KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang
Jln. PerintisKemerdekaan Padang, telp. 0751 8247826

Form 1.
LembaranIsian
PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT Dr. M. DJAMIL, PADANG
(DIISI OLEH PENELITI UTAMA)
1. Para peneliti (nama, gelardan unit kerja)
PenelitiUtama
: dr. BayuPramudyoAriwibowo
Penelitipendamping : 1. Dr. RastraSewakottama Putra
2. Dr. Ahmad Arif
3. Dr. RibeldiBimantara
Multi senter

ya

tidak

ya

tidak

Multi disiplin
2. JudulPenelitian

: PERBEDAAN RERATA KADAR AKTIVIN A SERUM MATERNAL

ANTARA PREEKLAMSIA BERAT DENGAN KEHAMILAN NORMAL

3. SubyekPenelitian :
manusiasehat
penderita

Subyekmanusiasehat

:adalahsubyekpenelitian

yang

tidakmendapatmanfaatlangsung

(baikdarisegiterapeutikmaupundarisegidiagnostik) padapenelitian yang dilakukan.

4. Jelaskanmanfaatpenelitiantersebutterhadappengembanganilmudanataupelayanankesehatandansu
byekpenelitian
a. Manfaatterhadappengembanganilmu:
Meningkatkanpelayanan di RSUP.Dr. M. Djamil Padang sebagaiRumahSakitpendidikan
yang berdasarkan diagnosis danetiopatogenesis.
b. Manfaatterhadappelayanankesehatan:
Hasilpenelitiandiharapkanbisamenjadisaranauntukmenambahkhasanahpengetahuantentangp
erbedaankadarrerata serum aktivin A maternal antarapreeklamsiaberatdengankehamilan
normal.
c. Manfaatterhadapsubyekpenelitian :

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang
Jln. PerintisKemerdekaan Padang, telp. 0751 8247826

Manfaat yang didapatkandaripenelitianiniadalahibuakandilakukanpemerikasaankadar serum

aktivin A maternalsehinggadapatdipakaiuntukmenentukanrisikopreeklamsiaberat.
5. Jelaskanresikopenelitian yang mungkinterjadipadasubyekpenelitian:
Keikutsertaansaudarapadapenelitianiniakanmenimbulkanefeknyeridan
tidaknyamansaatpengambilansampeldarah.

rasa

Setelahjarumsuntikdikeluarkan,

bekassuntikanditutupdengankapasalkoholdandiberi
untukmenghentikandarah.Jikaterasanyeri,

plaster

akandiberiobatpenghilang

rasa

sakit.

Tidakadaefeksampingberat yang akansaudaraalamiakibatpengambilansampeldarahini. Akan

tetapi, jikatimbulresikoakibatpengambilandarahini, penelitiakanmenanggungkerugian yang
ditimbulkan.
6.

Jelaskanprosedurpemantauan yang digunakanuntukkeselamatansubyekpenelitian:

Pasienakandilakukanpemantauankeadaanumum,
tanda
vital,
tanda-tandainpartu,

dankondisijanin.
7. Untukmencapaiazazkeadilan,
jelaskancarabagaimanamemilihdanmemperlakukansubyekpenelitian:
Pasienyang
memenuhikriteriainklusidimasukkankedalamsampelpenelitian,

dan

memenuhikriteriaeklslusitidakdimasukkandalamsampelpenelitian.Pasien

yang

memenuhikriteriainklusidiperlakukansesuaidenganharkatdanmartabatnya.
8. Jelaskancarapengamanantambahanbagisubyekpenelitian
yang
beresiko
(sepertibilasubyektersebutbayi,

anak-anak,

ibuhamildanmenyusui,

yang

(vulnerable)

cacat

mental,

pasientidaksadar, narapidana, mahasiswa,dsbnya).

Untukmelakukanpenelitianini, penelitimembutuhkanpengambilandarah vena pasiensebanyak 5
cc,

jikatimbulresikosehubunganpengambilandarahinipadaibuhamil

yang

menjadisampel,

makapenelitiakanmenanggungresikotersebut.
9. Bilapenelitianinimenggunakansubyekmanusia,
jelaskanbagaimanacaramemberitahudanmengajaksubyek.

Bilatidakdimintainformed

consentberilahalasan yang tepat, mengapa.

Pasiendijelaskantentangperlunyadilakukanpenelitianinisertamanfaatnyabagipasienyaituuntukme
ngetahuikadaraktivin

serum

maternal,

danuntukmelakukanpenelitianini,

penelitiakanmengambildarahpasiensebanyak

laluditanyakanpadapasienapakahbersediadiambildarahnyaatautidak.
Lampirkan
informed
consent
danpenjelasanlisan

cc,
/

tertulis

diberikankepadasubyekpenelitiansebelummenandatangani informed consent (bilaada).

10. Jelaskancara yang digunakanuntukmelindungikerahasiaansubyekpenelitian.
2

yang

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang
Jln. PerintisKemerdekaan Padang, telp. 0751 8247826

Segala data daninformasimengenaihasilpenelitianhanyadiketahuiolehpenelitidanpasiensaja...........

11. Bilapenelitianinimenggunakansubyekmanusia,
jelaskanhubunganpribadiantarapenelitiutamadengansubyek yang diteliti.
dokter - pasien

guru muridmajikan anakbuah

12. Bilapenelitianinimenggunakan
bertanggungjawabterhadap

orang

sakit,

diagnosis

lain-lain
sebutkannamadokter

danperawatannya.

dokteryang

Bilamenggunakan

orang

sehatjelaskancarapemeriksaankesehatannya.
Dr. BayuPramudyoAriwibowo
13. Apakahpasiendibebanisebagianatauseluruhbiayapenelitian ?

YaTidak

14. Bilapenelitianinimenggunakansubyekmanusia,
apakahsubyekdapatgantirugibilaadagejalaefeksamping

?.

(Jikaadaefeksampingharusditanggungpeneliti)

Ya

Tidak

15. Bilapenelitianinimenggunakansubyekmanusia, apakahsubyekdiasuransikan ?.

(Jikapenelitiansangatberesiko)
Ya

Tidak

16. Apakahsubyekpenelitianmendapatkompensasi ? (sepertibiayatransportasi, makanatau snack)

Ya

Tidak

17. Apakahbiayapenelitianmelibatkanpihakke-tiga ?
(bilasubyekditanggungolehpihakketigasepertipenderitaJamkesmas,

Jamkesda,

Askes,

Jamsostekdll).
Ya
Tidak

18. Apakahpenelitianinimelibatkan
sponsor pembiayaannya (sebagianataukeseluruhan) ?
Ya

Tidak

19. Apakahadaperjanjiankhususdenganpihaksponsor ? (Bilayalampirkansuratperjanjiannya).

Ya

Tidak
3

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang
Jln. PerintisKemerdekaan Padang, telp. 0751 8247826

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BLU RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG

PANITIA ETIK PENELITIAN KESEHATAN

d/a Komp. RSUP DR.M.Djamil Padang
Jln. PerintisKemerdekaan Padang, telp. 0751 8247826

Isi

danjawablahsemuapertanyaandiatasdenganjujurdanbenar,

karenapengisian

jujurdanbenaradalahbagiandarietikadalammengerjakanpenelitian.
Padang:
PenelitiUtama

September 2015

Menyetujuidanmengetahui :
KetuaBagian/SMF/AtasanPeneliti

(Dr. BayuPramudyoAriwibowo)

(DR. Dr. Hj. Yusrawati, SpOG-K)

TelahdiperiksadandisetujuiolehPanitiaEtik RS Dr. M. Djamil, Padang

Tanggal: .................................. 20 ....
PanitiaEtikPenelitianKesehatan
RSUP. Dr. M. Djamil Padang
Ketua

Sekretaris

Prof. Dr. dr. H. Darwin Amir, Sp. S (K)

dr. QairaAnum, Sp. KK

NIP. 194811201978071001

NIP. 19681126 200801 2 014

yang