BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DI PUSKESMAS PESERTA JKBM
Nama puskesmas
Kabupaten
Bulan
: II Negara
: Jembrana
:
No
TGL
NAMA PASIEN
KTP /
KK
UMUR
J. KLMIN
6
NAMA KK
ALAMAT
DIAGNOSA
T. MEDIS
T. PENJNG
10
11
PELAY
12
BIAYA ( Rp )
T. MEDIS
T. PENJNG
13
14
R. INAP
15
TOTAL ( Rp )
16
KETERANGAN
LKP
T.TANGAN
17
18
Form 2 a- pusk
No
TGL
NAMA PASIEN
KTP /
KK
4
UMUR
5
J. KLMIN
L
P
6
NAMA KK
ALAMAT
DIAGNOSA
T. MEDIS
T. PENJNG
10
11
BIAYA ( Rp )
PELAY
T. MEDIS
T. PENJNG
12
13
14
TOTAL ( Rp )
16
KETERANGAN
TANDA
LKP
TIDAK
TANGAN
17
18
19