FAKULTAS KEDOKTERAN

NAMA/NRI

: .

UNSRAT MANADO

TANGGAL

: .

Nama Pasien :
Pekerjaan
:
Alamat
:

Umur
:
Jenis Kelamin :
Bangsa/Suku :

ANAMNESA :
Keluhan Utama
:
Anamnesa Umum :

ANAMNESA KHUSUS
Telinga
Otorrhea
Pendengaran
Tinitus
Nyeri
Gatal
Bengkak
Vertigo

Hidung
Rhinorrheoe
Buntu
Bersin
Foetor
Epistaksis
Gatal
Anosmia
Cephalgia

Tenggorok
Nyeri Menelan
Sukar Menelan
Hipersalivasi
Ptialismus
Gatal
Batuk
Suara Serak
Regurgitas

STATUS LOKASI TELINGA

Aurikulum

Bentuk
Posisi
Otheamatoma
Dermatitis
Fistula Kong
Sulkus
Retroaurikularis
Gambar :

Meatus Eksternus

Membran Tympani

Warna
Retraksi
Bombans
Perforasi
Adhesi
Sikatriks
Sekloris
TES PENDENGARAN

1.Tes bisik

2. Tes garpu tala :

a. Menentukan batas atas dan
batas bawah pendengaran :

d
v

Gambar :

Lumen
Maserasi
Sekret
Cerumen
Granulasi
Detritus
Lamella
Nyeri tekan
Foetor
Edema

128
256
512
1024
2048
4096

b.Tes Rinne : .
c. Tes Weber : .
d.Tes Schwabach: .

HIDUNG
Inspeksi

Bentuk
Warna
Simetris
Tumor
Ala Nasi

Rhinoscopy Anterior

Vestibulum Nasi
Furunkel
Rhagaden
Crustae
Concha inf
Concha med
Fiss Olfact
Septum
Pal Molle Phen
Meatus nasi inf
Medius
Secret
Polip

Palpasi
Nyeri Tekan
Krepitasi
Sinus Froontalis
Sinus Maksilaris
Transluminasi
Sinus frontalis
Sinus Maksilaris

Rhinoscopy Posterior

Choane
Concha inf
Concha med
M.nasi inf
M.nasi med
M.nasi sup
Ostium Tuba
Fossa Rossenmulleri
Adrnoid

Gambar :

Tenggorok
Tonsil

Pembesaran
Hiperemi
Cryptae
Detritus
Ulserasi
Membrane
Arcus Anterior
Arcus Posterior
Glandula

Larynx

Radix Lingua
Epiglotis
Pl.Aryepiglotics
Arytenoids
Vallecula
Sin Piryformis
Pl.Vokalis
Pl.Ventrikularis

LI :

(Gambar)

Gambar :

Pharynx :
Warna .
Granula ..
Edema
Sekret .
Lateral band ..
Pergerakan

RESUME :

DIAGNOSA :

TERAPI :

ANJURAN :