Anda di halaman 1dari 4

Form 4 a pusk

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA DI PUSKESMAS PESERTA JKBM
Nama puskesmas
Kabupaten
Bulan

: II Negara
: Jembrana
:

No

TGL

NAMA PASIEN

KTP /
KK

UMUR

J. KLMIN
6

NAMA KK

ALAMAT

DIAGNOSA

T. MEDIS

T. PENJNG

10

11

PELAY
12

BIAYA ( Rp )
T. MEDIS
T. PENJNG
13

14

R. INAP
15

TOTAL ( Rp )
16

KETERANGAN
LKP
T.TANGAN
17

18

Form 2 a- pusk

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT DI PUSKESMAS PESERTA JKBM


Nama puskesmas : II Negara
Kabupaten : Jembrana
Bulan
:

No

TGL

NAMA PASIEN

KTP /
KK
4

UMUR
5

J. KLMIN
L

P
6

NAMA KK

ALAMAT

DIAGNOSA

T. MEDIS

T. PENJNG

10

11

BIAYA ( Rp )
PELAY

T. MEDIS

T. PENJNG

12

13

14

TOTAL ( Rp )
16

KETERANGAN

TANDA

LKP

TIDAK

TANGAN

17

18

19

Anda mungkin juga menyukai