untuk
mengontrol gejala asma dan meminimalkan masa depan
risiko? Keputusan ini didasarkan pada data efikasi, efektivitas dan keamanan dari
uji klinis, dan pada
data pengamatan.
Bagaimana anak khusus ini berbeda dari anak rata-rata 'dengan asma, dalam
hal:
o Respon untuk pengobatan sebelumnya
o preferensi Parental (tujuan, keyakinan dan kekhawatiran tentang obat)
masalah praktis o (biaya, teknik inhaler dan kepatuhan)?

Rekomendasi perawatan berikut untuk anak-anak dari usia 5 tahun atau lebih
muda didasarkan pada bukti yang tersedia
dan pendapat ahli. Bukti terbatas, karena sebagian besar uji klinis pada
kelompok usia ini belum peserta ditandai
sehubungan dengan pola gejala mereka, dan studi yang berbeda telah
menggunakan hasil yang berbeda dan definisi yang berbeda dari
eksaserbasi.
Pendekatan pengobatan bertahap dianjurkan (Box 6-5, P95), berdasarkan pola
gejala, risiko eksaserbasi dan
efek samping, dan respon terhadap pengobatan awal. Umumnya, pengobatan
termasuk harian, penggunaan jangka panjang dari kontroler
obat untuk menjaga asma terkendali dengan baik, dan obat-obatan pereda untuk
menghilangkan gejala yang dibutuhkan. Pilihan
perangkat inhaler juga merupakan pertimbangan penting (Box 6-7, p97).
anak-anak yang harus diresepkan pengobatan kontroler biasa?
mengi intermiten atau episodik keparahan apapun dapat mewakili virus-induced
mengi episode terisolasi, sebuah episode
musiman atau alergen-induced asthma, atau tidak dikenal asma yang tidak
terkontrol. Pengobatan awal mengi adalah
identik untuk semua ini - sebuah SABA setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan untuk
satu hari atau lebih sampai gejala hilang. Lebih lanjut
pengobatan episode wheezing akut sendiri dijelaskan di bawah ini (lihat
eksaserbasi asma akut pada anak-anak 5
tahun). Namun, ketidakpastian mengelilingi penambahan obat lain pada anakanak, terutama ketika
sifat episode jelas. Secara umum, prinsip-prinsip berikut berlaku.
Jika pola gejala menunjukkan diagnosis asma (Box 6-2, P86) dan gejala
pernapasan yang tidak terkontrol
(Box 6-4, p91) dan / atau mengi episode sering (misalnya tiga atau lebih episode
dalam satu musim), kontroler biasa
pengobatan harus dimulai (Langkah 2, Box 6-5, P95) dan respon dievaluasi (Bukti
D). kontroler biasa
pengobatan juga dapat diindikasikan pada anak dengan episode kurang sering,
tapi lebih parah mengi virus-induced
(Bukti D).
Jika diagnosis asma diragukan, dan terapi SABA inhalasi perlu diulang sering,
misalnya lebih dari
setiap 6-8 minggu, percobaan pengobatan kontroler biasa harus
dipertimbangkan untuk mengkonfirmasi apakah gejala yang
karena asma (Bukti D).
Hal ini penting untuk mendiskusikan keputusan untuk meresepkan pengobatan
controller dan pilihan pengobatan dengan anak
orang tua atau wali. Mereka harus menyadari kedua manfaat relatif dan risiko
dari perawatan, dan pentingnya
mempertahankan tingkat aktivitas normal untuk pembangunan fisik dan sosial
yang normal anak mereka.
langkah pengobatan untuk mengontrol gejala asma dan meminimalkan risiko
masa depan untuk anak-anak 5 tahun
pengobatan asma pada anak-anak mengikuti pendekatan bertahap (Box 6-5),
dengan pengobatan yang disesuaikan atas atau bawah untuk
mencapai kontrol gejala baik dan meminimalkan risiko masa depan eksaserbasi
dan efek samping pengobatan. Kebutuhan untuk

