Asal Polda dan Pol Res/Ta/Bes

Asal Polda :

Pilihan Pol Res/TA/Bes/Tro sebelumnya :

POLRESTABES SEMARANG

Identitas Diri

Nama Lengkap :

Tinggi (cm) :
Berat (kg):

Jenis Kelamin :
Pria Wanita

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
...

Agama :

Suku :

Alamat :
JALAN GEMAH SARI XI NO. 257, RT. 04 RW 04, KEDUNGMUNDU , TEMBALANG.
SEMARANG
*isian Alamat harap tidak menekan tombol "Enter", cukup tombol "Space" jika
isian Alamat panjang

Kabupaten/Kota :

Telepon :

No KTP/NIK :
Tgl Pembuatan KTP/NIK :
...

Latar Belakang Pendidikan dan Sumber Rekrutmen

1. SD

Nama SD :
Tahun Lulus :

Kota Asal :
Propinsi :

2. SMP

Nama SMP :

Tahun Lulus :

Kota Asal :
Propinsi :

3. SMA/MA/SMK

Nama SMA/MA/SMK :

Kota Asal :
Propinsi :

Tahun Lulus :
Rata-Rata NEM / Nilai UAN :

Jurusan SMA/MA/SMK :
Raport :
*Rata-rata nilai raport kelas 3 semester 1

Menggunakan Ijazah
SMA

MA

Data Orang Tua

1. Bapak Kandung

SMK

Nama :

Agama :

Umur :

No. HP :
Telp. Rumah :

Alamat Rumah :
JALAN GEMAH SARI XI NO. 257, RT. 04 RW 04, KEDUNGMUNDU , TEMBALANG.
SEMARANG

Kelompok Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Nama Kantor :
Telp. Kantor :

Alamat Kantor :

2. Ibu Kandung

Nama :

Agama :

Umur :

No. HP :
Telp. Rumah :

Alamat Rumah :
JALAN GEMAH SARI XI NO. 257, RT. 04 RW 04, KEDUNGMUNDU , TEMBALANG.
SEMARANG

Kelompok Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Nama Kantor :
Telp. Kantor :

Alamat Kantor :

3. Wali / Bapak Tiri / Ibu Tiri

Nama :

Agama :

Umur :

No. HP :
Telp. Rumah :

Alamat Rumah :

Kelompok Pekerjaan :

Jenis Pekerjaan :

Pangkat / Golongan :

Jabatan :

Nama Kantor :
Telp. Kantor :

Alamat Kantor :

Akun

Reload Image

Kode Verifikasi :

Password :

Persetejuan :
1. Data yang saya isi diatas adalah benar dan tanpa paksaan
2. Apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya bersedia dituntut secara
hukum

Saya menyetujui