Anda di halaman 1dari 6

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN BIDAN
Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo 47 Surabaya 60131 Telp. 031-5020251, 5030252-3 Fax : 031-5022472

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS


DI PUSKESMAS MULYOREJO SURABAYA
PENGKAJIAN
Tanggal: 13 Desember 2015
Pukul
: 11.40 WIB
No. Reg
:
Oleh
: Dewi Angga Purnamasari
I. DATA SUBYEKTIF
1.
Identitas
Nama Ibu
: Ny I
Nama Suami : Tn. S
Umur
: 30 tahun
Umur
: 32 tahun
Suku/Bangsa
: Jawa/Indonesia
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Pendidikan
: sma
Pekerjaan
: Tidak Bekerja
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Mulyorejo Barat, Sby
2.
Keluhan Utama:
Kenceng-kenceng dan keluar lendir darah mulai pukul 04.30 tanggal 19 Desember
2015.
3.
Riwayat Menstruasi:
HPHT
: 08-06-2015 (lupa)
TP
: 15-03-2015
USG (21-12-2015)
4.
Riwayat Obstetri yang Lalu:
Kehamilan
Persalinan
Bayi/Anak
Nifas Ket
Sek BB (gr) Hidup Pnyl
No Sua Anak
UK Pnylt Penol. Jenis Tmpt Pnylt
ASI
mi ke
s PB (cm) Mati
t
BERSALIN INI
5.

6.
7.

Riwayat Kehamilan ini:


Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yg pertama dan UK 9
bulan.
ANC 7 x di BPM dan Puskesmas.
TM 1: keluhan mual,mendapatkan terapi B complex, Kalk dan vitamin.
TM II: keluhan nyeri perut, mendapatkan terapi SF, kalk, dan vitamin
TM III: kaki bengkak: mendapatkan terapi SF, Kalk, vitamin
Saat ini Pergerakan anak aktif
Imunisasi TT : TT 3
Riwayat KB:

1.

2.

3.
4.

Belum pernah menggunakan KB


8.
Riwayat Kesehatan Klien (apakah pernah/sedang sakit):
Ibu tidak pernah menderita sakit menurun atau menular.
9.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun dan menular.
10.
Riwayat Sosial
Perkawinan
: Kawin: 1
Lama: 1 tahun
11.
Pola fungsi kesehatan
Pola nutrisi
Ibu terakhir makan jam 09.00 WIB tanggal 13-12-2015 makan nasi 1 porsi
sayur 1 porsi dan telur 1 butir. Terakhir minum jam 11.00 WIB tanggal 19-122015 1 gelas habis.
Pola eliminasi
Ibu terakhir BAB jam 04.00 WIB tanggal 13-12-2015. Terakhir BAK jam 09.00
tanggal 13-12-2015.
Pola istirahat
Ibu tidak bisa tidur nyenyak sejak tanggal 13-12-2015 karena kenceng-kenceng.
Pola aktivitas
Ibu tetap melakukan pekerjaan rumah seperti biasa
II. DATA OBJEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
KU
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
TTV; TD
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,50C
Nadi
: 82 x/menit
RR
: 20 x/menit
2.
Pemeriksaan Fisik
Muka
:Tidak pucat, conjunctiva tidak anemis, sclera putih, tidak ada
oedema
Leher
: vena jugularis tidak ada bendungan, kelenjar limfe dan kelenjar
thyroid tak ada pembesaran
Dada
: Puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar.
Abdomen
: Tidak ada bekas luka sc, terdapat bekas op appendix
Leopold I
:TFU 3 jari di bawah prosessus xypoideus,teraba lunak, tidak
bundar dan tidak melenting
Leopold II
:Bagian kanan perut ibu teraba keras, datar, memanjang seperti
papan. Bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III
:bagian terendah janin teraba bulat, keras, tidak dapat
digoyangkan.
Leopold IV
: Divergen
Mc. Donald
: 27 cm
His
: 3 x 10 (30)

DJJ
Genetalia

3.

: 131 x/menit, teratur


: Vulva vagina tidak ada keluaran lendir, darah, tak ada infeksi
bartholonitis, hemoroid tidak ada, varices dan oedema tidak ada.
Ekstrimitas Atas
: Tidak oedema
Bawah
: oedema (+/-), tidak ada varices
Pemeriksaan Dalam :
VT tanggal 13-12-2015 jam 11.45 Wib
Hasil : 6 cm, effacement 75%,Ketuban (+), kepala Hodge II

III. ANALISIS
Diagnosa : GI P0000, 38-39 minggu, inpartu kala I fase aktif.
Janin Tunggal, Hidup
IV. PENATALAKSANAAN

Tgl / Jam
Penatalaksanaan
13/12/15 - Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu, ibu mengerti atas penjelasan yang
11.50
diberikan.

11.51 - Memfasilitasi ibu dan keluarga dalam informed consent pertolongan persalinan
normal dan memberitahukan akan dipasang infuse profilaksis HPP; keluarga
setuju dan menandatangani lembar informed consent.
11.555 - Menyiapkan partus set, obat, perlengkapan ibu dan bayi ; partus set, obat,
perlengkapan ibu dan bayi sudah disediakan.
- Menyiapkan alat-alat emergency, oksigen dan alat resusitasi, sudah disiapkan.

Paraf
Bd
Ayu,
Dewi
Angga
Bd Ayu

12.00 - Mengajarkan ibu teknik relaksasi dengan mengatur nafas, tidur miring kiri dan
massage punggung ibu ; ibu mengerti dan mengikuti saran yang disampaikan.
12.05 - Mengobservasi TD dan kemajuan persalinan tiap 4 jam, suhu tiap 2 jam, nadi, DJJ
dan kontraksi setiap 30 menit, hasil terlampir pada lembar partograf.
12.07 - Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk persiapan tenaga saat persalinan
; ibu minum setengah gelas teh hangat

KALA II
Tanggal: 13 Desember 2015
Pukul: 12.30 WIB
S
: pasien ingin meneran
O
: VT 10 cm, eff 100% ketuban pecah spontan hijau, kepala Hodge III
Ada dorongan meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva
membuka, His 5x dalam 45 DJJ: 142x/mnt

Dewi
Angga
Dewi
Angga
Dewi
Angga
Dewi
Angga
Dewi
Angga

: GIP0000, UK 38-39 minggu, kesan jalan lahir normal, keadaan ibu baik
dengan Inpartu kala II, Janin tunggal, hidup, presentasi belakang kepala,

intrauterine, aterm, keadaan janin baik.


P
:
1. Memasang kain bersih pada perut ibu dan mengambil kain bersih, melipat 1/3 bag
dan meletakkannya dibawah bokong ibu.
2. Membuka partus set dan memakai sarung tangan steril pada kedua tangan.
3. Memimpin persalinan seiring datangnya his yang adekuat, beri pujian pada ibu
(dilakukan episiotomy karena perineum kaku).
4. Membantu ibu minum di antara dua kontraksi dan mendengarkan djj
5. Melindungi perineum dengan lipatan kain dibawah bokong ibu, tangan kiri menahan
puncak kepala
6. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
7. Menunggu kepala melakukan putar paksi luar secara spontan, Memegang kepala
secara biparietal kemudian di arahkan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan
dan di diarahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang
8. Menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah janin dengan menyelipkan
jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin dan lahirlah bayi secara
keseluruhan,
9. Melakukan penilaian segera bayi baru lahir. Bayi lahir spontan belakang kepala pada
pukul 12.35, laki-laki,segera menangis dan gerakan aktif, ketuban jernih, kelainan
congenital (-).
10. Mengeringkan tubuh bayi, mengganti handuk basah dengan handuk kering dan
membiarkan bayi diatas perut ibu.

KALA III
Tanggal: 13 Desember 2015

Pukul: 12.37 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa mules


O : TFU setinggi pusat, tidak terdapat janin kedua, kontraksi uterus keras
Uterus globuler, tali pusat memanjang, keluar semburan darah tiba-tiba dari
vagina
A : P1001 inpartu kala III
Tgl/ Jam
Penatalaksanaan
13/12/15 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengerti dan tampak kooperatif
12.38
Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksitosin, ibu bersedia disuntikkan
oksitosin
Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 atas paha luar, Oksitosin 10 IU
telah disuntikkan secara IM di 1/3 atas paha luar, tidak terdapat darah saat
aspirasi, kontraksi uterus baik
12.39
Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorsokranial, plasenta

Pa
De
An
De
An
De
An

De

12.40

lahir spontan jam 12.44 WIB


Melakukan massase uterus, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat

12.43

Menilai perdarahan dan keutuhan plasenta


E/ Kotiledon lengkap dan selaput ketuban utuh, perdarahan 150 cc

12.45

Kolaborasi: Memberikan misoprostol 2 tablet per rectal, misoprostol sudah diberikan

KALA IV
Tanggal: 17 Desember 2015

An
De
An
De
An
B

Pukul: 12.45-13.45 WIB

S : Ibu merasakan lelah dan lega karena bayinya telah lahir


O : KU : baik
Kesadaran : composmentis
TTV : TD: 110/70 mmHg, Nadi : 84 x/menit, RR : 21 x/menit, S : 36,7 0C
Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus keras
Genetalia : terdapat luka pada mukosa vagina, kulit perineum dan otot
perineum, tidak ada perdarahan aktif
A : P1001 Kala IV dengan laserasi grade 2
P :
Tgl/ Jam
Penatalaksanaan
17/12/15 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, ibu mengerti dan tampak kooperatif
12.46
Memberikan informed consent lisan pada ibu untuk dilakukan heacting, ibu
bersedia
12.47
Melakukan heacting dengan anestesi lidokain 1%, jahitan jelujur dan subkutis,
tidak ada perdarahan aktif
13.45
Mengajari cara masase uterus dan menilai kontraksi yang baik, Ibu bisa
mempraktekkan cara masase dan menilai kontraksi yang baik
13.50
Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk
dekontaminasi selama 10 menit. Cuci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi
14.00
Membersihkan ibu dari sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu
memakai pakaian yang bersih dan kering.
14.10
Memfasilitasi ibu untuk tidak menahan BAK karena akan mengganggu kontraksi
uterus, dan makan dan minum untuk memulihkan tenaga, ibu bersedia minum
setengah gelas teh hangat
14.15
Melakukan observasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri,
kandung kemih dan perdarahan selama kala IV, hasil terlampir dalam partograf
14.20
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi :
Advise: paracetamol 3x500 mg, Vit A 1x 1 tablet, SF 2x1 tablet
14.35
Menyiapkan ibu untuk pindah ke ruang nifas, ibu sudah dipindah ke ruang nifas

P
De
An
De
An
De
An
De
An
De
An
De
An
De
An

De
An
Bd

De
An

Surabaya, 13 Desember 2015


Mengetahui,

Pembimbing Akademik
Program Profesi Pendidikan Bidan

Pembimbing Klinik
Puskesmas Mulyorejo Surabaya

Netti Herlina.S.Pd.,M.Kes
NIP.19511012 197603 2001

Ismi Apriliani, Amd.Keb


NIP.19880423 201001 2007