SURAT PERNYATAAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

Pekerjaan

: Wiraswasta / Buruh

Penghasilan / Bulan

: Rp.

Alamat Pekerjaan

Dengan ini kami sampaikan pernyataan bahwa :

1. Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya/sejujurnya dan bertanggung jawab apabila
dikemudian hari terbukti data yang diberikan tidak benar, kami bersedia di kenakan sanksi
berupa dikeluarkan dari Universitas Sultan Ageng Tiratyasa.
2. Kami siap untuk dituntut sesuai hukum yang berlaku jika ternyata kami memberikan
keterangan yang tidak benar.
3. Surat Pernyataan ini digunakan sebagai persyaratan Registrasi Mahasiswa Baru di Universitas
Sultan Ageng Tirtayasa Tahun Akademik 2013/2014

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapa pun.

Mengetahui,
Lurah. .............................................

.................,.......................2013
Orang Tua/Wali Calon mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-

(.......................................................)
NIP.

(.......................................................)

Mengetahui
Camat ...........................................

(....................................................)
NIP.