FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA
PANTI SOSIAL BINA INSAN BANGUN DAYA 1
Tanda Tangan
Nama

NIM

.........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Sp.KJ

.........................

NOMOR REKAM MEDIS

:-

Nama WBS

: Tn. F

Nama Dokter yang merawat

: Tidak diketahui

Masuk RS pada tanggal

: 22 Maret 2016

Rujukan/datang sendiri/keluarga

: Dibawa oleh pihak panti sosial bina insan 1

Riwayat Perawatan

: Tidak diketahui

IDENTITAS WBS
Nama (inisial)
Usia
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status Perkawinan
Alamat
RIWAYAT PSIKIATRIK
Anamnesis dilakukan secara

: Tn. W
: 35 Tahun
: Laki-laki
: Indonesia / Betawi
: Tidak jelas (Kristen,islam,katholik)
: Tidak sekolah
: Tidak ada
: Belum menikah
:
autoanamnesis pada tanggal 11 April 2016 pukul 09.30 WIB di

Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya 1.

A KELUHAN UTAMA
WBS dibawa ke panti sosial ketika pasien sedang berada di pinggir jalan.
B RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
WBS seorang laki-laki usia 35 tahun. WBS dibawa oleh petugas ketika sedang jalan di HI kuala
pembuang. Pasien dibawa menggunakan mobil pick up oleh petugas bina sosial. Menurut pasien ia tidak
marah maupun kesal ketika dibawa oleh petugas, dan ia baru pertama kali ini dibawa ke panti sosial.
Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara, dan sekarang tidak bekerja, pasien tidak bekerja
karena merasa zaman sekarang ekonomi susah, tetapi ia punya keinginan untuk bekerja membantu
orangtua dirumah biasanya bisa membantu buang sampah, ngepel lantai, kadang membantu ayah ngojek
di kebun huluan hilir. Pasien tidak sekolah karena tidak ada biaya, padahal pasien ingin sekolah, dan
merasa sedih karena tidak sekolah pasien jadi tidak punya teman. Pasien juga merasa sedih karena saat
ini pasien banyak utang, pasien meminjam uang untuk membeli makanan, membeli kopi, membeli
rokok, biasanya pasien makan tapi tidak bayar. Pasien ingin membayar utang tetapi tidak punya uang
karena belum bekerja. Ia merasa bersalah karena tidak mendengar nasehat orangtua sehingga dirinya
menjadi suka meminjam uang. Pasien sering melamun karena memikirkan utang tetapi yang dilamunin
adalah mengenai seorang perempuan dan pasien menyatakan bahwa ia melamun hal yang jorok.
Pasien menyatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan orangtuanya tetapi kalau bertemu ayahnya
ia sering berkelahi sampai saling pukul karena ia tidak suka mengikuti nasehat orangtua. Ia merasa tidak
suka di perintah layaknya seorang raja pembesar, penguasa.
Pasien merasa dirinya tidak berhasil, tidak beruntung, dia merasa seperti itu karena dirinya banyak
didenda oleh orang dan tingkah lakunya seperti preman, suka malakin orang. Menurut pasien ia pernah
dipenjara 5 tahun karena sikapnya yang suka makan tidak bayar. Pasien tidak suka berbagi cerita
ataupun berbicara dengan oranglain. Karena suka curiga, orang-orang seperti tampang maling. Ia merasa
kesal terhadap orang, Orang-orang sering bercerita yang buruk tentang dirinya. Ia ingin merasa merdeka
jauh dari hukuman orang-orang.
Setelah keluar dari panti ia ingin berbakti dengan orangtua, karena merasa dirinya durhaka dengan
orangtua. Ia sering marah-marah karena tidak dikasih uang oleh ibu, ia membentak ibunya dengan katakata kasar. Pasien mengatakan dia beragama Kristen, katholik, islam, malas beribadah karena Kristen
kafir dan teringat lukisan monalisa yang percaya Tuhan, lukisan itu hidup padahal sudah tua, masih
hidup padahal umurnya sudah tua karena kafir jadi tidak diterima hidupnya. Yang mengatakan hal

tesebut adalah ibunya, ibunya sudah meninggal ketika dia usia 4 tahun mati karena biri-biri. Jadi ferry
sekarang tinggal sama tantenya.
C RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1 Gangguan psikiatrik
WBS mengatakan tidak pernah ada keluhan gangguan psikiatrik
2

Riwayat Gangguan Medik

WBS mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan, trauma kepala, kejang

Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal.

D RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1 Riwayat Perkembangan Kepribadian:
a Masa Prenatal dan Perinatal
WBS adalah anak ke 1 dari 5 bersaudara. Dikandung oleh ibunya 9 bulan dan dilahirkan
dengan cara normal per vaginam.
b Masa Kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Tidak diketahui
c Masa kanak pertengahan (3-7 tahun)
Tidak diketahui
d Masa kanak akhir dan remaja
WBS lebih sering diluar rumah main sendiri, keluar jalan-jalan, kadang main gasing
bersama teman-teman
2

Riwayat Pendidikan
WBS mengatakan ia tidak sekolah

Riwayat Pekerjaan
WBS tidak mempunyai pekerjaan

Kehidupan Beragama
WBS tidak suka beribadah, agamanya belum jelas
5 Kehidupan sosial dan perkawinan
Pasien belum menikah
E RIWAYAT KELUARGA
WBS adalah anak ke 1 dari 5 bersaudara. Ibunya sudah meninggal. Ayahnya masih hidup sekarang
ayahnya tinggal sendiri. Dalam keluarga tidak ada yang memunyai riwayat sakit jiwa, dan juga
hubungan antar keluarga satu dengan yang lain baik.
F SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG
WBS lebih suka menyendiri, sering membuat orang kesal
3

II STATUS MENTAL
A DESKRIPSI UMUM
1 Penampilan
WBS seorang laki-laki, warna kulit sawo matang, memiliki postur tubuh yang pendek, rambut
2

pendek, kondisinya kurang terurus, kurus, pakaian yang dikenakan tidak rapi.
Kesadaran
a Kesadaran sensorium/neurologik
: Compos mentis
b Kesadaran psikiatrik
: Tidak tampak terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
a Sebelum wawancara
WBS tampak tenang, kooperatif ketika diminta waktu untuk wawancara.
b Selama wawancara
WBS tampak tenang selama wawancara.
c Sesudah wawancara
WBS kembali duduk sendirian dan bengong. Tidak melakukan aktivitas yang lainnya.

Sikap terhadap pemeriksa

WBS bersikap koperatif.
5 Pembicaraan
a Cara berbicara : intonasi baik, artikulasi baik,
b Gangguan berbicara : tidak ada
B ALAM PERASAAN (EMOSI)
1 Suasana perasaan (mood) : Hipotim
2 Afek ekspresi afektif
a Arus
: Kurang baik
b Stabilitas
: Stabil
c Kedalaman
: Dangkal
d Skala diferensiasi
: cukup
e Keserasian
: kurang Serasi
f Pengendalian impuls : Baik
g Ekspresi
: datar
h Dramatisasi
: Tidak ada
i Empati
: Belum diketahui
C GANGGUAN PERSEPSI
a Halusinasi : Tidak ada
b Ilusi : Tidak ada
c Depersonalisasi :Tidak ada
d Derealisasi : Tidak ada
D SENSORIUM DAN KOGNITIF
4

1
2
3
4
5

Taraf pendidikan
: Tidak sekolah
Pengetahuan umum
: Kurang
Kecerdasan
: Kurang
Konsentrasi dan kalkulasi : Kurang
Orientasi :
a Waktu
: kurang (pasien tidak tahu tanggal ketika dilakukan pemeriksaan)
b Tempat
: Cukup baik (masih ingat dimana rumahnya, sekarang dia ada dimana)
c Orang : cukup baik
6 Daya ingat
Jangka panjang
: Kurang, beberapa pertanyaan dapat dijawab tetapi ada beberapa
pertanyaan dan jawaban yang tidak jelas.
Jangka pendek
: Cukup baik, WBS dapat mengingat menu yang dimakan pagi hari, apa
yang dilakukannya pada pagi hari.
Segera
: Baik (mengetahui nama pemeriksa dan mampu mengulang angka yang
baru saja saya sebut.)
7 Pikiran abstraktif
: Belum dilakukan penilaian.
8 Visuospatial
:Belum dilakukan penilaian.
9 Bakat kreatif
: Tidak ada
10 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (makan dan mandi sendiri)
E PROSES PIKIR
1 Bentuk pikir
a Produktivitas
: miskin ide
b Kontinuitas
: Asosiasi longgar, kadang tidak relevan
c Hendaya Bahasa
: Tidak ada
2 Isi pikir
a Preokupasi dalam pikiran
: Ingin berbakti pada orangtua
b Waham
: Merasa dirinya kafir dan biang kejahatan
c Obsesi
: Tidak ada
d Fobia
: Tidak ada
e Gagasan rujukan
: Tidak ada
f Gagasan pengaruh
: Tidak ada
F PENGENDALIAN IMPULS
Baik (Selama wawancara WBS tampak tenang dan tidak menunjukkan gejala agresif)
G DAYA NILAI
a Daya nilai sosial: baik, WBS mengatakan tidak boleh memukul orang walaupun saat marah.
b Uji daya nilai: baik, WBS mengatakan akan memberikan makanan jika bertemu dengan orang
c

yg sedang lapar.
Daya realibitas: Terganggu

H TILIKAN
Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.
5

RELIABILITAS
Dapat dipercaya

III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNUS
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Tensi
: 110/80 mmHg
Nadi
: 82x/menit
Suhu badan
: 36,5C
Frekuensi pernafasan : 19x/menit
Bentuk tubuh
: Normal
Sistem kardiovaskuler
: S1,S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)
Sistem gastro-intestinal
: bising usus (+) normal
Sistem musculo-sceletal
: deformitas (-), simetris, eutropi
Sistem urogenital
: Tidak dilakukan pemeriksaan

A STATUS NEUROLOGIK
Tidak dilakukan
IV
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
V
IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang laki-laki usia 35 tahun dibawa oleh petugas ketika sedang jalan di
HI kuala pembuang. Pasien dibawa menggunakan mobil pick up oleh petugas bina sosial.
Menurut pasien ia tidak marah maupun kesal ketika dibawa oleh petugas, dan ia baru pertama
kali ini dibawa ke panti sosial. Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara, dan sekarang
tidak bekerja, pasien tidak bekerja karena merasa zaman sekarang ekonomi susah, tetapi ia punya
keinginan untuk bekerja membantu orangtua dirumah biasanya bisa membantu buang sampah,
ngepel lantai, kadang membantu ayah ngojek di kebun huluan hilir. Pasien tidak sekolah karena
tidak ada biaya, padahal pasien ingin sekolah, dan merasa sedih karena tidak sekolah pasien jadi
tidak punya teman. Pasien juga merasa sedih karena saat ini pasien banyak utang, pasien
meminjam uang untuk membeli makanan, membeli kopi, membeli rokok, biasanya pasien makan
tapi tidak bayar. Pasien ingin membayar utang tetapi tidak punya uang karena belum bekerja. Ia
merasa bersalah karena tidak mendengar nasehat orangtua sehingga dirinya menjadi suka
meminjam uang. Pasien sering melamun karena memikirkan utang tetapi yang dilamunin adalah
mengenai seorang perempuan dan pasien menyatakan bahwa ia melamun hal yang jorok.
6

Pasien menyatakan bahwa ia tidak ada masalah dengan orangtuanya tetapi kalau bertemu
ayahnya ia sering berkelahi sampai saling pukul karena ia tidak suka mengikuti nasehat orangtua.
Ia merasa tidak suka di perintah layaknya seorang raja pembesar, penguasa.
Pasien merasa dirinya tidak berhasil, tidak beruntung, dia merasa seperti itu karena dirinya
banyak didenda oleh orang dan tingkah lakunya seperti preman, suka malakin orang. Menurut
pasien ia pernah dipenjara 5 tahun karena sikapnya yang suka makan tidak bayar. Pasien tidak
suka berbagi cerita ataupun berbicara dengan oranglain. Karena suka curiga, orang-orang seperti
tampang maling. Ia merasa kesal terhadap orang, Orang-orang sering bercerita yang buruk
tentang dirinya. Ia ingin merasa merdeka jauh dari hukuman orang-orang.
Setelah keluar dari panti ia ingin berbakti dengan orangtua, karena merasa dirinya durhaka
dengan orangtua. Ia sering marah-marah karena tidak dikasih uang oleh ibu, ia membentak
ibunya dengan kata-kata kasar. Pasien mengatakan dia beragama Kristen, katholik, islam, malas
beribadah karena Kristen kafir dan teringat lukisan monalisa yang percaya Tuhan, lukisan itu
hidup padahal sudah tua, masih hidup padahal umurnya sudah tua karena kafir jadi tidak diterima
hidupnya. Yang mengatakan hal tesebut adalah ibunya, ibunya sudah meninggal ketika dia usia 4
tahun mati karena biri-biri. Jadi ferry sekarang tinggal sama tantenya.
VI

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat dinyatakan mengalami:
1 Gangguan jiwa, karena adanya gangguan pada pikiran, perasaan dan perilaku yang
menimbulkan penderitaan (distress) dan menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari-hari
2
3

(hendaya).
Gangguan jiwa ini termasuk GMNO, karena:
a Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik
b Tidak ditemukan penyakit organik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya.
Menurut PPDGJ III, GMNO ini termasuk gangguan suasana perasaan F32.3 episode depresi
berat dengan gejala psikotik karena memenuhi kriteria diagnostik yaitu:
- afek depresif, hilang minat dan kegembiraan, menurunnya aktivitas dan lebih sering
duduk bengong, cepat rasa lelah dan malas melakukan sesuatu. Kepercayaan diri dan
harga diri berkurang, merasa bahwa dirinya tidak berarti apa-apa, gagasan tentang rasa

bersalah dan tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimis.
- Adanya Waham : Merasa dirinya kafir dan biang kejahatan
Aksis II
Tidak ada diagnosis Z 03.2
Aksis III

Tidak ada
Aksis IV
Masalah dengan keluarga, masalah ekonomi.
Aksis V
Skala GAF 30-21 (disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi
hampir semua bidang).
VII

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F32.3 Episode depresi berat dengan gejala psikotik
Diangnosis Banding
: F31.5 gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan
gejala psikotik
F33.4 gangguan depresif berulang, episode kini berat dengan gejala
Aksis II
Aksis III
Aksis IV

psikotik
: Tidak ada diagnosis Z 03.2
: Tidak ada
:Masalah dengan keluarga, lingkungan sosial, pendidikan kurang, tidak

ada pekerjaan, ekonomi rendah.

Aksis V
: GAF 30-21
VIII

PROGNOSIS
Quo ad vitam
: dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

IX

DAFTAR PROBLEM
a Organobiologik
: Tidak ada masalah
b Psikologik/Psikiatrik
: adanya Waham
c Lingkungan dan Sosioekonomi : Masalah dengan keluarga, lingkungan sosial, pendidikan

kurang, tidak ada pekerjaan, ekonomi rendah.

TERAPI
Farmaka
Sentraline 25 mg 1x1
Clozapine 12,5 mg 1x1
Alprasolam 0,5 mg 1x1
Psikoterapi
Psikoterapi jangka panjang yang berorientasi suportif.