Form.

8
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MARGOMULYO
Jl. Raya Ngawi - Padangan No. 576 Telp.03 53 - 7707666
MARGOMULYO BOJONEGORO

BUKTI PELAYANAN RUJUKAN PESERTA BPJS

NAMA PENDERITA

: .............................

NO.KARTU PESERTA

: .............................

UMUR

: .............................

JENIS KELAMIN``

: .............................

ALAMAT

: ..............................

DIAGNOSA

: .............................

ALASAN DIRUJUK

: .............................

TANGGAL MRS

: ............................

TANGGAL & JAM MERUJUK

: ............................

FASKES RUJUKAN

: .............................

JARAK

: .............................

BIAYA

: ..............................

Bojonegoro,.2015
Peserta/Keluarga

Petugas Yg Merujuk

Mengetahui
Petugas Tempat Rujukan

Kepala Puskesmas

Dr. M U L Y O N O
NIP.19780516 200501 1 012