BAB II

LAPORAN KASUS
2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Jl. Raya Mojorejo 74, Junrejo, Batu

No. Telepon

: 0341 597 224

Pendidikan terakhir : Sekolah Rakyat

Status Perkawinan

: Bercerai

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

MRS

: 03 Oktober 2015

2.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama
- Luka ibu jari kaki kiri yang menghitam
Keluhan Penyerta
- Nyeri dan bengkak pada ibu jari kaki kiri
- Mual, sakit kepala dan demam
- Penurunan nafsu makan
- Pandangan kabur
Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 3 oktober 2015 pasien datang ke IGD RSI

Malang

dengan

keluhan

luka

pada

ibu

jari

kaki

kiri

menghitam. Sejak 6 hari yang lalu ibu jari kaki kiri pasien
bengkak dan nyeri. Nyeri cekot-cekot berlangsung terusmenerus dan menyebar hingga ke punggung kaki sehingga
oleh cucunya di diolesi dengan Rheumason balsem karena
disangka reumatik. Keesokan harinya ibu jari kaki kiri
melepuh dan di bawa ke RS paru di Batu. Di RS Paru Batu
luka dibersihkan dan kulit yang mengelupas dipotong.
Setelah dari RS kulitnya menjadi kering dan mengeras. 2 hari
kemudian kulit menjadi hitam dan semakin nyeri. Pasien juga
mengeluh

mual, pusing, demam, pandangan kabur dan

penurunan nafsu makan. Demam dirasakan sejak ibu jari

pasien menghitam dan demamnya terus-menerus. Kemudian
pasien mual sehingga nafsu makan pasien menurun. Pasien
sangat menjaga pola makannya sejak terdiagnosa DM sejak
1 tahun yang lalu dan rajin mengecek kadar gula darah
sendiri dirumah. Kadar gula darah sewaktu pasien sebelum

ke RS yaitu 245 mg/dl. BAK dan BAB pasien normal.

Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit yang sama
: pasien pernah

luka

seperti sekarang 1 tahun yang lalu di punggung kaki

kanan, luka lebih besar dari sekarang namun sudah

sembuh.
Riwayat DM

: Pasien terdiagnosa DM sejak 1

tahun yang lalu

Riwayat MRS

: Pernah MRS pada tahun 2014

karena hipoglikemi akibat overdosis insulin.

Riwayat Obesitas
: BB pasien pernah mencapai 85

kg.
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Obesitas : keluarga gemuk-gemuk
Riwayat Alergi
Tidak ada alergi
Riwayat pengobatan
Selama sakit sering mengkonsumsi insulin, vitamin B 6, B12,
gabapentin untuk mengurangi nyeri, garcia 3x sehari dan

metformin.
Riwayat Kebiasaan
- Pola makan sebelum terdiagnosa DM : Suka makan Fast
Food (KFC, McD, Dunkin Donut), pasien suka makanan
yang manis termasuk suka minum kopi manis sehari bisa
-

3-5 cangkir kopi.

Pola makan setelah terdiagnosa DM : Konsumsi bubur
beras merah, sayur bayem, kangkung sawi dan suka
minum air putih. Pasien sangat menjaga pola makannya
sejak terdiagnosa diabetes mellitus karena takut sampai

MRS seperti tahun sebelumnya.

Rokok
: disangkal
Alkohol
: disangkal

- Olahraga
: aerobic
Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi menengah ke atas

2.3 ANAMNESIS SISTEM

1. Kulit

: Kulit gatal (-)

2. Kepala :

Sakit kepala (+), pusing (-),

rombut rontok (-), luka (-), benjolan (-)

3. Mata

ketajaman

Penglihatan
penglihatan

kabur

(+),

berkurang

(-),

penglihatan ganda (-).

4. Hidung : Cairan (-), mimisan (-)
5. Telinga :

Pendengaran

berkurang

(-),

berdengung (-), cairan (-), nyeri (-)

6. Mulut : Sariawan (-), mulut kering (-), lidah
terasa pahit (-)
7. Tenggorokan : Nyeri menelan (-), suara serak
(-)
8. Pernafasan

Sesak nafas (-), batuk (-),

9. Kardiovaskuler

: Nyeri dada (-), berdebar-

mengi (-)

debar (-), ampeg (-).

10.

Gastrointestinal

Mual

(+),

muntah (-), diare (-), nafsu makan menurun

(+), nyeri perut (-)
11. Genitourinaria

: BAB normal, BAK normal

12. Neurologik :

Lumpuh (-), kaki kesemutan

(-), kejang (-)

13. Psikiatrik

Emosi stabil , mudah marah

(-)
14.

Muskolokeletal

Kaku sendi (-), nyeri

punggung (-), nyeri sendi pinggul (-), nyeri

kaki (+), nyeri otot (-)
15. Ekstremitas

- Atas kanan: Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Atas kiri

: Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah kanan : Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah kiri :

Bengkak

(+),

Nyeri

(+),

Luka

(+),

Kehitaman (+)
2.3 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
2. Kesadaran

: Cukup

: Composmentis GCS 456

3. Tanda vital
-

Tensi
Nadi

: 140/80 mmHg
: 100 kali/menit
7

- Suhu
: 39 C
- RR
: 18 kali/menit
4. Antropometri
- BB : 58 kg
- TB : 155 cm
- IMT : 24,1 (normal)
5. Kulit

: Turgor kulit lambat (-), sianosis (-),

ikterik (-)
6. Mata

conjungtiva anemis(-/-), sclera

ikterik(-/-),warna kelopak putih, radang (-/-),

eksoftalmus (-), strabismus(-)
7. Mulut : Rahang, gigi, gusi normal, gusi
berdarah (-), bibir pucat (-), mukosa bibir
kering (-), bibir sianosis (-)
8. Leher :

lesi

kulit

(-),

pembesaran

kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe

(-), deviasi trakea (-), tortikolis (-)
9. Thorax :

Simetris,

bentuk

normochest,

retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-),

spider navi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
-

Cor : I : tidak didapatkan data

P : tidak didapatkan data
P : batas kiri atas

: tidak didapatkan data

batas kanan atas

: tidak didapatkan data

batas kiri bawah

: tidak didapatkan data

batas kanan bawah

: tidak didapatkan data

A : tidak didapatkan data

-

Pulmo
I : tidak didapatkan data
P : tidak didapatkan data
P : tidak didapatkan data
A : tidak didapatkan data
10. Axilla : Pembesaran kelenjar getah bening
(-), benjolan (-)
11. Sistem Kardio

: Nyeri dada (-), murmur

(-), palpitasi (-)

12. Abdomen

: Bising usus (-), nyeri tekan (-),

nyeri tekan epigastrium (-)

13. Ekstremitas :
- Atas kanan: Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)
- Atas kiri

: Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah kanan : Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah kiri :

Bengkak

(+),

Nyeri

(+),

Luka

(+),

Kehitaman (+)
14. Status lokalis :
Pedis sinistra : Ulkus (+), Menghitam pada digiti I (+),
Oedem (+), Nyeri (+)
2.4 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
1. Diabetic foot
2. Buerger disease (Tromboangitis obliterans)

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 3 Oktober 2015

Pemeriksaan Darah Lengkap :

ITEM PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

SATUAN

10

Jumlah sel darah

Hb
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
PDW
RDW-CV
MPV
PCT

12.8
39.0
40.91
628
4.38
8.0
12.29
6.14
0.4

11.5-13.5
34-40
5.0-14.5
150-440
3.96-5.32
9-13
11.5-14.5
7.2-11.1

g/dL
%
ribu/uL
ribu/uL
juta/uL
fL
%
fL
%

Index
MCV
MCH
MCHC

89.2
29.3
32.9

75-87
24-30
31-37

fL
pg
%

Differential
Basofil
Eusinofil
Limfosit
Monosit
Netrofil
Large Imm Cell
Atyp. Limfosit

2.6
-.8.2
4.5
-.2.6
0.52

0-1
1-6
30-45
2-8
50-70

%
%
%
%
%
%
%

LED

: 55

Faal hemostatis

ITEM PEMERIKSAAN
Waktu Perdarahan
Waktu Pembekuan

SATUAN
Menit
Menit

HASIL
35
0.59

NILAI NORMAL
15 - 39
< 1,3

SATUAN
mg/dl
mg/dl

Pemeriksaan Gula Darah :

Item

Pemeriksaan
GDS

NILAI NORMAL
13
9 - 15

Kimia Darah

ITEM PEMERIKSAAN
Ureum/Urea
Creatinin

HASIL
2 menit 30 detik
15 menit

Hasil

Nilai

Satuan

Pemeriksaan
245

Normal
< 200

mg/dl

Hasil Pemeriksaan Radiologi Pedis Sinistra

- Tulang-tulang normal
11

- Joint space dan articularis normal

- Tampak udara bebas di soft tissue digiti 1
Kesimpulan : Gas gangren pedis sinistra

ECG : Dalam Batas Normal

2.6 DIAGNOSA KERJA

Diabetic Foot dengan sepsis
2.7

PLANNING DAN MONITORING

- Luka dibersihkan menggunakan cairan fisiologis (NaCl)
-

dengan menyemprot sampai kedalam luka

Pemberian cairan RL 30-50cc / kgBB / 24jam 30 / 58kg

/ 24jam 1740cc / 24jam 20 tpm

Ketorolac trometamin IV 10mg tiap 6 jam
Metronidazole IV 500mg tiap 8jam
Insulin kerja menengah (intermediate

acting

insulin)

insulatard 2/3 U/kgBB = 2/3 x 58 = 38 U pada pagi hari

sebelum makan dan 1/3 U/kgBB = 1/3 x 58 = 19 U pada
-

malam hari sebelum makan.

Amputasi lokal / trans-metatarsal pada pedis sinistra saat

gula darahnya terkontrol (GDA < 200 mg/dl)

Edukasi : Untuk teratur mengonsumsi obat antidiabetik, pemantauan
gula darah secara berkala dan dengan menjaga asupan makan.

12