Penetrating Thorax Trauma

1. Definisi
Semua trauma tembus pada bagian dada depan maupun belakang. Cedera pada thorax
menyebabkan 20-25% kematian pada kasus trauma. Pada trauma thorax, semua
trauma dibawah puting susu (pada bagian depan) dan bagian inferior dari sudut
scapula (pada bagian belakang) perhatikan risiko cedera pada rongga abdomen
(trutama pada luka tembak). Pada pasien yang mengalami cedera pada rongga thorax
dan abdomen prognosis lebih buruk
Penetrating thorax trauma dibagi menjadi 3 sesuai dengan mekanisme cedera low
velocity, medium velocity , dan high velocity kecepatan senjata ketika masuk
kedalam tubuh mempengaruhi energy kinetic yang terjadi perbedaan efek cedera
yang dihasilkan pada tubuh.
Low velocity senjata yang digunakan adalah pisau dan sejenisnya, cedera pada luka
ini sebatas pada daerah yang tertusuk saja
Medium Velocity cedera akibat peluru dari handguns dan air powered pellet guns
terjadi kerusakan jaringan sepanjang masuknya peluru, tetapi karena kecepatan
tidak secepat high velocity, kerusakan tidak separah high velocity
High Velocity cedera akibat peluru dari rifles dan senjata military kerusakan
jaringan besar karena energy kinetic yang terjadi besar.
2. Anamnesa
Penting untuk diketahui mengenai mekanisme cedera yang terjadi untuk mengetahui
perkiraan organ yang terkena dan efek trauma
AMPLE juga pening untuk ditanyakan Allergies, Medication, Prior Illness, Last
meal, Environment/ events surrounding injuries.
3. Pemeriksaan Fisik
Dimulai dengan primary survey dan resusitasi.
Temuan yang ditemukan tergantung dari banyak hal: jenis senjata yang digunakan,
kedalaman trauma tembus yang terjadi, lokasi dan jumlah trauma, serta penyakit
penyerta
Pada trauma jarak dekat, energy kinetic yang ditransfer akan lebih besar, sehingga
gejala yang timbul lebih parah.
Trauma tembus pada thorax dapat mengakibatkan:
- Hemothorax
- Hemopneumothorax
- Pneumothorax
- Diaphragmatic rupture
- Open hemopneumothorax

Pulmonary contusion
Open pneumothorax
Rib fracture < 2 fracture/ >2 fracture
Subcutaneous emphysema
Bilateral pneumothorax
Open bilateral hemopneumothorax
Pneumomediastinum
Thoracic wall laceration
Bilateral hemopneumothorax
Open bilateral pneumothorax
Sternal fracture
Bilateral diaphragmatic rupture

4. Kriteria diagnosis

5. Diagnosis Banding
6. Pemeriksaan Penunjang
Pada prinsipnya dapat dilakukan jika pasien stabil, dan tidak dalam kondisi yang
butuh operasi segera..
CXR chest x ray, untuk menentukan adanya kelainan pada thorax dapat dinilai
dari keutuhan tulang, trakea, gambaran bronkovaskular, dan gambaran paru serta
rongga pleura jika terisi darah/ terjadi pneumothorax.
CT Scan jarang dilakukan di Indonesia, tapi dapat dilakukan juga.
USG dengan FAST dapat mendeteksi hemothorax dan pneumothorax,dilakukan
dengan prinsip FAST. Selain itu dapat digunakan untuk deteksi adanya cedera pada
abdomen jika mekanisme injuri yang terjadi dicurigai mengenai abdomen.
Echocardiography untuk menentukan keadaan jantung apakah ada trauma, ataupun
cardiac tamponade
Aortography untuk menentukan adanya vascular injuries, bukan sebagai modalitas
utama tapi dapat dilakukan
7. Terapi
85% pasien dengan trauma thorax dilakukan Tube Toracostomy atau dengan open
thoracotomy
Tujuan dilakukan thoracotomy:
- Control perdarahan
- Melepaskan cardiac tamponade
- Memfasilitasi massage jantung
- Mencegah embolisme udara
- Membuka thorax untuk melihat aorta torakalis desendens untuk dilakukan cross
clamping
- Memperbaiki cedera paru dan jantung
Indikasi torakotomi:
- Tamponade jantung
- Cardiac arrest / gangguan hemodinamis akut
- Penetrating truncal trauma
- Cedera vascular
- Adanya kehilangan bagian dada
- Massive air leak
- Adanya bukti (endoscopic/radiologic) terjadi cedera tracheal / bronchial
- Adanya bukti (endoscopic/radiologic) cedera esophagus
- Bukti radiografi adanya cedera pada pembuluh darah besar
- Luka tembus yang menembus mediastinum
Embolisme dari pecahan peluru pada arteri pulmonary/jantung
8. Edukasi Pasien
9. Prognosis

Pada pasien stabil prognosis lebih baik dibandingkan dengan pasien yang datang
dengan tidak stabil. Pasien tidak stabil bervariasi dari keparahan cedera yang terjadi.
Komplikasi dari penetrating chest trauma corpus alienum pada paru, herniasi
dinding dada, kista posttrauma, hematom pulmo, air embolism sistemik, striktur
bronchial, tracheoesophageal fistula, persistent air leak + bronkopleura fistula,
empyema, pneumonia karena ventilator, fistula cardiovascular, dan cedera pada
duktus torasikus dan cylothorax.
10. Sumber
1. Townsend. Sabiston Textbook of SURGERY : The Biological Basis of Modern
Surgical Practice. 19th edition. Elsevier Saunders:2012
2. Shahani R. Penetrating Chest Trauma. Medscape : 2013 (diunduh di:
http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview)
3. Shlamovitz

GV.

