REFLEKSI KASUS

APRIL 2016

DEMAM BERDARAH DENGUE

Nama

:Nurlaila Asman

No. Stambuk

:N 111 15 024

Pembimbing

:dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2016

PENDAHULUAN
0

Infeksi virus dengue, merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga

dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai
negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Penyakit
dengue terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5
milyar penduduk yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini.
Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang
500.000 di antaranya memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat
inap adalah anak-anak.1
Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk
Stegomiya aegipty (dahulu disebut Aedes Aegepty) dan Stegomiya albopictus
(dahulu disebut Aedes Albopictus).1 Virus dengue termasuk ke dalam famili
Flaviridae dan genus Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2,
DENV-3 dan DENV-4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang
terinfeksi. 2
Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan
infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalan infeksi dengue, yaitu :
-

Fase demam : viremia menyebabkan demam tinggi

Fase kritis/perembesan plasma : onset mendadak adanya perembasan plasma

dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites.

Fase penyembuhan : perembesan plasma mendadak berhenti disertai

reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.5
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi

berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara
terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue
yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit.1
Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue
dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus), demam dengue (DD),

demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue.5
Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi
atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan.1
Berikut ini akan dilaporkan sebuah refleksi kasus mengenai demam
berdarah dengue pada seorang anak yang dirawat di bangsal anak Rumah Sakit
Umum Daerah Undata Palu:

LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama

: An. MF

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 4 tahun 4 bulan

Alamat

: BTN. Lasoani Blok G5/14

Tanggal Masuk : 29 Maret 2016

II. Anamnesis
- Keluhan Utama :
Demam
- Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien anak laki-laki di bawa ke Rumah Sakit karena mengalami demam
sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun disertai sakit perut, pasien juga
mengalami sakit kepala, tidak ada nyeri sekitar mata maupun rasa nyeri
pada badan, tidak ada kejang, menggigil, mimisan, maupun gusi berdarah.
Pasien juga mengalami muntah 1x sejak kemarin berwarna kuning
bercampur dengan makanan, tidak ada batuk, pilek, maupun sakit
menelan. Bab biasa, bak lancar.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.
DBD (-), demam tifoid (-)
- Riwayat Penyakit Keluarga :
Kakak pasien pernah mengalami demam berdarah dengue
- Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :
Pasien sering bermain diluar rumah
- Riwayat Kehamilan dan Persalinan :
Pasien lahir di Puskesmas Pembantu di tolong oleh bidan. Berat badan dan
-

panjang badan saat lahir tidak diketahui.

- Kemampuan dan Kepandaian Bayi :
Pasien mulai merangkak sekitar umur 6 bulan dan berjalan sekitar umur 1
tahun.
- Anamnesis Makanan :
ASI diberikan sejak lahir hingga usia 1 tahun 6 bulan, bubur saring
diberikan sejak umur 6 bulan hingga 11 bulan dan makanan padat
diberikan sejak usia 1 tahun.
3

- Riwayat Imunisasi :
Imunisasi Dasar Lengkap
III. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
: Sakit sedang
- Kesadaran
: Kompos mentis
- Berat Badan
: 15 kg
- Tinggi/Panjang Badan : 104 cm
- Status Gizi
: CDC BB/TB = 93,75 % : Gizi baik
- Tanda Vital :
Denyut Nadi
: 112 kali/menit
Respirasi
: 22 kali/menit
Suhu
: 38.10C
Tekanan Darah
: 90/60 mmHg
- Kulit
: Warna sawo matang, turgor <2 detik, rumple leede
test positif (petechie 47)
- Kepala
Bentuk
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
- Leher

: Normocephal
: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)
: Rhinorrhea (-/-)
: Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)
: Otorrhea (-/-)
: Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)

- Paru Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
- Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam

(-)
: Vocal fremitus bilateral kesan normal
: Sonor pada kedua lapang paru
: Bronkovesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
: Ictus cordis tidak tampak
: Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula
sinistra
: Batas jantung normal
: Bunyi jantung I/II murni regular

Perkusi
Auskultasi
- Abdomen
Inspeksi
: Tampak datar, ruam (-)
Auskultasi
: Terdengar peristaltik usus kesan normal
Perkusi
: Timpani pada 4 kuadran abdomen
Palpasi
: Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)
- Ekstremitas
: Akral hangat, edema (-)
IV. Pemeriksaan Laboratorium
WHOLE BLOOD

Hasil

Rujukan

Satuan
4

Hb
RBC
WBC
Hct
Plt

13,0
4.55
4.63
35.6
126

11,5-16,5
5,00-10,00
3,88-8,50
35 52
150-450

g/dl
ribu /ul
ribu/ul
%
Ribu/ul

V. Resume
Pasien anak laki-laki umur 4 tahun 4 bulan di bawa ke Rumah Sakit
karena mengalami demam (+) sejak 4 hari yang lalu. Demam naik turun
disertai sakit perut (+), sakit kepala (+), nyeri di sekitar mata (-) nyeri pada
badan (-), kejang (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah (-) muntah 1x
sejak kemarin berwarna kuning bercampur dengan makanan, batuk (-) pilek
(-) maupun sakit menelan. Bab biasa, bak lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut Denyut Nadi 112 kali/menit,
Respirasi 22 kali/menit, Suhu 38.10C, tekanan darah 90/60 mmHg, dan
rumple leede test positif. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 13.0
g/dl, WBC 4.63 ribu/ul, RBC 4.55 ribu/ul, hematokrit 35,6 %, dan trombosit
126 ribu/ul.
VI. Diagnosis
Demam dengue
VII. Terapi
Medikamentosa :
- IVFD Ringer Laktat 25 tpm
- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth
- Paracetamol syr 4x11/2 tablet
Non-medikamentosa :
- Kompres air hangat
- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih baik
jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah, oralit
atau air tajin.
VIII. Anjuran
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan serologi dengue anti IgM dan dengue anti IgG
IX. Follow Up
Tanggal 30 Maret 2016
S : Sakit perut (+) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.
O : Edem palpebra (+/+)
N 124 kali/menit, TD 90/60 mmHg, R 32 kali/menit, S 39,30C
5

Darah rutin:

A
P

WHOLE BLOOD
Hasil
Rujukan
Hb
15.3
11,5-16,5
RBC
5.56
5,00-10,00
WBC
6,90
3,88-8,50
Hct
42.8 ( 20,22%) 35 52
Plt
26
150-450
: Demam Berdarah Dengue tanpa syok
: - IVFD Ringer Laktat 25 tpm
- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth
- Paracetamol syr 4x11/2 tablet
- Kompres air hangat
- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau

Satuan
g/dl
[106uL]
[103uL]
%
[103uL]

teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah, oralit atau air tajin.
Tanggal 31 Maret 2016
S : Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.
O : Edem palpebra berkurang
Denyut Nadi : 104 kali/menit
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Respirasi : 28 kali/menit
Suhu : 37.20C
Pemeriksaan Laboratorium

A
P

WHOLE BLOOD
Hasil
Rujukan
Satuan
Hemoglobin
14.4
11,5-16,5
g/dl
Sel darah merah
5.31
5,00-10,00
ribu /ul
Sel darah putih
9.53
3,88-8,50
ribu/ul
Hematokrit
41.1
35 52
%
Trombosit
42
150-450
Ribu/ul
: Demam berdarah dengue tanpa syok
: - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit (3cc/kgBB/jam)
- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth
- Paracetamol syr 4x11/2 tablet
- Kompres air hangat
- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih
baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus
buah, oralit atau air tajin.