pengobatan kontroler harus kembali dinilai secara teratur. Rincian lebih lanjut
tentang obat asma untuk anak-anak 0-5 tahun adalah
di Lampiran Bab 5, Bagian C.
Sebelum mempertimbangkan langkah-up pengobatan kontroler
Jika kontrol gejala buruk dan / atau eksaserbasi bertahan meskipun 3 bulan
terapi kontroler yang memadai, periksa
berikut sebelum langkah dalam pengobatan dianggap.
Konfirmasikan bahwa gejala disebabkan asma daripada kondisi bersamaan
atau alternatif (Box 6-3, p89).
Rujuk untuk penilaian ahli jika diagnosis diragukan.
Periksa dan teknik inhaler yang benar.
Konfirmasi kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
Tanyakan tentang faktor risiko seperti paparan alergen atau asap tembakau
(Box 6-4, p91).
LANGKAH 1: Sebagai dibutuhkan inhalasi short-acting beta2-agonist (SABA)
pilihan yang lebih disukai: sebagai dibutuhkan inhalasi short-acting beta2agonist (SABA)
Semua anak-anak yang mengalami mengi episode harus disediakan dengan
SABA inhalasi untuk menghilangkan gejala (Bukti
D), meskipun tidak efektif pada semua anak. Lihat Kotak 6-7 (p97) untuk pilihan
perangkat inhaler.
Pilihan lain
Terapi bronchodilator oral tidak dianjurkan karena onset lebih lambat kerjanya
dan tingkat yang lebih tinggi dari efek samping
dibandingkan dengan SABA inhalasi (Bukti D). Untuk anak-anak dengan mengi
virus-diinduksi intermiten dan ada interval
gejala di antaranya terhirup SABA obat tidak cukup, ICS intermiten dapat
considered317,430,431 (lihat
Manajemen memburuknya asma dan eksaserbasi, p98), tetapi karena risiko efek
samping, ini seharusnya hanya
dipertimbangkan jika dokter yakin bahwa pengobatan akan digunakan secara
tepat.
LANGKAH 2: pengobatan pengendali awal ditambah sebagai dibutuhkan SABA
Opsi yang dipilih: rutin harian dosis rendah ICS plus dibutuhkan SABA
sehari-hari biasa, ICS dosis rendah (Box 6-6, p96) direkomendasikan sebagai
pengobatan awal yang lebih disukai untuk mengontrol asma di
anak 5 tahun (Bukti A) 0,432-434 pengobatan awal ini harus diberikan selama
minimal 3 bulan untuk membangun
efektivitasnya dalam mencapai kontrol asma yang baik.
Pilihan lain
Pada anak-anak dengan asma persisten, perawatan rutin dengan antagonis
reseptor leukotrien (LTRA) sederhana
mengurangi gejala dan kebutuhan untuk kortikosteroid oral dibandingkan
dengan placebo.435 Pada anak-anak dengan viral- berulang diinduksi mengi,
biasa LTRA meningkatkan beberapa hasil asma dibandingkan dengan plasebo,
namun tidak mengurangi
frekuensi rawat inap, kursus prednison, atau jumlah hari bebas gejala (Bukti A)
0,436 Untuk pra-sekolah
anak dengan sering mengi virus-diinduksi dan dengan gejala asma selang,
sebagai dibutuhkan (prn) 437 atau ICS438 episodik
dapat dianggap tetapi percobaan ICS reguler harus dilakukan pertama.
LANGKAH 3: pengobatan kontroler tambahan, plus dibutuhkan SABA

Jika 3 bulan terapi awal dengan ICS dosis rendah gagal untuk mengontrol gejala,
atau jika eksaserbasi bertahan, periksa
berikut sebelum langkah dalam pengobatan dianggap.
Konfirmasikan bahwa gejala disebabkan asma daripada kondisi bersamaan
atau alternatif (Box 6-3, p89).
Periksa dan teknik inhaler yang benar.
Konfirmasi kepatuhan yang baik dengan dosis yang ditentukan.
Tanyakan tentang faktor risiko seperti paparan alergen atau asap tembakau
(Box 6-4, p91).
Opsi yang dipilih: ICS dosis sedang (dua kali lipat dosis harian 'rendah')
Menggandakan dosis rendah awal ICS mungkin pilihan terbaik (Bukti C). Kaji
respons setelah 3 bulan.
Pilihan lain
Selain dari LTRA ke ICS dosis rendah dapat dipertimbangkan, berdasarkan data
dari anak-anak yang lebih tua (Bukti D).
LANGKAH 4: Lanjutkan pengobatan controller dan merujuk untuk penilaian ahli
pilihan yang lebih disukai: merujuk anak untuk saran ahli dan penyelidikan lebih
lanjut (Bukti D).
Jika menggandakan dosis awal ICS gagal untuk mencapai dan mempertahankan
kontrol asma yang baik, hati-hati menilai teknik inhaler
dan kepatuhan pengobatan seperti ini adalah masalah umum dalam kelompok
usia ini. Selain itu, menilai dan menangani pengendalian
faktor lingkungan yang relevan, dan mempertimbangkan kembali diagnosis
asma. anak harus dirujuk untuk ahli
penilaian jika kontrol gejala tetap miskin dan / atau flare-up bertahan, atau jika
efek samping pengobatan yang diamati atau
tersangka.
Pilihan lain
Pengobatan terbaik untuk populasi ini belum ditetapkan. Jika diagnosis asma
telah dikonfirmasi, Pilihan
untuk mempertimbangkan, sebaiknya dengan saran spesialis, adalah:
Selanjutnya meningkatkan dosis ICS (mungkin dikombinasikan dengan lebih
sering dosis) selama beberapa minggu sampai kontrol
asma anak membaik (Bukti D).
Tambahkan LTRA, teofilin, atau dosis rendah kortikosteroid oral (selama
beberapa minggu saja) sampai kontrol asma membaik
(Bukti D).
Tambahkan ICS intermiten ke ICS harian biasa jika eksaserbasi adalah utama
masalah (Bukti D).
Kebutuhan tambahan pengobatan kontroler harus kembali dievaluasi pada setiap
kunjungan dan dipelihara untuk sesingkat periode sebagai
mungkin, dengan potensi risiko rekening dan manfaat. tujuan pengobatan dan
kelayakan mereka harus kembali dipertimbangkan
dan didiskusikan dengan anak keluarga / pengasuh; mungkin menjadi perlu
untuk menerima gelar gejala asma bertahan
untuk menghindari berlebihan dan berbahaya dosis obat.
Ada data yang cukup tentang efikasi dan keamanan dihirup kombinasi ICS / longacting beta2-agonist (LABA)
produk dalam kelompok usia ini untuk merekomendasikan penggunaannya.
MENINJAU RESPON DAN MENGUBAH PENGOBATAN
Penilaian pada setiap kunjungan harus mencakup kontrol asma gejala dan faktor
risiko (Box 6-4, p91), dan efek samping. Itu

