BAB I

LAPORAN KASUS

Masuk Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Dr. H. Abdul Moeloek :
Tanggal 17 Desember 2015
No. RM : 43.90.64
1.1. ANAMNESIS
1.1.1.
Identitas
Nama

: An. DF

Usia

: 7 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Luar kota

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Status

: Belum menikah

Suku Bangsa

: Jawa

1.1.2.

Riwayat Penyakit

Keluhan Utama : bintil-bintil di wajah sejak 2 tahun yang lalu

Keluhan Tambahan : kejang, keterbelakangan mental
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke poli kulit RSAM dengan keluhan bintil-bintil di wajah sejak 2
tahun yang lalu, awal nya hanya muncul satu bintil di bagian bawah mata kiri, lalu
menyebar ke leher bagian belakang, pipi, hidung, dagu, dahi dan leher bagian
depan yang semakin hari semakin bertambah banyak. Selain itu juga disertai
munculnya bagian kulit yang berwarna putih dibagian pipi sebelah kanan dan di
tugkai kanan bawah bagian belakang. Hingga saat ini pasien sedang mengalami
1

pengobatan rutin untuk mengatasi kejang yang sering timbul, kejang berlangsung
15 menit dengan posisi tangan menggenggam dan mata tertutup. Selain itu
pasien juga mengalami keterbelakangan mental, pasien baru bisa menulis
beberapa huruf dan angka dan lebih tertinggal dibandingkan anak seusianya.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat kejang pada usia 6 bulan hingga saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
1.2. PEMERIKSAAN FISIK
1.2.1.
Pemeriksaan Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
GCS
: E4 V5 M6
Vital sign
Tekanan darah
: 90/60mmHg
Nadi
: 96 kali/menit
Pernafasan
: 22 kali/menit
Suhu
: 36,6 0 C
Gizi
: cukup
Kepala
Rambut
: hitam tidak mudah dicabut, poliosis (-)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sclera anikterik
Telinga
: simetris, serumen (-), otorea (-)
Hidung
: normal, deviasi septum (-), rinore (-)
Mulut
: bibir kering dan pecah-pecah (-), oral fibroma (-)
Leher
Inspeksi
: simetris trakea ditengah, JVP meningkat (-)
Palpasi
: Massa (-), pembesaran KGB (-)
Paru-paru
Inspeksi
: gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi
: fremitus taktil dan ekspansi simetris, massa (-)
Perkusi
: sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi
: vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Auskultasi
: bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
2

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Ekstremitas
KGB

1.2.2.
a. Lokasi

: perut datar, massa (-)

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
: timpani
: bising usus (+)
: periungual fibroma (-)
: tidak ada pembesaran KGB
Pemeriksaan Dermatologis
: Regio facialis, regio colli anterior et posterior, regio cruris
Posterior

b. Inspeksi : Regio facialis : papul berukuran milier, multiform, tersebar

Regional, beberapa papul konfluens, kribiformis
terdapat 3 makula hypomelanotic ukuran 1x0,5
cm , 1x1 cm, 0,5x0,5cm
Regio colli anterior et posterior : skin tags berukuran lentikuler
Regio cruris posterior: 1makula hypomelanotic ukuran 3x2,5cm
c.

Palpasi

: Permukaan halus , konsistensi padat, immobile , nyeri tekan (-)

UKURAN
LESI
Pungtata
Soliter
Milier
Multipel
Guttata
Lentikule Diskret

KONFIGURASI
Linier
Anuler
Gyrate
Kribiformis

E.F PRIMER
Macula
Papula
Vesikel
Pustule

E.F SEKUNDER
Krusta
Erosi
Ekskoriasi
Ulkus

E.F KHUSU
Komedo
Terowongan
Purpura
Eksantema

r
Numularis
Plakat

Arsiner

Bula
Nodulus
Plak
Urtikaria
Kista
Tumor

Skuama
Likenifikasi
Vegetasi
Sikatriks
Abses

Milia

Konfluen

Tes manipulasi : tidak dilakukan

1.2.3.

Pemeriksaan penunjang

Tidak dilakukan
1.3.

Resume
Pasien datang ke poli kulit RSAM dengan keluhan bintil-bintil di wajah sejak
2 tahun yang lalu, awal nya hanya muncul satu bintil di bagian bawah mata
kiri, lalu menyebar ke leher bagian belakang, pipi, hidung, dagu, dahi dan
leher bagian depan yang semakin hari semakin bertambah banyak. Selain itu
juga disertai munculnya bagian kulit yang berwarna putih dibagian pipi
sebelah kanan dan di tugkai kanan bawah bagian belakang. Hingga saat ini
pasien sedang mengalami pengobatan rutin untuk mengatasi kejang yang
sering timbul, kejang berlangsung 15 menit dengan posisi tangan
menggenggam dan mata tertutup. Selain itu pasien juga mengalami
keterbelakangan mental, pasien baru bisa menulis beberapa huruf dan angka
dan lebih tertinggal dibandingkan anak sesuianya.
Dari pemeriksaan dermatologi, inspeksi pada regio facialis didapatkan papul
berukuran milier, multiform, tersebar regional, beberapa papul konfluens,
kribiformis dan terdapat 3 makula hypomelanotic ukuran 1x0,5 cm , 1x1
cm, 0,5x0,5cm. Pada regio colli anterior et posterior didapatkan skin tags
berukuran lentikuler. Pada regio cruris posterior didapatkan 1 makula
hypomelanotic ukuran 3x2,5cm. Pada palpasi lesi didapatkan permukaan
halus , konsistensi padat, nyeri tekan (-), immobile

1.4. Diagnosis banding

1. Tuberosis sklerosis kompleks
2. Neurofibroma
1.5.

Diagnosis kerja

Tuberosis sklerosis kompleks

1.6. Penatalaksanaan
1. Umum :
6

Edukasi ke orang tua pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit

keturunan yang menyerang beberapa organ pada tubuh, untuk lesi di
kulit dapat dihilangkan tetapi secara bertahap dan membutuhkan waktu
yang lama serta tidak menutup kemungkinan akan muncul lesi yang

baru.
Tetap kontrol dan meminum obat antikejang secara teratur

2. Khusus : electro cauter

1.7. Pemeriksaan anjuran
Konsul neurologi
1.8. Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia
: dubia
: dubia