1b. FILE A.1. LAPORAN SKORING AKREDITASI PUSKESMAS

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
Kriteria.1.1.1.
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P
: UPTD Puskesmas Bl. Limbangan

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1.
10
EP 2
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
Ep 6
10
10
Jumlah
45
60
Kriteria 1.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1.
10
EP 2
10
10
EP 3
10
Jumlah
15
30
Kriteria 1.1.3.
SKOR
75.00%
50.00%
SKOR Maksimal
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
Kriteria 1.1.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
10
EP 5
10
Jumlah
35
50
Kriteria 1.1.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
0.00%
70.00%
10
Jumlah
15
40
Kriteria 1.2.1
SKOR
SKOR Maksimal
37.50%
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
Jumlah
15
20
Kriteria 1.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
Jumlah
15
20
1.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
75.00%
75.00%
10
Ep 5
Ep 6
10
10
Jumlah
35
60
58.33%
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
Kriteria 1.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
Kriteria 1.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
10
EP 10
EP 11
10
10
10
10
100.00%
Kriteria.1.1.1.
SKOR
Jumlah
20
110
Kriteria 1.2.6.
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 1
SKOR Maksimal
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
10
40
Kriteria 1.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
Jumlah
50
50
Kriteria 1.3.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
18.18%
25.00%
100.00%
Kriteria.1.1.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
285
590
50
0.00%
48.31%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS
SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan ada, Brosur, flyer, papan
pemberitahuan, poster belum ada
Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.belum ada
Rekam kegiatan menjalin komunikasi (Dokumen Lokmin) ada
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan

melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain (SMD,MMD, Kegiatan di promkes,
kegiatan lokakarya mini) ada
RUK dan RPK Puskesmas (sesuai kebutuhan masyarakat) ada
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas.ada
Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik

tentang mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas.sebagian
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat.ada
Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat (bukti tindak lanjut
dari pengaduan masyarakat), belum ada
REKOMENDASI
FAKTA/ANALISIS
Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk
perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas ada,SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM

Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas
ada
RPK Puskesmas ada,Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia) belum ada
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana
dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi
Puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi ada
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima
tahunan pencapaian SPM Puskesmas
SOP monitoring ada. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan

Puskesmas dan Penanggung jawab program belum ada
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja ada
SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil
monitoring
REKOMENDASI
FAKTA/ANALISIS
Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas (Dokumen
Lokmin) ada
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada
masyarakat, sasaran program, lintas program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas (Alur Pelayanan)
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan (Alur Pelayanan + IKM)
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan
akses terhadap masyarakat.(alur pelayanan)
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
kemudahan akses
Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana
REKOMENDASI
FAKTA/ANALISIS
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal
(laporan Bulanan)
SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan

pelayanan ada
Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan (surat masuk
keluar) ada
SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan
SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program
maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk
mempercepat proses pelayanan.
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas
REKOMENDASI
FAKTA/ANALISIS
SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat ada, pengguna pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik ada
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik
SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak
terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
REKOMENDASI
FAKTA/ANALISIS
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 2.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
10
Jumlah
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA 2.1.2.
KRITERIA 2.1.3.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1
25.00%
100.00%
10
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
66.67%
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
EP 5
10
10
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
10
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
10
10
10
10
EP 4
10
10
Jumlah
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 2.2.1.
KRITERIA 2.2.2.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
10.00%
14.29%
100.00%
EP 4
10
10
EP 5
10
10
Jumlah
20
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA 2.3.1.
KRITERIA 2.3.2.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
100.00%
10
EP 1
Jumlah
40.00%
20
SKOR
SKOR Maksimal
110
10
10
66.67%
0.00%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1
10
10
120
60
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
10
Jumlah
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA 2.3.6.
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
200.00%
20
40
50.00%
50.00%
KRITERIA 2.3.7.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
10
10
10
EP 4
10
10
Jumlah
30
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA 2..3.8
EP 3
Jumlah
10
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
25
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 2.3.9.
KRITERIA 2.3.10.
75.00%
66.67%
83.33%
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
Jumlah
10
10
10
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 2.3.11.
EP 3
EP 4
10
5
EP 5
Jumlah
10
10
15
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
10
10
10
10
EP 4
10
EP 5
10
40
50
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 2.3.12.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1
37.50%
10
30.00%
80.00%
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA
2.3.14.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
EP 4
10
10
10
10
KRITERIA 2.3.15.
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
40
60
0.00%
0.00%
66.67%
KRITERIA 2.3.16.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
40
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
10
10
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA
EP 1
80.00%
2.4.1.
20
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
40.00%
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
10
Jumlah
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 2.5.1.
KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
KRITERIA
EP 3
16.67%
2.6.1.
10
50.00%
100.00%
EP 4
EP 5
10
5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
10
10
EP 10
10
10
Jumlah
45
100
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
45.00%
685
1210
76.11%
emimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA/ANALISIS
REKOMENDASI
Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

SELF ASESMENT PUSKESMAS PMK 75
permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
yang sehat
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.
(denah Puskesmas)
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan
disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan
Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas
Bukti analisis kebutuhan tenaga

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,
rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan
Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas
SOP komunikasi dan koordinasi
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan
Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

program, dan Pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan
kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas
yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.
SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai

Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.
SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.
Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan.
Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.
SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.
Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas

Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak
terkait dan tindak lanjut.
Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan
SOP.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.
SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap

lingkungan.
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.

Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya.
Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

yang ada di wilayah kerja
Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan
pelaporannya
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan keuangan.
Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di

Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program
pemeliharaan.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program

kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas.
Program kerja kebersihan lingkungan.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan
program kerja.
SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan
kendaraan.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesma

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 3.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
10
EP 5
10
35
50
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
Jumlah
10
10
5
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 3.1.3.
70.00%
12.50%
EP 3
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1
10
10
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
10
10
EP 5
10
Jumlah
50
33.33%
10.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 3.1.7.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP
EP
EP
EP
2
3
4
5
10
10
10
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
70
0.00%
55
320
17.19%
II. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA/ANALISIS
SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung
jawab manajemen mutu.
Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh
jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja
(pernyataan tertulis, foto).
Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen
tinjauan manajemen.
SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
dan rekomendasi.
Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen,
bukti dan hasil pelaksanaan tindak lanjut.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban
mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.
REKOMENDASI
Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan
tim audit internal. Program kerja audit internal.
Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal.
SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja

Puskesmas.
Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat.
Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan

kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu
dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya

upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
SOP tindakan korektif.

SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak
sesuai.
Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Instrumen kaji banding.
Dokumen pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan
kegiatan kaji banding.
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
10
EP 7
10
Jumlah
45
70
KRITERIA 4.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
64.29%
0.00%
EP 4
10
EP 5
5
10
10
50
20.00%
KRITERIA 4.2.1.
1
2
3
4
5
Jumlah
SKOR
10
10
5
10
35
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
70.00%
KRITERIA 4.2.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
Jumlah
10
50
10
50
KRITERIA 4.2.3.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
Jumlah
EP
EP
EP
EP
EP
EP 4
EP 5
10
10
EP 6
10
Jumlah
25
60
KRITERIA 4.2.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
100.00%
41.67%
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
10
Jumlah
5
15
10
10
10
50
KRITERIA 4.2.5.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
10
10
10
50
10
10
10
50
KRITERIA 4.2.6
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
10
10
EP 5
10
Jumlah
50
KRITERIA 4.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
EP 5
5
5
5
30
10
10
10
50
Jumlah
30.00%
100.00%
0.00%
60.00%
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
260
530
49.06%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS
SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan

UKM.
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, dan sasaran.
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan program

kegiatan UKM.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
REKOMENDASI
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat dan

sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut.
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau
masyarakat.
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang

mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas sektor.
SOP monitoring, hasil monitoring.
SOP evaluasi, hasil evaluasi.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap

keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
Bukti analisis keluhan.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut terhadap
keluhan.
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program P

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
EP 1
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
10
10
Jumlah
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 5.1.2.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
30
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 5.1.3.
KRITERIA 5.1.4
25.00%
0.00%
100.00%
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
EP 5
10
10
EP 6
10
10
EP 7
10
10
Jumlah
60
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 5.1.5
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
10
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
85.71%
16.67%
EP 5
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
EP 4
EP 5
10
10
10
10
10
10
Jumlah
50
50
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
KRITERIA 5.2.2.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
100.00%
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
EP 5
EP 6
10
10
10
EP 7
10
Jumlah
20.00%
10
70
20.00%
14.29%
KRITERIA 5.3.1.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
10
10
10
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
40
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
10
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
10
10
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
57.14%
0.00%
12.50%
EP 5
10
10
Jumlah
25
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
KRITERIA 5.4.2.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
EP 1
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
10
EP 4
10
50.00%
50.00%
12.50%
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
10
25
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
10
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 5.6.3.
50.00%
20.00%
0.00%
0.00%
EP 3
10
10
Jumlah
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 5.7.1.
EP 1
10
EP 2
10
Jumlah
20
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
KRITERIA 5.7.2.
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
15
40
66.67%
0.00%
37.50%
355
1010
35.15%
an dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA/ANALISIS
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM

Puskesmas.
SK penetapan Penanggung jawab UKM.
Hasil analisis kompetensi.
Rencana peningkatan kompetensi.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi.
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi.
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang

dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata
nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas
sektor.
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.
REKOMENDASI
SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan
pembinaan.
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Hasil analisis risiko.
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko
dengan bukti pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat.
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
Puskesmas.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK.
Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
Jadwal kegiatan tiap UKM.
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat
dan sasaran
RPK Puskesmas.
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.
Hasil monitoring
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
Hasil penyesuaian rencana.
SOP perubahan rencana kegiatan.
Dokumentasi hasil monitoring.
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

Dokumen uraian tugas pelaksana.
Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Bukti pendistribusian uraian tugas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

Hasil monitoring.
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,

SOP kajian ulang uraian tugas.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.
Uraian tugas yang direvisi.
Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

Uraian peran lintas program untuk tiap program
Puskesmas.
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.
Kerangka acuan program memuat peran lintas program
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas

sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas.
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
pengendalian dokumen eskternal.
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan

dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring.
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

monitoring.
SK evaluasi kinerja UKM

SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja.
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
UKM Puskesmas.
SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program

kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring
Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak
lanjut hasil monitoring.
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

Bukti pelaksanaan kajian.
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja.

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban sasaran.

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
memahami aturan tersebut.
melaksanakan aturan tersebut.
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 6.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
EP 4
10
10
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
30
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 6.1.2.
EP 3
10
EP 4
EP 5
10
10
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
50.00%
20.00%
EP 1
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
KRITERIA 6.1.4.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
10
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
25.00%
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
37.50%
0.00%
EP 4
EP 5
EP 6
10
10
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 6.1.7.
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
KRITERIA 6.1.8
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
10
Jumlah
KRITERIA 6.1.9.
90
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
0.00%
0.00%
0.00%
Jumlah
KRITERIA 6.1.10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
60
0.00%
0.00%
65
550
11.82%
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA/ANALISIS
Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan

kinerja (bukti-bukti proses pertemuan, maupun
dokumen lain yang membuktikan adanya kegiatan
penggalangan komitmen).
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas
masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya

perbaikan.
Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring.
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi

kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas
terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas
sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
LSM, dan/atau sasaran.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat,
LSM, sasaran kegiatan UKM untuk memperoleh
masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja, rencana (plan of action) perbaikan program
kegiatan UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas
program dan lintas sektor.
Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

Instrumen kaji banding.
Laporan pelaksanaan kaji banding.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
Laporan pelaksanaan perbaikan.
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji
banding.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi P

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 7.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
10
10
10
10
EP 4
10
EP 5
10
10
EP 6
EP 7
10
10
10
10
Jumlah
65
70
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
25
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
10
EP 2
10
KRITERIA 7.1.3.
92.86%
41.67%
EP 3
10
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
Jumlah
30
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
10
10
EP 3
10
EP 4
10
30
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.1.4.
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
30
37.50%
75.00%
0.00%
KRITERIA 7.2.1.
EP 1
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
10
Jumlah
20
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.2.2.
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
15
30
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1
10
10
EP 3
10
EP 4
KRITERIA 7.3.1.
50.00%
10
EP 2
Jumlah
50.00%
10
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
37.50%
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
Jumlah
10
10
10
15
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
Jumlah
25
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 7.3.2.
KRITERIA 7.4.1.
37.50%
83.33%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
25
50
SKOR
SKOR Maksimal
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
10
10
10
10
10
10
10
10
EP 5
10
10
EP 6
EP 7
10
10
10
10
Jumlah
70
70
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
KRITERIA 7.4.3.
EP
EP
EP
EP
KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
50.00%
0.00%
100.00%
EP 4
10
EP 5
10
10
Jumlah
45
50
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
10
10
10
10
10
10
10
10
Jumlah
40
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
KRITERIA 7.5.1.
EP
EP
EP
EP
KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1
KRITERIA 7.5.4.
EP 1
20
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
KRITERIA 7.6.1.
66.67%
10
10
10
10
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
Jumlah
100.00%
10
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
90.00%
25.00%
10
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
50.00%
EP 1
10
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
EP
EP
EP
EP
10
5
6
7
8
10
10
10
10
10
10
10
10
Jumlah
70
80
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.6.2.
EP 1
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1
10
10
20
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1
87.50%
40.00%
10
10
20
SKOR
SKOR Maksimal
10
50.00%
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
31
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
KRITERIA 7.6.5.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
EP 3
Jumlah
20.00%
77.50%
10
10
30
33.33%
KRITERIA 7.6.7.
SKOR
EP 1
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
10
EP 3
10
10
EP 4
10
10
Jumlah
30
40
SKOR
SKOR Maksimal
KRITERIA 7.7.1.
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
75.00%
0.00%
EP
EP
EP
EP
2
3
4
5
10
10
10
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
50
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
40
0.00%
0.00%
641
1510
42.45%
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
REKOMENDASI
SOP pendaftaran
Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang
ditetapkan.
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei
pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien
Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi
lain
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU
dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga UU No. 36/2009 tentang Kesehatan,
UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh
petugas selama proses pendaftaran
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada

pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan
penyampaian informasi
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
SOP pendaftaran
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien

SOP alur pelayanan pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
Upaya tersebut telah dilaksanakan.
SOP pengkajian awal klinis

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP pelayanan medis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang

harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang

harus diperoleh selama proses pengkajian
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang
lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan
informasi tersebut secara tepat waktu
SOP Triase
Pedoman Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar

inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan

medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim.
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan

pasien dalam menyusun rencana layanan
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SOP layanan terpadu

SOP layanan terpadu
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
Rekam medis
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
SOP informed consent

Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medis
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP persiapan pasien rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan
SOP rujukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan
SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk

Resume klinis pasien yang dirujuk
SOP rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
SOP pelayanan klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu
pada pedoman dan prosedur yang berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Rekam medis
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang

biasa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi
MOU kerjasama
Panduan, SOP Kewaspadaan Universal
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan

pemberian obat dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Pedoman pelayanan klinis dari

organisasi profesi
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis

dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif
Data hasil monitoring dan evaluasi
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
Data tindak lanjut
SOP identifikasi dan penanganan keluhan

SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang
penolakan pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka.
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka
berkaitan dengan keputusan tersebut.
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di

Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
Catatan pada rekam medis yang membuktikan

pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
SOP tindakan pembedahan

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis
SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan

pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian

makanan pada pasien rawat inap
Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan
kebutuhan pasien
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan
mencerminkan upaya mengurangi risko terhadap
kontaminasi dan pembusukan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
SOP asuhan gizi

SOP asuhan gizi
Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP

rujukan
Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP tranportasi rujukan

SOP rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus
dirujuk
SOP rujukan, form persetujuan rujukan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 8.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
EP
EP
EP
EP
4
5
6
7
10
10
10
10
EP 8
10
0.00%
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
10
10
10
0
110
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
10
10
0
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP
40
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
0.00%
0.00%
10
10
10
10
10
10
10
0
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
0.00%
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
10
10
10
EP 4
EP 5
EP 6
10
10
10
EP 7
10
EP 8
10
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
EP 6
EP 7
10
10
10
EP 8
10
0.00%
0.00%
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
10
0
90
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
EP 4
10
10
10
EP
EP
EP
EP
10
10
10
10
5
6
7
8
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1
80
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
EP 4
10
10
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP
EP
EP
EP
40
SKOR
SKOR Maksimal
1
2
3
4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
0.00%
0.00%
0.00%
10
10
10
10
0
40
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1
10
10
0
20
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1
0.00%
70
SKOR
SKOR Maksimal
10
0.00%
0.00%
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1
50
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
60
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
EP 5
10
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
10
10
EP 3
EP 4
10
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
60
SKOR
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
Jumlah
30
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 8.4.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1
10
10
0
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
EP 2
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
0.00%
0.00%
10
10
0
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
0.00%
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
60
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
0.00%
0.00%
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
10
0
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
50
SKOR
SKOR Maksimal
0.00%
0.00%
0.00%
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
40
0.00%
0.00%
0.00%
KRITERIA 8.7.4.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
40
0.00%
0
1720
0.00%
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP

pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,

pengambilan dan penyimpanan spesimen
SOP pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan
tindak lanjut hasil evaluasi
SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
REKOMENDASI
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan

limbah hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan

laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito)
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.
Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam

medis
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis:
penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam
medis
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam
medis pasien
SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapatrapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer
stock untuk melakukan order)
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak

lanjut
SOP pelabelan
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium
SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

SOP kalibrasi dan validasi instrumen
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan
SK tentang PME, Hasil PME.
SOP rujukan laboratorium
SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti

pelaksanaan program
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan
Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti

laporan.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut
risiko
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,

bukti pelaksanaan program orientasi
SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

SOP penyediaan dan penggunaan obat
SK Penanggung jawab pelayanan obat
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan
obat
SK tentang pelayanan obat 24 jam
Formularium obat
SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan
menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan
SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

narkotika
SOP penyimpanan obat

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat
SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang
tidak diharapkan
SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak
SOP pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,
SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Laporan dan bukti perbaikan
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar

obat emergensi di unit pelayanan
SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil
monitoring dan tindak lanjut.
SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

radiodiagnostik
SOP pelayanan radiodiagnostik
Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di
Puskesmas
Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan
perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik
SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya
SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi
SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan
tindak lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut
SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti
pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Peraturan perundangan tentang

pelayanan radiodiagnostik
SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan

radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan
SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil

pemeriksaan radiodiagnostik
SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat
laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut
jika tidak sesuai
SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut
monitoring
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien
Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan

radiologi
Panduan program, daftar inventaris
Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan
testing
Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan
SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia
SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
tindak lanjut
Pemberian label pada semua perbekalan
SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan

radiodiagnostik
SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan
Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut
SOP monitoring administrasi radiodiagnostik
Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan
pengendalian, pelaporan, tindak lanjut
Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
pemantauan dan review
Panduan program pengendalian mutu

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

yang digunakan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan
Klasifikasi diagnosis
Klasifikasi diagnosis
Standar pelayanan rekam medis
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur
Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat

kerahasiaan dan keamanan informasi
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam
medis
SK dan SOP penyimpanan rekam medis
SK tentang isi rekam medis

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti
pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
SOP kerahasiaan rekam medis
SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan,

bukti pelaksanaan
SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,

gas dan sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut
SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan

penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan
peralatan
Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan
sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan

penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan

limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:
perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi
SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk
peralatan klinis yang digunakan
Dokumentasi hasil pemantauan
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi

pelayanan klinis
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses

evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti tindak lanjut
SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu klinis
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan

pelatihan
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan
SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti
pelaksanaan evaluasi
Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan

klinis
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus, bukti penilaian
SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan
pada petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak
lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamanta

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 9.1.1.

: Garut
:
:
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
EP 9
10
EP 10
10
Jumlah
100
0.00%
KRITERIA 9.1.2.
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1
30
SKOR
SKOR Maksimal
10
0.00%
0.00%
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
EP 6
10
EP 7
10
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
70
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
EP 5
10
0.00%
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
50
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
0.00%
0.00%
0.00%
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
10
0
30
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
40
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
EP 3
10
10
EP 4
10
EP 5
10
0.00%
0.00%
EP 6
10
EP 7
10
EP 8
10
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
80
SKOR
SKOR Maksimal
EP 1
10
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
EP 1
40
SKOR
SKOR Maksimal
10
0.00%
0.00%
EP 2
10
EP 3
10
EP 4
10
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
40
0.00%
0
580
0.00%
n Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien.
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis di Puskesmas menurut kriteria Puskesmas
berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan

pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
bukti tindak lanjut
Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan
kasus KTD, KTC, KPC, KNC
SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC,
KNC
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis,
Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk
satu kasus)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko
Kerangka acuan, Perencanaan Program
keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti
evaluasi, dan tindak lanjut
REKOMENDASI
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam

pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan
tindak lanjut
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan

dalam pelayanan klinis
SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis
dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan
penilaiannya
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien

dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Kerangka acuan, Perencanaan Program

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak
lanjut
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien, bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk

diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang jelas.
Dokumentasi penggalangan komitmen,

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti

monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil
monitoring dan tindak lanjut
SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan

adanya acuan referensi yang jelas
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan

SOP layanan klinis
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan

SOP layanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
SK tentang indikator mutu layanan klinis

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika,
dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien,

bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai
pertimbangan
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan
klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu
klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan
klinis
Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1)

Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman
pemeriksaan penunjang medik, (3) Pedoman
pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan rasional,
(5) Pedoman PI/UP
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing
dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas,
program kerja tim.
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil

monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dilakukan analisis penyebab masalah
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk

pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis

dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
SK dan SOP penyampai informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, laporan pemantauan
dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Hasil evaluasi dan tindak lanjut

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu
NO
BAB
TOTAL SKOR
285
685
55
260
355
65
641
0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio
:
1
2
3
4
5
6
7
2346
SELURUH BAB
Skor dan Nilai akan muncul ot
SKOR
MAKSIMUM
E.P
CAPAIAN
590
48.31%
1210
76.11%
320
17.19%
530
49.06%
1010
35.15%
550
11.82%
1510
42.45%
1720
0.00%
580
0.00%
8020
29.25%

1b. FILE A.1. LAPORAN SKORING AKREDITASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1b. FILE A.1. LAPORAN SKORING AKREDITASI PUSKESMAS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (P

: UPTD Puskesmas Bl. Limbangan

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan

Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk memberikan umpan balik

RUK Puskesmas ada,SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM

SOP monitoring ada. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan

Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang disediakan oleh

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan

Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Puskesmas

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus

: UPTD Puskesmas Bl. Limbangan

emimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang

Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan

Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan tenaga

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko.

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan

Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesma

: UPTD Puskesmas Bl. Limbangan

II. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

SK penanggung jawab manajemen mutu

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja