Terapi Adjuvan Endokrin untuk Wanita dengan Kanker Payudara Hormon

Reseptor-Positif: American Society of Clininical Oncology Pedoman Praktis

Terbaru
Harold J. Burstein, Sarah Temin, Holly Anderson, Thomas A. Buchholz, Nancy E. Davidson, Karen E.
Gelmon,Sharon H. Giordano, Clifford A. Hudis, Diana Rowden, Alexander J. Solky, Vered Stearns, Eric P.
Winer,and Jennifer J. Griggs

ABSTRAK
Tujuan
Untuk memperbarui pedoman praktek klinis ASCO terapi endokrin adjuvan atas
dasar munculnya data pada durasi pengobatan optimal, terutama tamoxifen
adjuvan.
Metode
ASCO diselenggarakan Komite Update dan melakukan tinjauan sistematis uji
coba klinis acak dari Januari 2009 sampai Juni 2013 dan dianalisis tiga riwayat
percobaan. Pedoman rekomendasi yang berdasarkan tinjauan bukti Komite
Update. Menghasilkan hal penting termasuk kelangsungan hidup, kekambuhan
penyakit, dan efek samping.
Hasil
Pembaruan pedoman ini mencerminkan muncul data tentang durasi pengobatan
tamoxifen. Telah ada lima studi pengobatan tamoxifen melebihi 5 tahun terapi.
Dua studi terbesar melaporkan follow-up terlama menunjukkan keuntungan
kelangsungan hidup kanker payudara penggunaan tamoxifen dengan jangka waktu
10 tahun. Selain keuntungan meningkat dalam kelangsungan hidup, terapi
diperpanjang dengan tamoxifen selama 10 tahun dibandingkan dengan 5 tahun
dikaitkan dengan risiko lebih rendah terhadap kekambuhan kanker payudara dan
kanker payudara kontralateral.
Rekomendasi
Pedoman ASCO sebelumnya menganjurkan pengobatan pada wanita yang
memiliki kanker payudara hormon reseptor-positif dan premenopause dengan
penggunaan tamoxifen selama 5 tahun, dan mereka yang pascamenopause
minimal terapi adjuvan 5 tahun dengan inhibitor aromatase atau tamoxifen diikuti

dengan inhibitor aromatase (sesuai urutan). Jika perempuan pre atau

perimenopause dan telah menerima tamoxifen adjuvan selama 5 tahun, mereka
harus dianjurkan durasi 10 tahun penggunaan tamoxifen. Jika wanita
pascamenopause dan telah menerima tamoxifen adjuvan selama 5 tahun, mereka
harus ditawarkan pilihan melanjutkan penggunaan tamoxifen atau menggantinya
dengan inhibitor aromatase untuk 10 tahun total terapi endokrin adjuvan.
PENDAHULUAN
Kanker payudara reseptor-positif mewakili sebagian besar dari kanker payudara di
dunia. Sekitar 60% sampai 75% dari wanita dengan kanker payudara memiliki
kanker payudara reseptor estrogen positif (ER), dan 65% dari kanker ini juga
reseptor progesteron positif (PgR+). Terapi endokrin adjuvant sangat efektif dan
tepat untuk hampir semua wanita dengan ER- dan / atau Tumor PGR-positif,
membuat pengobatan tersebut paling banyak diresepkan terapi untuk pasien
dengan kanker baik di dunia maju dan berkembang. Selama beberapa dekade,
tamoxifen digunakan selama 5 tahun yang merupakan standar pengobatan
endokrin adjuvan. Baru-baru ini, pasien yang menopause juga ditawarkan pilihan
untuk mendapatkan inhibitor aromatase (AI) sebagai alternatif tamoxifen atau
urutan setelah pemberian tamoxifen.
Terapi Endokrin Adjuvan pada Wanita Dengan Kanker Payudara Hormon
Receptor-Positif: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Focused Update merupakan update dari penilaian teknologi
sebelumnya / update pedoman dari tahun 2002, 2003, 2004, dan 2010
(www.asco.org/ pedoman / endocrinebreast). Pembaruan saat ini adalah dalam
menanggapi munculnya data dari penelitian acak multinasional yang membahas
durasi terapi endokrin. Ini mencakup dua percobaan acak- satu diterbitkan dan
yang lainnya dipresentasikan pada ASCO Annual Meeting 2013 - jangka waktu
diperpanjang pada penggunaan tamoxifen. Pedoman terbaru pada 2010 dirujuk
riwayat standar durasi penggunaan monoterapi tamoxifen selama 5 tahun, karena
studi sebelumnya dari terapi tamoxifen diperpanjang belum menunjukkan manfaat

klinis untuk pengobatan melebihi 5 tahun. Sekarang ditetapkan dalam ulasan

pedoman pembaruan dan analisis data baru mengenai aspek pedoman.
GARIS BAWAH
Terapi Endokrin Adjuvan untuk Wanita dengan Kanker Payudara Hormon Reseptor Positif : American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Focused Update
Pertanyaan Pedoman

Berapa lama durasi yang dianjurkan monoterapi endokrin adjuvan ?

Target Audience

Medis, bedah, dan ahli onkologi radiasi ; perawat dan asisten dokter onkologi ;
dokter kandungan / ginekolog ; dokter umum; dan wanita dengan kanker payudara
hormon reseptor - positif tahap I-III

Metode

Update Committee diadakan untuk mengembangkan praktek klinis rekomendasi

pedoman berdasarkan ulasan sistematis dari literatur medis.

Rekomendasi

I. Wanita didiagnosis dengan kanker payudara hormon reseptor-positif yang pra

atau perimenopause harus ditawarkan terapi endokrin adjuvant dengan:
IA. Tamoxifen untuk durasi awal selama 5 tahun.
IB. Setelah 5 tahun, wanita harus menerima terapi tambahan berdasarkan status

menopause.
IB1. Jika perempuan pra atau perimenopause, atau jika status menopause tidak
diketahui atau tidak dapat ditentukan, mereka harus dianjurkan untuk diberikan
tamoxifen lanjutan untuk total durasi selama 10 tahun (Type: Bukti-Berbasis, Bukti

Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat).

IB2. Jika wanita sudah pasti postmenopause, mereka harus ditawarkan tamoxifen
lanjutan untuk durasi total selama 10 tahun atau beralih inhibitor aromatase (AI)
hingga 5 tahun, dengan total durasi hingga 10 tahun dari terapi endokrin adjuvan.

