RUMAH SAKIT UNIVERSITAS UDAYANA

Jl. Rumah Sakit Universitas Udayana No 1,

Kampus Unud Bukit, Jimbaran, Bali
Telp. (0361) 8953670
Email : info@rs.unud.ac.id

FORMULIR REGISTRASI PASIEN

Program Studi :
Tanggal Berobat :
Date of Treatment

No. RM :

Nama

Umur :
Tempat / Tanggal Lahir

:...

Alamat

Jenis Kelamin

: L/P

Agama

No. Telepon/ Hp

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Status

: (Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda / Cerai)

Riwayat Alergi

Anak

Tidak ada

Ada, Jumlah Anak

Tinggal Bersama

Suami/istri

Anak

Kebiasaan

Merokok

Alkohol

Orang tua

Sendiri

Lainnya.

Alur Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS

Tgl 11 April 17 April 2016 ( Registrasi dan Pembayaran)

Menyetor
formulir registrasi
di bagian
pendaftaran RS
UNUD

Melakukan Pembayaran Di
bagian Kasir RS UNUD

Prin Out Formulir registrasi

(Isi Formulir dengan tulis
tangan, No RM di
Kosongkan)

Mendapatkan kartu
kontrol untuk di bawa
setiap tes Kesehatan

Tgl 18 April 2016 ( Tes MMPI )

Melakukan Absensi

Masuk ruangan untuk

mengikuti Tes MMPI

Tgl 19 - 22 April 2016 ( Tes Kesehatan Fisik )

Melakukan
Absensi
menyerahkan
kartu kontrol di
setiap Pos
pemeriksaan

Pemeriksaan
EKG

Pemeriksaan
Interna

Pemeriksaan
Laboratorium

Melakukan
Absensi
menyerahkan
kartu kontrol di
setiap Pos
pemeriksaan

Pemeriksaan
THT

Pemeriksaan
Mata

Pemeriksaan
Radiologi (41-60)

1
2
3

4
5

8
9

Paket Tes Kesehatan Lanjutan Plus

Kartu Identitas Berobat
Pemeriksaan fisik oleh dokter
spesialis penyakit dalam
Pemeriksaan EKG (termasuk hasil
bacaan oleh dokter spesialis
jantung dan pembuluh darah)
Thorax foto
Pemeriksaan mata (termasuk
Rp. 1.295.000,Refraksi, Funduskopi, Visus dan
Buta Warna)
Pemeriksaan Telinga Hidung
Tenggorokan (termasuk Garpu
Tala/Audiometri)
Pemeriksaan Laboratorium
(termasuk Darah Lengkap,
Glukosa, SGOT, SGPT, BUN, SC,
dan HBsAG)
Tes MMPI dan wawancara
psikiater
Tes Narkoba

Jadwal Kegiatan Tes Kesehatan Calon PPDS

No
1

Hari Tanggal
Tgl 11 April 17 April 2016
1. Waktu Bebas

2. Pkl. 08.00 16.00 Wita

Senin/ 18 April 2016

1. Pkl. 10.00 Wita-Selesai
Selasa/ 19 April 2016
Pkl. 08.00 s/d Selesai

Kegiatan/Tes Kesehatan

Tempat

1. Print out Formulir Registrasi

( isi formulir Registrasi dengan tulis
tangan, No RM dikosongkan )

1. Bebas

2. Melakukan pembayaran di bagian

Kasir RS UNUD, Sekaligus menyetor
formulir registrasi yang sudah di isi
di bagian pendaftaran dan
mendapatkan Kartu kontrol pasien
untuk di bawa saat tes kesehatan

2. RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas
Udayana No.1
Jimbaran, Badung

Tes MMPI
(Seluruh Peserta Calon PPDS)

Tes Kesehatan Fisik

Kelompok A
Pemeriksaan Interna
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium
Kelompok B
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan THT
Pemeriksaan Radiologi

Rabu, 20 April 2016

08.00 s/d selesai

Tes Kesehatan Fisik

Kelompok A
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan THT
Pemeriksaan Radiologi
Kelompok B
Pemeriksaan Interna
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium

Kamis, 21 April 2016

Tes Kesehatan Fisik

Kelompok C
Pemeriksaan Interna
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium
Kelompok D
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan THT
Pemeriksaan Radiologi

Gedung IPD UNUD,

Bukit Jimbaran

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas
Udayana No.1
Jimbaran, Badung

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas
Udayana No.1
Jimbaran, Badung

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas
Udayana No.1
Jimbaran, Badung

Jumat, 22 April 2016

Tes Kesehatan Fisik

Kelompok C
Pemeriksaan Mata
Pemeriksaan THT
Pemeriksaan Radiologi

Kelompok D
Pemeriksaan Interna
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium

Catatan :
1. Formulir Registrasi Pasien diisi dan di bawa pada saat Tes Kesehatan calon PPDS.
2. Pembagian Kelompok Akan diumumkan sehari setelah pendaftaran online ditutup.

Contact person :
1. Arysta Dewi ( 082144467371)
2. Putra (085738221844)

RS UNUD Jl. Rumah

Sakit Universitas
Udayana No.1
Jimbaran, Badung