Tanggal 1 April 2016

S : Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK lancar.
6

: Edem palpebra (-)

N : 116 kali/menit, TD : 100/70 mmHg, R 30 kali/menit, S: 36,70C
Pemeriksaan Laboratorium
WHOLE BLOOD
Hemoglobin
Sel darah merah
Sel darah putih
Hematokrit
Trombosit

A
P

Hasil
13,0
5,0
8.52
38.0
60

Rujukan
11,5-16,5
5,00-10,00
3,88-8,50
35 52
150-450

Satuan
g/dl
ribu /ul
ribu/ul
%
Ribu/ul

: Demam berdarah dengue tanpa syok

: - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit (3cc/kgBB/jam)
- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth
- Paracetamol syr 4x11/2 tablet
- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih
baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus
buah, oralit atau air tajin

Tanggal 2 April 2016

S : Nafsu Sakit perut (-) muntah (-), Nyeri kepala (-), BAB biasa, BAK
O

lancar.
: Edem palpebra (-)
N : 80 kali/menit, TD : 120/90 mmHg, R: 26 kali/menit, R: 36,60C
Pemeriksaan Laboratorium
WHOLE BLOOD
Hemoglobin
Sel darah merah
Sel darah putih
Hematokrit
Trombosit

A
P

Hasil
13,0
4.76
9.56
37.4
105

Rujukan
11,5-16,5
5,00-10,00
3,88-8,50
35 52
150-450

Satuan
g/dl
ribu /ul
ribu/ul
%
Ribu/ul

: Demam Berdarah Dengue tanpa syok

: - IVFD Ringer Laktat 12 tetes permenit
- Cefadroksil syr. 2x21/2 cth
- pasien dibolehkan rawat jalan

DISKUSI
Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk
Stegomiya aegipty (dahulu disebut Aedes Aegipty) dan Stegomiya albopictus
(dahulu Aedes Albopictus). Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan
abiotik. Termasuk dalam faktor biotik adalah faktor virus, vektor nyamuk dan
pejamu manusia; sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembaban
dan curah hujan.1
Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili Flaviviridae
yang mempunyai 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4.
Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup
terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap
serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat
terinfeksi dengan 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis
serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di
Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa
rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi
sepanjang tahun.4
Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh
interaksi berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi
secara terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus
dengue yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat
interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin,
peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila
aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama
proinflamasi), kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat
produksi berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang
akhirnya menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.1
8

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi

dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik
terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue
(DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari
demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue. Perembesan plasma
sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan
kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam
expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat
disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau
tidak. Berikut spektrum klinis infeksi virus dengue5 :

Pada kasus ini awalnya pasien masuk RS dengan diagnosis demam

dengue, namun setelah pemeriksaan hari kedua didapatkan peningkatan
9

hematokrit >20% sehingga diagnosisnya menjadi demam berdarah dengue tanpa

syok, dimana didapatkan gejala demam tinggi yang timbul mendadak, terusmenerus, adanya nyeri kepala, nyeri perut. kakak pasien juga sebelumnya
mengalami DBD. Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan wbc 4,63[103ul] yang
terlihat mulai mengalami penurunan (penurunan jika wbc < 4 [103ul] dan
trombositopenia dimana trombosit hanya 26 [106ul], serta adanya uji torniquet (+).
Secara teori diagnosis klinis demam berdarah dengue dapat ditegakkan apabila
ditemukan gejala demam ditambah dua atau lebih tanda dan gejala lain, seperti :
- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.
- Manifestasi perdarahan baik spontan seperti peteki, purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji
-

torniquet positif.
Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital
Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah
Leukopenia <4.000/mm3
Trombositopenia <100.000/mm3.1
Hemokonsentrasi /peningkatan kadar hematokrit >20%
Perlu mendapat perhatian bahwa yang disebut mendadak adalah tidak

didahului oleh demam ringan, seperti misalnya anak pulang sekolah belum
demam, kemudian tidur, bangun tidur anak menderita demam tinggi di atas
38,5oC. Masalah yang timbul dalam menilai pola demam ini adalah tidak selalu
orang tua mengukur tingginya demam dan pengaruh pemberian obat penurun
panas oleh orang tua. Tingginya demam dapat diperkirakan melalui pertanyaan
mengenai akibat demam terhadap pasien, seperti anak rewel/gelisah, kulit
kemerahan terutama wajah (flushing) dan fotofobi.1
Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi
atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam
hanya diperlukan pengobatan simtomatik dan suportif. Pada kasus ini pasien
masuk rumah sakit pada hari ke-4 sejak timbulnya demam. Keadaan ini masih
termasuk kedalam fase demam dan akan beralih ke fase kritis. Pengobatan yang
diberikan adalah parasetamol dengan dosis 10 15 mg/kgBB/dosis yang dapat
diulang setiap 6 jam bila demam. Cairan intravena diberikan apabila terlihat
kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Hematokrit 10 20% atau
pasien tidak mau makan dan minum melalui oral. Diberikan antibiotik berupa
10

cefadroxil untuk mengantipasi adanya infeksi sekunder. Pada pasien ini diberikan
cairan intravena berupa ringer laktat dengan kebutuhan cairan diberikan secara
bertahap sesuai alur penanganan DBD. Selain itu diberikan terapi suportif berupa
kompres hangat dan anak dianjurkan untuk cukup minum, boleh air putih atau teh,
namun lebih baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus
buah, oralit atau air tajin. Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam.1
Setelah fase kritis terlampaui yaitu sekitar hari ke-6 sakit, pasien akan
masuk dalam fase penyembuhan. Cairan intravena harus diberikan sesuai
kebutuhan agar sirkulasi intravaskular tetap memadai.6

11

Gambar 1. tatalaksana dbd derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit

12

Gambar 2. tatalaksana dbd derajat II dengan peningkatan Hmt 20%

13

Gambar 3. Tatalaksana DBD derajat III-IV

-

Komplikasi pada infeksi dengue adalah :

Kelebihan cairan
Kelebihan cairan dapat ditemukan saat fase kritis dan fase konvalesens. Hal
ini serius karena dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang
akan menyebabkan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah hal ini, harus

14

dilakukan monitor ketat dengan memantau pemberian cairan intravena dari

-

minimal sampai rumatan.

Perdarahan masif
Adanya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin
intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan
tumbulnya trombosis. Peningkatan penggunaan trombosit menyebabkan
makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga

memicu perdarahan hebat.

Kelainan ginjal
Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal syok, sebagai akibat
dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka
setelah syok diatasi dengan mengisi intravaskular, penting diperhatikan
apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter
penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.
Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Oleh karena jika syok belum teratasi
dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi acute
kidney injury (AKI), ditandai dengan penurunan jumlah urin, dan peningkatan
kadar ureum dan kreatinin.1
Penderita dapat dipulangkan apabila paling tidak dalam 24 jam tidak

terdapat demam tanpa antipiretik, kondisi klinis membaik, nafsu makan baik, nilai
hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi jika terjadi syok, tidak ada sesak
napas atau takipnea, dan jumlah trombosit 50.000/mm3.6

DAFTAR PUSTAKA
1.

IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue

2.

Pada Anak. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

Aryu, C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan
Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol. 2. Semarang : FK Undip.

15

3.

Andrea, Linda, Lucia. 2013. Hubungan Trombositopenia dan Hematokrit

Dengan Manifestasi Perdarahan Padan Penderita Demam Dengue dan
Demam Berdarah Dengue. Manado : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

4.

Fakultas Kedoktran Unsrat.

IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan pediatric tropis. Edisipertama. Jakarta :

5.

Badan Penerbit IDAI.

Mulya. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Jakarta :

6.

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

FKUI. 2012. Update Management

of

Infectious

Diseases

and

Gastrointestinal Disorders. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Anak

FKUI.

16