BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. H

Tanggal Masuk

Umur

: 25 tahun

Tanggal Pemeriksaan: 5 Februari 2016

JK

: Laki-laki

Ruangan

Alamat

: BTN perumnas Tinggede

Rumah Sakit

: 5 Februari 2016

: IGD
: Undata

II. ANAMNESIS
Keluhan utama

: Penurunan kesadaran

Anamnesis terpimpin

: Penurunan kesadaran dialami setelah pasien mengalami

kecelakaan bermotor sekitar 15 menit sebelum pasien masuk rumah sakit.

Mekanisme trauma (alloanamnesis): Menurut saksi mata kejadian didapatkan informasi bahwa
pasien menggunakan motor dengan kecepatan sedang dan menggunakan helm, menabrak sapi
yang tiba tiba melintas di jalan raya dari arah kiri, kemudian pasien terlempar kurang lebih 2
meter dari kendaraan. Helm masih terpasang, sesaat setelah kejadian pasien masih sadar,
darah dari lubang telinga kiri (+), muntah (+), beberapa saat kemudian pasien tidak sadarkan
diri lagi dan diantar ke rumah sakit. Jarak tempuh lokasi kecelakaan dari rumah sakit adalah
sekitar 15 menit.
III.PRIMARY SURVEY
Airway :
Jalan napas unclear
Snoring (+), gurgling (-), stridor (-)

 Deviasi trakea (-), benda asing (-)

Breathing :
Nafas spontan dengan RR : 36 x/m
Thorakoabdominal
SpO2 : 96%
Ekspansi dinding dada simetris, penggunaan otot bantu napas (-), retraksi (-),
krepitasi (-)
Bunyi napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
Terpasang O2 8 lpm
Circulation
Akral hangat
Pulsasi, frekuensi nadi : 56 x/menit reguler
CRT < 2 dtk
TD : 110/70 mmHg
Epistaksis (+), racoon eye (-/-), battle sign (-/-), bloody otorrhea (-/+), kontrol
perdarahan
Diberikan IVFD RL
Disability
GCS: E1V1M4
Pupil anisokor 3mm/2,5mm , refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Exposure
Fraktur (-), Hematoma region parietal sinistra, krepitasi (-) ,
Multiple vulnus ekskoriatum pada parietal sinistra, regio zygomaticum sinitra,
kedua ektremitas superior dan inferior terutama di sisi sinistra
IV.
SECONDARY SURVEY
Kepala
Rambut: lurus, warna hitam distribusi padat
Kulit kepala: Hematoma regio parietal sinistra, vulnus ekskoriatum (+)
Wajah: Simetris, paralisis fasial (-), afek serasi, deformitas (-).
Kulit:, regio zygomaticum sinitra, pucat (-), sianosis (-), massa (-), turgor <2 detik
Mata
Racoon eyes (-)
Pupil: Bentuk anisokor, bulat, diameter 3mm/2,5mm, refleks cahaya

langsung +/+ refleks cahaya tidak langsung +/+.

Konjungtiva: anemis -/Sklera: ikterik (-)

 Mulut
Bibir: sianosis (-), pucat (-)
Gusi: gingivitis (-)
Gigi: karies dentis (+)
Lidah: deviasi lidah (-), lidah kotor (-), tremor (-)
Tonsil: T1/T1 hiperemis (-)
Telinga
Battle sign (-/-)
Bloody Otorrhea (-/+)
Leher
Inspeksi: Jaringan parut (-), massa (-)
Palpasi:Pembengkakan kelenjar limfe (-), pembesaran pada kelenjar tiroid (-),
nyeri tekan (-)
Paru
Inspeksi: pengembangan dinding dada simetris, jejas (-), retraksi (-), massa (-),
cicatrix (-)
Palpasi: nyeri tekan (-), ekspansi paru simetris kiri dan kanan, vocal fremitus
kesan normal.
Perkusi: sonor (+) diseluruh lapang paru, batas paru hepar SIC VI dextra.
Auskultasi: vesicular +/+, bunyi tambahan (-).
Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula (s),
Perkusi

Batas atas : SIC II linea parasternal dextra et sinistra

Batas kanan: SIC V linea parasternal dextra

Batas kiri

: SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi: bunyi jantung I/II murnireguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen
Inspeksi: bentuk datar terhadap thorax & symphisis pubis, jejas (-), massa (-),
cicatrix (-).
Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal ( 20 kali/menit) diseluruh kuadran
abdomen , Bruit (-), friction rub (-)
Perkusi: timpani (+) diseluruh kuadran abdomen

 Palpasi: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), ginjal tidak teraba.
Ekstremitas
Atas: vulnus ekskoriatum multipel (+), edema (-), akral hangat (+/+)
Bawah: vulnus ekskoriatum multipel (+), edema (-), akral hangat (+/+)
V.

RESUME
Pasien laki laki usia 25 tahun masuk rumah sakit dengan penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan kurang lebih 15 menit sebelum masuk rumah sakit.
Kecelakaan dialami dengan kendaaran bermotor berkecepatan sedang, menggunakan
helm, kemudian menabrak sapi yang melintas di jalan raya, akibatnya pasien
terlempar, vomitus (+), otorrhea sinistra (+).
Primary survey; airway didapati unclear; snoring (+), Breathing didapati nafas
spontan RR: 36 x/menit dengan SpO 2 96% Pasien dipasang O2 masker non
rebreathing dengan O2 8 liter/menit. Circulation Akral hangat; pulsasi: (+), frekuensi:
56 x/menit reguler; TD: 170/70 mmHg . Disability dijumpai GCS : 6 (E1M4V1)
pupil bulat anisokor: : ka 3 mm / ki 2,5 mm; RC (+/+). Bloody Otorrhea (-/+)
Exposure Hematoma regio parietal sinistra. Multiple vulnus ekskoriatum pada
parietal sinistra, regio zygomaticum sinitra, kedua ektremitas superior dan inferior
terutama di sisi sinistra.

VI.

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

o Laboratorium : darah lengkap, HbsAg, GDS,CT,BT
o Analisa gas darah
o Elektrolit
o CT SCAN Kepala tanpa kontras
o Foto thoraks
o EKG

VII.

DIAGNOSIS AWAL
Cedera Otak Berat + Susp. Fraktur Basis Cranii Sinistra
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN DARAH LENGKAP 5-3-2016
KOMPONEN
HASIL
SATUAN
NILAI RUJUKAN
3
WBC
27,8
10 /uL
4,8 - 10,8
RBC
5,38
106/uL
4,7 - 6,1
HGB
13,3
g/dL
14 - 18
HCT
42,9
%
42 - 52
3
PLT
1175
10 /uL
150 - 450
Bleeding time
330
11-55 mnt

Clothing time

430
44-100
PEMERIKSAAN KIMIA DARAH
GDS
132
mg/dL
170
HASIL CT-SCAN KEPALA TANPA KONTRAS
Kesan : Subdural hematoma regio frontoparietal dextra + Fraktur bassis cranii
fossa media sinistra