JOURNAL READING AND CRITICAL APPRAISAL

A Randomized Controlled Trial Comparing Treatment with Oral

Agents and Basal Insulin in Elderly Patients with Type 2 Diabetes
in Long-term Care Facilities
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat
Kepanitraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Pembimbing :
dr. B. Susanto Permadi, Sp. PD
Disusun oleh :
Andriani Kemala Sari
1410221073

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
VETERAN JAKARTA
2016

LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING AND CRITICAL APPRAISAL

A Randomized Controlled Trial Comparing Treatment with Oral

Agents and Basal Insulin in Elderly Patients with Type 2 Diabetes
in Long-term Care Facilities

Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa
Oleh :

Andriani Kemala Sari

1410221073
Ambarawa, Maret 2016
Telah dibimbing dan disahkan oleh,
Dokter pembimbing

dr. B. Susanto Permadi, Sp. PD

Uji coba terkontrol secara acak membandingkan pengobatan dengan obat oral
dan insulin basal pada pasien usia lanjut dengan diabetes tipe 2 pada fasilitas
perawatan jangka panjang

Latar Belakang
Pengelolaan hiperglikemia dan diabetes sangat menantang pada pasien usia lanjut (geriatri)
terutama pada fasilitas perawatan jangka panjang.
Metode
Pada uji coba terkonstrol secara acak ini, terdaftar pasien diabetes tipe 2 dengan gula darah
(GDS) >180 mg/dL atau hemoglobin terglikasi (HbA1c) >7,5% untuk menerima terapi
insulin basal dosis rendah (glargine, dosis awal 0,1 U/kg/hari) atau obat hipoglikemi oral
(OHO) sesuai dengan terapi pada pelayanan primer selama 26 minggu. Kedua kelompok
menerima tambahan insulin kerja cepat sebelum makan untuk GDS >200 mg?dL. Hasil yang
diharapkan adalah perbedaan dalam kontrol glikemik yang diukur melalui gula darah puasa
dan konsentrasi glukosa harian antara kedua kelompok yang diuji.
Hasil
Total dari 150 pasien (usia: 798 tahun, BMI: 30,16,5 kg/m 2, durasi menderita DM: 8,25,1
tahun, pengacakan GDS: 19497 mg/dL) secara acak diberikan insulin basal (n=75) dan obat
hipoglikemi oral (OHO) (n=75). Tidak ada perbedaan rerata pada GDS (13127 mg/dL vs
12323 mg/dL, p=0.06) kelompok yang diberikan insulin dan OHO, tetapi pasien yang
diberikan insulin memiliki konsentrasi glukosa harian yang lebih tinggi (16339 mg/dL vs
13827 mg/dL, p<0.001) dibandingkan yang diberikan OHO. Tidak ada perbedaan rerata dari
hipoglikemia (<70 mg/dL) antara kelompok yang diberikan insulin (27%) dan OHO (31%),
p=0,58. Selain itu, tidak ada perbedaan jumlah komplikasi rumah sakit, kunjungan ruang
gawat darurat, dan kematian antara kelompok perlakuan.
Kesimpulan
Hasil dari uji terkontrol secara acak ini menunjukkan bahwa pasien usia lanjut dengan DM
tipe 2 pada fasilitas perawatan jangka panjang memperlihatkan kemiripan kontrol glukosa,
keadaan hipoglikemi dan komplikasi ketika diberikan dengan insulin basal atau OHO.
PENDAHULUAN
Diabetes adalah peningkatan beban kesehatan global dengan prevalensi usia-spesifik
tertinggi antara usia 60-79 tahun. Perkiraan prevalensi penderita diabetes pada fasilitas
perawatan jangka panjang adalah sekitar 15% hingga 34%. Penghuni panti jompo dengan
diabetes memiliki tingkat komorbiditas serius yang lebih tinggi dan memiliki ketergantungan
terhadap aktivitas hidup sehari-hari yang lebih besar dari penduduk tanpa diabetes. Selain itu,

orang dengan diabetes memiliki risiko lebih tinggi hipertensi, penyakit jantung, stroke
depresi, gangguan kognitif dan penyakit kardiovaskular dibandingkan individu tanpa
diabetes.
Pengelolaan hiperglikemia pada populasi usia lanjut di fasilitas perawatan jangka
panjang sangat menantang. Banyak faktor penyebab pasien yang dirawat di rumah sakit
memiliki peningkatan risiko untuk hiperglikemia termasuk penuaan, hidup menetap, stres
pengobatan dan komorbiditas bedah serta perubahan regimen antidiabetes. Selain itu pasien
usia lanjut sering mengalami perubahan asupan nutrisi dan disfungsi organ; perubahan ini
meningkatkan risiko kejadian hipoglikemik. Secara umum, terapi ditujukan untuk
memperoleh tingkat serum glukosa optimal sambil menghindari komplikasi akut
hipoglikemia atau hiperglikemia yang tidak terkontrol dan mencegah atau menunda
perburukan dari komplikasi diabetes kronik.
Menurut Asosiasi Diabetes Amerika, pedoman pengelolaan kesehatan pasien usia
lanjut dengan diabetes tidak berbeda dengan yang usia muda. Sampel dalam penelitian ini
dianjurkan memiliki kadar HbA1C <7% (53 mmol/mol), kadar gula darah puasa antara 90130 mg/dL dan kadar GDS <180 mg/dL. Asosisasi Geriatri Amerika dan asosiasi
internasional lainnya merekomendasi kadar HbA1C antara 7-7,5% pada orang dewasa yang
sehat dengan status fungsional yang baik. Kadar HbA1C yang lebih tinggi, antara 7%-8% (64
mmol/mol), mungkin lebih tepat pada penyakit penyerta, kelemahan dan peningkatan risiko
hipoglikemia atau efek samping obat. Kadar HbA1C diharapkan <8,5%

telah

direkomendasikan bagi mereka dengan harapan hidup yang terbatas dilihat dari manfaat
jangka panjang kontrol glikemik yang tidak pasti.
Beberapa penelitian retrospektif pada pasien lanjut usia telah menganalisis kulaitas
dari perawatan diabetes dan kontrol glikemik pada fasilitas perawatan jangka panjang.
Namun demikian, belum ada uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
penggunaan insulin dan OHO terhadap kontrol glikemik, resiko hipoglikemia dan komplikasi
pada pasien yang mendapatkan perawatan jangka panjang. Oleh sebab itu, kami melakukan
uji coba terkontrol secara acak dengan membandingkan efikasi (manfaat) dan keamanan dari
pengobatan dengan insulin basal dan regimen OHO pada pasien panti jompo dengan diabetes
tipe 2.
JENIS PENELITIAN DAN METODE
Populasi Penelitian
Pasien DM tipe 2 dengan GDS >180 mg/dL atau dengan HbA1C >7,5% diberikan
pengobatan dengan diet dan atau OHO (metformin, agen yang merangsang pengeluaran

