PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU

KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK

Topik

: Dengue Hemoragic Fever

Nama

: Julita Suhardi

NIM

: 406138033

Dokter Pembimbing : dr. Indra Sugiarno, Sp.A

LEMBAR PENGESAHAN

Topik

: Dengue Hemoragic Fever

Nama

: Julita Suhardi

NIM

: 406138033

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing pada:

Hari..................Tanggal..............................

Depok,

Juli 2014

dr.Indra Sugiarno, Sp.A

PRESENTASI KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RUMAH SAKIT SENTRA MEDIKA CISALAK
Topik

: Dengue Hemoragic Fever

Nama

: Julita Suhardi

NIM

: 406138033

Dokter Pembimbing : dr. Indra, Sp.A

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. V

Umur

: 8 tahun 8 Bulan

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Alamat

: Jati Jajar, Depok

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: SD

Tanggal Masuk RS

: Rabu, 18 Juni 2014

Pukul

: 14.00

IDENTITAS ORANG TUA

Nama lengkap

: Ny. Y

Umur

: 38 tahun

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Jati Jajar, Depok

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan orang tua: Anak Kandung

3

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis didapat dari ibu pasien pada hari Rabu, 18 Juni 2014
Keluhan Utama

: Demam

Keluhan Tambahan

: Mual, batuk, sakit kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada hari Rabu, 18 juni 2014 pukul 14.00 WIB, orang tua pasien membawa pasien ke
UGD RS Sentra Medika dengan keluhan demam hari kedua. Orang tua pasien sudah membawa
pasien berobat ke klinik dan diberikan paracetamol, antibiotic serta obat untuk mengurangi mual.
Demam tidak turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengalami batuk, mual dan sakit
kepala kurang lebih sehari sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien juga sulit untuk makan maupun
minum.
BAB : lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi lunak, tidak ada darah maupun lendir dan
BAK sering
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Sepsis

Kejang Demam

(-)

Tetanus

(-)

Tuberkulosis (-)

Pneumonia

(-)

ISK

(-)

Asma

(-)

Alergic Rhinitis

(-)

Batuk rejan

(-)

Polio

(-)

Sindrom Nefrotik

(-)

Penyakit Jantung Bawaan (-)

Diare akut

(-)

Diare kronis

(-)

Disentri

(-)

Kolera

(-)

Tifus abdominalis

(-)

DHF

(-)

Cacar air

(-)

Campak

(-)

Operasi

(-)

Kecelakaan

(-)

Lain-lain:

(-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes

Ya

Tidak

Hubungan

Kejang Demam
Epilepsy

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Kehamilan
Perawatan antenatal : teratur di RS Sentra Medika setiap bulan
Penyakit kehamilan : tidak ada
Kelahiran
Tempat kelahiran
: RS Sentra Medika
Penolong persalinan : Dokter Kandungan
Cara persalinan
: Sectio Caesar
Masa gestasi
: cukup bulan (38 minggu)
Keadaan bayi
: Berat badan lahir : 3800 gram
Panjang badan lahir : 50 cm
Nilai APGAR
: Ibu Os tidak tahu (menurut ibu Os saat dilahirkan
Os langsung menangis, bergerak aktif, kulit
ikterik sehingga dirawat selama 4 hari di ruang
Kelainan bawaan

perina)
: tidak ada

RIWAYAT PERTUMBUHAN
Umur (Tahun)
0 bulan

Berat Badan (gram/Kg)

3800 gram

8 Tahun 8 bulan

23 kg

Kesan: Riwayat pertumbuhan pasien tidak dapat dinilai karena KMS tidak dibawa

RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan
Psikomotor:
Tengkurap
: 4 bulan
Duduk
: 5 bulan
Merangkak
: 7 buan
Berdiri
: 9 bulan
Berjalan
: 11 bulan
Berbicara
: 10 bulan
5

Kesan: Perkembangan sesuai dengan usia.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi

Waktu Pemberian
Bulan
0

BCG

1
I

DPT
Polio (OPV)

Hepatitis B

(Booster)
5

II

III

II

III

IV

II

12

18

Tahun
10 12

III

Campak

Non-PPI / Dianjurkan
Vaksin
Hepatitis A
HiB
Typhim
MMR
Varicela
Pneumokokus

Usia
-

Kesan: Riwayat Imunisasi dasar lengkap, tidak melakukan booster. Imunisasi non-PPI
belum dilakukan
RIWAYAT MAKANAN
Sejak lahir sampai 3 bulan, pasien memperoleh ASI. Setelah itu diganti dengan susu formula.
Sehari hari pasien susah makan, dan tidak suka sayuran
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada hari Rabu 18 juni 2014, pukul 13.00 di bangsal perawatan anak
RSSM dengan hasil sebagai berikut :

Status Generalis
Keadaan Umum

: OS tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : 15)

Tanda Vital

: Suhu = 37,9 oC
HR

= 180 x / menit, regular, isi cukup, teraba kuat angkat

RR

=20 x / menit

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala :
Normocephal, tidak dijumpai adanya benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, dan tidak
mudah patah dan tidak mudah dicabut.
Mata :
Bentuk bola mata normal, kedudukan bola mata simetris, mata tidak cekung, konjungtiva anemis
(-/-), sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3mm, reflex cahaya (+/+).
Hidung :
Bentuk normal, tidak ada secret.
Mulut :
Bentuk normal, mukosa bibir dan mulut tidak kering dan tidak sianosis, tonsil T1-T1 tenang, dan
faring tidak hiperemis
Telinga :
Bentuk normal, secret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tarik Aurikuler (-/-)
Leher :
Bentuk normal, KGB servikal tidak teraba membesar

Thorax :
Paru
Inspeksi

: Bentuk dan gerak simetris saat statis dan dinamis, tidak ada

retraksi otot otot pernapasan

Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

7

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara napas bronkovesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra

Perkusi

: Redup

Auskultasi

: BJ I dan II murni, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Tidak Tampak kelainan

Palpasi

: Supel, turgor kulit baik, hepar tidak teraba, nyeri tekan (-), lien

Abdomen

tidak teraba
Perkusi

: Timpani pada seluruh kuadran perut

Auskultasi

: Bising Usung (+) normal

Genitalia Eksterna :
Tidak dilakukan
Ekstermitas :
Akral hangat, tidak ada sianosis pada ujung jari-jari tangan dan kaki, CRT > 2 detik
Kulit :
Sawo matang, sianosis (-), ikterus (-), pucat (-), turgor kulit normal, uji Tourniquet (+)

Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran : Compos Mentis ( GCS = 15 )
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku Kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
8

Brudzinsky II : (-)
Brudzinsky III : (-)
Brudzinsky IV: (-)
Laseque

: (-)

Kernig

: (-)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 18 Juni 2014
Jenis Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Hitung Jenis :
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Ht
Trombosit
LED
Eritrosit

Hasil
14,0 g/dL
4690 / uL

Nilai Normal
13,2 17,3 g/dL
3.800 10.600 / uL

0%
0%
0%
70 %
20 %
10 %
*39 vol %
*124.000 / uL
*21 mm/jam
*5.03 juta / uL

01%
24%
35%
50 70 %
25 40 %
28%
40 52 %
150.000 440.000 / uL
<15 mm/jam
4.00 5.00 juta/uL

Kesan: Hasil lab menunjukan adanya trombositopenia, hematokrit menurun.

RESUME
9

Telah di periksa seorang anak laki - laki berusia 8 tahun 8 bulan dengan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, berat badan 23 Kg dengan keluhan demam
selama 1 hari sebelum masuk rumah sakit,tidak turun dengan obat penurun panas, tidak ada
kejang, tidak ada perdarahan spontan. Disertai batuk kering, tidak berhubungan dengan
perubahan cuaca, mual dan sakit kepala.Tidak terdapat nyeri perut. Dari pemeriksaan fisik
tanggal 18 Juni 2014, didapatkan :
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang, lemas

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 100/60 mmHg

Frekuensi Nadi

: 180 x / menit

Suhu

: 37,9o C

Frekuensi Nafas

: 20 x / menit

Berat Badan

: 23 Kg

Palpasi abdomen

: Nyeri tekan epigastrium (-)

Kulit

: Uji Torniquet (+)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan

Hematokrit:

39 vol%

(40-52 vol%)

Leukosit:

4690x106/ l

(3,8-10,6x106/l)

Trombosit:

124000/ l

(150-350x 103/ l)

DIAGNOSA KERJA
Dengue Hemoragic Fever
Dasar diagnosis :
-

Demam tinggi terus menerus

Badan terasa pegal-pegal, nyeri pada persendiaan

Pemeriksaan fisik : Tes torniquet (+)

Pemeriksaan penunjang
Lab : Trombositopenia (124000 / l)

10

DIAGNOSIS BANDING

Demam tifod

Idiopathic Trombositopenic Purpura (ITP)

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Periksa elektrolit ( K, Na, Cl ).

Antidengue IgM dan IgG.
Tubex

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Tirah baring
2. Makanan lunak
3. Banyak minum 1-2 L perhari
4. Periksa Hb, Ht, Trombosit tiap 6-12 jam
Medikamentosa
1. Koreksi cairan:
maintenance IVFD RL 2760/ hari
2. Praxion 120 mL 3x1 cth

Edukasi
1.

Lakukan gerakan 3M di rumah.

2.

Keluarga pasien diharapkan melapor pada dinas kesehatan

setempat /puskesmas untuk kemudian dapat dilakukan fogging dan sweeping jentik serta
meningkatkan kewaspadaan terhadap DHF di lingkungan sekitar pasien baik sekolah maupun
rumah

PROGNOSA
11

Prognosis pada pasien ini untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah baik (ad bonam) oleh karena
tidak terjadi dan tidak ada komplikasi yang berat sertakeadaan pasien membaik. Prognosis untuk
kesembuhan (quo ad sanam) adalah baik (ad bonam) yangn a m p a k d a r i k e a d a a n u m u m ,
tanda

vital,

pemeriksaan

berkala

dari

Hb,

H t , trombosit menunjukkan

perbaikan dan stabil. Prognosis membaiknya faal tubuh (quo ad fungsionum) adalah
baik (ad bonam) karena tidak ada ancaman adanya sekuele ataupun kecacatan tubuh.Tetapi
dalam hal ini perlu diperhatikan juga sosial ekonomi, pendidikan,dan perilaku
kesehatan penderita. Walaupun setelah mendapatkan perawatan di rumah sakit
kondisi penderita cukup baik, dengan sosial ekonomi dan pendidikanyang kurang dari orang
tuanya ditambah lingkungan rumah dengan sanitasi yang buruk sangat memungkinkan bagi
penderita untuk mengalami infeksi ulangan yang bahkan mungkin lebih berat daripada sekarang.
FOLLOW UP
Rabu, 18 Juni 2014 Selasa,

19

Februari Jumat, 20 Februari 2014

Pukul 14.00
2014 Pukul 11.00
Pukul 19.00
S = demam (+) ,mual S = demam (+), batuk S = demam (-), batuk
,pusing, dan batuk (+)

(+),pusing (+) BAB & (-),mual (-), sakit perut (+)

O = Suhu 37,9 C

BAK lancar

BAB & BAK lancar

O = Suhu 37,7 C

O = Suhu 36 C

HR 180x/menit
RR 20x/menit

HR 84x/menit

HR 88x/menit

TD 100/60 mmHG

RR 24x/ menit

RR 30x/menit

Thoraks : n

TD 110/80 mmHG

TD 90/60mmHG

Abd : BU (+)

Paru : n

Paru : n

Abd

: BU (+)

Abd : BU (+)

Sabtu, 21 Juni 2014 Minggu, 22 Februari Senin, 23 Februari 2014

Pukul 11.00
2014 Pukul 19.00
Pukul 11.00
S = demam (-) ,mual S = demam (-), batuk S = demam (-), batuk
,pusing, dan batuk (-), (+),pusing (-) BAB & (+),mual (-), sakit perut (+)
BAB dab BAK lancar

BAK lancar

BAB & BAK lancar

12

O = Suhu 36

O = Suhu 36C

O = Suhu 36 C

HR 80x/menit

HR 84x/menit

HR 88x/menit

RR 24x/menit

RR 24x/ menit

RR 30x/menit

TD 90/60mmHG

TD 100/70mmHG

TD 100/60mmHG

Thoraks : n

Paru : n

Paru : n

Abd : BU (+)

Abd

: BU (+)

Abd : BU (+)

Pemeriksaan penunjang
Rabu, 18 juni Kamis, 19 juni Jumat, 20 juni Sabtu, 21 juni Minggu,22
2014/ 10.30

2014/ 06.45

2014/ 06.27

Senin,

2014/ Juni

23

2014/ 06.30

juni

2014/

22.35
Hb 13.8

Hb 14.0

Hb 12.9

Hb 14.2

Hb 14.2

17.40
Hb 13.5

Ht 39

Ht 36

Ht 39

Ht 39

Ht 37

Ht 37

T 124.000

T 74.000

T 65.000

T 59.000

T 58.000

T 160.000

L 4.690

L 3.360

L 3.310

L 5.190

L 5.990

L 6.710

13

BAB I
Tinjauan Pustaka

Pendahuluan
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) merupakan masalah kesehatan di Indonesia,
dimana seluruh wilayah di Indonesia mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DHF, sebab
baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk
maupun fasilitas umum diseluruh Indonesia. Walaupun angka kesakitan penyakit ini cenderung
meningkat dari tahun ke tahun, sebaliknya angka kematian cenderung menurun, dimana pada
akhir tahun 60-an/awal tahun 70-an sebesar 41,3% menjadi berkisar
antara 3-5% pada saat sekarang.
Penyakit Dengue Haemoragic Fever (DHF) atau Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah
salah satu bentuk klinis dari penyakit akibat infeksi dengan virus dengue pada manusia.
Sedangkan manifestasi klinis dari infeksi virus dengue dapat berupa Dengue Fever (DF) dan
Dengue Haemoragic Fever (DHF).
DHF merupakan penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam manifestasi perdarahan, dan
bertendensi mengakibatkan renjatan yang menyebabkan kematian.

Definisi

14

Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah suatu penyakit infeksi pada anak dan dewasa yang
disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, Genus Flavivirus, dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi, uji turniket (+) dengan atau tampa ruam disertai beberapa atau
semua gejala perdarahan.

Epidemiologi
DBD pertama kali ditemukan di Filipina tahun 1953. Kemudian menyebar ke seluruh negara
tropis dan subtropis. Kini sekitar 2,5 milyar (2/5 penduduk dunia) punya risiko terserang virus
dengue. Lebih dari 100 negara tropis dan subtropis pernah mengalami letusan wabah demam
dengue dan DBD. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus infeksi dengue
Di Indonesia Kasus DBD pertama kali ditemukan di Surabaya pada tahun 1968. Kasusnya
makin lama makin meningkat dan menyebar ke seluruh pelosok Tanah Air. Dari 27 propinsi di
Indonesia tahun 1997,

sebanyak 31.789 menderita DBD 705 di antaranya meninggal

dunia.Sedangkan pada tahun 1998, Sebanyak 65.968 orang menderita DBD dengan 1275
berakhir dengan kematian.
Studi epidemiologi di daerah tropis dan subtropik :
- Epidemi terjadi tiap 2-5 tahun
- Sebelum tahun 1997 kebanyakan menyerang usia < 15 tahun kini baik dewasa maupun
anak kasusnya seimbang.
- Meningkat pada musim hujan. Suhu dan turunnya hujan dapat mempengaruhi daya
tahan hidup, laju penularan, pola makan dan reproduksi nyamuk
Namun epidemiologi DBD dapat berbeda-beda tergantung pada kondisi geografis dan
serotipe virusnya.

Etiologi
Demam Berdarah Dengue disebabkan oleh virus Dengue ;
-

Virus RNA untai tunggal, ukuran 50 nm

Famili Flaviviridae, Genus Flavivirus

Termasuk kelompok B Arthropod Borne virus (Arbo viruses)

Terdiri dari 4 serotipe ; Den 1, Den 2, Den 3, Den 4

15

Infeksi salah satu serotipe menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang

bersangkutan dan kurang terhadap serotipe yang lainnya. Semua serotipe tersebar di
berbagai daerah Indonesia. Serotipe Den 3 paling dominan dan diasumsikan
menimbulkan manifestasi klinik yang berat.

Vektor utama adalah nyamuk Aedes aegypti, sedangkan vektor sekunder

yang kurang efisien adalah nyamuk Ae. albopictus, Ae. polynesiensis,Ae. scutellaris
complex, Ae. finlaya niveus Vektor sekunder kurang efisien karena hidup dan
berkembang biak di kebun atau semak-semak sehingga relatif jauh kontak dengan
manusia.