tinggi anak harus diukur setiap tahun, atau lebih sering. gejala asma seperti
mengirimkan dalam proporsi yang besar
anak dari 5 tahun atau lebih muda, 439-441 sehingga kebutuhan terus
pengobatan kontroler harus dinilai secara berkala (mis
setiap 3-6 bulan) (Bukti D). Jika terapi dihentikan, jadwal kunjungan tindak lanjut
3-6 minggu kemudian untuk memeriksa apakah
Gejala ini terulang, sebagai terapi mungkin perlu dihidupkan kembali (Bukti D).
Ditandai variasi musiman dapat dilihat pada gejala dan eksaserbasi dalam
kelompok usia. Untuk anak-anak dengan musiman
Gejala yang sehari-hari jangka panjang pengobatan controller untuk dihentikan
(mis 4 minggu setelah musim mereka berakhir), yang
orang tua / wali harus disediakan dengan rencana tindakan asma tertulis yang
tanda-tanda spesifik memburuk asma, yang
obat yang harus dimulai untuk mengobatinya, dan kapan dan bagaimana
menghubungi perawatan medis.
PILIHAN inhaler PERANGKAT
Terapi inhalasi merupakan dasar pengobatan asma pada anak-anak 5 tahun dan
lebih muda. Sebuah meteran bertekanan
inhaler dosis (pMDI) dengan spacer valved (dengan atau tanpa masker wajah,
tergantung pada usia anak) adalah disukai
pengiriman system442 (Box 6-7) (Bukti A). Rekomendasi ini didasarkan pada
studi dengan beta2-agonis. spacer
perangkat harus didokumentasikan khasiat pada anak-anak. Dosis disampaikan
dapat bervariasi antara spacer,
jadi pertimbangkan ini jika berubah dari satu spacer ke yang lain.
Satu-satunya teknik inhalasi mungkin pada anak-anak adalah pasang surut
pernapasan. Jumlah optimal napas yang dibutuhkan untuk
kosong spacer tergantung pada volume tidal anak, dan ruang mati dan volume
spacer. umumnya 5-10
napas akan cukup per aktuasi. Cara spacer yang digunakan nyata dapat
mempengaruhi jumlah obat yang disampaikan:
Ukuran Spacer dapat mempengaruhi jumlah obat yang tersedia untuk inhalasi
dengan cara yang kompleks tergantung pada obat
resep dan pMDI digunakan. anak-anak dapat menggunakan spacer dari semua
ukuran, tetapi secara teoritis volume yang lebih rendah
spacer (<350 mL) adalah menguntungkan pada anak-anak yang sangat muda.
Sebuah pMDI aktuator tunggal harus disampaikan pada satu waktu, dengan
inhaler terguncang di antara. Beberapa actuations ke
spacer sebelum inhalasi nyata dapat mengurangi jumlah obat dihirup.
Keterlambatan antara penggerak yang pMDI ke spacer dan inhalasi dapat
mengurangi jumlah obat yang tersedia. Ini
bervariasi antara spacer, tetapi untuk memaksimalkan pemberian obat, inhalasi
harus dimulai sesegera mungkin setelah gerakan.
Jika penyedia layanan kesehatan atau perawat adalah memberikan obat kepada
anak, mereka harus actuate pMDI hanya ketika
anak siap dan spacer yang ada di mulut anak.
Jika masker wajah yang digunakan harus dipasang erat di mulut dan hidung
anak, untuk menghindari hilangnya obat.
Pastikan bahwa katup bergerak saat anak bernapas melalui spacer.
biaya statis dapat menumpuk pada beberapa spacer plastik, menarik partikel
obat dan mengurangi pengiriman paru. Ini
biaya dapat dikurangi dengan mencuci spacer dengan deterjen (tanpa
pembilasan) dan memungkinkan untuk udara kering, tapi mungkin

