BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sistem Rujukan

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan

secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal (KEMENKES RI, 2012).

2.2 Klasifikasi Pelayanan Kesehatan Perorangan

Pelayanan kesehatan perorangan terdiri dari 3 (tiga) tingkatan yaitu (KEMENKES,

2012) :

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama

Pelayanan kesehatan tingkat pertama sebagaimana dimaksud merupakan

pelayanan kesehatan dasar yang diberikan oleh dokter dan dokter gigi di

puskesmas, puskesmas perawatan, tempat praktik perorangan, klinik pratama,

klinik umum di balai/lembaga pelayanan kesehatan, dan rumah sakit pratama.

Dalam keadaan tertentu, bidan atau perawat dapat memberikan pelayanan

kesehatan tingkat pertama sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Pelayanan kesehatan tingkat kedua

Pelayanan kesehatan tingkat kedua sebagaimana dimaksud merupakan

pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter

gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik.

3. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga.

Pelayanan kesehatan tingkat ketiga sebagaimana dimaksud merupakan

pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis atau

1
 V
z
o
H
n
j
u
R
l
a
k
i
t
r
e
dokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan

sub spesialistik.

2.3 Klasifikasi Jenis Rujukan Kesehatan

Berikut ini merupakan klasifikasi jenis rujukan kesehatan (KEMENKES, 2012):

1. Rujukan horizontal

Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud merupakan rujukan antar pelayanan

kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan horizontal sebagaimana dimaksud

dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai

dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau

ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

2. Rujukan vertikal

Rujukan vertikal sebagaimana dimaksud dilakukan dari tingkatan pelayanan

yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

2.4 Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan Berenjang

Berikut ini merupakan tata cara atau pedoman sistem rujukan nasional berjenjang

(Ratnasari 2017):

1. Syarat merujuk pasien

Pasien yang akan dirujuk sudah diperiksa, dan disimpulkan bahwa kondisi

pasien layak serta memenuhi syarat untuk dirujuk, tanda-tanda vital (vital sign)

2
berada dalam kondisi baik/stabil serta transportable, dan memenuhi salah satu

syarat untuk dirujuk.

2. Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur klinis rujukan :

1) Prosedur klinis pada kasus non-emergensi proses rujukan mengikuti

prosedur rutin yang ditetapkan yaitu provider kesehatan menerima

pasien kemudian melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang medik yang mampu dilakukan untuk

menentukan diagnosa pada pasien.

2) Pasien yang datang dalam keadaan emergensi dan membutuhkan

pertolongan kedaruratan medik, pertugas yang berwenang segera

melakukan pertolongan segera (prosedur life saving) untuk menstabilkan

kondisi pasien sesuai SOP.

3) Menyimpulkan kasus bahwa pasien memenuhi syarat untuk dirujuk,

sesuai dengan salah satu kriteria dalam syarat merujuk pasien.

4) Mempersiapkan rujukan untuk pasien dengan memberikan pasien dan

atau keluarganya penjelasan dengan bahasa yang dimengerti

pasien/keluarga, dan informed consent sebagai bagian dari prosedur

operasional yang sangat erat kaitannya dengan prosedur teknis

pelayanan pasien harus dilakukan.

5) Penjelasan berkaitan dengan penyakit/masalah kesehatan pasien dan

kondisi pasien saat ini, tujuan dan pentingnya pasien harus dirujuk,

kemana pasien akan dirujuk, akibat atau risiko yang terjadi apabila

rujukan tidak dilakukan, dan keuntungan dilakukannya rujukan.

3
 6) Dilakukan rencana dan proses pelaksanaan rujukan serta tindakan yang

mungkin akan dilakukan di faskes rujukan yang akan dituju.

7) Dijelaskan hal-hal yang perlu dipersiapkan oleh pasien/keluarga.

8) Penjelasan-penjelasan lain yang berhubungan dengan proses rujukan

termasuk berbagai persyaratan secara lengkap untuk memberi

kesempatan pada pasien/keluarga.

9) Putusan akhir rencana pelaksanaan rujukan ada pada pasien dan atau

keluarganya untuk setuju atau menolak untuk dirujuk sesuai alur rujukan

yang ada, serta kesepakatan akhir atau hasil penjelasan dinyatakan

dengan pembubuhan tanda tangan dua belah pihak dalam format

informed consent sesuai prosedur.

10) Atas persetujuan rujukan dari pasien/keluarga, puskesmas berwenang

mempersiapkan rujukan dengan memberikan tindakan pra rujukan

sesuai kondisi pasien sebelum dirujuk berdasarkan SPO.

11) Menghubungi kembali unit pelayanan di faskes rujuan rujukan, untuk

memastikan sekali lagi bahwa pasien dapat diterima di faskes rujukan

atau harus menunggu sementara ataupun mencarikan faskes rujukan

lainnya sebagai alternatif.

b. Prosedur administratif

1) Dilakukan sejalan dengan prosedur teknis pada pasien.

2) Melengkapi rekam medis pasien, setelah tindakan untuk menstabilkan

kondisi pasien pra-rujukan.

3) Setelah puskesmas memberikan penjelasan secara lengkap dan

keputusan akhir telah diambil setuju ataupun menolak untuk dirujuk,

4
.
,
j
-
f
S
b
y
u
h
d
o
k
g
)
l
a
(
m
P
s
n
t
r
e
p
i
H tetap harus melengkapi informed consent sesuai format prosedur untuk

tanda tangan kedua belah pihak, pihak puskesmas dan pasien/keluarga.

4) Selanjutnya format informed consent yang telah ditanda-tangani

disimpan dalam rekam medis pasien yang bersangkutan.

5) Selanjutnya apabila pasien sudah setuju untuk dirujuk, maka

dokter/dokter gigi harus membuat surat rujukan pasien rangkap 2,

lembar pertama dikirim ke faskes rujukan bersama pasien, lembar kedua

disimpan sebagai arsip bersama rekam medis pasien yang akan dirujuk.

6) Dokter/dokter gigi harus mencatat pasien pada buku register rujukan

pasien.

7) Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan

segera dirujuk.

2.5 Definisi Hipertensi

Hipertensi merupakan kondisi elevasi (peningkatan) tekanan arteri yang abnormal

dan bisa berakibat fatal jika kondisi tersebut terus belanjut dan tidak diobati (Litte et al,

2018). Hipertensi adalah gangguan pada pembuluh darah yang mengakibatkan suplai

oksigen dan nutrisi yang dibawa oleh darah terhambat sampai ke jaringan yang

membutuhkan (Rahman dkk, 2017). Terdapat 2 jenis hipertensi, yaitu (Sarsito, 2010) :

5
2.6 Etiologi Hipertensi

Prevalensi dari hipertensi primer (esensial) teridentifikasi sebanyak 90% yang

etiologinya tanpa diketahui dengan jelas. Sebanyak 10% pasien menderita hipertensi

sekunder yang disebabkan oleh faktor penyakit lainnya. Faktor gaya hidup atau life

style (obesitas, konsumsi alkohol berlebihan, konsumsi sotium atau natrim berlebihan

dan aktivitas fisik yang kurang) berkontribusi terhadap muncul dan berkembangnya

keparahan hipetensi (Litte et al, 2018).

Tabel 1. Penyebab Hipertensi yang Dapat

Diidentifikasi (Litte et al, 2018)
 Penyakit ginjal kronis (seperti diabetic
nephropathy)
 Terapi steroid kronis dan cushing syndrome
 Koarktasio aorta (kondisi penyempitan aorta)
 Drug induced atau drug related
 Pheochromocytoma (tumor jinak yang
terbentuk dibagian tengah kelenjar adrenal
sehingga mengganggu kerja hormon,
sehingga menyebabkan pasien mengalami
darah tinggi.
 Renovascular disease
 Sleep apnea
 Penyakit pada kelenjar tiroid dan parathyroid
disease

6
2.7 Tanda dan Gejala Hipertensi

Berikut ini merupakan tanda dan gejala hipertensi (Litte et al, 2018) :

Tabel. 2 Tanda dan Gejala Penyakit Hipertensi

Early Advance

 Elevasi atau peningkatan tekanan  Ruptur dan perdarahan arteri retina

darah dalam pengukuran atau  Papilledema
pemeriksaan  Proteinuria
 Sakit kepala  Angina pectoris
 Pusing (dizziness)  Demensia
 Tinnitus (telinga berdenging)  Encephalopathy

2.8 Klasifikasi Tekanan Darah

Berikut ini merupakan klasifikasi tekanan darah (blood pressure) berdasarkan Joint

National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure 7 (JNC 7) (Litte et al, 2018) :

Tabel. 3 Klasifikasi Tekanan Darah Berdasarkan JNC 7

BP Classification Systolic BP Keterangan Diastolic BP

(mmHg) (mmHg)
Normal <120 dan <80
Prehypertension 120-139 atau 80-89
Stage 1 hypertension 140-159 atau 90-99
Stage 2 hypertension ≥160 atau ≥100

2.9 Manajemen Medis Hipertensi

Evaluasi pasien dengan hipertensi meliputi pemeriksaan terhadap riwayat kesehatan

(medical history), pemeriksaan fisik secara lengkap,pemeriksaan laboratorium rutin

seperti ECG (12-lead electrocardiography). Pemeriksaan tambahan mungkin

diperlukan untuk mendeteksi penyebab sekunder hipertensi atau untuk menentukan

diagnosis tetap. Pasien yang penyebab hipertensinya terdeteksi maka harus dilakukan

7
perawatan terhadap penyakit penyerta dan membutuhkan rujukan ke nephrologist

(spesialis nefrologi) atau endocrinologist (spesialis endokrin) (Litte et al, 2018).

Berikut ini merupakan penatalaksanaan hipertensi (Litte et al, 2018 ; Chobaniam et al,

2003) :

1. Modifikasi gaya hidup (Lifestyle modifications for prevention and reduction of

high blood pressure)

Pasien yang didiagnosa dengan prehipertensi biasanya tidak membutuhkan

adanya terapi obat tetapi lebih dianjurkan untuk memodifikasi gaya hidup untuk

mengurangi risiko terserang penyakit. Prehipertensi bukanlah penyakit tetapi lebih

merupakan petunjuk yang mencerminkan fakta bahwa pasien ini berisiko lebih

tinggi untuk berkembang menjadi hipertensi. Berikut ini merupkan modifikasi gaya

hidup yang harus dilakukan oleh pasien (Litte et al, 2018 ; Chobaniam et al, 2003):

Tabel. 4 Modifikasi Gaya Hidup untuk Penanganan Hipertensi

Modifikasi Rekomendasi Perkiraan rerata
penuruan SBP
(systolic blood
pressure)
Penurunan berat badan Menjaga indeks massa tubuh 5-20 mmHg
(IMT/BMI) antara 18.5 – 24.9 kg/
2
m
Menerapkan perencanaan Konsumsi banyak buah-buahan, 8-14 mmHg
makan dengan sayur-sayuran, dan makanan
menggunakan DASH rendah lemak
(Dietary Approaches to
Stop Hypertension)
Mengurangi konsumsi Mengurangi konsumsi sodium 2-8 mmHg
sodium (natrium/garam) yaitu mengkonsumsi tidak lebih
dari 100 mmol per hari (2.4 gr
sodium atau 6 gr chloride)
Aktivitas fisik Melakukan olahraga (aerobic 4-8 mmHg
physycal activity) seperti jalan
cepat (setidaknya 30 menit per
hari)

8
Menghentikan kebiasaan - -
merokok

Konsumsi alkohol Membatasi konsumsi tidak lebih 2-4 mmHg

secukupnya (mengurangi) dari 2 (80 ml) gelas perhari untuk
laki-laki dan 1 gelas untuk
perempuan.

2. Pharmacological treatment

Berikut ini adalah algoritma perawatan hipertensi berdasarkan Joint National

Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure 8 (JNC 8) (Litte et al, 2018) :

Implement lifestyle modification

No comorbidties DM or CKD*

Age >60 years Age <60 years DM without CKD CKD with or without DM
Goal: <150/90 mm Hg Goal: <140/90 mm Hg Goal: <140/90 mm Hg Goal: <140/90 mm Hg

Black Nonblack Nonblack

First-line therapy: First-line therapy: First-line therapy:
Thiazide or CCB, alone Thiazide, ACEI, ARB, Thiazide, ACEI, ARB,
or in combination or CCB, alone or in or CCB, alone or in
combination combination

If appropiate titration falls to achieve BP goal

Reinforce medication and lifestyle adjerence; add additional

medications, if no contraindication, and/or refer to sppecialist

Note :
DM (Diabetes melitus)
CKD (Chronic Kidney Disease)

2.10 Manajemen Dental Hipertensi

9
 Berikut ini merupakan manajemen dental dan rekomendasi follow-up berdasarkan

pada tekanan darah (Litte et al, 2018; Stefanac & Nesbit, 2017):

Tabel. 5 Dental Management and Follow-Up Recommendations Based on Blood

Pressure
Blood Dental Treatment Follow-Up Recommendation
Pressure Recommendation
(mmHg)
≤120/80 Apapun yang diperlukan (any Tidak diperlukan rujukan dokter
required)
≥120/80 tetapi Apapun yang diperlukan (any Anjurkan pasien untuk
< 140/90 required) mengunjungi dokter umum atau
spesialis
≥ 140/90 tetapi Apapun yang diperlukan (any Anjurkan pasien untuk
<160-100 required) mengunjungi dokter umum atau
spesialis
≥160/100 Apapun yang diperlukan (any Rujuk pasien ke dokter segera
tetapi required); pertimbangkan (dalam 1 bulan)
<180/110 pemantauan BP intraoperatif
untuk pasien dengan level BP
diatas stage 2 hypertension
≥ 180/110 Tunda perawatan elektif Rujuk ke dokter sesegera
mungkin; jika pasien bergejala,
rujuk segera

10
 Berikut ini merupakan rekomendasi manajemen dental pada pasien dengan

hipertensi (Litte et al, 2018):

Gambar 1. Rekomendasi Manajemen Dental Terhadap Pasien Hipertensi

2.11 Manifestasi pada Rongga Mulut

Berikut ini merupakan manifestasi pada rongga mulut akibat hipertensi maupun

akibat dari konsumsi obat antihipertensi (Litte et al, 2018):

1. Perdarahan berlebihan setelah prosedur bedah atau trauma telah dilapokan

terjadi pada pasien dengan hipertensi.

11
2. Pasien yang menggunakan obat antihipertensi, terutama diuretik dapat

menyebabkan mulut kering. Pencabutan gigi pada pasien dengan hipertensi

tidak terkontrol dapat menyebabkan perdarahan.

3. Mercurial diuretic dapat menyebabkan lesi reaksi alergi tau toksik.

4. Reaksi lichenoid ditemukan pada pasien yang mengjonsumsi tiazid, metildopa,

propanolon, dan lebetalol.

5. Inhibitor ACE dapat menyebabkan neuropenia yang menyebabkan proses

penyembuhan menjadi lambat.

12