(Type: Bukti-Berbasis, Bukti Kualitas untuk tamoxifen: Tinggi, Bukti Kualitas untuk

AI: Tinggi; Kekuatan Rekomendasi: Kuat)

II. Wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara hormon reseptor-positif yang
pascamenopause harus ditawarkan terapi endokrin adjuvan dengan salah satu dari
pilihan berikut:
IIA. Tamoxifen untuk durasi 10 tahun (Type: Bukti-Berbasis, Bukti Kualitas:

Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat); atau

IIB. AI untuk jangka waktu 5 tahun. Ada data yang cukup saat ini untuk
merekomendasikan AI dengan durasi lebih dari 5 tahun. (Type: Bukti-Berbasis,

Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat); atau

IIC. Tamoxifen untuk durasi awal 5 tahun, kemudian beralih ke AI hingga 5
tahun, dengan total durasi hingga 10 tahun terapi endokrin adjuvan. (Type: Bukti-

Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan rekomendasi: Kuat); atau

IID. Tamoxifen untuk durasi 2 sampai 3 tahun dan beralih ke AI hingga 5 tahun,
dengan total terapi endokrin adjuvan durasi hingga 7-8 tahun. (Type: Bukti-

Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat)

III. Wanita yang pascamenopause dan tidak toleran baik tamoxifen atau AI harus
ditawarkan jenis alternatif terapi endokrin adjuvant.
IIIA. Jika wanita telah menerima pengobatan AI tapi dihentikan kurang dari 5
tahun, mereka dapat ditawarkan tamoxifen selama 5 tahun. (Type: konsensus

Informal, Bukti Kualitas: Rendah, Kekuatan Rekomendasi: Lemah)

IIIB. Jika wanita telah menerima tamoxifen selama 2 sampai 3 tahun, mereka
harus ditawarkan beralih ke AI hingga 5 tahun, untuk terapi endokrin adjuvan
total durasi hingga 7-8 tahun. (Type: Bukti-Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi,

Kekuatan Rekomendasi: Kuat).

IV . Perempuan yang telah menerima 5 tahun tamoxifen sebagai terapi adjuvant
endokrin harus ditawarkan tambahan pengobatan endokrin adjuvan.
IVA . Jika perempuan pascamenopause, mereka harus ditawarkan tamoxifen
lanjutan untuk total durasi 10 tahun atau beralih ke sampai 5 tahun AI, dengan
total durasi hingga 10 tahun dari terapi adjuvan endokrin. ( Type : Bukti

Berbasis , Bukti Kualitas : Tinggi , Kekuatan Rekomendasi : Kuat )

IVB . Jika perempuan statusnya pra atau perimenopause, atau menopause tidak
bisa dipastikan, mereka harus ditawarkan tamoxifen 5 tahun tambahan, untuk
total durasi 10 tahun terapi endokrin adjuvan. ( Type : Bukti - Berbasis , Bukti

Kualitas : Tinggi , Kekuatan Rekomendasi : Kuat )

Manfaat dan Risiko

Manfaat: meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan dan jauh dari

distant-free survival (DFS), menurunkan angka kematian kanker payudara tertentu,

menurun risiko kekambuhan, penurunan risiko kanker payudara kontralateral

Kerugian: kanker endometrium (jika diberikan terus tamoxifen), hot flashes dan
gejala menopause lainnya (baik tamoxifen atau AI), deep vein trombosis atau emboli
paru (tamoxifen), penyakit jantung iskemik (AI), osteopenia / osteoporosis (AI),
kanker rahim (tamoxifen).

Laporan kualifikasi

Tidak ada populasi tertentu pasien atau subkelompok, kecuali untuk status
menopause, yang berasal manfaat yang berbeda dari AI dibandingkan tamoxifen
atau untuk jangka waktu yang dibahas di atas. Dokter dan pasien harus
mendiskusikan

pasien profil

manfaat dan kerugian individu (lihat bagian

Commentary untuk diskusi lebih lanjut).

Key Changes

Tamoxifen sekarang direkomendasikan untuk durasi 10 tahun hingga lebih dari 5

tahun.

SUMBER DAYA TAMBAHAN

Informasi lebih lanjut, termasuk sumber data dengan tambahan bukti tabel,
tambahan metodologi dengan informasi tentang kualitas bukti dan kekuatan
rekomendasi, set slide, dan alat-alat klinis dan sumber daya, tersedia di
www.asco.org/ pedoman / endocrinebreast. Informasi pasien di www.cancer.net

Fokus ulasan ini hanya membahas durasi monoterapi tamoxifen. Update

ini tidak membahas pertanyaan klinis lainnya pada pedoman 2010. Kolom Garis

Bawah menyediakan ringkasan rekomendasi. Perbandingan rekomendasi pada

dari 2010 dan rekomendasi saat ini tersedia dalam Tambahan Data.
PERTANYAAN PEDOMAN
Pedoman praktek klinis ini membahas tiga pertanyaan klinis menyeluruh : (1) Apa
pengobatan endokrin adjuvan yang harus ditawarkan pada wanita dengan kanker
payudara hormon reseptor-positif ? (2) Berapa lama durasi yang tepat terapi
endokrin adjuvan ? (3) Bagaimana urutan yang tepat dari terapi endokrin adjuvan?
METODE
Rekomendasi untuk pembaruan ini dikembangkan oleh sekelompok multidisiplin
yang ahli menggunakan bukti dari fase III secara uji acak klinis (RCT) dan
pengalaman klinis sebagai panduan. Clinical Practice Guideline disetujui oleh
ASCO Clinical Practice Guideline Committee. Sebuah ulasan sistematik \ di
Medline dilakukan dari Januari 2009 hingga Maret 2013 dan untuk memenuhi
abstrak melalui Juni 2013. Karena update ini ditujukan pertanyaan tidak secara
khusus diidentifikasi pada update sebelumnya, parameter pencarian tanggal yang
diperluas untuk menemukan riwayat percobaan.
Artikel yang dipilih untuk dimasukkan sebagai bukti ulasan sistematis jika,
antara lain :
Artikel jurnal diterbitkan dari literatur medis.
Fase III RCT.
Abstrak meeting, jika presentasi atau poster tersedia.
Bahasa tulisan : bahasa Inggris.
Ulasan sistematis dengan atau tanpa meta-analisis.
Populasi penelitian: wanita.
Artikel dikeluarkan dari tinjauan sistematik jika mereka (1) ulasan lainnya
(konsensus, narasi, panel ahli, pedoman); (2) editorial, komentar, surat, artikel
berita, laporan kasus; atau (3) diterbitkan dalam bahasa non-Inggris. Rekomendasi
pedoman yang dibuat, sebagian, menggunakan metodologi Guidelines Into
Decesion Support (GLIDES) dan accompanying BRIDGE-Wiz software.

Penilaian untuk jenis rekomendasi, kekuatan bukti, dan potensi bias diberikan
setiap rekomendasi (lihat Metodologi Tambahan untuk penilaian definisi).
Informasi rinci tentang metode yang digunakan untuk mengembangkan
pedoman

ini

tersedia

dalam

the

Methodology

Supplement

di

www.asco.org/guidelines/ endocrinebreast, termasuk gambaran (misalnya, Update

Committee Composition, proses perkembangan), pencarian literature dan ekstraksi
data, pengembangan rekomendasi (termasuk GLIDES dan BRIDGEWiz), dan
proses penilaian kualitas.
PEDOMAN DISCLAIMER
Pedoman praktek klinis dan bimbingan lainnya diterbitkan di sini disediakan oleh
American Society of Clinical Oncology, Inc. ("ASCO") untuk membantu
providers dalam pengambilan keputusan klinis. Informasi di dalamnya tidak boleh
diandalkan sebagai informasi lengkap atau akurat, atau harus dianggap termasuk
semua perawatan yang tepat atau metode perawatan atau sebagai pernyataan
standar perawatan. Dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan, bukti baru
mungkin muncul antara waktu informasi dikembangkan dan ketika diterbitkan
atau dibacakan. Informasi ini tidak terus-menerus diperbarui dan mungkin tidak
mencerminkan bukti terbaru. Informasi ditujukan hanya untuk topik khusus
diidentifikasi di dalamnya dan tidak berlaku untuk intervensi lain, penyakit, atau
tahap penyakit. Informasi ini tidak memiliki mandat tertentu dalam perawatan
medis. Selanjutnya, informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan
penilaian profesional independen penyedia pengobatan, sebagai informasi tidak
memperhitungkan variasi individu antara pasien. Rekomendasi mencerminkan
tinggi, keyakinan moderat atau rendah bahwa rekomendasi mencerminkan net
Efek dari kursus diberikan tindakan. Penggunaan kata-kata seperti "harus,"
"keharusan tidak," "harus," dan "tidak" menunjukkan bahwa tindakan adalah
direkomendasikan atau tidak dianjurkan untuk baik sebagian atau semua pasien,
tapi ada keluasan untuk dokter yang merawat untuk memilih aksi tindakan lain
dalam kasus-kasus individu. Dalam semua kasus, tindakan yang dipilih harus
dipertimbangkan oleh penyedia pengobatan dalam hal mengobati masing-masing

pasien. Penggunaan informasi ini bersifat sukarela. ASCO memberikan informasi

ini dasar "sebagaimana adanya", dan tidak memberikan garansi, tersurat maupun
tersirat, mengenai informasi tersebut. ASCO secara khusus melepaskan jaminan
diperjualbelikan atau kesesuaian untuk penggunaan atau tujuan tertentu.
Pernyataan ASCO tidak bertanggung jawab atas cedera atau kerugian orang atau
properti yang timbul dari atau terkait dengan penggunaan dari informasi ini atau
untuk setiap kesalahan atau kelalaian.
PEDOMAN DAN KONFLIK KEPENTINGAN
The Update Committee disusun sesuai dengan ASCOs Conflict of interest
management Procedures for Clinical Practice Guidelines ("Prosedur, "diringkas
di http://www.asco.org/ RWC ). Anggota The Update Committee melengkapi
pengungkapan bentuk ASCO, yang membutuhkan pengungkapan keuangan dan
lainnya kepentingan yang relevan dengan subyek pedoman, termasuk hubungan
dengan entitas komersial yang mungkin mengalami dampak regulasi atau
komersial langsung sebagai hasil pengumuman dari pedoman. Kategori untuk
pengungkapan termasuk hubungan kerja, pengaturan konsultas, kepemilikan
saham, honorarium, dana penelitian, dan kesaksian ahli. Sesuai dengan Prosedur,
sebagian besar anggota Committee Update tidak mengungkapkan hubungan
tersebut.
HASIL
Catatan : pedoman ulasan update ini hanya bukti pada durasi penggunaan
tamoxifen yang melebihi dari 5 tahun. Bukti tentang durasi terapi endokrin
adjuvan 5 tahun atau kurang, bukti mengenai urutan terapi, dan bukti AI ditinjau
di 2010 ditetapkan dalam pedoman terbaru, di mana pembaca dirujuk.
Lima RCT memenuhi kriteria kelayakan ulasan sistematis terbaru
meninjau dan menyusun bukti dasar untuk rekomendasi pedoman durasi terapi
tamoxifen (lihat data Tambahan 1). Setiap studi ini dibandingkan 5 tahun
tamoxifen terhadap jangka waktu yang lebih lama: baik tanpa batas waktu atau
untuk 10 tahun. Data dari tiga percobaan kecil di literatur untuk lebih dari satu

dekade; data dari dua studi hasil yang tersedia hanya mewakili saat ini. Periode
perekrutan uji coba yang diidentifikasi 'mulai dari 1982 hingga 2005, periode 23tahun, dan tanggal publikasi mulai dari 1996-2013, periode 17-tahun. Uji coba
dibandingkan intervensi serupa. Hasil utama untuk semua percobaan itu adalah
keberhasilan terapi, didefinisikan sebagai kelangsungan hidup secara keseluruhan
(OS), DFS, kekambuhan-kelangsungan hidup (RFS), waktu untuk kambuh (TRR),
rasio tingkat kejadian (ERR), dan tingkat rata-rata tahunan kekambuhan. Efek
samping sekunder harus diperhatian.
KUALITAS STUDI
Kualitas penelitian secara resmi dinilaipada lima studi yang diidentifikasi (Tabel
1). Aspek desain percobaan yang berkaitan dengan kualitas studi individu dinilai
oleh satu resensi menggunakan faktor-faktor seperti blinding, allocation
concealment, kontrol plasebo, niat untuk mengobati, dan pendanaan sumber.
Risiko bias dinilai rendah atau menengah, atau tidak mungkin untuk menilai
bukti diidentifikasi. Mengacu Metodologi Tambahan untuk definisi penilaian
keseluruhan risiko potensial bias.
REKOMENDASI
Pertanyaan Klinis 1
Terapi endokrin adjuvant apa yang harus ditawarkan pada wanita dengan
kanker payudara hormon reseptor-positif saat pra atau perimenopause? Berapa
durasi yang tepat?
Rekomendasi 1. Wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara hormon
reseptor positif saat pra atau perimenopause harus menawarkan terapi endokrin
adjuvan dengan:
Rekomendasi IA. Tamoxifen untuk durasi awal selama 5 tahun (didukung
oleh bukti 2010).
Rekomendasi IB. Setelah 5 tahun, perempuan harus menerima terapi
tambahan berdasarkan status menopause.

Rekomendasi IB1. Jika perempuan pra atau perimenopause, atau jika status
menopause tidak diketahui atau tidak dapat ditentukan, mereka harus ditawarkan
tamoxifen lanjutan untuk durasi total selama 10 tahun. (Tipe: Bukti-Berbasis,
Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat; didukung oleh bukti 2013,
lihat bagian ulasan literatur).

Rekomendasi IB2. Jika wanita telah pasti pascamenopause, mereka harus

ditawarkan pilihan untuk melanjutkan tamoxifen untuk total durasi selama 10
tahun atau beralih ke AI hingga 5 tahun, dengan total durasi hingga 10 tahun
terapi endokrin adjuvant. (Tipe: Bukti-Berbasis, Bukti Kualitas untuk tamoxifen:
Tinggi, Bukti Kualitas untuk AI: Tinggi; Kekuatan Rekomendasi: Kuat; didukung
oleh bukti 2010 dan 2013).
Pertanyaan Klinis II
Apa Terapi endokrin adjuvan yang harus ditawarkan untuk wanita dengan kanker
payudara hormon reseptor-positif pascamenopause? Apa durasi yang tepat?
Rekomendasi II. Wanita yang didiagnosa dengan kanker payudara hormon
reseptor positif postmenopause harus ditawarkan terapi endokrin adjuvan dengan
salah satu pilihan awal berikut:
Rekomendasi IIA. Tamoxifen untuk jangka waktu 10 tahun. (Type: BuktiBerbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat; didukung oleh
bukti 2013); atau

Rekomendasi IIB. AI untuk jangka waktu 5 tahun. Data yang cukup saat ini
untuk merekomendasikan AI untuk durasi lebih dari 5 tahun. (Type: Bukti
Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat; didukung oleh
2.010 bukti); atau
Rekomendasi IIC. Tamoxifen untuk durasi awal 5 tahun, kemudian beralih
ke AI hingga 5 tahun, untuk total durasi hingga 10 tahun dari terapi adjuvan
endokrin. (Type: Bukti Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi:
Kuat; didukung bukti tahun 2010); atau
Rekomendasi IID. Tamoxifen untuk durasi 2 sampai 3 tahun dan beralih ke
AI hingga 5 tahun, dengan total durasi hingga untuk 7-8 tahun terapi endokrin
adjuvan. (Type: Bukti Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi:
Kuat; didukung bukti tahun 2010).
Pertanyaan Klinis III
Bagaimana urutan yang tepat dari terapi endokrin adjuvan?
Rekomendasi III. Wanita

pascamenopause dan toleran baik dengan

tamoxifen atau AI harus ditawarkan alternatif jenis terapi endokrin adjuvan.

Rekomendasi IIIA. Jika wanita telah menerima AI tapi menghentikan
pengobatan kurang dari 5 tahun, mereka dapat ditawarkan tamoxifen untuk total 5
tahun.

(Type:

konsensus

Informal,

Bukti

Kualitas:

Rendah,

Kekuatan

Rekomendasi: Lemah; didukung tahun bukti 2010).

Rekomendasi IIIB. Jika wanita telah menerima tamoxifen untuk 2 sampai
3 tahun, mereka harus menawarkan pilihan untuk beralih ke AI untuk sampai 5
tahun, dengan total durasi hingga 7-8 tahun pemberian terapi endokrin adjuvant.
(Type: Bukti Berbasis, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat;
didukung oleh bukti 2010; melihat Rekomendasi juga IB2, IIC, dan IID dan III).
Rekomendasi IV. Perempuan yang telah menerima 5 tahun tamoxifen
sebagai terapi adjuvant endokrin harus ditawarkan tambahan pengobatan endokrin
adjuvan.
Rekomendasi IVA. Jika perempuan pascamenopause, mereka harus
ditawarkan tamoxifen dilanjutkan untuk total durasi 10 tahun atau pilihan untuk

beralih ke hingga 5 tahun dari AI, dengan total durasi hingga 10 tahun dari terapi
adjuvan endokrin. (Type: bukti- Berdasarkan, Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan
Rekomendasi: Kuat; didukung oleh bukti 2010 dan 2013).
Rekomendasi IVB. Jika wanita dengan pra atau perimenopause, atau status
menopause tidak bisa dipastikan, mereka harus ditawarkan 5 tahun tambahan
tamoxifen, untuk total 10 tahun terapi endokrin adjuvant. (Type: Bukti Berbasis,
Bukti Kualitas: Tinggi, Kekuatan Rekomendasi: Kuat; didukung oleh bukti 2013).
TINJAUAN PUSTAKA DAN ANALISIS
Bagian ini merangkum keberhasilan untuk jangka waktu pemberian tamoxifen
lebih dari 5 tahun, berdasarkan lima prospektif, uji acak yang dipertimbangkan
dalam tinjauan sistematis untuk pertanyaan klinis ini (Mengenai tamoxifen dalam
Rekomendasi IB1, IB2, IIA, IVA, dan IV ; Tabel 2 dan 3 termasuk hasil dari uji
coba ini).
OS dan Mortalitas
Semua lima studi yang dilaporkan pada OS dan mortalitas, meskipun tidak semua
populasi di semua studi memiliki status tumor ER yang diketahui. Hasil
kelangsungan hidup dicampur. Dua baru-baru ini, penelitian lebih besar
menyarankan manfaat kelangsungan hidup untuk durasi waktu yang lebih lama
dari penggunaan tamoxifen. Dalam percobaan ATLAS (Adjuvant Tamoxifen
Longer Against Shorter), kematian kanker payudara spesifik adalah 2,8% lebih
rendah pada mereka yang mengambil tamoxifen selama 10 tahun (P 0,01),
dibandingkan dengan mereka yang mengambil tamoxifen selama 5 tahun (ERR
0,83; 95% CI, 0,72-0,96). Demikian pula, kelangsungan hidup kanker payudara
spesifik ditingkatkan dengan pengobatan tamoxifen yang diperpanjang pada
percobaan aTTom (Adjuvant Tamoxifen; to Offer More?) dan dalam riwayat
percobaan Eastern Cooperative Oncology Group. Keseluruhan mortalitas
meningkat di tiga dari lima percobaan. Namun, mortalitas lebih tinggi pada
kelompok tamoxifen yang diperpanjang di dua studi lainnya. Pada National

Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) percobaan B14, hasil
dinilai lebih dari 5 tahun (Tabel 2).

DFS dan RFS

Semua lima studi melaporkan kambuh, menggunakan penilaian termasuk DFS,

kelangsungan hidup rekurensi- atau kambuh-bebas, dan waktu untuk kambuh.
Pada percobaan ATLAS dan aTTom, terapi tamoxifen yang diperpanjang
menurunkan risiko kekambuhan kanker payudara. Hal ini juga berlaku dalam ERpositif bagian dari percobaan Eastren Cooperative Oncology Group. Namun, di

kedua uji Coba The Smaller Scottish dan NSABP B-14, diperpanjang terapi
dengan tamoxifen dikaitkan dengan risiko yang lebih besar dari kekambuhan
kanker dan / atau disingkat DFS.
Risiko Kekambuhan Tahunan
Tiga studi dianalisis tingkat kekambuhan sebagai fungsi dari perpanjangan tindak
lanjut dari waktu penerimaan studi (dari para peserta yang mendapatkan
tamoxifen melebihi 5 tahun). Dalam percobaan ATLAS, kekambuhan tingkat rasio
risiko (RR) secara signifikan lebih rendah dengan jangka waktu yang lebih lama,
21,4% selama 10 tahun (RR 0,75; 95% CI, 0,62 untuk 0.0.9) versus 25,1% untuk
5-9 tahun (RR 0,90; 95% CI, 0,79-1,02; P 0,002). Untuk percobaan aTTom, dalam
analisis direncanakan rekurensi tahunan dari tindak lanjut, manfaat dari tamoxifen
tambahan secara statistik signifikan dalam 7-9 tahun dan 10 sampai 14 tahunan,
mendukung kelanjutan (melebihi 5 tahun), sedangkan untuk periode waktu yang
lebih singkat atau lebih lama, perbedaan itu tidak signifikan secara statistik.
Dalam studi lain, yang tidak mendukung tamoxifen, interaksi waktu-olehpengobatan signifikan secara statistik (P 0,03); ada kekambuhan yang lebih besar
signifikan secara statistik dalam beberapa nol sampai 5 tahun dan tidak

tahun.
Kanker Payudara Kontralateral
Tiga dari lima studi melaporkan kejadian kanker payudara kontralateral. Satu
studi menunjukkan bahwa risiko adalah 12% lebih rendah dengan tamoxifen, (RR
0,88; 95% CI, 0,77-1,00; P 0,05) dalam analisis dari semua pasien, terlepas status
ER, sedangkan studi the NSABPB-14 and Scottish menunjukkan tidak ada
perbedaan yang signifikan secara statistik pada tingkat kanker payudara
kontralateral antara populasi pasien.

Efek Samping

Semua lima studi melaporkan efek samping. Dijelaskan baik efek samping terapi
dengan durasi yang diperpanjang dengan tamoxifen, semua yang telah
diidentifikasi dalam laporan sebelumnya. Kanker endometrium secara signifikan
lebih sering terjadi pada wanita yang menerima perpanjangan terapi dengan
tamoxifen dibandingkan dengan mereka yang tidak: 3,1% dibandingkan 1,6%
(risiko kumulatif) dan 2,9% dibandingkan 1,3% (kejadian), pada ATLAS dan
aTTom, masing-masing. Angka kejadian kematian akibat kanker endometrium
juga lebih tinggi dengan pengobatan tamoxifen yang lebih lama, meskipun
peristiwa seperti itu jarang terjadi. Ada juga risiko yang lebih tinggi untuk emboli
paru dengan tamoxifen. Risiko yang lebih rendah penyakit jantung iskemik pada
wanita yang menerima terapi tamoxifen yang diperpanjang di ATLAS. NSABP B14 melaporkan peningkatan risiko untuk penyakit jantung iskemik, tetapi pada
sedikit kejadian. Angka stroke sama pada satu-satunya studi yang dilaporkan pada
itu. Tak satu pun dari lima studi melaporkan efek samping lain yang dianggap
berhubungan dengan musyawarah The Update Committe, termasuk gejala
menopause (Tabel 3).
Kualitas hidup
Tidak ada studi yang melaporkan pada hasil kualitas-hidup. Pengalaman klinis
menunjukkan bahwa terapi endokrin adjuvan terkait dengan kualitas hidup yang
cukup tinggi bagi sebagian besar pasien, meskipun efek samping terkait
pengobatan termasuk gejala klimakterik, muskuloskeletal, dan urogenital. Dokter
biasa

menggunakan agen ini menganjurka untuk mengukur keterkaitan

kesehatan-kualitas hidup antara pasien yang menerima terapi endokrin adjuvan

untuk menentukan bagaimana pengobatan dapat berefek pada mereka.
Analisis Status Menopause
Tamoxifen diberikan secara aktif tanpa memandang status menopause dan
merupakan satu-satunya agen yang direkomendasikan untuk wanita pra atau
perimenopausal. Tiga studi yang disajikan analisis antara pasien yang
digambarkan berdasarkan status menopause. Studi-studi ini tidak menunjukkan

Perbedaan kualitatif dalam hasil untuk durasi pengobatan yang lebih lama pada
tamoxifen antara perempuan yang pada awal pra atau pasca menopause. Dalam
ATLAS, khususnya, perempuan yang pra atau perimenopause manfaat substansial
berasal dari terapi perpanjangan dengan tamoxifen.
Interpretasi klinis. Terapi endokrin adjuvan adalah terapi andalan untuk
wanita dengan kanker payudara ER-positif. Pedoman update ini mencerminkan
kemunculan data tentang durasi pengobatan tamoxifen. Ada total lima studi
pengobatan tamoxifen selama lebih dari 5 tahun. Dua studi terbesar dengan
melaporkan

tindak

lanjut

terpanjang,

sekarang

menunjukkan

manfaat

kelangsungan hidup kanker payudara dengan jangka waktu yang lebih lama dari
penggunaan tamoxifen; yaitu, terapi selama 10

tahun. Efek tamoxifen yang

menguntungkan menjadi lebih jelas lagi dengan tindak lanjut, sehingga minimal 5
tahun pengobatan diperpanjang (adalah, 10 tahun sejak diagnosis) diperlukan
melihat keuntungan klinis. Selain peningkatan moderat dalam kelangsungan
hidup, terapi perpanjangan dengan tamoxifen untuk total 10 tahun dibandingkan
dengan 5 tahun dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah kekambuhan kanker
payudara dan risiko yang lebih rendah dari kanker payudara kontralateral.
Pemberian Tamoxifen diperpanjang tidak mempengaruhi kematian kanker nonpayudara pada studi diperiksa. Konsisten dengan laporan sebelumnya tentang efek
terapi endokrin adjuvan, hanya pasien dengan tumor ER-positif muncul untuk
mendapatkan keuntungan dari terapi perpanjangan tamoxifen.
Efek samping yang dilaporkan oleh peneliti dari durasi tamoxifen 5- dan
10-tahu, termasuk gejala menopause dan risiko langka kanker endometrium dan
tromboemboli, tampaknya bertahan dengan jangka waktu pengobatan yang lebih
lama. Namun, tidak ada efek samping baru yang khusus terkait dengan jangka
waktu yang lebih lama pada pemberian tamoxifen yang diidentifikasi pada ulasan
saat ini. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa banyak pasien memiliki gejala
menopause yang sedang berlangsung dengan durasi terapi tamoxifen yang
diperpanjang, namun bukti saat ini tidak pasti.
Pedoman ASCO sebelumnya telah merekomendasikan pengobatan wanita
premenopause dengan pemberian tamoxifen selama 5 tahun, dan wanita

pascamenopause dengan minimal 5 tahun terapi adjuvant menggunakan baik AI

atau sesuai urutan tamoxifen diikuti oleh AI. Seperti dibahas di pedoman 2010, AI
merupakan pilihan hanya untuk wanita yang postmenopausal. Berdasarkan dari
data yang muncul diuraikan dalam Focused Update ini, Komite membuat
rekomendasi terpisah untuk perempuan yang pra dan pasca menopause.
Wanita pascamenopause yang menerima tamoxifen sebagai awal
pengobatan merupakan kandidat untuk pengobatan panjang endokrin adjuvant
baik dengan pemberian tamoxifen untuk total 10 tahun, atau dengan beralih ke AI.
Secara kualitatif, tidak ada perbedaan manfaat (atau ketiadaan) terlihat dengan
terapi tamoxifen perpanjangan pada subkelompok dengan status menopause.
Karena tidak ada data khasiat atau keamanan terapi AI lebih dari 5 tahun, 5 tahun
tetap menjadi durasi yang tepat pada pengobatan AI, apakah dimulai sebagai
terapi awal atau setelah pemberian tamoxifen sebelumnya.
Dari lima uji coba dianalisis dalam pembaruan pedoman ini, tiga
menunjukkan hasil yang positif pada perpanjangan pengobatan tamoxifen lebih
dari 5 tahun, dan duanya tidak. Tidak diketahui apa yang menyebabkan temuan
pertentangan ini. Update Committe mencatat bahwa uji coba dengan ukuran
sampel terbesar dan tindak lanjut yang lama, menghasilkan hasil dengan ditandai
dengan manfaat klinis dan, sesuai, membuat rekomendasi yang didominasi
mencerminkan skala dan lingkup studi tersebut. Sebuah meta-analisis yang akan
datang dari the Early Breast Cancer Trialists Colaborative Group dapat
memberikan wawasan tambahan.
Untuk dokter dan pasien, ada dua pertanyaan yang berbeda tentang terapi
endokrin adjuvan optimal. Salah satu pusat pada pengobatan pilihan optimal awal
bagi perempuan yang menopause, yang bisa menerima baik tamoxifen atau AI.
Pusat-pusat lain di durasi pengobatan adjuvant optimal. Pembaruan pedoman ini
berfokus pada pertanyaan durasi, khusus pada terapi endokrin yang diperpanjang
melampaui 5 tahun pada pemberian tamoxifen. Atas dasar sebelumnya laporan
dibahas dalam pedoman 2010, terapi endokrin adjuvant yang diperpanjang dengan
AI setelah 5 tahun pemberian tamoxifen mengurangi risiko kanker kekambuhan
pada wanita yang menopause, dan ulasan data dalam update ini menunjukkan

bahwa terapi yang diperpanjang dengan tamoxifen juga sama. Hal ini tidak
diketahui strategi mana yang lebih disukai; tamoxifen dan AI memiliki profil efek
samping yang berbeda yang mungkin cukup menginformasikan bahwa pilihan,
dan preferensi pasien berdasarkan toleransi terhadap agen ini pada wanita individu
harus dipertimbangkan. Tamoxifen efektif terlepas dari status menopause. Dengan
demikian, sedangkan AI adalah pilihan tepat pengobatan bagi perempuan yang
tentu menopause, tamoxifen adalah pengobatan pilihan bagi perempuan pra atau
perimenopause; wanita dengan status menopause tidak pasti karena pengobatan
tamoxifen, histerektomi, atau keadaan medis lainnya; atau wanita yang tidak
mentolerir pengobatan AI.
Update Committee memperingatkan terhadap pengobatan jangka waktu
yang lebih lama ketika tidak ada data keamanan atau kemanjuran yang tersedia.
Pada saat ini, data tersebut hanya tersedia hingga 5 tahun terapi endokrin adjuvant
dengan AI, dan hingga 10 tahun terapi endokrin adjuvant dengan tamoxifen atau
dengan

urutan

kumulatif

tamoxifen

dan

AI.

Uji

klinis

berlangsung

membandingkan jangka waktu yang panjang terapi AI melebihi 5 tahun untuk

menjawab pertanyaan dari durasi pengobatan.
Tidak ada data baru mengenai inisiasi pengobatan endokrin optimal untuk
wanita yang menopause, apakah yang harus diberikan tamoxifen atau AI.
Rekomendasi Update Committee 2010 pengobatan awal dengan AI atau dengan
tamoxifen yang harus diikuti dengan pemberian AI tetap berlaku. Update
Committee mencatat, bagaimanapun, bahwa mengumpulkan data menunjukkan
bahwa jangka waktu yang lebih lama pada terapi endokrin (baik tamoxifen atau
tamoxifen diikuti oleh AI) berhubungan dengan risiko yang lebih rendah terhadap
kekambuhan kanker. Atas dasar hal tersebut, Update Committee mendorong
pasien dan dokter untuk memulai pengobatan endokrin adjuvan dengan
pertimbangan arah jangka waktu terapi yang lebih lama, tidak melebihi 10 tahun.
Pasien dan tim klinis mereka harus meninjau profil efek buruk dan
pemenuhanadengan berobat teratur, dan bekerja untuk menemukan agen yang
ditoleransi oleh pasien dan dapat dipercaya.

Update Committee mengakui bahwa rekomendasi untuk terapi endokrin

adjuvan terus menunjukkan perbedaan total durasi pengobatan berdasarkan
strategi pengobatan awal. Saat ini, data yang tersedia mengenai wanita yang
menopause atau premenopause yang memulai pengobatan dengan tamoxifen.
Namun, untuk wanita menopause yang memulai pengobatan dengan AI, tidak ada
data yang menunjukkan bahwa jangka waktu lama secara klinis efektif, tidak pula
ada data yang kuat untuk beralih ke tamoxifen setelah 5 tahun dari pemberian AI.
Update Committee mengantisipasi bahwa data dari uji coba yang sedang
berlangsung akhirnya akan mengklarifikasi kejanggalan ini dalam keseluruhan
durasi pengobatan.
Faktor klinis pasti termasuk ukuran tumor; Status nodal; biomarker ER,
PGR, dan HER2; dan uji diagnostik molekuler berfungsi sebagai faktor
prognostik untuk kekambuhan kanker payudara. Namun, tidak ada yang tindakan
klinis kuat atau biomarker tertentu yang selektif memprediksi dini dan
kekambuhan yang terlambat, atau memprediksi apakah tamoxifen atau terapi AI
merupakan pengobatan yang tepat, atau menentukan apakah jangka waktu yang
lebih

lama

dari

terapi

endokrin

adjuvant

ditunjukkan

secara

klinis.

Mengidentifikasi penanda tersebut merupakan prioritas penelitian yang penting.

Data klinis yang luas, khususnya termasuk data dari percobaan pengobatan
adjuvant yang diperpanjang, menunjukkan bahwa lebih kecil dan / atau kanker
node-negatif beresiko lebih rendah untuk kekambuhan setelah 5 tahun terapi
endokrin adjuvan lebih besar dan / atau tumor node-positif. Untuk alasan ini,
besarnya manfaat jangka waktu terapi adjuvant yang diperpanjang tentu lebih
rendah untuk pasien dengan kanker stadium I dibandingkan mereka dengan tumor
tahap yang lebih tinggi. Meskipun pasien dengan prognosis tumor yang
menguntungkan mungkin mengalami risiko dibandingkan manfaat dengan
pengobatan

adjuvant

yang

diperpanjang,

faktor

patologi

klinik

untuk

mendefinisikan pasien tersebut tidak dapat ditentukan. Beberapa manfaat

pengobatan adjuvant yang diperpanjang berasal dari pencegahan kekambuhan
kanker payudara dan / atauk kanker kedua. Wanita yang telah mengalami
mastektomi bilateral tidak berisiko untuk mengalami kejadian ini, mengurangi

kemungkinan manfaat dari terapi yang diperpanjang. Pertimbangan manfaat dan

resiko atas dasar tahap dan efek samping yang dialami oleh pasien yang diberikan
dapat membantu tim klinis membuat rekomendasi individual tentang kesesuaian
pengobatan yang sedang berlangsung untuk wanita tertentu.
Wanita yang menerima terapi endokrin adjuvan diperpanjang berada di
risiko efek samping yang sedang berlangsung, seperti gejala menopause, dan
jarang, tapi efek samping lebih serius. Tamoxifen terkait dengan risiko
tromboemboli dan kanker rahim. AI terkait dengan risiko yang sedang
perlangsungan osteoporosis. Dokter harus memonitor pasien untuk gejala sisa
pengobatan sesuai dengan yang ditetapkan pedoman.
Kepatuhan, dan ketekunan, terapi endokrin adjuvan untuk kanker payudara
merupakan tantangan klinis. Efek samping pasien, preferensi kesehatan pribadi,
dan biaya semua berkontribusi untuk ketidakpatuhan terapi endokrin adjuvan.
Mengingat pentingnya pengobatan endokrin adjuvan untuk meningkatkan
kelangsungan hidup secara keseluruhan wanita dengan kanker payudara ER positif, dokter dianjurkan untuk rajin menanyakan tentang kepatuhan pengobatan
dan perawatan terkait efek samping dan untuk mengejar intervensi untuk
mengurangi efek yang merugikan dan meningkatkan kepatuhan.
Komentar Kepatuhan dan Ketekunan
Tujuan dari bagian ini adalah untuk memperbarui bagian dari pedoman terbaru
2010 yang membahas aspek komunikasi pasien-penyedia dalam memilih dan
menggunakan terapi endokrin adjuvan, serta hambatan kepatuhan terhadap
rejimen pengobatan (minum obat yang diresepkan) dan ketekunan jadwal
pengobatan (minum obat untuk durasi penuh yang ditentukan). Dokter dan pasien
harus mendiskusikan risiko kekambuhan, menggabungkan ukuran tumor dan
status nodal. Diskusi harus meliputi risiko dan manfaat dari setiap pilihan secara
individual, mengakui keterbatasan data untuk pilihan tertentu. Meskipun bukan
bagian dari tinjauan sistematis, pencarian literatur yang terpisah dilakukan. Data
yang dibahas adalah, dalam bagian, dari tinjauan sistematis yang diterbitkan oleh
Murphy dkk, serta artikel yang tidak termasuk dalam ulasan sistematis Murprhy,

dan referensi mereka dan publikasi lainnya. Beberapa publikasi peserta gabungan
yang mengambil tamoxifen dan / atau AI. Tidak ada data yang dilaporkan untuk
pasien yang menerima terapi adjuvan endokrin melampaui 5 tahun.
Angka ketidakpatuhan (penghentian awal pengobatan) pada wanita yang
memulai terapi endokrin adjuvant dari 20% menjadi 50%, seperti yang dibahas
sebelumnya pada pedoman 2010. Angka kepatuhan (kesesuaian dengan dosis
yang ditentukan) rata-rata 74% sampai 84%, dan mungkin berkurang dari waktu
ke waktu. Angka kepatuhan ini sebanding dengan yang terlihat untuk penggunaan
obat lain yang digunakan untuk penyakit kronis, seperti antihipertensi, agen
penurun kolesterol, atau anti epileptik.
Faktor-faktor yang menurunkan kepatuhan pada terapi endokrin meliputi
usia yang ekstrem, tindak lanjut oleh dokter umum yang bertentangan dengan ahli
onkologi, gejala terkait pengobatan, dan biaya pengeluaran. Efek samping sangat
penting dalam mempercepat penghentian terapi awal. Pasien yang mengalami
pengobatan yang mengalami efek samping lebih mungkin untuk menghentikan
terapi endokrin adjuvan, terutama selama tahun pertama. Mengatasi keyakinan
pasien tentang manfaat dan risiko pengobatan obat dibenarkan pada interaksi
pasien-penyedia tentang penggunaan terapi endokrin adjuvan. Membantu pasien
memahami dasar pemikiran terapi, dan kemungkinan efek samping, kemungkinan
untuk meningkatkan kepatuhan dan ketekunan pengobatan.
Faktor berpotensi dimodifikasi yang dapat meningkatkan kepatuhan dan /
atau ketekunan pengobatan termasuk tindak lanjut dengan tim onkologi ; bertanya
tentang efek samping, termasuk menopause, gejala muskuloskeletal, dan
genitourinari, sakit kepala dan masalah tidur ; mengatasi dukungan sosial yang
tidak memadai , termasuk untuk keputusan pengobatan ; memberikan informasi
mengenai efek samping ; dan bertanya tentang kedua sikap tentang pengobatan
secara umum dan terapi endokrin khususnya, dan tentang akses ke obat-obatan,
termasuk hambatan keuangan. Dokter menanamkan pengetahuan tentang
kekambuhan dan juga meningkatkan ketekunan, serta penyediaan perawatan
tindak lanjut onkologi.

DISPARITAS KESEHATAN
Meskipun pedoman praktek klinis ASCO merupakan rekomendasi ahli pada
praktek terbaik dalam manajemen penyakit untuk menyediakan level tertinggi
perawatan kanker, penting untuk dicatat bahwa banyak pasien yang memiliki
akses terbatas ke perawatan medis. Ras dan kesenjangan etnis dalam perawatan
kesehatan memberikan kontribusi yang signifikan untuk masalah ini di Amerika
Serikat dan di seluruh dunia. Pasien minoritas ras / etnis dengan kanker menderita
karena penyakit penyerta, mengalami hambatan lebih besar dalam menerima
perawatan, tidak diasuransikan, dan berada pada risiko lebih besar menerima
perawatan berkualitas buruk daripada yang lainnya. Banyak pasien lain kurangnya
akses ke perawatan karena geografi dan jarak mereka dari fasilitas perawatan yang
tepat.
Representasi orang dari warna dan / atau rendahnya status sosial ekonomi
dalam terapi uji klinis adjuvan endokrin sangat sedikit. Saat ini, tidak ada bukti
menunjukkan perbedaan manfaat terapeutik antara perempuan kulit hitam dan
perempuan kulit putih yang menerima tamoxifen adjuvant dalam keadaan uji
klinis. Bukti mengenai disparitas digabung. Dalam studi ulasan oleh Murphy dkk,
ras kulit hitam negatif terkait dengan kepatuhan, tetapi hubungan ini tidak
ditemukan pada studi lainnya. Beberapa studi menunjukkan bahwa kelompok
perempuan ras / etnis yang tidak kulit putih dan / atau kelompok sosial ekonomi
rendah cenderung untuk menerima yang sudah ditetapkan dalam pedoman-sesuai
terapi endokrin. Misalnya, dalam satu studi, 19% dari pasien seharusnya tidak
menerima terapi endokrin adjuvant. Sebaliknya, penelitian lain menemukan
kemungkinan inisiasi dan persisten dengan terapi yang disukai pasien Latin dan
Afrika-Amerika, meskipun penelitian lain yang dikutip oleh para penulis ini
menunjukkan kurangnya perbedaan. Namun, kesadaran perbedaan dalam kualitas
pelayanan harus dipertimbangkan dalam konteks pedoman praktek klinis ini, dan
kesehatan penyedia layanan harus berusaha untuk memberikan level tertinggi
perawatan kanker pada populasi rentan ini.

KONDISI KRONIS MULTIPEL

Pembuatan rekomendasi berbasis bukti untuk menginformasikan pengobatan
pasien dengan kondisi kronis tambahan, situasi di mana pasien mungkin memiliki
dua atau lebih seperti kondisi-disebut sebagai Multiple Chronic Conditions
(MCC) -adalah menantang. Pasien dengan MCC merupakan populasi yang
kompleks dan heterogen, sehingga sulit untuk menjelaskan semua kemungkinan
permutasi untuk mengembangkan rekomendasi khusus untuk perawatan. Selain
itu, ketersediaan bukti yang terbaik untuk kondisi indeks pengobatan, seperti
kanker, sering dari uji klinis studi kriteria seleksi dapat mengecualikan pasien ini
untuk menghindari efek potensial interaksi atau pembaur dari hasil terkait dengan
MCC. Akibatnya, keandalan dari hasil data dari studi ini mungkin terbatas,
sehingga menciptakan kendala kelompok ahli untuk membuat rekomendasi untuk
kepedulian pada populasi pasien heterogen ini.
Karena banyak pasien yang menerapakan rekomendasi pedoman hadir
dengan MCC, setiap rencana pengobatan perlu memperhitungkan kompleksitas
dan ketidakpastian yang disebabkan oleh adanya MCC; menyoroti pentingnya
pengambilan keputusan bersama sekitar penggunaan dan pelaksanaan pedoman.
Oleh karena itu, dalam pertimbangan direkomendasikan untuk sasaran indeks
kondisi perawatan, dokter harus meninjau semua kondisi kronis lainnya yang ada
dalam pasien dan mengambil kondisi tersebut memperhitungkan ketika
merumuskan pengobatan dan rencana tindak lanjut (kondisi kronis umum untuk
pasien dengan kanker payudara tercantum dalam Data Tambahan 5).
Mengambil pertimbangan di atas ke laporan, pedoman praktek harus
memberikan informasi tentang bagaimana menerapkan rekomendasi untuk pasien
dengan MCC, mungkin sebagai pernyataan kualifikasi untuk perawatan yang
direkomendasikan. Ini mungkin berarti bahwa beberapa atau semua yang pilihan
yang disarankan dalam perawatan yang dimodifikasi atau yang tidak diterapkan,
sebagaimana ditentukan oleh praktek terbaik dalam pertimbangan setiap MCC.
PELAKSANAAN PEDOMAN

Pedoman ASCO dikembangkan untuk implementasi di seluruh keadaan

kesehatan. Hambatan untuk pelaksanaan termasuk kebutuhan

meningkatkan

kesadaran rekomendasi pedoman antara praktisi garis-terdepan dan penderita

kanker, dan juga untuk memberikan pelayanan yang memadai pada sumber daya
yang terbatas. Pedoman Bottom Line dirancang untuk memfasilitasi pelaksanaan
rekomendasi. Pedoman ini akan didistribusikan secara luas melalui Jaringan
Pelaksanaan Pedoman Praktek ASCO. Pedoman ASCO yang diterbitkan di situs
web ASCO dan paling sering dipublikasikan dalam Journal of Clinical Oncology
dan Journal of Oncology Practice.
KETERBATASAN PENELITIAN
Keterbatasan studi yang dibahas dalam pedoman ini mencakup perbedaan jumlah
median tindak lanjut dan fakta bahwa studi dilakukan di era yang berbeda, di
bagian sehingga tidak memiliki informasi yang cukup untuk menilai kualitas tiga
dari para studi. Beberapa populasi dalam penelitian ini tidak memiliki hormon
kanker payudara reseptor-positif dan / atau reseptor hormon mereka. Status tidak
diketahui. Selain itu, ada relatif sedikit data baru pada efek samping bagi mereka
yang telah menerima tamoxifen adjuvant selama lebih dari 5 tahun. Studi dalam
pedoman ini tersedia data yang tidak cukup tentang efek samping, terutama
klimakterik dan / atau efek samping seksual. Bukti pada satu set yang lebih luas
dari efek samping dapat mempengaruhi persepsi risiko-manfaat perempuan dan
kemauan untuk mengambil tamoxifen selama lebih dari 5 tahun, mungkin
dipengaruhi oleh usia dan status menopause. Studi tidak melaporkan dan / atau
tidak melakukan pengukuran kualitas hidup terkait kesehatan; pada saat
pembuatan pedoman ini, hasil status menopause tidak tersedia, dan ada sedikit
data tentang jangka waktu diperpanjang dari AI.

TUJUAN KEDEPAN

Komite Pembaruan merekomendasikan penelitian pada peserta yang menerima AI

dengan durasi lebih dari lima tahun dan pada isu durasi bagi mereka yang
mengambil tamoxifen kurang dari 5 tahun. Selain it , diperlukan informasi lain
mengenai prediktor risiko kekambuhan dan manfaat pengobatan cenderung
berdasarkan stadium tumor, biomarker, dan waktu sejak diagnosis. Hal ini penting
untuk mengidentifikasi strategi yang mungkin untuk mempromosikan penggunaan
perawatan endokrin efektif di kalangan perempuan, terutama mengingat
rekomendasi untuk jangka waktu terapi yang lebih lama.

SUMBER TAMBAHAN
Informasi lebih lanjut, termasuk tambahan data dengan tambahan tabel bukti,
tambahan metodologi dengan informasi tentang kualitas bukti dan kekuatan
rekomendasi, slides set, dan alat-alat klinis dan sumber daya, tersedia di
www.asco.org/ pedoman / endocrinebreast. Informasi pasien tersedia di sana pada
www.cancer.net .