re-terakumulasi dari waktu ke waktu. Spacer yang terbuat dari bahan anti-statis
atau logam yang kurang tunduk pada masalah ini. Jika sebuah
pasien atau penyedia layanan kesehatan membawa spacer plastik baru untuk
penggunaan darurat, itu harus teratur dicuci dengan
deterjen (misalnya bulanan) untuk mengurangi listrik statis.
Nebulizers, satu-satunya sistem pengiriman alternatif pada anak-anak,
disediakan untuk minoritas anak-anak yang tidak bisa
menjadi diajarkan penggunaan yang efektif dari perangkat spacer. Jika nebulizer
digunakan untuk pengiriman ICS, harus digunakan dengan corong
untuk menghindari obat-obatan mencapai mata.
ASMA SELF-MANAGEMENT PENDIDIKAN UNTUK wali ANAK-ANAK
pendidikan asma manajemen diri harus disediakan untuk anggota keluarga dan
pengasuh anak serak 5 tahun dan
muda saat mengi diduga disebabkan oleh asma. Sebuah program pendidikan
harus berisi:
Penjelasan dasar tentang asma dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
Pelatihan tentang teknik inhalasi yang benar
Informasi tentang pentingnya kepatuhan anak untuk regimen obat yang
diresepkan
Sebuah rencana tindakan asma tertulis.
Penting untuk program pendidikan asma yang sukses adalah kemitraan antara
pasien / pengasuh dan penyedia layanan kesehatan,
dengan tingkat tinggi perjanjian mengenai tujuan pengobatan untuk anak, dan
intensif tindak lanjut (Bukti D) .17
rencana tindakan asma tertulis
rencana aksi asma harus disediakan untuk keluarga / pengasuh dari semua anak
dengan asma, termasuk mereka yang berusia 5 tahun
dan lebih muda (Bukti D). rencana aksi, yang dikembangkan melalui kolaborasi
antara pendidik asma, perawatan kesehatan
penyedia dan keluarga, telah terbukti menjadi nilai pada anak-anak yang lebih
tua, 443 meskipun mereka belum secara ekstensif
belajar pada anak-anak dari 5 tahun dan lebih muda. Sebuah rencana tindakan
asma tertulis meliputi:
Sebuah deskripsi tentang bagaimana orang tua atau pengasuh dapat
mengenali ketika kontrol gejala adalah memburuk
Obat-obat untuk mengelola
Kapan dan bagaimana untuk mendapatkan perawatan medis, termasuk nomor
telepon layanan yang tersedia untuk keadaan darurat (mis
kantor dokter, ruang gawat darurat dan rumah sakit, layanan ambulans dan
apotek darurat). Detail dari
perawatan yang dapat dimulai di rumah disediakan di bagian berikut, Bagian C:
Manajemen memburuk
asma dan eksaserbasi pada anak-anak 5 tahun dan lebih muda.
BAGIAN C. PENGELOLAAN asma memburuk DAN eksaserbasi PADA ANAK 5
TAHUN DAN MUDA
DIAGNOSIS eksaserbasi
Sebuah suar-up atau eksaserbasi asma pada anak-anak 5 tahun didefinisikan
sebagai penurunan akut atau sub-akut
kontrol gejala yang cukup untuk menyebabkan penderitaan atau risiko
kesehatan, dan memerlukan kunjungan ke penyedia layanan kesehatan atau

membutuhkan pengobatan dengan kortikosteroid sistemik. Mereka kadangkadang disebut 'episode'.

Gejala awal eksaserbasi mungkin termasuk salah satu dari berikut:
Peningkatan akut atau sub-akut pada mengi dan sesak napas
Peningkatan batuk, terutama pada saat anak sedang tidur
Letargi atau toleransi latihan dikurangi
Penurunan kegiatan sehari-hari, termasuk makan
Sebuah respon miskin untuk pereda obat.
Dalam sebuah penelitian anak usia 2-5 tahun, kombinasi dari peningkatan batuk
siang hari, mengi siang, dan malam-waktu
Penggunaan beta2-agonist adalah prediktor kuat pada tingkat kelompok
eksaserbasi dekat (1 hari kemudian). kombinasi ini
diperkirakan sekitar 70% dari eksaserbasi, dengan tingkat positif palsu rendah
14%. Sebaliknya, tidak ada gejala individu adalah
prediksi dari exacerbation.444 asma segera
Gejala pernapasan atas sering mendahului timbulnya eksaserbasi asma,
menunjukkan pentingnya peran
virus ISPA dalam mempercepat eksaserbasi dalam banyak, meskipun tidak
semua, anak-anak dengan asma.
AWAL PENGELOLAAN RUMAH eksaserbasi ASMA
manajemen awal mencakup rencana aksi untuk mengaktifkan anggota keluarga
anak dan pengasuh untuk mengenali memburuknya
asma dan memulai pengobatan, mengenali kapan sudah parah, mengidentifikasi
ketika perawatan rumah sakit mendesak diperlukan, dan
memberikan rekomendasi untuk menindaklanjuti (Bukti D). Rencana aksi harus
mencakup informasi spesifik tentang
obat dan dosis dan kapan dan bagaimana untuk mengakses perawatan medis.
Perlu perhatian medis yang mendesak
Orang tua / wali harus tahu bahwa perhatian medis segera harus dicari jika:
Anak adalah akut tertekan
Gejala anak tidak lega segera oleh bronkodilator inhalasi
Periode lega setelah dosis SABA menjadi semakin pendek
Seorang anak berusia kurang dari 1 tahun membutuhkan diulang SABA inhalasi
selama beberapa jam.
pengobatan awal di rumah
Dihirup SABA melalui masker atau spacer, dan review respon
Orang tua / wali harus memulai pengobatan dengan dua gumpalan dihirup SABA
(200 salbutamol mcg atau setara), satu diberikan
engah pada waktu melalui perangkat spacer dengan atau tanpa masker wajah
(Bukti D). Ini dapat diulang lebih lanjut dua kali di
20 menit interval, jika diperlukan. anak harus diamati oleh keluarga / pengasuh
dan, jika meningkatkan, dipertahankan dalam tenang
dan suasana menenangkan selama satu jam atau lebih. perhatian medis harus
dicari segera jika salah satu fitur yang tercantum
di atas berlaku; atau pada hari yang sama jika lebih dari 6 puff dari SABA inhalasi
diperlukan untuk menghilangkan gejala dalam pertama 2
jam, atau jika anak belum pulih setelah 24 jam
Keluarga / kortikosteroid pengasuh yang diprakarsai
Meskipun dipraktekkan di beberapa bagian dunia, bukti untuk mendukung
inisiasi kortikosteroid oral (OCS)
pengobatan dengan keluarga / pengasuh dalam pengelolaan rumah eksaserbasi
asma pada anak-anak adalah weak.445-449 Karena