Vektor Utama (Ae. aegypti)

Dinamakan Ae. aegypti sebab pertama kali ditemukan di Mesir tahun 1905,kemudian
menyebar di seluruh dunia melalui kapal laut dan udara.
- Hidup optimal pada iklim tropis dan subtropis
- Habitatnya adalah tempat-tempat penampungan air bersih yang tidak
langsung berhubungan dengan tanah. Suka istirahat pada benda-benda yang tergantung
dalam rumah.
- Tersebar luas di seluruh pelosok tanah air baik kota maupun desa, tidak
dapat hidup pada ketinggian >1000 m di atas permukaan laut.
- Bersifat sangat antropofilik dan hidup dekat dengan manusia.
- Kemampuan jarak terbang 40-100 m dari tempat berkembang biaknya
- Dari telur hingga dewasa perlu waktu 10-12 hari
- Umur nyamuk betina rata-rata 6 minggu
- Hanya nyamuk betina yang mengigit dan menghisap darah.
- Hanya darah manusia yang dipilihnya untuk mematangkan telur

Cara penularan
Virus Dengue masuk ke tubuh nyamuk Ae. aegypti pada saat menghisap darah manusia yang
sedang terinfeksi virus dengue dalam keadaan viremia (2 hari sebelum panas sampai dengan 5
hari setelah demam). Bila terinfeksi, nyamuk tetap akan terinfeksi sepanjang hidupnya dan siap
menularkan virus ke manusia yang rentan. Nyamuk betina yang terinfeksi dapat menularkan
16

virus secara Transovarian (dari induk ke telur). Dalam 8-10 hari virus dengue berlipat ganda
dalam epitel usus tengah nyamuk lalu migrasi ke kelenjar ludah nyamuk (probosis) (extrinsic
incubation period) dan siap ditularkan ke manusia bila nyamuk betina tersebut menggigitnya.
Dalam tubuh manusia, masa tunas yang diperlukan virus antara 4-6 hari sebelum menimbulkan
penyakit. (Intrinsic Incubation Period).

PATOFOSIOLOGI DBD
Pada DBD dan DSS peningkatan akut permeabilitas vaskuler merupakan patofisiologi
primer.Hal ini akan mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler, sehingga
menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Pada kasus-kasus berat volume
plasma menurun lebih dari 20% meliputi efusi pleura, hemokonsentrasi dan hipoproteinemia.
Lesi destruktif vaskuler yang nyata tidak terjadi.
Terdapat tiga faktor yang menyebabakan perubahan hemostasis pada DBD dan DSS yaitu:
perubahan vaskuler, trombositopenia dan kelainan koagulasi. Hampir semua penderita dengue
mengalami peningkatan fragilitas vaskuler dan trombositopeni, serta koagulogram yang
abnormal.
Infeksi virus dengue mengakibatkan muncul respon imun humoral dan seluler, antara lain
anti netralisasi, anti hemaglutinin, anti komplemen. Antibodi yang muncul pada umumnya adalah
IgG dan IgM, mulai muncul pada infeksi primer, dan pada infeksi sekunder kadarnya telah
meningkat.
Pada hari kelima demam dapat ditemukan antibodi dalam darah, meningkat pada minggu
pertama hingga minggu ketiga dan menghilang setelah 60-90 hari.pada infeksi primer antibodi
IgG meningkat pada hari ke-14 demam sedangkan pada infeksi sekunder kadar IgG meningkat
pada hari kedua. Karenanya diagnosis infeksi primer ditegakkan dengan mendeteksi antibodi
IgM setelah hari kelima sakit, sedangkan pada infeksi sekunder diagnosis dapat ditegakkan lebih
dini.

17

Pada infeksi primer antibodi netralisasi mengenali protein E dan monoclonal antibodi
terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus dengue sehingga terjadi aktifitas netralisasi atau aktifasi
komplemen sehingga sel yang terinfeksi virus menjadi lisis. Proses ini melenyapkan banyak
virus dan penderita sembuh dengan memiliki kekebalan terhadap serotipe virus yang sama.
Apabila penderita terinfeksi kedua kalinya dengan virus dengue serotipe yang berbeda,
maka virus dengue tersebut akan berperan sebagai super antigen setelah difagosit oleh makrofag
atau monosit. Makrofag ini akan menampilkan Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini
membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major Histocompatibility Complex
(MHC II).
Antigen yang bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan TH-2)
dengan perantaraan T Cell Receptor (TCR) sebagai reaksi terhadap infeksi.Kemudian limfosit
TH-1 akan mengeluarkan substansi imunomodulator yaitu INF, IL-2, dan Colony Stimulating
Factor (CSF). IFN akan merangsang makrofag untuk mengeluarkan IL-1 dan TNF.Interleukin1 (IL-1) memiliki efek pada sel endotel, membentuk prostaglandin, dan merangsang ekspresi
intercelluler adhasion molecule 1 (ICAM 1).
Colony Stimulating Factor (CSF) akan merangsang neutrophil, oleh pengaruh ICAM 1
Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan beradhesi dengan sel

endothel dan

mengeluarkan lisosim yang mambuat dinding endothel lisis dan endothel terbuka. Neutrophil
juga membawa superoksid yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitokondria dan siklus
GMPs, sehingga endothel menjadi nekrosis dan mengakibatkan terjadi gangguaan vaskuler.
Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan di permukaan virus sehingga dikenali
oleh limfosit T CD8+ yang bersifat sitolitik sehingga menhancurkan semua sel yang
mengandung virus dan akhirnya disekresikan IFN dan TNF.
PATOGENESIS
Virus Dengue yang ditularkan oleh nyamuk Aedes menyerang organ RES seperti sel kupfer
di sinusoid hepar, endotel pembuluh darah, nodus limfaticus, sumsum tulang serta paru-paru.
Dalam peredaran darah virus akan difagosit oleh monosit.
Setelah genom virus masuk ke dalam sel maka dengan bantuan organel-organel sel genom
virus akan memulai membentuk komponen-komponen strukturalnya.setelah berkembang biak di
dalam sitoplasma sel maka virus akan dilepaskan dari sel.
18

Diagnosis pasti dengan uji serologis pada infeksi virus dengue sulit dilakukan karena
semua flavivirus memiliki epitope pada selubung protein yang menghasilkan cross reaction
atau reaksi silang.
Infeksi oleh satu serotipe virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap serotipe
tersebut, tetapi tidak ada cross protektif terhadap serotipe virus yang lain.
Virion dari virus DEN ekstraseluler terdiri dari protein C (capsid), M (membran) dan E
(envelope). Virus intraseluler terdiri dari protein pre-membran atau pre-M.Glikoprotein E
merupakan epitope penting karena: mampu membangkitkan antibodi spesifik untuk proses
netralisasi, mempunyai aktifitas hemaglutinin, berperan dalam proses absorbsi pada permukaan
sel, (reseptor binding), mempunyai fungsi fisiologis antara lain untuk fusi membran dan
perakitan virion.
Secara in vitro antibodi terhadap virus DEN mempunyai 4 fungsi fisiologis: netralisasi
virus, sitolisis komplemen, Antibodi Dependent Cell-mediated Cytotoxicity (ADCC) dan
Antibodi Dependent Enhancement.
Secara invivo antibodi terhadap virus DEN berperan dalam 2 hal yaitu:
a.Antbodi netralisasi memiliki serotipe spesifik yang dapat mencegah infeksi infeksi virus.
b.

Antibodi

non netralising memiliki peran cross-reaktif dan dapat meningkatkan infeksi yang berperan
dalam patogenesis DBD dan DSS
Perubahan patofidiologis dalam DBD dan DSS dapat dijelaskan oleh 2 teori yaitu hipotesis
infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) dan hipotesis antibody dependent
enhancement (ADE). Teori infeksi sekunder menjelaskan bahwa apabila seseorang mendapatkan
infeksi primer dengan satu jenis virus, maka akan terdapat kekebalan terhadap infeksi virus jenis
tersebut untuk jangka waktu yang lama.
Pada infeksi primer virus dengue antibodi yang terbentuk dapat menetralisir virus yang
sama (homologous). Namun jika orang tersebut mendapat infeksi sekunder dengan jenis virus
yang lain, maka virus tersebut tidak dapat dinetralisasi dan terjadi infeksi berat. Hal ini
disebabkan terbentuknya kompleks yang infeksius antara antibodi heterologous yang telah
dihasilkan dengan virus dengue yang berbeda.
Selanjutnya ikatan antara kompleks virus-antibodi (IgG) dengan reseptor Fc gama pada sel
akan menimbulkan peningkatan infeksi virus DEN. Kompleks

antibodi meliputi sel makrofag

19

yang beredar dan antibodi tersebut akan bersifat opsonisasi dan internalisasi sehingga makrofag
akan mudah terinfeksi sehingga akan memproduksi IL-1, IL-6 dan TNF dan juga Platelet
Activating Factor
Selanjutnya dengan peranan TNF akan terjadi kebocoran dinding pembuluh darah,
merembesnya plasma ke jaringan tubuh karena endothel yang rusak, hal ini dapat berakhir
dengan syok.
Proses ini juga menyertakan komplemen yang bersifat vasoaktif dan prokoagulan sehingga
menimbulkan kebosoranplasma dan perdarahan yang dapat mengakibatkan syok hipovolemik.
Pada bayi dan anak-anak berusia dibawah 2 tahun yang lahir dari ibu dengan riwayat
pernah terinfeksi virus DEN, maka dalam tubuh anak tersebut telah terjadi Non Neutralizing
Antibodies sehingga sudah terjadi proses Enhancing yang akan memacu makrofag sehingga
mengeluarkan IL-6 dan TNF juga PAF. Bahan-bahan mediator tersebut akan mempengaruhi
sel-sel endotel pembuluh darah dan sistem hemostatik yang akan mengakibatkan kebocoran
plasma dan perdarahan.
Pada teori kedua (ADE) , terdapat 3 hal yang berkontribusi terhadap terjadinya DBD dan
DSS yaitu antibodies enhance infection, T-cells enhance infection, serta limfosit T dan monosit.
Teori ini menyatakan bahwa jika terdapat antibodi spesifik terhadap jenis virus tertentu, maka
antibodi tersebut dapat mencegah penyakit, tetapi sebaliknya apabila antibodi yang terdapat
dalam tubuh tidak dapat menetralisir penyakit, maka justru dapat menimbulkan penyakit yang
berat.
Disamping kedua teori tersebut, masih ada teori-teori lain yang berusaha menjelaskan
patofisiolog DBD, diantarnya adalah teori virus yang mendasarkan pada perbedaan keempat
serotipe virus Dengue yang ditemukan berbeda antara satu daerah dengan yang lainnya.
Sedangkan teori antigen-antibodi mendasarkan pada kenyataan bahwa terjadi penurunan aktifitas
sistem komplemen yang ditandai dengan penurunan C3, C4, dan C5. teori juga didukung dengan
adanya pengaruh kompleks imun pada penderita DBD terhadap aktifitas komponen sistem imun.
Pada infeksi fase akut terjadi penurunan populasi limfosit CD2+, CD4+, dan CD8+.
Demikian pula juga didapati penurunan respon prroliferatif dari sel-sel mononuklear. Di dalam
plasma pasien DBD/DSS terjadi peningkatan konsentrasi IFN-, TNF- dan IL-10. peningkatan
TNF- berhubungan dengan manifestasi perdarahan sedangkan IL-10 berhubungan dengan
penurunan trombosit. Sehingga dapat disimpulkan bahwa terjadi penekanan jumlah dan fungsi
20

limfosit T, sedangkan sitokin proinflamasi TNF- berperan penting dalam keparahan dan
patogenesis DBD/DSS, dan meningkatnya IL-10 akan menurunkan fungsi limfosit T dan
trombosit.
Infeksi virus dengue akan mempengaruhi sistem imun tubuh berupa perubahan rasio
CD4/CD8, overproduksi dari sitokin dan dapat menginfeksi sel-sel endothel dan hepatosit yang
akan menyebabkan terjadinya apoptosis dan disfungsi dari sel-sel tersebut. Demikian pula sistem
koagulasi dan fibrinolisis yang ikut teraktivasi. Kerusakan trombosit akibat dari reaksi silang
otoantibodi anti-trombosit, karena overproduksi IL-6 yang berperan besar dalam terbentuknya
antibodi anti-trombosit dan anti-sel endotel, serta meningkatnya level dari tPA dan defisiensi
koagulasi.
Sehingga dapat disimpulkan bahwa kebocoran plasma pada DBD/DSS merupakan akibat dari
proses kompleks yang melibatkan aktivasi komplemen, induksi kemokin dan kematian sel
apoptosis.

Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis virus dengue sangat bervariasi tergantung daya tahan tubuh dan virulensi
virus itu sendiri.
Mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam

ringan tidak spesifik (Undifferentiated

Fever), Demam Dengue, Demam Berdarah Dengue dan Sindrom syok Dengue (SSD).
1. Demam Dengue
Pada demam dengue (DD) dapat dijumpai keadaan-keadaan berikut :
- Demam tinggi tiba-tiba (>39oC), menetap 2-7 hari, kadang bersifat Bifasik
- Muka kemerahan (Flushing Face)
- Nyeri seluruh tubuh ; nyeri kepala, nyeri belakang mata terutama bila digerakkan, nyeri
otot, nyeri tulang, nyeri sendi dan nyeri perut
- Mual, muntah-muntah, tidak nafsu makan
- Timbul ruam merah halus sampai petekie
- Laboratorium terdapat leukopeni hingga trombositopenia
Namun demam dengue yang disertai perdarahan harus dibedakan dengan DBD. Pada penderita
demam dengue tidak ada tanda-tanda kebocoran plasma dan sebaliknya.
21

2. Demam Berdarah Dengue

Perbedaan DD dengan DBD terletak pada patofisiologi penyakit tersebut, di mana pada
DBD terdapat kelainan homeostasis dan perembesan plasma yang dibuktikan dengan adanya
trombositopenia dan peningkatan hematokrit.
Kriteria diagnosis DBD menurut WHO 1997 :
a) Klinis
- Demam tinggi tiba-tiba selama 2-7 hari, tanpa sebab yang jelas
- Terdapat menifestasi perdarahan berupa ; uji turniket +, petekie, ekimosis,
purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau
melena
- Pembesaran hati (hepatomegali)
b) Laboratorium
- Trombositopenia (trombosit < 100.000/l)
- Hemokonsentrasi ; peningkatan hematokrit >20%
Diagnosis ditegakkan dengan dua kriteria klinis + dua kriteria laboratoris. Efusi pleura
dan atau hipoalbuminemia memperkuat diagnosis.
Menurut WHO 1997, DBD dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :.
I

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

II

perdarahan ialah uji turniket +

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau

III

perdarahan lain
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam,
tekanan nadi menurun <20 mmHg, hipotensi,sianosis sekitar

IV

mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah

Syok berat, nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak dapat
diukur

22

3. Sindrom Syok Dengue

Biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun biasanya antara hari ke 3 sampai
ke 7).
Gejala yang timbul sesuai dengan keadaan syok :
- Pasien tampak gelisah
- Akral dingin dan pucat, kulit lembab
- Hipotensi, penurunan tekanan nadi (<20 mmHg)
- Nadi cepat dan lemah
- Turgor kulit menurun
- Mata cekung
- Pada bayi ubun-ubun dapat terlihat cekung

23

Laboratorium
1. Laboratorium
- Trombositopenia ( trombosit <100.000/l )
- Hematokrit meningkat >20%
- Hipoproteinemia, penurunan kadar fibrinogen, protrombin, faktor VIII, faktor

XII,

dan anti trombin III

- PT dan PTT memanjang
- asidosis metabolik dan kadar BUN (Basal Urea Nitrogen) meningkat pada syok berat.
- SGOT dan SGPT meningkat ringan
- Serum komplemen menurun

Penatalaksanaaan
Demam Dengue
Pasien DD dapat berobat jalan, tidak perlu dirawat. pasien dianjurkan:
- Tirah baring selama masa demam
- Pemberian antipiretik paracetamol untuk menurunkan panas
- Pemberian cairan dan elektrolit per oral seperti jus buah, sirup, dan susu
di samping air putih
- Monitor suhu, jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen
saat suhu turun pada umumnya merupakan tanda penyembuhan
Demam Berdarah Dengue
a) Demam dapat di atasi dengan kompres air dingin antipiretik parasetamol 3x sehari
pemberian cairan per oral, periksa kadar Hematokrit berkala
b) Penggantian volume plasma
Indikasi pemberian cairan intravena :
- Pasien terus muntah, tidak mau minum, demam tinggi
- Hematokrit semakin meningkat
Jenis cairan (rekomendasi WHO 1997)
24

1) Kristaloid
- Larutan Ringer Laktat (RL)
- Larutan Ringer Asetat
- Larutan Nacl 0,9% (garam faali)
- Dextrosa 5% dalam RL (D5/RL)
- Dextrosa 5% dalam RA (D5/RA)
- Dextrosa 5% dalam larutan Nacl 0.9% (D5/ LGF) (catatan : untuk resusitasi
syok digunakan RL/RA, tidak boleh Larutan yang mengandung dextrosa)
2) Koloid
- Dextran 40
- Plasma
- Albumin
Protokol 1 : Tersangka DBD
Pasien pulang bila : Hb,Ht normal, trombosit >100.000 /l dalam 24 jam. Dengan catatan
kontrol kembali bila keadaan malin buruk. Bila masih meragukan, observasi dan berikan infus
kristaloid 500 cc per 4 jam, ulang Hb, Ht, trombosit.
Pasien di rawat bila Hb, Ht normal tapi trombosit < 100.000/ l. Atau Hb, Ht tetap/meningkat
dengan trombosit normal/ menurun. Monitor vital serta jumlah urin tiap 4 jam.
Protokol 2 DBD : tanpa perdarahan masif dan syok
Berikan infus larutan kristaloid 4 jam/ kolf. Bila Hb,Ht normal dan trombosit > 100.000
-150.000 maka cukup monitor lagi tiap 24 jam. Tapi bila Hb, Ht meningkat periksa ulang tiap 12
jam. Setelah 24 jam bila Hb, Ht, dan trombosit :
-

Stabil, pasien boleh pulang

Normal/ meningkat trombosit >100.000, ulang periksa tiap 12 jam selama 24 jam.
Bila normal dan stabil, boleh pulang

Klinis memburuk, menunjukkan tanda syok, terapi di sesuaikan seperti pada syok

Pasien pulang bila : tidak demam, hemodinamik baik. Kontrol poliklinik 24 jam kemudian
sambil periksa darah perifer lengkap. Bila keadaan memburuk harus segera kembali dirawat
25

Protokol 3 : DBD dengan perdarahan spontan dan masif tanpa syok

Segera infus larutan kristaloid 4 jam/ kolf. Periksa

tanda-tanda vital, darah perifer

lengkap, dan homeostasis tiap 4-6 jam. Transfusi komponen darah diberikan sesuai indikasi.
Fresh rozen plasma (FFP) diberikan bila terdapat defisiensi faktor-faktor pembekuan (PT dan
PTT memanjang). Packed Red Cells (PRC) diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g%. transfusi
trombosit diberikan pada DBD dengan perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit <
100.000.
Protokol 4 : DBD dengan syok dan perdarahan spontan.
Fase awal segera berikan infus larutan kristaloid terutama RL 20 ml/kgBB/jam. Berikan
O2 2-4 lt/mnt periksa elektrolit dan ureum, kreatinin. Evaluasi selama 30-120 menit. Syok
dikatakan teratasi bila keadaan umum membaik, keadaan Sistim Saraf Pusat baik, sistol di atas
100 mmhg dengan tekanan nadi > 20 mmHg. Nadi kurang dari 100X/menit dengan volume yang
cukup. Akral hangat, tidak pucat serta diuresis 0,5-1 ml/kgBB/jam. Bila syok telah teratasi infus
dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam lanjut evaluasi 60-120 menit berikut. Bila klinis menjadi
stabil kurangi lagi menjadi 4 jam/kolf. Selama ini periksa ulang Hb, Ht, trombosit, serta elektrolit
tiap 4-6 jam. Bila hemodinamik masih belum stabil dengan Ht >30% anjuran kombinasi
kristaloid dan koloid dengan perbandingan 3-4: 1 namun bila Ht <30% berikan transfusi darah
merah. Bila syok dari awal tidak teratasi langsung berikan lar koloid 10-20 ml/kgBB/jam
maksimal 1500 ml/24 jam. Bila Ht<30% segera transfusi darah merah.
Bila syok masih juga belum teratasi berikan obat-obatan vasopresor seperti dopamin,
dobutamin atau epinefrin. Periksa homeostasis di ulang bila masih ada perdarahan. Berikan juga
obat- obatan sesuai gejala yang ada. (terapi simtomatik)
Protokol 5 : DBD dengan syok tanpa perdarahan
Pada dasarnya sama prinsipnya seperti protokol 4 hanya saja pemeriksaan klinis dan
laboratorium dilakukan seteliti mungkin untuk menentukan kemungkinan perdarahan
tersembunyi disertai KID, maka heparin dapat diberikan. Bila tidak didapatkan tanda- tanda
perdarahan, walau hasil pemeriksaan homeostasis menunjukkan KID maka heparin tidak
diberikan, kecuali bila ada perkembangan ke arah perdarahan.
26

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

Nafsu makan membaik

Tampak perbaikan klinis

Hematokrit stabil

Jumlah trombosit >150.000

Tidak dijumpai distress pernafasan (karena efusi pleura atau asidosis)

Komplikasi
Pada umumnya infeksi primer dapat sembuh sendiri dan tidak berbahaya. Komplikasi pada bayi
dan anak usia muda biasanya berupa kehilangan cairan dan elektrolit, hiperpireksia, dan kejang
demam. Pada usia 1 4 tahun wajib diwaspadai ensefalopati dengue karena merupakan golongan
usia tersering terjadinya kejang demam. Kegagalan dalam melakukan tatalaksana komplikasi ini,
dapat memberikan jalan menuju DSS (Dengue Shock Syndome) dengan tanda kegagalan
sirkulasi, hipotensi dan syok

Upaya Pencegahan
1.

Pemberantasan secara kimiawi

- Pengasapan (Fogging)
- Bubuk Abate

2. Pemberantasan secara hayati dengan menggunakan agen hayati : ikan cupang, larva
ikan nila
3. Pemberantasan secara fisika (Gerakan 3M) :
- Menguras tempat-tempat penampungan air minimal seminggu sekali, dan
menaburkan bubuk Abate ke dalamnya
- Menutup rapat tempat-tempat penempungan air
- Mengubur barang-barang bekas yang dapat menampung air hujan

27

BAB II
Analisa Kasus Dengue Hemoragic Fever
Demam Berdarah Dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue
ditandai dengan manifestasi klinis utama yaitu demam tinggi 2-7 hari, perdarahan, sering
ditandai dengan hepatomegali dan pada kasus berat ada tanda tanda kegagalan sirkulasi dan
pada pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia (100.000 ul) dan peningkatan
hematokrit >20%. Gagal sirkulasi pada pasien DBD akibat peningkatan permeabilitas kapiler
darah dan penurunan volume plasma dikarenakan kebocoran plasma (leakage) dari intravascular
ker interstitial. Keadaan ini disebut Dengue Shock Syndrom (DSS) dan dapat menjadi fatal yaitu
kematian.
Pada kasus ini pasien anak laki laki usia 8 tahun 8 bulan ini datang dengan keluhan panas
tinggi mendadak dua hari dan perdarahan spontan disangkal,tidak turun dengan obat penurun
panas sebelum masuk ke Rumah Sakit. BAK dan BAB baik. Disertai batuk dan sakit kepala.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Keadaan umum

: OS tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS 15)

BB

: 23 Kg

Suhu

: 37.9 C

Nadi

: 180 x/menit

RR

: 20 x/menit

TD

: 100/60 mmHg

Mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis

Mukosa bibir dan mulut tidak kering
Ekstremitas tidak dingin CRT < 2 detik
28

Tes turniket (+)

Kriteria diagnosis DBD menurut WHO 1997 :

c)

Klinis
-

Demam tinggi tiba-tiba selama 2-7 hari, tanpa sebab yang jelas

Terdapat menifestasi perdarahan berupa ; uji turniket +, petekie, ekimosis,

purpura, perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau

melena
d)

Pembesaran hati (hepatomegali)

Laboratorium
- Trombositopenia (trombosit < 100.000/l)
- Hemokonsentrasi ; peningkatan hematokrit >20%

Diagnosis ditegakkan dengan dua kriteria klinis + dua kriteria laboratoris. Efusi pleura dan atau
hipoalbuminemia memperkuat diagnosis.
Menurut WHO 1997, DBD dibagi menjadi 4 derajat, yaitu :.
I

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

II

perdarahan ialah uji turniket +

Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit atau

III

perdarahan lain
Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan dalam,
tekanan nadi menurun <20 mmHg, hipotensi,sianosis sekitar

IV

mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah

Syok berat, nadi tidak dapat diraba tekanan darah tidak dapat
29

diukur

Pada kasus ini, pasien telah memenuhi kriteria WHO yaitu adanya demam tinggi mendadak
selama 2 hari, uji turniket (+), dan ditemukannya trombositopenia serta peningkatan hematokrit.
Dan berdasarkan pembagian derajat menurut WHO, pada kasus ini termasuk derajat I karena
satu- satunya manifestasi perdarahan ialah uji turniket (+)
Pada dasarnya pengobatan DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma
sebgai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat dari perdarahan. Pemberian
terapi pasien ini berdasarkan terapi DEPKES untuk criteria DHF grade I yaitu pemberian cairan
infus 5-7 cc/kgBB/jam, jadi pada pasien ini diberikan cairan RL sebanyak 2760 cc/ hari. Pada
kasus pasien ini, pasien mendapatkan terapi :

Pada tanggal 18 juni 2014 pasien mendapatkan RL 5 mL/kgBB/jam. Pasien juga

diberikan praxion 120 mL 3x1 cth sebagai penurun panas.

Pada tanggal 19 juni intervensi tetap dilanjutkan. Didapatkan gejala tambahan pusing dan
batuk. Suhu 37,7 C, RR 24x/menit, HR 84x/menit. Didapatkan penurunan Hb dari 14.0
menjadi 12.9, Ht dari 39 menjadi 36, trombosit trun dari 124.000 menjadi 74.000, dan
leukosit 4.690 menjadi 3.360

Pada tanggal 20 Juni didapatkan TD 90/60 mmHg, RR 30x/menit, HR 88x/ menit dan
suhu 36 C. Hb naik dari 12.9 mejadi 14.2, Ht naik dari 36 % menjadi 39 %, trombosit
turun dari 65.000 menjadi 59.000, leukosit turun dari 3.360 menjadi 3.310.

Pada tanggal 21 Juni keadaan umum pasien baik, sudah tidak panas dan tidak ada
keluhan tambahan. Suhu 36 C , HR 80x/ menit, RR 24x/menit, TD 90/60 mmHg. Hb
tetap, Hb tetap, trombosit turun dari 65.000 menjadi 59.000, leukosit naik dari 3.310
menjadi 5.190.

Pada tanggal 22 Juni suhu 36 C, HR 84x/menit, RR 24x/menit, TD 100/70mmHg. Hb

turun dari 14.2 menjadi 13.5, Ht turun dari 39 menjadi 37, Trombosit turun dari 59.000
menjadi 58.000, leukosit naik dari 5.190 menjadi 5.990

30

Pada tanggal 23 Juni suhu 36 C, HR 88x/menit, RR 30x/ menit, TD 100/60mmHg. Hb

naik dari 13.5 menjadi 13.8, Ht tetap, trombosit naik dari 58.000 menjadi 160.000, dan
leukosit naik dari 5.990 menjadi 6.710 maka pasien diperbolehkan untuk pulang.

Daftar Pustaka
1) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I FKUI edisi III. Jakarta, 1996.
2) Harrisons Principles of Internal Medicine 14 th edition volume 2. International edition.
USA,1998.
3) Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan. Dirjen
Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan, edisi 2 tahun 2001.
4) Demam Berdarah Dengue. Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian. World
Heatlh Organization. Jakarta : EGC,1999.
5) Infeksi Tropik-Demam Berdarah Dengue. www.infeksi.com.
7) Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Ilmu Infeksi & Pediatri Tropis. IDAI. Jakarta.

31