Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tgl pemeriksaan
: Tn. Y
: 38 tahun
: laki-laki
: buruh
: bandung
: 16 Maret 2015
Keluhan Utama
Nyeri gigi kanan bawah belakang
Anamnesis
Pasien datang ke poliklinik gigi RSUD Al-Ihsan dengan keluhan nyeri gigi
kanan bawah belakang sejak 2 minggu yang lalu. Nyeri terasa berdenyut dan
terasa terus menerus. Pasien mengatakan nyeri gigi bertambah berat pada saat
mengunyah. Nyeri tidak dipengaruhi oleh makan atau minum dingin dan panas.
Dua minggu yang lalu pasien sempat datang ke poliklinik RSUD Al-Ihsan untuk
memeriksakan keluhan, kemudian dilakukan foto rontgen.
Pasien pernah melakukan pancabutan gigi pada gigi kiri atas belakang.
beberapa minggu sebelumnya karena nyeri yang sama.
Keluhan disertai dengan pusing dan sakit di bagian pundak sejak timbul
rasa nyeri di gigi. Pasien saat ini berobat untuk mencabut gigi yang dikeluhkan.
Pasien menggosok gigi 2 kali sehari, pada saat mandi pagi dan sebelum
tidur. Pasien menyikat gigi dengan sikat gigi yang permukaannya halus, dan cara
menggosok gigi arah horizontal dan vertikal.
Pasien mengaku tidak memiliki riwayat sakit gangguan darah, alergi obat,
hepatitis, asthma, tekanan darah tinggi, penyakit jantung maupun penyakit paruparu.
Pasien mengaku memiliki kebiasaan buruk merokok sejak SMP sejumlah
sebungkus dalam satu hari. Tidak ada kebiasaan buruk yang di lakukan pasien
seperti bernafas dari mulut, menggigit jari, mendorong lidah, memakai tusuk gigi
setelah makan, ataupun meminum alkohol.
General Survey
Kesadaran
: Komposmentis
Tanda vital
Tekanan darah
: tdl
Nadi
: 80 x/mnt
Respirasi
: 20x/mnt
Suhu
: afebris
Ekstra Oral
Wajah tampak simetris
Profil wajah cembung
Tidak teraba pembesaran KGB
Pemeriksaan TMJ : normal
Intra Oral
Oral higiene
:
Terdapat plaq dan kalkulus hampir di seluruh gigi - OH
buruk
Bibir
: normotonus
Mukosa bukal
: tak
Gingiva
: hiperemis (+) pada daerah gigi 47
Lidah
: normal
Dasar mulut
: t.a.k
Palatum
: t.a.k
Tonsil
: T2-T2
Gigi Geligi
8
8
7
7
6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
Status Lokalis
Gigi
:
Caries :
Sondasi :
Perkusi :
Dingin :
Tekanan
Palpasi :
Mobilitas
47
(-)
tdl
(-)
tdl
:(+)
(-)
:(-)
Diagnosis Banding
48 Impaksi vertikal
perikoronitis
operkulitis
Diagnosis Kerja
48 Impaksi vertikal
Rencana Perawatan
Pro resep
Pro rontgen
Pro Odontektomi
Terapi
R/
R/
Konseling
Menjaga kebersihan mulut (oral hygiene) dengan baik, sikat gigi 2x sehari
setelah makan dan sebelum tidur.
Prognosis
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: ad malam
Quo ad sanationam
: ad bonam