YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
Nim
Ruang Praktek
Tanggal Praktek
Tanggal & Jam Pengkajian

: Ricardo
: 2011.C.03a.0196
: Nusa Indah
: 28-02/03/2015
: 31/03/2016 jam :16.00 wib

I; PENGKAJIAN
A;

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.Yet
Umur
: 83 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku/Bangsa
: Indonesia /dayak
Agama
: Kristen Protestan
Pekerjaan
: IRT
Pendidikan
: SMP
Status Perkawinan
: Kawin
Alamat
: Jl. Taman Merpati
Tgl MRS
:24/03/2016
Diagnosa Medis
: Stroke Non Hemoragik

B; RIWAYAT KESEHATAN/PERAWATAN
1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan klien mengalami muntah muntah, klien tidak bisa bicara
karena mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Keluarga klien mengatakan pada saat klien mau pergi ke toilet untuk
buang air kecil tiba-tiba klien langsung pingsan karena tidak sadarkan diri akhirnya klien dibawa keluarga
berobat ke ke dr. Doris sylvanus masuk IGD pada tanggal 24/03/2016, di ruang IGD klien mendapatkan
therapy obat : oksigen (02) nasal kanul 02 liter/menit, cairan infus Nacl : asering 20 tpm, injeksi citicoline
2x500mg, lapibal 3x1 ampul, dan sohobion 3x1 ampul, PO: CFG 1x1, tromboles 2x1, setelah dapat tindak
therapy akhirnya klien dikirim ke ruang nusa indah untuk rawat inap dan mendapat perawatan yang lebih
intensive lagi.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya ( Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi ) : Keluarga klien mengatakan
klien pernah mempunyai riwayat penyakit stroke 2 tahun yang lalu tetapi tidak pernah mempunyai riwayat
operasi dan masuk rumah sakit seperti penyakit yang dia alami sekarang,

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga klien mengatakan istrinya dulu pernah mempunyai riwayat
penyakit diabetes mellitus tetapi tidak mempunyai riwayat hipertensi, dan penyakit menuluar seperti tbc,
hepatitis

GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
= Laki-laki

= Meninggal

= Perempuan

= Tinggal serumah

= Pasien

C; PEMERIKSAAN FISIK
1; Keadaan Umum :
Klien tampak tertidur terlentang diatas tempat tidur, terpasang cairan infus asering 20 tpm di tangan
sebelah kiri, terpasang , NGT.

2; Status Mental

:
a. Tingkat Kesadaran

b. Ekspresi Wajah
c. Bentuk badan
d. Cara berbaring/bergerak
e. Bicara
f. Suasana Hati
g. Penampilan

:
:
:
:
:
:

Stupor : yaitu keadaan seperti tertidur lelap tetapi ada respon

terhadap nyeri
Tenang
Sedang
Terlentang/ terbatas
Tidak jelas
Tenang
Cukup rapi

h. Fungsi kognitif :
Orientasi Waktu

Orientasi Orang

Orientasi Tempat
i. Halusinasi

j; Proses Berfikir
k Insight
l. Mekanisme Pertahanan Diri
m. Keluhan Lainnya

:
: Klien tidak bisa membedakan pagi, siang , dan malam.
: Klien tidak bisa membedakan , keluarga, perawat, dan, dokter.
: Klien tidak tahu kalau dia dirawat dirumah sakit
:
Dengan / Akustik
Lihat / Visual
Lainnya...........................
:
Blocking
Cricumstansial
Flight oh ideas
Lainnya ............................
:
Baik
Mengingkari
Menyalahkan Orang lain
Adaftip
Mal Adaftip

: Tidak ada keluahan

3;

Tanda-tanda Vital :
a. Suhu/T
: 36,8 0 C
b. Nadi /HR
: 86 x/Menit
c. Pernapasan/RR
: 22
x/Menit
d. Tekanan Darah/BP : 130/90mmHg

Axilla

Rektal

Oral

4;

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada
: simetris
Kebiasaan merokok
:Tidak merokok
Batang/hari
Batuk, sejak
Batuk darah, sejak
Sputum, warna
Sianosis
Nyeri dada
Dyspnoe
Orthopnoe
Lainnya ..
Sesak nafas
Saat inspirasi
Saat aktivitas
Saat istirahat
Type Pernafasan
Dada
Perut
Dada dan perut
Kusmaul
Cheyne-stokes
Biot
Lainnya
Irama Pernafasan
Teratur
Tidak teratur
Suara Nafas
Vesikuler
Bronchovesikuler
Bronchial
Trakeal
Suara Nafas tambahan
Wheezing
Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya .
Keluhan lainnya
: Tidak ada keluahan
Masalah Keperawatan
: Tidak ada masalah keperawatan

5; CARDIOVASCULER ( BLEEDING )
Nyeri dada
Pusing/sinkop
Sakit Kepala
Capillary refill
Oedema :

> 2 menit
Wajah
Anasarka

Asites, lingkar perut

Ictus Cordis
Terlihat

Kram kaki
Clubing finger
Palpitasi
< 2 menit
Ekstrimitas atas
Ekstrimitas bawah
Cm
Tidak Melihat

Pucat
Sianosis
Pingsan

Vena Jugularis
Suara Jantung

Tidak Meningkat
Normal,
Ada kelainan
: Tidak ada keluhan

Keluhan Lainnya

Meningkat

Masalah : Tiak ada masalah keperawatan

6; PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS

E : 1 (tidak ada respon)

V : 1 ( tidak ada respon)
M : 3 ( Flexi abnormal)
: 5 (Cidera kepela Berat)
:
Compos Menthis
Soporus
:
Isokor
Midriasis

Total Nilai GCS

Kesadaran
Pupil

Refleks Cahaya

Nyeri, lokasi
Vertigo
Bingung
Pelo
Uji Syaraf Kranial :
Nervus Kranial I
Nervus Kranial II
Nervus Kranial III
Nervus Kranial IV
Nervus Kranial V
Nervus Kranial VI
Nervus Kranial VII
Nervus Kranial VIII
Nervus Kranial IX
Nervus Kranial X
Nervus Kranial XI
Nervus Kranial XII
Uji Koordinasi
:
Ekstremitas Atas :

Kanan
Kiri

Gelisah
Disarthria

Somnolent
Coma
Anisokor
Meiosis

Delirium
Sulit dinilai

Positif
Posistif

Negatif
Negatif

Aphasia
Kejang

Kesemutan
Tremor

: Tidak terkaji karena klien tidak sadar

: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
: Tidak terkaji karena klien tidak sadar
:Tidak terkaji karena klien tidak sadar

Jari Ke Jari
Positif
Negatif
Jari Ke Hidung
Positif
Negatif
Ekstremitas Bawah : Tumit Ke Jempol Kaki
Positif
Negatif
Uji Kestabilan Tubuh :
Positif
Negatif
Refleks
:
Bisep
:
Kanan +/Kiri +/- Skala............... Trisep :
Kanan +/Kiri +/- Skala................ Brakioradialis
Kanan +/Kiri +/- Skala................ Patella
Kanan +/Kiri +/- Skala................ Akhiles
Kanan +/Kiri +/- Skala................ Refleks Babinski
Kanan +/Kiri +/-

Refleks Lainnya
Uji Sensasi
Keluhan Lain

: Tidak ada
: tidak ada uji sensasi
: tidak ada keluahan

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7; ELIMINASI URI (BLADDER)

:
x/hr

Produksi Urin
: 250 cc
Warna
: Kuning
Bau
: Khas amuniak
Tidak ada masalah/lancar
Oliguri
Poliuri
Dysuri
Kateter
Keluhan Lainnya : Tidak ada

Menetes
Nyeri
Panas
Nocturi
Cystostomi

Inkotinen
Retensi
Hematuri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. ELIMINASI ALVI (BOWEL):

Mulut dan Faring
Bibir
: Tida ada peradangan pada bibir tapi tampak kering
Gigi
: Gigi lengkap tidak perdarahan
Gusi
: Tidak ada perdarahan pada gusi
Lidah
: Lidah merah muda tidak ada peradangan
Mukosa
: Mukosa kering, tidak ada sariawan
Tonsil
: Tadak ada pembesaran dan peradangan pada tonsil
Rectum
: Tidak ada peradangan
Haemoroid
: Tidak ada haemoroid
BAB
:
1x/hr
Warna : coklat
Konsistensi : lembek
Tidak ada masalah
Diare
Konstipasi
Kembung
Feaces berdarah
Melena
Obat pencahar
Lavement
Bising usus
Nyeri tekan, lokasi
Benjolan, lokasi
Keluhan Lainnya

:
:
:
:

11 x/menit
Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan lokasi
Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9; TULANG OTOT INTREGUMEN ( BONE )

Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Parese/lemah, lokasi :
Paralise/paraplegia/lumpuh, lokasi :
Hemiparese, lokasi :
Nyeri, lokasi :
Bengkak, lokasi :
Kekakuan,Lokasi :
Flasiditas :
Spastisitas, Lokasi :
Ukuran Otot
Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji Kekuatan otot :
Ekstrimitas Atas :
Deformitas tulang, lokasi:
Peradangan, lokasi :
Perlukaan, lokasi :
Patah tulang, lokasi :
Tulang Belakang
Normal
Kifosis

Ekstrimitas Bawah

Skoliosis
Lordosis

10.

KULIT RAMBUT - KUKU

Riwayat
Alergi Obat:
Makanan:
Kosametik:
Lainnya :
Suhu Kulit
Hangat
Panas
Dingin
Warna kulit
Normal
Sianosis/biru
Ikterik/kuning
Putih/pucat
Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor
Baik
Cukup
Kurang
Tekstur
Halus
Kasar
Lesi :
Macula, lokas :
Pustula, lokasi :
Nodula, lokasi :
Vesikula, lokasi :
Papula, lokasi :
Ulcus, lokasi
:
Jaringan Parut, lokasi
Tekstur rambut : Hitam pendek
Distribusi rambut: Tebal
Bentuk kuku
Simetris
Irreguler
Clubbing Finger
Lainnya .
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

11; SISTEM PENGINDRAAN

a; Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :
Gerakan bola mata
Visus : Mata Kanan (VOD)

Berkurang
Kabur
Ganda
Buta/gelap
Bergerak normal
Diam
Bergerakspontan/nistagmus
: Tidak terkaji karena pasien tidak sadar

Mata Kiri (VOS)

: Tidak terkaji karena pasien tidak sadar
Sclera :
Normal/putih
Kuning/ikterus
Merah/hifema
Konjunctiva
Merah muda
Pucat/anemic
Kornea
Bening
Keruh
Alat Bantu
Kacamata
Lensa kontak
Lainnya .
Nyeri
: Tidak ada nyeri
Keluhan Lain
: Tidak ada keluhan
Masalah
: Tidak ada masalah keperawatan
b; Telinga/Pendengaran
:
Fungsi Pendengaran
:
Berkurang
Berdengung
Tuli
c; Hidung/Penciuman
:
Bentuk
:
Simetris
Asimetris
Lesi
Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal
Warna: putih abu-abu
Integritas baik
Septum nasal
Deviasi
Perforasi
Peradarahan
Sekresi, warna: Tidak ada sekresi
Polip
Kanan
Kiri
Kanan dan kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12;

LEHER DAN KELENJAR LIMFE

Massa
Ya
Jaringan Parut
Ya
Kelenjar limfe
Teraba
Kelenjar Tyroid
Teraba
Mobilitas leher
Bebas

Tidak
Tidak
Tidak teraba
Tidak teraba
Terbatas

13;

SISTEM REPRODUKSI
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi : Tidak ada kemerahan
Gatal-gatal, lokasi
: Tidak ada gatal-gatal
Gland Penis
: Normal tidak ada bintik-bintik, peradangan
Maetus Uretra
: Tidak ada peradangan
Discharge , warna
Srotum
: Scrotum normal dapat mengkerut
Hernia
: Tidak ada hernia
Kelainan
: Tidak ada kelainan
Keluhan lain
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, lokasi
Gatal-gatal, lokasi
Perdarahan
Flour Albus
Clitoris
Labia

: Tidak ada keluhan

:
:
:
:
:
:

Uretra
:
Kebersihan
:
Kehamilan
:
Taksiran Partus
:
Lainnya
:
Payudara :
Simetris
Sear
Pembengkakan
Puting :
Menonjol
Warna areola :
ASI
Lancar
Keluhan Lainnya :
Masalah keperawatan :
D.
1.

Baik

Cukup
minggu

Asimetris
Lesi
Nyeri tekan
Datar
Sedikit

Lecet

Kurang

Mastitis

Tidak keluar

POLA FUNGSI KESEHATAN

Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Keluarga klien mengatakan klien sudah menjaga
kesehatan dengan baik tetapi klien tetap saja sakit dan secara mendadak tetapi keluarga klien
menganggap ini hanya cobaan yang di berikan tuhan pada mereka

2.

Nutrisi dan Metabolisme

TB
: 152
BB Sekarang
: 56
BB Sebelum sakit
: 58
Diet :
Biasa
Cair
Diet Khusus :
Rendah Garam
Rendah Lemak
Mual
Kesukaran menelan
Ya
Keluhan Lainnya :

Cm
Kg
Kg
Saring

Lunak

Rendah Kalori
Rendah Purin
Muntah .. kali/hari
Tidak

TKTP
Lainnya

Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit
Sebelum Sakit
Frekeunsi/hari
3x/hari
3x/hari
Porsi
1 porsi
1porsi
Nafsu makan
baik
Baik
Jenis Makanan
Susu, bubur
Nasi, sayur, ikan, daging
Jenis Minuman
Air aqua
Es teh, air aqua, kopi
Jumlah minuman/cc/24 jam
1000
2000
Kebiasaan Makan
Pagi, siang, malam
Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah
Tidak ada
Tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur : Sebelum sakit : klien tidur siang kurang lebih 1 jam, tidur malam kurang lebih
7 jam. Sesudah sakit : klien tidur siang : klien tampak tidur terus , tidur malam : klien tampak tidur
terus
Masalah Keperawatan

: Tidak ada masalah keperawatan

4.

Kognitif : keluarga klien mengerti tentang penyakit yang di alami keluarganya karena sudah dijelaskan
dokter dan perawat ruangan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep Diri :
Gambaran Diri
: keluarga klien mengatakan bahwa klien menyukai dirinya secara utuh
Ideal Diri
: keluarga klien mengatakan bahwa klien ingin cepat sembuh
Identitas Diri
: klien seorang bapak
Harga Diri
: keluarga mengatakan klien tidak merasa rendah diri
Peran
: klien sebagai kepala keluarga
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6.

Aktivitas Sehari-hari : sebelum sakit : Klien sebagai Ibu rumah tangga . sesusah sakit : klien hanya bisa
tidur tidak bisa bekerja lagi
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

7.

Koping-Toleransi terhadap Stress : Baik kalau ada masalah biasanya klien cerita dengan keluarganya
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

8; Nilai-Pola Keyakinan : klien beragama kristen tidak ada tindakan medis dan keperawatan yang
bertentangan dengan agama klien selama sakit
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

E. SOSIAL SPIRITUAL.
1. Kemampuan berkomunikasi : Klien tidak bisa berkomunikasi dengan baik karena mengalami
penurunan kesadaran

2. Bahasa sehari-hari : bahasa yang digunakan klien sehari-hari indonesia dan bahasa dayak

3. Hubungan dengan Keluarga : Humoris terlihat dari keluarga yang selalu menggunjungi klien dan
Anaknya yang selalu disamping klien

4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Baik pasien kooperatif ketika masih
sadar,setelah mengalami penurunan kesadaran klien tidak pernah bicara dan lain-lain

5. Orang berarti/terdekat : orang yang berarti bagi klien anaknya

6. Kebiasaan menggunakan waktu luang : sebelum sakit : klien sering kumpul dengan keluarganya .
sesudah sakit : klien hanya bisa istrahat ditempat tidur

7. Kegiatan beribadah : Sebelum sakit : klien sering ibadah , sesudah sakit : klien jarang ibadah

F. DATA PENUNJANG ( RADIOLOGIS. LABORATORIUM, PENUNJANG LAIN)

05/12/2015
1; GDS : 196 mg/dl
2; Creatinin : 1,51 mg/dl
3; WBC : 10,78
4; RBC : 4.31
5; HGB : 13,3
6; PLT :250
Nilai normal
1; <200
2; 0,17-1,15
3; 400.10.00
4; 3.50-5.50
5; 11.0-16.0
6; 150-400

07/12/2015
Natrium : 143 mmol/l
Kalium :3,7 mmol/l
Calcium :1,10 mmol/l
Nilai normal
Natrium : 135-138 mmol/l
Kalium :3,5-5,3 mmol/l
Calcium :1,10mmol/l

05/12/2015
Pemeriksaan CT-Scan
Hasil : stroke infark luas

07/12/2015
1; WBC : 11.29x10 3/ul
2; RBC : 4.49x10 6/ul
3; HGB : 13,9x9 /ul
4; PLT : 277x10 3/ ul
5; GDS : 130mg/dl
Nilai Normal
1; 400.10.00
2; 3.50-5.50
3; 11.0-16.0
4; 150-400
5; <200
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
07/12/2015
1. Cairan infus Nacl : Asering 20TPM
2. Citicoline 2x1
3. Lapibal 3x1
4. Sohobion 3x1
5. Lansoprazole 1x1
P/O
1. Herbeser 2x1

10

2. Tromboles 2x1
3. CFG 1x1

Palangka Raya
Mahasiswa,

(..)
NIM :

ANALISIS DATA
NO

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

11

DS : Keluarga klien mengatakan klien

tidak bisa menelan

Aterosklerosis

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Thrombosis serebral
DO : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

Pembulu darah oklusi

Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan control volunter
Hemipeligic dan hemaparise
Kelemahan fisik umum
Reflek batuk tidak adekuat
Akumulasi sekret
Bersihan jalan nafas tidak efektif

ANALISA DATA

12

NO
1

DATA
DS : Keluarga klien mengatakan klien
tampak lemas dan mengalami penurunan
kesadaran
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien
seperti tertidur lelap tetap ada
respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala
Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5
- Capillary refi : > 2 detik

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Aterosklerosis

MASALAH
Perubahan perfusi jaringan
serebral

Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Infark
Perubahan perfusi jaringan

ANALISA DATA

13

NO
1

DATA
DS : Keluarga klien mengatakan klien
tampak lemah badan sebelah kiri seperti
lumpuh
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala
Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri
mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu
keluarga sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Aaterosklerosis

MASALAH
Gangguan mobilitas fisik

Thrombosis serebral
Pembulu darah oklusi
Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Kehilangan control volunter
Hemipeligic dan hemaparise
Kerusakan mobilitas fisik
Kurang perawatan diri (ADL)
GG mobilitas fisik

ANALISA DATA
14

NO
1

DATA
DS : Keluarga klien mengatakan klien
tidak bisa bicara jelas

KEMUNGKINAN PENYEBAB
Aaterosklerosis

MASALAH
Kerusakan komunikasi verbal

Thrombosis serebral
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa
mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak bisa
mengunyah atau menelan
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

Pembulu darah oklusi

Iskemia
Stroke
Defisit neurologis
Disfungsi bahasa
Disatria, disfagia/afasia,afraksi
Kerusakan komunikasi verbal

15

PRIORITAS MASALAH

DX 1 Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan reflek batuk tidak adekuat, akumulasi sekret ditandai
dengan,
DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menelan
DO : Klien tampak lemah
- Reflek batuk tidak adekuat
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- Makan melalui NGT
- Minum melalui NGT
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5
DX 2 Perubaha perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi darah ke otak ditandai dengan,
DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemas dan mengalami penurunan kesadaran
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 3 liter/menit
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5
- Capillary refi : > 2 detik
DX 3 Gangguan mobilatas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori,
penurunan kekuatan otot ditandai dengan,
DS : Keluarga klien mengatakan klien tampak lemah badan sebelah kiri seperti lumpuh
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3
- Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )
- Ekster mitas atas 2/2
- Ekstermitas bawah 2/2
- Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelumpuhan
- Kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga sepenuhnnya
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit

16

RR: 24 x/menit
S : 37,5
Dx 4 Kerusakan komunikasi verbal berhubungan penurunan sirkulasi darah keotak yang ditandai dengan,
DS : Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa bicara dengan jelas
DO : Klien tampak lemah
- Klien tampak tidak sadar
- Klien tampak tidak bisa bicara
- Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya
- Klien tampak tidak bisa mengunyah atau menelan
- TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

17

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.Y

Ruang Rawat : Nusa Indah
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil)
Intervensi
DX 1 Ketidak efektifan jalan Setelah
dilakukan
tindakan1. BHSP
1. Saling per
nafas berhubungan dengan keperawatan selama 10 x 24 jam2. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
memudahkan
reflek batuk tidak adekuat, diharapkan jalan nafas klien bisa 3. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
2. Untuk men
akumulasi sekret ditandai
kembali efektif dengan kriteria hasil: 4. Auskultasi bunyi nafas
3. Agar m
dengan,
1. Tidak ada penumpukan sekret
5. Atur posisi senyaman mungkin
perubahan pad
DS : Keluarga klien
2. Reflek batuk adekuat
6. berikan intruksi untuk latihan nafas dalam
4. untuk men
mengatakan klien tidak bisa 3. Tidak menggunakan 02
7. Catat kemajuan yang ada pada klien tentang suara nmafas
menelan
pernafasan
ronchi
DO : Klien tampak
8. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian5. Dengan po
lemah
oksigen
membantu
ekspansi paru
- Reflek batuk tidak
6. Dengan
adekuat
membatu klie
- Terpasang NGT
7. Agar pembe
- Terpasang O2 3

liter/menit
Makan melalui NGT
Minum melalui
NGT
TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
Jam
Senin
1. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa
(07/12/2015) 2. Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
3. Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan
4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin
O : Klien tampak lemah
5. Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentang
- Reflek batuk tidak adekuat
pernafasan
- Terpasang NGT
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian oksigen
- Terpasang O2 3 liter/menit
Nasal kanul 3 liter /menit
- Makan melalui NGT

Minum melalui NGT

TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit

18

S : 37,5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-8

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil)
Intervensi
DX 2 Perubaha perfusi jaringan Setelah
dilakukan
tindakan1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
1. Untuk men
berhubungan dengan gangguan keperawatan selama 10 x 24 jam2. Kaji atau catat status neurologi sesering mungkin 2. Untuk me
sirkulasi darah ke otak ditandai diharapkan klien tidak mengalami dan bandingkan dengan keadaan normal
neurologi klie
dengan,
penurunan kesadaran lagi kembali 3. Kaji faktor-faktor penyebab penurunan kesadaran3. Untuk m
DS : Keluarga klien
normal dengan kriteria hasil:
klien
menegakan in
mengatakan klien tampak lemas
1. Tanda-tanda vital dalam batas4. Pertahankan kedaan tirah baring
4. Dengan po
dan mengalami penurunan
normal
5. Kolaborasi dalam pemberian obat golonganmembantu un
kesadaran
2.
Tingkat
kesadaran
compos
mentis
Diuretik
kesadaran
DO : Klien tampak lemah
5. Agar pembe
- Klien tampak tidak 3. Nilai GCS normal 15
sadar

Tingkat kesadaran :
Stupor (klien seperti
tertidur lelap tetap ada
respon bila dikasih
rangsangan.

Nilai GCS , E: 1 V: 1 ,
M:3

Total GCS = 5 (Cidera

Kepala Berat )

Terpasang NGT

TTV Td: 160/100

N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

Capillary refi : > 2

detik

Terpasang O2 3
liter/menit

RENCANA KEPERAWATAN

19

Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil)
Intervensi
DX 3 Gangguan mobilatas fisik Setelah
dilakukan
tindakan1. Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali
1. Untuk men
berhubungan dengan kerusakan keperawatan selama 10 x 24 jam2. Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktivitas 2. Untuk me
neuromuskuler, kerusakan
diharapkan ADL klien tidak dibantu3. Ajarkan pada klien gerakan ROM
dalam melaku
persepsi sensori, penurunan
sepenuhnya dengan kriteria hasil: 4. Anjurkan kepada keluarga untuk membantu dalam3. Agaotot-oto
kekuatan otot ditandai dengan, 1. Klien bisa melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari klien
mengalami ke
DS : Keluarga klien
ringan
5. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL4. Agar kebut
mengatakan klien tampak lemah
2. ADL tidak dibantu sepenuhnya secara mandiri sesuai kemampuan
bisa terpenuhi
badan sebelah kiri seperti
6.
Catat
kemajuan
yang
ada
pada
klien
tentang
ADL
5. Agar klien
lumpuh
klien
ringan seperti
DO : Klien tampak lemah
7.
Kolaborasi
dengan
dokter
dalam
pemberian
obat
6. Untuk me
- Klien tampak tidak
klien meningk
sadar
7. Agar pembe
- Nilai GCS , E: 1 V: 1 ,
tepat dan ben
M:3

Total GCS = 5 (Cidera

Kepala Berat )

Ekster mitas atas 2/2

Kebutuhan sehari-hari
dibantu keluarga
sepenuhnnya

TTV Td: 160/100

N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

Ekstermitas bawah 2/2

Tubuh klien sebelah
kiri mengalami
kelumpuhan

RENCANA KEPERAWTAN

Diagnosa Keperawatan
Tujuan (Kriteria Hasil)
Dx 4 Kerusakan komunikasi Setelah
dilakukan
tindakan1;
verbal berhubungan
keperawatan selama 10 x 24 jam
penurunan sirkulasi darah diharapkan klien bisa berbicara2;
keotak yang ditandai dengan,seperti biasanya dengan kriteria
DS : Keluarga klien
hasil:
3;
mengatakan klien tidak bisa 1. Klien bisa bicara dengan jelas
bicara dengan jelas
2. Klien bisa mengerakan rahangnya4;
DO : Klien tampak
dengan baik
lemah
3. Klien bisa berkomunikasi dngan5;
- Klien tampak tidak baik
sadar
- Klien tampak tidak
6;
bisa bicara
- Klien tampak tidak
bisa mengerakan
rahangnya
- Klien tampak tidak

Intervensi
Kaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

Kaji kemampuan klien dalam berkomun

Anjurkan klien untuk menyebutkan n

atau seperti SH, PUS
Anjurkan klien untuk menulis nam
membaca kalimat yang pendek
Atur posisi senyaman mungkin

Kolaborasi dengan dokter dalam pe

obat

20

bisa mengunyah atau

menelan
TTV Td: 160/100
N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal

Implementasi

Jam

Evaluasi (SOAP)

Senin

1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

S : Keluarga klien mengatakan klien masih lemas dan

(28/03/2016)

2; Mengkaji atau mencatat status neurologimengalami penurunan kesadaran

sesering mungkin dan bandingkan dengan
keadaan normal

O : Klien tampak lemah

3; Mengkaji faktor-faktor penyebab penurunan

kesadaran klien

Klien tampak tidak sadar

Tingkat kesadaran : Stupor (klien seperti tertidur

4; Pempertahankan kedaan tirah baring

lelap tetap ada respon bila dikasih rangsangan.

-

Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3

Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )

Terpasang NGT

Terpasang O2 3 liter/menit

TTV Td: 160/100

N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-5

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Jam

Implementasi

Evaluasi (SOAP)

Senin

1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

S : Keluarga klien mengatakan klien masih lema

(28/01/2016)

2; Mengkaji kemampuan klien dalam melakukansebelah kiri seperti lumpuh

21

aktivitas

O : Klien tampak lemah

3; Menganjurkan

kepada

keluarga

untuk

Klien tampak tidak sadar

membantu dalam kebutuhan sehari-hari klien

Nilai GCS , E: 1 V: 1 , M : 3

4; Mencatat kemajuan yang ada pada klien tentang

Total GCS = 5 (Cidera Kepala Berat )

Ekster mitas atas 2/2

Ekstermitas bawah 2/2

Tubuh klien sebelah kiri mengalami kelum

Kebutuhan

ADL klien

sehari-hari

dibantu

sepenuhnnya
-

TTV Td: 160/100

N : 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 37,5

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-7
IMPLEMENTASI KEPERAWTAN
Hari/Tanggal

Implementasi

Jam

Evaluasi (SOAP)

Senin

1; Mengkaji tanda-tanda vital 1 jam sekali

(28/03/2016)

2; Mengkaji

kemampuan

klien

dalambicara dengan jelas

berkomunikasi
3; Menganjurkan klien untuk menyebutkan
namanya atau seperti SH, PUS
4; Menganjurkan klien untuk menulis nama
atau membaca kalimat yang pendek

S : Keluarga klien mengatakan klien masih tidak bisa

O : Klien tampak lemah
-

Klien tampak tidak sadar

Klien tampak tidak bisa bicara

Klien tampak tidak bisa mengerakan rahangnya

Klien tampak tidak bisa mengunyah atau

menelan

TTV Td: 130/90

N : 86x/menit
RR: 22 x/menit
S : 36,7

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1-6

22