potensi tinggi untuk efek samping, terutama jika pengobatan dilanjutkan tidak
tepat atau diberikan sering, keluarga diberikan
OCS atau dosis tinggi ICS harus dipertimbangkan hanya di mana dokter yakin
bahwa
obat akan digunakan secara tepat, dan anak tersebut dimonitor untuk efek
samping (lihat p102. Darurat
pengobatan dan farmakoterapi awal).
antagonis reseptor leukotrien
Pada anak usia 2-5 tahun dengan mengi viral intermiten, satu studi menemukan
bahwa kursus singkat dari LTRA oral (untuk 720 hari, dimulai pada awal sebuah URTI atau tanda pertama dari gejala asma)
gejala berkurang, perawatan kesehatan
pemanfaatan dan cuti untuk carer.450 Sebaliknya studi lain tidak menemukan
efek yang signifikan pada hari episode bebas
(Hasil primer), penggunaan OCS, pemanfaatan pelayanan kesehatan, kualitas
hidup atau rawat inap pada anak-anak dengan atau tanpa positif
Asma prediktif Index (API). Namun, keterbatasan aktivitas dan skor kesulitan
gejala yang meningkat secara signifikan,
terutama pada anak-anak dengan API positif
PERAWATAN PRIMARY ATAU MANAJEMEN RUMAH SAKIT AKUT ASMA eksaserbasi
Penilaian eksaserbasi keparahan
Melakukan sejarah singkat dan pemeriksaan bersamaan dengan mulai terapi
(Box 6-8, Box 6-9). Kehadiran dari
salah satu fitur dari eksaserbasi parah tercantum dalam Kotak 6-9 adalah
indikasi dari kebutuhan untuk perawatan mendesak dan
langsung transfer ke rumah sakit (Bukti D). saturasi oksigen dari oksimetri pulsa
<92% pada presentasi (sebelum
oksigen atau pengobatan bronchodilator) dikaitkan dengan morbiditas dan
kemungkinan kebutuhan untuk rawat inap; kejenuhan
92-95% juga berhubungan dengan risk.332 tinggi Agitasi, mengantuk dan
kebingungan adalah fitur hipoksemia otak.
Sebuah dada tenang pada auskultasi menunjukkan ventilasi minim, tidak cukup
untuk menghasilkan mengi a.
Beberapa sistem penilaian klinis seperti PRAM (Preschool Respiratory Assessment
Ukur) dan LULUS (Pediatric
Asma Severity Score) telah dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan
eksaserbasi asma akut pada anak
Indikasi untuk transfer segera ke rumah sakit
Anak-anak dengan fitur dari eksaserbasi parah yang gagal untuk menyelesaikan
dalam waktu 1-2 jam meskipun diulang dosis dengan inhalasi
SABA, dengan atau tanpa OCS, harus dirujuk ke rumah sakit untuk observasi dan
perawatan lebih lanjut (Bukti D). Lain
Indikasinya pernapasan atau penangkapan yang akan datang; kurangnya
pengawasan di rumah atau kantor dokter; dan kekambuhan
tanda-tanda dari eksaserbasi parah dalam waktu 48 jam (terutama jika
pengobatan dengan OCS telah diberikan). Di
Selain itu, awal perhatian medis harus dicari untuk anak-anak kurang dari 2
tahun sebagai risiko dehidrasi dan
kelelahan pernapasan meningkat (Box 6-10).
perawatan darurat dan farmakoterapi awal
Oksigen

Perlakukan hipoksemia mendesak dengan oksigen melalui face mask untuk

mencapai dan mempertahankan saturasi oksigen perkutan 94-98%
(Bukti A). Untuk menghindari hipoksemia selama perubahan dalam pengobatan,
anak-anak yang akut tertekan harus diperlakukan
segera dengan oksigen dan SABA (2,5 mg salbutamol atau setara diencerkan
dalam 3 mL normal saline steril)
disampaikan oleh nebulizer oksigen didorong (jika tersedia). Perawatan ini
sebaiknya tidak ditunda, dan dapat diberikan sebelum
penilaian penuh selesai.
terapi bronkodilator
Dosis awal SABA dapat diberikan oleh pMDI dengan spacer dan masker atau
corong atau nebulizer didorong udara; atau jika
saturasi oksigen rendah, oleh nebulizer oksigen didorong (seperti dijelaskan di
atas). Bagi kebanyakan anak, pMDI ditambah spacer adalah
disukai karena lebih efisien daripada nebulizer untuk pengiriman bronkodilator
442.453 (Bukti A). Dosis awal SABA adalah
dua tiupan salbutamol (100 mcg per tiupan) atau setara, kecuali dalam akut,
asma berat ketika enam tiupan harus diberikan.
Ketika nebulizer digunakan, dosis solusi salbutamol 2,5 mg dianjurkan. Frekuensi
dosis tergantung pada
respon yang diamati selama 1-2 jam (lihat di bawah).
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi sedang-berat dan respon yang buruk untuk
awal SABA, bromide ipratropium mungkin
menambahkan, sebagai 2 puff dari 80 mcg (atau 250 mcg oleh nebulizer) setiap
20 menit selama 1 jam only.354
Magnesium sulfat
Peran magnesium sulfat belum didirikan untuk anak-anak 5 tahun dan lebih
muda, karena ada beberapa studi di
kelompok usia ini. Nebulisasi isotonik magnesium sulfat dapat dianggap sebagai
adjuvant untuk pengobatan standar dengan
salbutamol nebulasi dan ipratropium pada jam pertama pengobatan untuk tua
dengan asma akut berat anak 2 tahun
(Saturasi oksigen misalnya <92%, Box 6-9, p101), terutama mereka dengan
gejala yang berlangsung <6 hours.454 intravena
magnesium sulfat dalam dosis tunggal 40-50 mg / kg (maksimal 2 g) dengan
infus lambat (20-60 menit) juga telah
bekas.
Penilaian respon dan pengobatan bronkodilator tambahan
Anak-anak dengan eksaserbasi asma berat harus diamati selama setidaknya 1
jam setelah memulai pengobatan, di mana
waktu perawatan lebih lanjut dapat direncanakan.
Jika gejalanya menetap setelah bronkodilator awal: lebih jauh 2-6 tiupan
salbutamol (tergantung pada tingkat keparahan) mungkin
diberikan 20 menit setelah dosis pertama dan diulangi pada interval 20 menit
selama satu jam. Kegagalan untuk merespon pada 1 jam,
atau kerusakan sebelumnya, harus segera masuk mendesak ke rumah sakit dan
jangka pendek kortikosteroid oral
(Bukti D).
Jika gejala telah ditingkatkan dengan 1 jam tapi kambuh dalam waktu 3-4 jam:
anak dapat diberikan dosis lebih sering dari

bronkodilator (2-3 tiupan setiap jam), dan kortikosteroid oral harus diberikan.
Anak mungkin perlu untuk tetap di
ruang gawat darurat, atau, jika di rumah, harus diamati oleh keluarga / pengasuh
dan memiliki akses siap untuk darurat
peduli. Anak-anak yang gagal untuk menanggapi 10 puff dari SABA dihirup
dalam jangka waktu 3-4 jam harus dirujuk ke
rumah sakit (Bukti D).
Jika gejala menyelesaikan cepat setelah bronkodilator awal dan tidak terulang
selama 1-2 jam: tidak ada perawatan lebih lanjut mungkin
wajib. SABA lanjut dapat diberikan tiap 3-4 jam (hingga total 10 tiupan / 24 jam)
dan, jika gejalanya menetap
melampaui 1 hari, perawatan lainnya termasuk kortikosteroid inhalasi atau oral
diindikasikan (Bukti D), seperti diuraikan
di bawah.
pengobatan tambahan
Ketika pengobatan selain SABA diperlukan untuk eksaserbasi, pilihan yang
tersedia untuk anak-anak dalam kelompok usia ini
termasuk ICS; kursus singkat kortikosteroid oral; dan / atau LTRA (lihat hal. 99).
Namun, manfaat klinis dari
Intervensi - terutama pada titik akhir seperti rawat inap dan hasil jangka panjang
- belum mengesankan.
Menjaga pengobatan kontroler saat ini (jika diresepkan)
Anak-anak yang telah diresepkan terapi pemeliharaan dengan ICS, LTRA atau
keduanya harus terus mengambil ditentukan
dosis selama dan setelah eksaserbasi (Bukti D).
kortikosteroid inhalasi
Untuk anak-anak sebelumnya tidak ICS, dosis awal ICS dua kali dosis harian yang
rendah ditunjukkan di Box 6-6 (p96) mungkin
diberikan dan dilanjutkan selama beberapa minggu atau bulan (Bukti D).
Beberapa studi telah menggunakan ICS dosis tinggi (1600 mcg / hari,
sebaiknya dibagi menjadi empat dosis selama hari dan diberikan selama 5-10
hari) karena dapat mengurangi kebutuhan
OCS.317,430,431,456,457 Namun, potensi efek samping dengan ICS dosis tinggi
harus diperhitungkan, terutama jika
digunakan berulang kali, dan anak harus diawasi secara ketat. Bagi anak-anak
sudah di ICS, dua kali lipat dosis yang
tidak efektif dalam sebuah penelitian kecil pada anak-anak yang lebih tua, 315
dan tidak ada studi pada anak-anak 5 tahun; pendekatan ini
harus disediakan terutama untuk kasus-kasus individu, dan harus selalu
melibatkan reguler menindaklanjuti (Bukti D).
kortikosteroid oral
Untuk anak-anak dengan eksaserbasi berat, dosis OCS setara dengan
prednisolon 1-2 mg / kg / hari, dengan maksimum
20 mg / hari untuk anak di bawah usia 2 tahun dan 30 mg / hari untuk anak usia
2-5 tahun, saat ini dianjurkan
(Bukti A), 458 meskipun beberapa penelitian telah gagal untuk menunjukkan
manfaat apapun ketika diberikan sebelumnya (misalnya oleh orang tua) selama
periode memburuknya mengi (Bukti D) .445-448,459,460 A 3-5 hari saja sudah
cukup pada kebanyakan anak-anak dan dapat
tiba-tiba berhenti (Bukti D).
Terlepas dari apakah intervensi adalah kortikosteroid atau LTRA, tingkat
keparahan gejala harus hati-hati

dipantau. Terapi cepat dimulai dalam kaitannya dengan timbulnya gejala,

semakin besar kemungkinan itu adalah bahwa yang akan datang
eksaserbasi dapat klinis dilemahkan atau dicegah.
Discharge dan menindaklanjuti setelah eksaserbasi
Sebelum debit, kondisi anak harus stabil (mis ia / dia harus keluar dari tempat
tidur dan mampu untuk makan dan minum
tanpa masalah).
Anak-anak yang baru-baru ini telah eksaserbasi asma beresiko episode lebih
lanjut dan memerlukan tindak lanjut. Itu
tujuannya adalah untuk memastikan pemulihan lengkap, untuk menetapkan
penyebab eksaserbasi, dan, bila perlu, untuk membangun
perawatan yang tepat pemeliharaan dan kepatuhan (Bukti D).
Sebelum debit dari departemen darurat atau rumah sakit, keluarga / pengasuh
harus menerima saran berikut dan
informasi (semua Bukti D).
Instruksi pengakuan dari tanda-tanda kekambuhan dan memburuknya asma.
Faktor-faktor yang diendapkan
eksaserbasi harus diidentifikasi, dan strategi untuk menghindari masa depan
faktor ini dilaksanakan.
A ditulis, rencana aksi individual, termasuk rincian layanan darurat diakses.
ulasan Hati-hati teknik inhaler.
saran pengobatan lebih lanjut menjelaskan bahwa:
o Sabas harus digunakan pada dasar yang dibutuhkan, tetapi kebutuhan harian
harus dicatat untuk memastikan itu adalah
yang menurun dari waktu ke waktu untuk pra-eksaserbasi tingkat
o ICS telah dimulai di mana yang sesuai (pada dua kali dosis awal yang rendah di
Box 6-6 (p96) untuk bulan pertama setelah
debit, kemudian disesuaikan sesuai kebutuhan) atau melanjutkan, bagi mereka
obat pengontrol yang ditentukan sebelumnya.
Sebuah pasokan SABA dan, di mana berlaku, sisa perjalanan kortikosteroid
oral, ICS atau LTRA.
Sebuah pertemuan lanjutan dalam waktu 2-7 hari dan lain dalam waktu 1-2
bulan, tergantung pada klinis, sosial dan
konteks praktis eksaserbasi tersebut.
FAKTOR PENYEBAB PENGEMBANGAN ASMA
Asma umumnya diyakini menjadi penyakit heterogen yang awal dan ketekunan
didorong oleh geneinteraksi lingkungan. Yang paling penting dari interaksi ini dapat terjadi pada
awal kehidupan dan bahkan di-rahim. Ada
konsensus bahwa 'jendela kesempatan' ada selama kehamilan dan awal dalam
hidup ketika faktor lingkungan mungkin
mempengaruhi perkembangan asma. faktor lingkungan beberapa, baik biologis
dan sosiologis, mungkin penting dalam
perkembangan asma. Data yang mendukung peran faktor risiko lingkungan
untuk pengembangan asma mencakup
fokus pada: gizi, alergen (baik dihirup dan ditelan), polutan (terutama lingkungan
asap tembakau),
mikroba, dan faktor psikososial. Informasi tambahan tentang faktor yang
berkontribusi terhadap perkembangan asma,
termasuk asma pekerjaan, ditemukan dalam Lampiran Bab 2.
'Pencegahan primer' mengacu mencegah timbulnya penyakit. Bab ini berfokus
pada pencegahan primer pada anak-anak.

Lihat p52 dan ulasan articles30 untuk strategi untuk mencegah asma kerja.
PENCEGAHAN ASMA PADA ANAK
makanan
Menyusui
Meskipun adanya banyak studi melaporkan efek menguntungkan dari menyusui
pada pencegahan asma, hasilnya
bertentangan, dan hati-hati harus diambil dalam menasihati keluarga yang
menyusui akan mencegah asthma.461 Menyusui
menurun episode mengi pada awal kehidupan; Namun, tidak dapat mencegah
perkembangan asma persisten (Bukti D).
Terlepas dari efeknya terhadap perkembangan asma, menyusui harus didorong
untuk semua positif lainnya
Manfaat (Bukti A).
Vitamin D
Asupan vitamin D dapat melalui diet, suplemen makanan atau sinar matahari.
Sebuah tinjauan sistematis kohort, kontrol kasus
dan studi cross-sectional menyimpulkan bahwa asupan ibu dari vitamin D, dan
vitamin E, dikaitkan dengan risiko lebih rendah
mengi penyakit di children.462
Tertunda pengenalan padatan
Dimulai pada tahun 1990-an, banyak lembaga pediatrik nasional dan masyarakat
dianjurkan keterlambatan pengenalan makanan padat,
terutama untuk anak-anak pada risiko tinggi untuk mengembangkan alergi.
pedoman saat tidak merekomendasikan menghindari ketat
makanan berisiko tinggi, 263 tapi hati-hati dikendalikan, studi prospektif
diperlukan untuk meyakinkan menyelesaikan kontroversi ini.
probiotik
Sebuah meta-analisis yang tersedia bukti yang cukup untuk merekomendasikan
probiotik untuk pencegahan penyakit alergi (asma,
rhinitis, eksim atau alergi makanan) 0,463
alergen inhalan
Sensitisasi ke dalam ruangan, dihirup aero-alergen umumnya lebih penting
daripada sensitisasi terhadap alergen luar ruangan untuk
Kehadiran dan / atau pengembangan, asma. Sementara tampaknya ada
hubungan linear antara paparan dan
sensitisasi terhadap tungau debu rumah, 464.465 hubungan untuk alergen
hewan tampaknya lebih kompleks. beberapa penelitian
telah menemukan bahwa paparan alergen hewan peliharaan dikaitkan dengan
peningkatan risiko sensitisasi terhadap alergen tersebut, 466.467 dan
asma dan wheezing.468,469 Sebaliknya, penelitian lain telah menunjukkan
penurunan risiko alergi dengan
paparan pets.470,471 Sebuah tinjauan lebih dari 22.000 anak-anak usia sekolah
dari 11 kelompok kelahiran di Eropa tidak menemukan korelasi
antara hewan peliharaan di rumah pada awal kehidupan dan prevalensi lebih
tinggi atau lebih rendah dari asma pada children.472 Singkatnya, ada
data yang cukup untuk merekomendasikan upaya baik mengurangi atau
meningkatkan eksposur pra-natal atau awal-hidup kepekaan umum
alergen, termasuk hewan peliharaan, untuk pencegahan alergi dan asma.
Studi kelompok kelahiran memberikan beberapa bukti untuk dipertimbangkan.
Sebuah meta-analisis ditemukan bahwa studi intervensi
fokus pada pengurangan paparan alergen tunggal tidak signifikan
mempengaruhi perkembangan asma, tapi itu multifaset

intervensi seperti di Isle of Wight studi, 473 Pencegahan Studi Kanada Asma
Primer, 474 dan
Pencegahan Asma pada Anak study475 dikaitkan dengan risiko yang lebih
rendah dari diagnosis asma pada anak-anak muda dari
5 years.476 Dua penelitian multifaset yang diikuti anak-anak di luar usia 5 tahun
menunjukkan perlindungan yang signifikan
efek baik sebelum dan setelah usia 5 years.473,477 The Isle of Wight studi telah
menunjukkan terus manfaat positif bagi
intervensi awal kehidupan hingga 18 tahun; 478 Namun, komponen yang tepat
intervensi yang
penting dan mana perubahan mekanistik tertentu diinduksi tetap sulit dipahami.
polutan
ibu yang merokok selama kehamilan adalah rute yang paling langsung dari pranatal lingkungan asap tembakau exposure.479 A
meta-analisis menyimpulkan bahwa merokok pra-natal memiliki efek kuat pada
anak-anak, sedangkan ibu pasca-natal
Rokok tampaknya hanya relevan untuk pengembangan asma pada children.480
tua
Paparan polutan luar ruangan, seperti yang tinggal di dekat jalan utama,
dikaitkan dengan peningkatan risiko asma, 481 tapi satu
Penelitian menyarankan bahwa ini mungkin hanya penting bagi anak-anak juga
terpapar asap tembakau di-rahim dan di infancy.482
efek mikroba
The 'hipotesis kebersihan', dan baru-baru ini diciptakan 'mikroflora hipotesis' dan
'keanekaragaman hayati hipotesis', 483 menyarankan
bahwa interaksi manusia dengan mikrobiota mungkin bermanfaat dalam
mencegah asma. Misalnya, ada risiko yang lebih rendah
asma pada anak-anak yang dibesarkan di pertanian dengan paparan kandang
dan konsumsi susu pertanian baku dari kalangan anak-anak
non-farmers.484 Risiko asma juga berkurang pada anak-anak yang tidur memiliki
tingkat bakteri yang diturunkan
lipopolisakarida endotoxin.485,486 Demikian pula, anak-anak di rumah dengan
2 anjing atau kucing cenderung alergi dari
mereka di rumah tanpa anjing atau cats.471 Pemaparan bayi untuk mikroflora
vagina ibu melalui persalinan pervaginam
mungkin juga menguntungkan; prevalensi asma lebih tinggi pada anak yang
lahir melalui operasi Caesar dibandingkan mereka yang lahir
vaginally.487 ini mungkin berhubungan dengan perbedaan mikrobiota usus bayi
sesuai dengan modus mereka delivery.488
obat
penggunaan antibiotik selama kehamilan dan pada bayi dan balita telah
dikaitkan dengan perkembangan asma di kemudian
hidup, 489-491 meskipun tidak semua penelitian telah menunjukkan ini Intake
association.492 dari analgesik, parasetamol (acetaminophen),
mungkin berhubungan dengan asma pada anak-anak dan adults493 dan
penggunaan sering nya oleh wanita hamil telah
dikaitkan dengan asma pada anak-anak mereka
faktor psikososial
Lingkungan sosial yang anak terkena juga dapat berkontribusi untuk
pengembangan dan keparahan asma.
distress ibu yang bertahan dari lahir hingga usia sekolah dini telah dikaitkan
dengan peningkatan risiko dari
anak mengembangkan asthma.489

SARAN TENTANG PENCEGAHAN PRIMER ASMA

Berdasarkan hasil kohort dan studi observasional, orang tua bertanya tentang
bagaimana mengurangi risiko anak-anak mereka
mengembangkan asma dapat diberikan dengan saran dirangkum dalam Kotak 71.
Ada minat dalam menyelidiki strategi lain untuk pencegahan asma, berdasarkan
asosiasi diketahui. Sebagai contoh,
infeksi RSV dikaitkan dengan mengi berulang berikutnya, dan pengobatan
pencegahan dari
bayi prematur dengan suntikan bulanan dari antibodi monoklonal, palivizumab,
(diresepkan untuk profilaksis
respiratory syncytial virus) dikaitkan dengan penurunan mengi berulang di tahun
pertama life.495
Mungkin faktor yang paling penting adalah kebutuhan untuk menyediakan
lingkungan yang mendukung positif yang menurunkan stres, dan
yang mendorong keluarga untuk membuat pilihan yang mereka merasa nyaman.