FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Jumat, 20 November 2015
SMF ILMU JIWA
Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya I

Nama
Nim

: Nanda Tri Yulisa Putri R.

: 112015046

Dr. Pembimbing / Penguji

: dr. Elly Ingkiriwang, SpKJ

NOMOR REKAM MEDIS

:-

Nama Pasien

: Tn. M

Masuk panti pada tanggal

: 30 Oktober 2015

Riwayat perawatan

:-

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial)

: Tn. M

Tempat & tanggal lahir : Grobogan, 14 Oktober 1985

Usia

: 30 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Suku bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: STM

Pekerjaan

: Bekerja di Penyulingan Minyak

Status perkawinan

: Menikah

Alamat

: Taman Palem

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis : pada tanggal 16 November 2015, jam 11.15 WIB.

A. KELUHAN UTAMA :
Dibawa oleh petugas dinas sosial karena sedang minum kopi di warung pinggir jalan.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :
Pada saat WBS sedang minum kopi di pinggir jalan, seorang petugas dinas
membawa WBS ke panti dengan alasan ingin mengajak WBS berkunjung ke panti.
WBS terkadang mendengar suara bisikan seorang laki-laki yang memanggil namanya
dan menyuruhnya bunuh diri. WBS mengatakan dirinya sudah 17 hari di panti. Ia
mengatakan mendengar bisikian sejak 6 tahun lalu bersama pak harto ( Bapak presiden
Soeharto ), bisikan tersebut di dengarnya sebelum tidur pada saat malam hari.
Menurutnya pak harto sering berbicara dengannya mengenai perekonomian negara ini.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :
1. Gangguan psikiatrik :
Tidak diketahui.
2. Riwayat gangguan medik :
Tidak ada.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
WBS merokok tapi jarang semenjak dipanti, ia juga minum alkohol tapi juga jarang.
4. Riwayat gangguan sebelumnya :
G
E
J
A
L
A

Normal
2009 2015

Keterangan :

Sejak tahun 2009 sampai bulan November 2015, WBS mendengar bisikan suara
laki-laki yang memanggil namanya dan menyuruhnya bunuh diri, Ia mengatakan
sering berbicara dengan pak harto ( halusinasi auditorik dan visual ).
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :
1. Riwayat perkembangan fisik :
Tidak terdapat gangguan perkembangan fisik atau cacat bawaan.
2. Riwayat perkembangan kepribadian :
Masa prenatal perinatal sampai kanak kanak
2

Tidak terdapat kelainan yang ditemukan selama masa kehamilan dan

persalinan. Kelahirannya direncanakan dan merupakan kebahagiaan untuk
keluarganya. Pasien lahir cukup bulan, dilahirkan secara normal pervaginam
dengan ditolong oleh bidan di rumah. Berat badan saat lahir tidak diketahui.
Kelainan fisik maupun cacat bawaan tidak ada. Pasien merupakan anak
kedua dari empat bersaudara. WBS diasuh oleh kedua orang tuanya
disemarang. Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usianya.

WBS mulai masuk ke sekolah dasar pada umur 6 tahun.

Masa remaja
WBS selama bersekolah di SD, pernah tinggal kelas pada saat di bangku
kelas 1 3 sebanyak dua kali, memiliki banyak teman, tidak pernah
memiliki

masalah

dengan

teman

ataupun

gurunya.Pasien

dapat

menyelesaikan pendidikan SD.

Masa dewasa
Pasien melanjutkan bersekolah di SLTP.Selama bersekolah di SLTP, pasien
juga tidak pernah tinggal kelas, memiliki banyak teman, tidak pernah
memiliki masalah dengan teman ataupun gurunya.Setelah menyelesaikan

3.

sekolah di SLTP, WBS melanjutkan ke STM.

Riwayat pendidikan :
Pendidikan terakhir STM
Riwayat pekerjaan :
Bekerja di penyulingan minyak.
Kehidupan beragama :
WBS Beragama islam dan rajin beribadah 5 waktu.
Kehidupan sosial dan perkawinan :
WBS mengaku sudah menikah

4.
5.
6.

E. RIWAYAT KELUARGA
WBS merupakan anak ketiga dari enam bersaudara. Ada riwayat gangguan mental
dikeluarganya,yaitu saudara kandungnya yang paling kecil.

Keterangan :
Laki-laki

WBS
3

Perempuan
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS pada saat ini tidak memiliki rumah dan pekerjaan. Pekerjaan terakhir WBS
sebagai penyuling minyak, dan tempat tinggal WBS di Taman Palem.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
WBS tampak sesuai dengan usianya,mengenakan kaos dan celana panjang., tidak
meggunakan alas kaki berupa sandal jepit, untuk kerapihan dan kebersihan pasien
cukup.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium / neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tidak tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara
: normoaktif
Selama wawancara
: normoaktif
Sesudah wawancara
: normoaktif
4. Sikap terhadap pemeriksa
: kooperatif
5. Pembicaraan
A. Cara berbicara
: lambat, spontan, intonasi baik, dan artikulasi
jelas.
B. Gangguan berbicara
: tidak ada gangguan berbicara.
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
1. Suasana perasaan (mood) : eutim
2. Afek
a. Arus
: cepat
b. Stabilisasi
: stabil
c. Kedalaman
: dalam
d. Skala diferensisasi
: luas
e. Keserasian
: serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi
: wajar
h. Dramatisasi
: tidak ada akting emosional
i. Empati
: tidak dapat dinilai
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: halusinasi auditorik (mendengar suara bisikan

laki-laki yang memanggil namanya)
halusinasi visual ( berbicara dengan pak harto )
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

4

1.
2.
3.
4.
5.