insulin, tiazolidinedion atau DPP-4 inhibitor). Penelitian ini dilakukan di Bud Terrace dan AG
Rhodes, keduanya merupakan fasilitias perawatan jangka panjang berafiliasi dengan Sistem
Kesehatan Emory di Atlanta, Georgia.
Pasien dengan perawatan jangka panjang dan pasien yang menjalani rehabilitasi
subakut diikutkan dalam peneliatian ini. Kriteria eksklusi pada penelitian ini adalah pasien
dengan hiperglikemia tanpa diagnosis DM tipe 2 sebelumnya, riwayat krisis hiperglikemia,
secara klinis menunjukkan tanda-tanda penyakit hepar, adanya gangguan fungsi ginjal
(kreatinin 3,5 mg/dL), dalam terapi kortikosteroid dan pasien yang memiliki
ketidakmampuan untuk memahami sifat dan ruang lingkup penelitian serta yang tidak
mampu memberikan pernyataan persetujuan mengikuti penelitian. Protokol penelitian di
setujui oleh Dewan Penelitian Universitas Emory.
Jenis penelitian dan Perlakuan
Kami melakukan penelitian prospektif, studi kelayakan (studi pendahuluan), uji klinis
acak dimana peserta dan peneliti saling mengetahui perlakuan yang akan diberikan pada
penelitian ini. Setelah syarat identifikasi pasien terpenuhi, peneliti memberikan penjelasan
dan meminta persetujuan, peserta penelitian secara acak dipilih melalui desain paralel yang
dihasilkan komputer diberikan perlakuan baik dengan insulin basal atau OHO dengan
perbandingan 1:1.
Pada saat pendaftaran (minggu ke-0), pasien secara acak menerima dosis tunggal
glargine (0,1 unit/kg/hari) atau melanjutkan pemakaian OHO. Jumlah dosis harian dari
insulin glargine ditingkatkan sebesar 10% setiap 3-5 hari pada pasien dengan gula darah
puasa dan gula darah sebelum makan antara 181-200 mg/dL dan 20% bagi pasien yang kadar
gula darah puasa dan sebelum makannya >200 mg/dL. Dosis diatur jika kadar gula darah
antara 100-180 mg/dL. Dosis insulin glargine dikurangi sekitar 20% jika gula darah puasa
dan sebelum makan antara 70-99 mg/dL, 30% untuk gula darah antara 41-69 mg/dL dan 40%
jika gula darah <40 mg/dL. Insulin tambahan yaitu dengan insulin glulisine diberikan jika
kadar glukosa >200 mg/dL melalui sliding-scale.
Pasien yang secara acak diberikan OHO, melanjutkan konsumsi obat oral (metformin,
sulfonylureas, repaglinide, nateglinide, pioglitazone, rosiglitazone or DPP-4 inhibitors)
kecuali terdapat kontraindikasi dan insulin tambahan dengan insulin reguler diberikan untuk
kadar gula darah >200 mg/dL secara sliding-scale.
Pengukuran Hasil

Hasil utama dari penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kontrol glikemik
yang diukur melalui rerata kadar gula darah puasa dan kadar gula darah sehari-hari antara
kelompok perlakuan. Hasil sekunder termasuk perbedaan antara Hasil sekunder termasuk
perbedaan antara kelompok perlakuan dalam salah satu langkah berikut: tingkat terjadinya
peristiwa hipoglikemik (<70 mg/dL) dan hipoglikemia berat (<40 mg/dL). Setiap keadaan
hipoglikemik dianggap sebagai keadaan dengan durasi hingga 6 jam, episode berikutnya
dianggap independen dari episode awal.
Selain itu, informasi yang dikumpulkan adalah total dosis harian insulin; lama tinggal;
prevalensi komplikasi infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih, luka baring, infeksi kaki
diabetes); kebutuhan untuk kunjungan ruang gawat darurat dan rawat inap selama penelitian,
komplikasi jantung didefinisikan sebagai infark miokard, aritmia jantung yang membutuhkan
perawatan medis dan gagal jantung kongestif; cedera ginjal akut didefinisikan sebagai
>0,5mg/dL dari ambang batas normal atau serum kreatinin >2,0 mg/dL; dan kematian di
rumah sakit didefinisikan sebagai kematian terjadi selama masuk.
Analisis Statistik
Kami melakukan analisis intention-to-treat; tidak ada pasien yang hilang dalam
pemantau dipenelitian ini. Untuk hasil primer, kami melakukan uji non-parametrik Wilcoxon
untuk menilai perbedaan antara kedua kelompok pengobatan. Kami melakukan tes 2 (atau
tes Exact Fisher) untuk menganalisis hasil sekunder diskrit termasuk hipoglikemik atau
peristiwa hiperglikemik, komplikasi jantung dan gagal ginjal akut. Nilai p <0,05 dianggap
penting. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS (V.9.2, Cary, North Carolina,
USA).
HASIL
Sebanyak 150 pasien dengan DM tipe 2 memberi persetujuan dan diacak untuk
mendapatkan terapi dengan insulin basal (n=75) dan terapi OHO (n=75). Karakteristik klinis
pasien dalam penelitian ini ditunjukkan dalam tabel 1.
Setiap kelompok perlakuan tidak terdapat perbedaan signifikan anatara rata-rata usia,
jenis kelamin, distribusi ras, BMI, durasi diabetes, terapi diabetes sebelumnya dan
komorbiditas. Pada kelompok perlakuan OHO, 21 pasien (28%) menerima pengobatan
dengan metformin saja, 12 pasien (16%) diobati dengan kombinasi metformin dan
sulfonilurea dan 6 pasien (8%) diobati dengan kombinasi metformin dan agen lainnya.
Sebanyak 20 pasien (26,7%) diobati dengan sulfonylurea saja dan 6 pasien (8%) diobati

dengan kombinasi sulfonylurea dan DPP-4 inhibitor. Enam pasien (8%) diobati dengan diet
saja, 2 pasien (2,7%) diobati dengan TZD dan 2 pasien (2,7%) diobati dengan meglitinides.

Tabel 1. Karakteristik klinis pasien penelitian

Pasien pada kelompok yang secara acak diberi insulin basal memiliki hemoglobin
HbA1C yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok yang diberi OHO (6,90,9% vs
6,50,7%, p=0.049). Kebanyakan pasien dirawat untuk program rehabilitasi subakut. Durasi
penerimaan pasien adalah serupa antara kelompok (3240 hari vs 3144 hari, p=0,30).
Kadar gula darah saat penerimaan peserta (14442 mg/dL vs 13744, mg/dL, p=0,27)
dan kadar gula darah peserta penelitian secara acak (19840 mg/dL vs 19235 mg/dL,
p=0,20) adalah serupa antara insulin basal dan kelompok OHO. Kedua regimen pengobatan
mengakibatkan peningkatan berkelanjutan pada rata-rata kadar gula darah harian selama
perawatan jangka panjang (gambar 1). Kadar gula darah rata-rata selama terapi tidak berbeda
secara bermakna antara kelompok insulin basal dan kelompok OHO (13127 mg/dL vs
12323 mg/dL, p=0,06). Secara keseluruhan rata-rata kadar gula darah harian lebih rendah
pada pasien yang diobati dengan OHO dibandingkan dengan insulin basal (13827 mg/dL vs
16339 mg/dL, p<0,05).

Gambar 1. (A) Rata-rata kadar gula darah harian; (B) Tingkat kejadian hipoglikemia dan hipoglikemia berat.

Secara keseluruhan kadar gula darah harian tidak berbeda antara kedua kelompok
(gambar 1). Seperti yang diharapkan, total dosis insulin setiap hari lebih tinggi pada
kelompok yang diberi insulin dibandingkan dengan kelompok OHO (0,20,2 vs 0,10,3
U/kg/hari, masing-masing, p<0,001).
Tingkat komplikasi di rumah sakit termasuk kardiovaskular (infark miokard akut,
aritmia jantung yang membutuhkan perawatan medis dan gagal jantung kongestif), gagal
ginjal akut, infeksi (pneumonia, infeksi saluran kemih, luka baring dan infeksi kaki diabetik),
jatuh, kunjungan ke ruang gawat darurat (UGD), penerimaan rumah sakit atau kematian
(kematian terjadi selama masuk) adalah serupa antara kedua kelompok (gambar 2).

Gambar 2. Komplikasi yang terjadi pada kelompok yang diberi insulin basal dan kelompok OHO

Tidak ada perbedaan dalam frekuensi hipoglikemia antara pasien yang diobati dengan
insulin basal atau dengan OHO. Kadar gula darah <70 dilaporkan terjadi pada 27% pasien
yang diberi insulin basal dan pada 31% pasien yang diobati dengan OHO. Sembilan pasien

(12%) yang diberikan insulin basal dan 13 pasien (17%) yang diberikan OHO memiliki 2
episode hipoglikemia. Sebuah kemaknaan secara non statistik dalam jumlah kejadian
hipoglikemik diamati pada kelompok OHO dibandingkan dengan kelompok insulin basal
dengan tambahan insulin (62 peristiwa vs 43 peristiwa, p=0,4). