PORTOFOLIO

Presentan
dr. Mirza Sanjaya
Pembimbing
dr. Dedi Suryadi

Program Dokter Internsip

RSUD Embung Fatimah Kota Batam
2015-2016

Diagnosis/ gambaran klinis : Hidrokel Sinistra

Riwayat pengobatan : tidak ada
Riwayat kesehatan/ penyakit : tidak ada
Riwayat keluarga/ masyarakat : tidak ada
Riwayat pekerjaan : belum bekerja
Lain-lain : tidak ada

 Anak laki-laki berusia 2,5 tahun

Rujukan dari puskesmas dengan keluhan terdapat

benjolan di kantong kemaluan sebelah kiri.

Benjolan di ketahui orangtua pasien sejak 1,5 tahun
sebelum masuk RS.
Awalnya benjola sebesar kelereng -> membesar
menjadi sebesar bola golf.
Nyeri (-),
demam
maupun riwayat
demam
sebelumnya (-), penurunan berat badan (-), nafsu
makan baik (+).
BAK lancar, BAB lancar.
Benjolan tidak hilang timbul ketika menangis
maupun ketika anak berubah posisi dari tiduran ke
berdiri

Keadaan umum: Tampak sakit ringan, kooperatif

Kesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6
Vital sign:
Nadi
Suhu
RR

: 96 kali/menit
: 36,8 C
: 16 kali/menit

Antropometri: BB/TB : 15 kg/125 cm

Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Leher

: tidak tampak kelainan, CA -/-, SI -/-, Pupil isokor

: tidak tampak kelainan, perbesaran limfanodi regional

(-)
Thorax
:
Inspeksi: Tidak tampak kelainan, gerakan dinding dada simetris,
retraksi (-)
Palpasi: Fokal fremitus simetris, ketinggalan gerak (-/-)
Perkusi: Sonor pada semua lapang paru, redup pada hemithorax
sinistra
bagian tengah.
Auskultasi:
Suara Paru vesikuler +/+, suara tambahan (-)
Suara Jantung S1-S2 tunggal (+), murmur (-)

Abdomen

:
Inspeksi: Dinding perut // dinding dada, massa (-), sikatrik (-).
Perkusi: Timpani pada semua lapang abdomen (+)
Palpasi: Supel (+), nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak
teraba.
Auskultasi: Peristaltik (+) normal, 6 x/ menit
Ekstremitas : Akral hangat, nadi kuat, CRT < 2 detik

Status Lokalisata
Kelamin :
Jenis kelamin laki-laki
Teraba 2 buat testis
Pada testis sebelah kiri teraba massa kistik yang

menempel berukuran 2 cm x 2 cm x 2 cm
Batas tegas, tepi rata, mobile, teraba hangat, nyeri tekan
(-).
Pemeriksaan tambahan: Transiluminasi (+)

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab darah:

Hb : 10,3 g/dl
Leukosit : 5.400
Trombosit : 255.000
Ht : 32%
Eritrosit : 4,3 juta/L
Gds : 96 mg/dl
SGOT: 64 U/L
SGPT: 32 U/L
Ureum: 16 mg/dl
Creatinin: 0,5 mg/dl

Pemeriksaan USG testis:

Kesan tidak tampak kelainan pada kedua testis

Tampak massa kistik di scrotum kiri berukuran 1,9 cm x 1,7 cm yang

mendesak testis kiri ke superomedial (kemungkinan kista kompleks

epididimis)
Tidak tampak struktur tubuler berperistaltik yang menggambarkan
usus (hernia).

Hidrokel Sinistra

Plan
Penatalaksanaan Di Bangsal Bedah:

Rencana
tindakan
operasi
elektif
hidrocelektomi
sinistra oleh dokter spesialis bedah urologi
tgl 8
agustus 2015.
Infus RL 13 tpm makro
Injeksi ceftriaxone 500 mg iv 1 jam pre
operasi, skin test

08/08/2015
S: Pasien post operasi hidrokelektomi sinistra, nyeri bekas operasi (+)
O: KU: Sedang, kesadaran CM
Nadi : 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
Suhu : 36.8 0C
Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal, kelainan (-)
Status lokalis: luka post opp tertutup kassa (+), rembesan (-), nyeri tekan (+)
A: Hidrokel sinistra post hidrokelektomi sinistra hari 0
P : Infus RL 13 tpm makro, Injeksi Ceftriaxone 500 mg / 12 jam IV, Injeksi ketorolac 15
mg/ 8 jam IV.

09/08/2015

S: Nyeri bekas operasi berkurang, keluhan lain (-)

O: KU: Baik, kesadaran CM
Nadi : 84 x/mnt
RR: 16 x/mnt
Suhu:
36,5 0C
Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal, kelainan (-)
Status lokalis: luka post opp tertutup kassa (+), rembesan (-), nyeri tekan (+)
A: Hidrokel sinistra post hidrokelektomi sinistra hari 1
P : Infus RL 13 tpm makro, Injeksi Ceftriaxone 500 mg / 12 jam IV, Injeksi ketorolac 15
mg/ 8 jam IV.

 Pendidikan

Penjelasan mengenai penyebab penyakit yang terjadi.

Penjelasan keadaan yang bisa terjadi bila penanganan

bedah tidak dilaksanakan, salah satunya yaitu bisa

menyebabkan keadaan infertile (mandul).
Penjelasan hal-hal yang seharusnya dilakukan dan
dihindari beberapa hari setelah operasi. Diantaranya
asupan gizi harus baik, diet tinggi protein, tidak
melakukan aktifitas yang berlebihan dalam 4-6 minggu
pertama setelah operasi.
Konsultasi

Penjelasan secara rasional mengenai pengobatan dan

tindakan lanjut yang diberikan oleh spesialis bedah

urologi.

Kontrol

Kontrol post operasi di poliklinik bedah urologi.

ALHAMDULILLAH
TERIMA KASIH