Tube

Thoracostomy.

Medscape:

2013

(diunduh

di:

http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview)
4. Lent GS. Emergency Bedside Thoracotomy. Medscape: 2013 (diunduh di:
http://emedicine.medscape.com/article/82584-overview)
5. Brunicardi FC. Schwartz
s Principles od SURGERY 9th ed. McGraw-Hill
s
Access:2010.

Specific Injuries of Thoracic Trauma:

1. Chest wall and pleural space injuries
Blunt trauma fraktur costae karena tekanan yang tinggi, sering akibat benturan stir
mobil dna seatbelt.
Penetrating trauma secondary compression pada thorax dari arah anteroposterior
atau lateral.
Pada fraktur yang multiple menyebabkan flail chest (fraktur pada 2/lebih costae,
dengan masing masing costae ada 2/lebih fraktur yang terjadi) pergerakan dinding
dada tidak simetris, ada bagian yang lebih mengembang.
Pneumothorax akibat adanya robekan pada paru menyebabkan kebocoran paru dan
udara mengisi rongga pleura.
Hemothorax adanya laserasi pada paru atau karena adanya perdarahan dari dinding
dada menyebabkan terkumpulnya darah pada rongga pleura.
Pneumothorax dan hemothorax membutuhkan tatalaksana langsung tube
thoracostomy. Drainage terus dilakukan sampai cairan / udara bebas pada pleura
minimal dan teratasi.
2. Pulmonary injuries
Contusion pada paru sering karena blunt trauma. Terjadi kerusakan jaringan yang
menyebabkan perdarahan pada jaringan interstitial paru dan alveolar. Klinis pasien
hipoxaemia, peningkatan usaha nafas, dan agitasi butuh intubasi. Adanya
perdarahan mengakibatkan adanya respon inflamatori yang berakibat apda disfungsi
pernafasan dan inflamasi sistemik.
Pada management tidak dibutuhkan chest tube kecuali dicurigai adanya pneumothorax
/ hemothorax
Perlu diingat, tatalaksana pada pasien dengan cedera paru jangan diberikan terlalu
banyak cairan resusitasi karena dapat menyebabkan edema pulmo. + penanganan
nyeri yang adekuat.
3. Cardiac Injuries
Penetrating chest trauma yang lokasinya dekat dengan jantung perlu dicurigai adanya
cedera pada jantung. Risiko terjadi cardiac tamponade dan perdarahan ke hemithorax.
Pada cedera jantung klinis pasien kolapsnya cardiovascular, gangguan
hemodinamik.
Pada blunt cardiac injury, dapat menyebakan contusion pada jantung dna
menyebabkan kelainan structural spt: septal defek, valvular failure. Hematom pada
jantung menyebabkan aritmia dan seringkali sembuh sendiri. Terdapat beberapa kasus
heart failure dengan syok kardiogenik.
Diagnose cedera jantung dengan ekg ditemukan adanya tachiaritmia dan syok
kardiogenik. Terkadang dalam pemeriksaan fisik tidak terdeteksi adanya gangguan
jantung. Enzim jantung dapat naik tetapi tidak memberikan pengaruh terhadap terapi
yang akan dilakukan.
4. Thoracic Aortic Injuries

Cedera pada aorta torasikus tanda hemodinamis tidak stabil. Dapat terjadi robekan
pada tunika intima, sampai total transeksi aorta. Klinis nyeri menyayat pada dada.
Dapat ditemukan dengan xray pelebaran mediastinum, apical capping, gambaran
knob aortic hilang, deviasi bronkus kiri.
Terapi dilakukan operasi untuk menghentikan perdarahan dan untuk mengembalikan
keutuhan aorta. Untuk penetrating trauma terkadang dibutuhkan graft untuk
merekonstruksi aorta torasikus.
5. Tracheobronchial Injuries
Pada cedera tracheobronkial dapat ditemukan adanya emfisema kutaneus,
pneumomediastinum juga dapat ditemukan pada xray.
Terjadi kebocoran udara ke rongga dada diluar pleura. Diagnose dapat dilakukan
bronkoskopi untuk menemukan adanya injury, tetapi dengan xray dan pf dapat
ditemukan manifestasi dari cedera trakeobronkial. Tatalaksana yang dapat dilakukan
perbaikan airway dengan hati hati tanpa merusak lebih lanjut cedera trakeobronkial
yang sudah terjadi. Pemasangan intubasi dengan hati-hati dan dengan bantuan
bronkoskopi.
6. Esophageal Injuries
Kerusakan esophagus sering karena adanya cedera tembus karena missile/senjata.
Semua cedera yang mengenai mediastinum harus dipertimbangkan adanya cedera
pada esophagus. Pemeriksaan yang dapat dilakuan adalah esofagografi dan
esofagoscopi.
7. Diaphragmatic injuries
Cedera pada diafragma sulit ditentukan, tetapi dengan mengetahui mekanisme cedera
dapat dicurigai kemungkinan terjadinya cedera pada diafragma. Terutama pada cedera
torak dibawah putting susu dan dibawah sudut scapula.