Taraf pendidikan : tamat STM

Pengetahuan umum : baik
Kecerdasan
: tidak dilakukan
Konsentrasi
: rata-rata
Orientasi
Waktu
: baik, WBS dapat mengetahui waktu saat itu.
Tempat
: baik, WBS dapat mengetahui di mana WBS berada.
Orang
: baik, WBS dapat mengenal orang-orang disekitarnya.
Situasi
: baik, WBS dapat mengetahui situasi dengan baik.
6. Daya ingat
a. Tingkat :
Jangka panjang : baik, WBS dapat menceritakan siapa teman temannya
sewaktu sekolah dasar.
Jangka pendek
: baik, WBS dapat menyebutkan makanannya tadi pagi.
Segera
: baik, WBS dapat menceritakan kejadian sesaat
sebelum pemeriksaan.
b. Gangguan : tidak ditemukan gangguan.
7. Pikiran abstraktif
: tidak dapat dinilai
8. Visuospatial
: tidak dilakukan
9. Bakat kreatif
: tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri : baik ( WBS dapat makan dan mandi sendiri)

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
Produktivitas

: berpikir lambat, hanya menjawab ketika pertanyaan

Diajukan.
Kontinuitas
: irelevan, asosiasi longgar.
Hendaya bahasa : tidak ditemukan
2. Isi pikir
Preokupasi dalam pikiran : tidak ditemukan
Waham
: tidak ditemukan
Obsesi
: tidak ditemukan
Fobia
: tidak ditemukan
Gagasan rujukan : tidak ditemukan
Gagasan pengaruh : tidak ditemukan

F. PENGENDALIAN IMPULS
Baik

G. DAYA NILAI
a. Daya nilai sosial : baik.
5

b. Uji daya nilai : baik

c. Daya nilai realitas : baik.
H. TILIKAN :
Tilikan derajat 1, penyangkalan total terhadap penyakitnya.
I. RELIABILITAS :
Baik
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Tensi
4. Nadi
5. Suhu badan
6. Frekuensi pernafasan
7. Bentuk tubuh
8. Sistem kardiovaskuler
9. Sistem respiratorius
10. Sistem gastro-intestinal
11. Sistem musculo-sceletal
12. Sistem urogenital
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII)
2. Gejala rangsang meningeal
3. Mata
4. Pupil
5. Ofthalmoscopy
6. Motorik
7. Sensibilitas
8. Sistim saraf vegetatif
9. Fungsi luhur
10. Gangguan khusus
V.

: tampak sakit ringan

: compos mentis
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: normal, tidak tampak kelainan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 30 tahun dibawa oleh seorang petugas dinas ke panti pada saat
WBS sedang minum kopi di warung pinggir jalan. WBS adalah anak ketiga dari enam
bersaudara. Didapatkan halusinasi auditorik dan halusinasi visual. WBS juga memiliki
isi pikir yang irelevan (asosiasi longgar). Dari hasil pemeriksaan didapatkan
penampilannya tampak sesuai dengan usianya dengan Tilikan derajat 1.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasi diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan

urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :
Aksis I :.
Berdasarkan anamnesis riwayat medis pasien tidak pernah mengalami trauma kepala
atau penyakit lain yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum gangguan jiwa.
Oleh karena itu gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Pasien juga
tidak mengkonsumsi atau riwayat penyalahgunaan obat/zat sehingga gangguan karena
penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-19).
Pada anamnesis saat pemeriksaan terakhir didapatkan adanya suatu gangguan persepsi
yaitu halusinasi visual, ilusi visual, dan ilusi olfaktorik. Selain itu ditemukan gangguan
pada isi pikir pasien perihal waham kebesaran, waham curiga. Gangguan ini sudah
berlangsung kurang lebih sejak 2 bulan yang lalu. Pada pasien ditemukan hendaya
peran, waktu luang, social dan perawatan diri. Hal ini memenuhi gejala dari skizofrenia
(F20).
Aksis II :
Berdasarkan anamnesis riwayat pramorbid tidak ditemukan gangguankepribadian,
gangguan dalam hendaya ketrampilan dan tidak ada perilaku maladaptif sehingga
diagnosis gangguan kepribadian (F60) dan Retardasi mental (F70) dapat disingkirkan.
Aksis III :
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik atau medis pada WBS.
Aksis IV:
Pada anamnesis tidak ditemukan masalah psikososial, keluarga, lingkungan, pekerjaan,
maupun ekonomi sehingga diagnosis aksis IV tidak dapat ditegakkan.
Aksis V :
Penilaian kemampuan penyesuaian diri aksis V menggunakan skala GAF menurut
PPDGJ III yang di dapatkan pada saat wawancara dengan pasien, didapatkan Global
Assessment Function sebesar 70 61. Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gejala Skizofrenia (F20)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III: Tidak ada diagnosis
Aksis IV: Tidak ada diagnosis
7

Aksis V : GAF 70-61

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
X.

DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : tidak ditemukan
Psikologi/psikiatrik : terdapat halusinasi auditorik, waham kebesaran.
Sosial/keluarga : masalah ekonomi

XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidon tab 1 mg
S 2 dd tab 1

Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang
bertujuan agar pasien dapat mengatasi masalahnya), penyuluhan atau konseling
untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik.