LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama

: NNS

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 27 Oktober 1970

Umur

: 45 tahun

Alamat

: Jalan Gadjah Mada, Denpasar

Agama

: Hindu

Suku

: Bali

Kewarganegaraan

: Indonesia

Pekerjaan

: Jualan makanan

Status

: Menikah

Tanggal MRS

: 6 Februari 2015

Tanggal Pemeriksaan : 12 Februari 2015

2

Anamnesis

3.2.1

Keluhan utama

Perut membesar
3.2.2

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut membesar yang telah dirasakan sejak 2 bulan dan kini
dirasa semakin membesar sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan perut
membesar dirasakan di seluruh area perut. Keluhan perut membesar pernah dirasakan oleh
pasien kira-kira November 2014 (kira-kira 4 bulan yang lalu.) Pasien mengatakan perutnya
membesar secara perlahan-lahan, dan sekarang disertai dengan perasaan seolah perut sangat
penuh seperti perasaan kembung atau serasa habis makan yang sangat banyak. Keluhan
dirasa memberat hingga pasien merasa tidak nyaman untuk beraktivitas dan mulai merasa
kesulitan bernapas. Perut membesar tidak disertai dengan rasa nyeri di area perut, tapi pasien
sering merasa perut tidak nyaman bila selesai makan dan minum. Perut membesar tidak
membaik dalam keadaan apapun.
Pasien juga mengeluhkan seluruh susah bernapas dan tubuh terasa lemas, sehingga
pasien lebih sering untuk menyempatkan diri untuk duduk di sela-sela aktivitasnya. Keluhan

ini dikatakan terus-menerus dan tidak sepenuhnya menghilang walaupun pasien telah
beristirahat. Keluhan semakin dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS.
.
Pasien juga mengeluh kakinya bengkak semenjak masuk ke rumah sakit iaitu 7 hari yang
lalu. Pasien mengatakan bahawa bengkaknya semakin memburuk dan tidak hilang dengan
istirahat, Keluhan dikatakan membaik ketika pasien rutin meminum furosemide yang didapat
dari dokter merawat di RSUD Wangaya.
BAK dikatakan tidak masalah, berwana kecoklatan dan konsistensi keras seperti
biasa. Namun, pasien kerap kencing dan kencingnya, kira kira 7-8 kali per hari sewaktu di
rumah sakit setelah diberikan obat oleh dokter yang merawat. Kencing berwarna kuning
seperti teh dirasakan muncul sejak perutnya mulai membesar sejak 2 bulan yang lalu.
3.2.3

Riwayat penyakit terdahulu

Pasien diketahui telah menderita penyakit hati sejak 4 bulan yang lalu, ketika mengalami
keluhan yang sama seperti yang dialami saat ini. Dikatakan oleh pasien sempat berobat
namun dan dirawat inap. Pasein pernah dipasang drainase di perutnya untuk membuang
cairan di perutnya kira kira 4 bulan yang lalu di RSUD Wangaya. Riwayat penyakit lain,
seperti hipertensi, diabetes, dan penyakit jantung disangkal oleh pasien.
3.2.4

Riwayat keluarga

Keluhan dan penyakit serupa dalam keluarga pasien disangkal. Riwayat penyakit lain, seperti
hipertensi, diabetes, penyakit jantung, alergi, dan penyakit ginjal juga disangkal oleh keluarga
pasien.
3.2.6

Riwayat pribadi dan sosial

Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang makanan dan minuman. Pasien menyangkal
merokok dan mengkonsumsi alkohol
3

Pemeriksaan Fisik

Status Present
a
b
c
d
e
f
g

Kesan umum
Kesadaran
GCS
Tekanan darah
Nadi
Laju respirasi
Suhu aksila

:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit sedang

Compos mentis
E4V5M6
110/70 mmHg
80x/menit, regular, isi cukup
18x/menit, regular, tipe thorakal
36,70C
2

Status Generalis
a Mata :

anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema

palpebra (-/-)
b THT
- Telinga : bentuk normal, tanda radang (-/-), bekas luka (-)
- Hidung : bentuk normal, tanda radang (-), ekskoriasi (-), kongesti (-)
- Tenggorok: tonsil (T1/T1), faring hiperemis (-),
c Mulut: sianosis (-), atrofi lidah (-)
d Leher :
JVP +4 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)
e Thoraks
:
simetris (+), spider nevi (-)
Cor
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :

tidak tampak pulsasi iktus kordis

iktus kordis teraba pada MCL S ICS V, kuat angkat (-)
batas atas jantung pada ICS II

batas bawah jantung pada MCL sinistra ICS V

batas kanan jantung pada PSL dekstra
- Auskultasi:

S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo
- Inspeksi :
simetris pada saat statis dan dinamik
- Palpasi :
vocal fremitus N/N
- Perkusi :
sonor/sonor
- Auskultasi:
vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
f Abdomen
- Inspeksi :
distensi (+), meteorismus (-)
- Auskultasi:
bising usus (+) normal
- Perkusi :
ascites (+) dengan undulation wave (+)
- Palpasi :
nyeri tekan (-), ballotment (-), nyeri ketok CVA (-/-)
hepar dan lien sulit dievaluasi
g Ekstremitas
:
hangat + +
edema - eritema
palmaris (-/-)
+ +
+ +
4

Pemeriksaan Penunjang

3.4.1
1

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Darah Lengkap (5 Februari 2015)

Parameter
WBC
%Neutrofil
%Limfosit
%Monosit
%Eosinofil

Hasil
7.14
76.6
10.4
12.3
0.4

Satuan
103/L
%
%
%
%

Referensi
4.10-11.0
47.00-80.00
13.00-40.00
2.00-11.00
0.00-5.00

Ket.
Tinggi
Rendah
Tinggi

%Basofil
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
2

0.3
3.81
10.6
32.1
84.3
27.8
33.0
16.4
315
8.48

%
103/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
103/L
fL

0.00-2.00
4.50-5.90
13.50-17.50
41.00-53.00
80.00-100.00
26.00-34.00
31.00-36.00
11.6-14.8
150.00-440.00
6.80-10.0

Rendah
Rendah
Rendah
Tinggi
Tinggi

Pemeriksaan Biokimia Klinik Darah (5 Februari 2015)

Parameter
Bilirubin Lengkap
Bilirubin total
Bilirubin direk
Bilirubin indirek
SGOT
SGPT
6 Februari 2015
Total Protein (TP)

Hasil

Satuan

Referensi

Ket.

1.3
0.7
0.6
20
13

mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

0.30-1.00
0.00-0.30
0.00-0.80
11-33
11.00-55.00

Tinggi
Tinggi

6.7

g/dl

6.40-8.30

Albumin
Globulin

3.3
3.4

g/dl
g/dl

3.40-4.80
3.2-3.7

Rendah

3.4.2

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thoraks AP:

1
Cor: besar dan bentuk kesan normal

Foto Polos Thoraks 28 November 2014)

Pulmo: tak tampak infiltrate/nodul. Corakan

bronkovaskular normal.
Sinus pleura kanan tidak bias dievaluasi,kiri
tajam
Diafragma ditutupi perselubungan cairan
Tulang-tulang: tidak tampak kelainan.
Kesan
Cardiomegali
hypertrophy.

dengan

right

ventricle

USG Abdomen

USG Abdomen: (28 November 2014)

Hepar tampak mengecil dengan echoparenkim homogeny kasar, tepi tajam kapsul utuh.
Bile duct intrahepatic dilatasi (-) vessel tampak melebar, tak tampak nodul, tak tampak
massa.
Gall Bladder : Bentuk dan ukuran normal, dinding menebal, tak tampak batu, tak tampak
massa/ kalsifikasi
Pancreas: Bentuk dan ukuran normal. Echoparenkim normal. Tak tampak massa/
kalsifikasi.
Paraaorta : taktampak nodul tak tampak pembesaran Kalenjar Grtah Bening paraaorta.
Lien: Ukuran tak membesar. Struktur homogen. Tak tampak massa.
Ginjal kanan: bentuk dan ukuran normal. Tak tampak batu. Tak tampak pelenar PCS,
ekogenitas parenkim tak meningkat, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan
koetex, tak tampak massa.
Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal,tak tampak batu, tak tampak pelebaran PCS,
ekogenitas parenkim tak meningkat, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan
kortex, tak tampak massa
5

Vesika Urinaria : tak dievaluasi

Adneksa : tak tampak membesar
Tampak cairan bebas pada kavum abdomen.
KESAN : GAMBARAN SIROSIS HEPATIS DENGAN KOLESISTITIS
SONOGRAFI ORGAN ABDOMEN LAIN DALAM BATAS NORMAL.
5

Diagnosis Kerja (Assessment)

Asites et causa Liver Sirosis

6

Hipoalbuminemia ec Inflamasi Kronis

Anemia Ringan Normokromik Normositer
Penatalaksanaan

3.6.1

Terapi

Rawat Inap
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Diet lunak 2000 kkal tinggi protein dan rendah garam
Transfusi albumin sampai kadar Albumin 2,5 mg/dL

Flurosemide 1 x 40mg

Spironolaktone 1x100mg

3.6.2
-

Pemeriksaan UL
Esofagogastroduodenoskopi
Periksa serum elektrolit, SC setiap hari
Parasintesis jika furosemide tidak berhasil
Konsul kardiologi

3.6.3
-

Planning diagnosis

Monitoring

Tanda-tanda vital dan keluhan pasien

Cairan masuk dan cairan keluar
Cek kadar albumin post transfusi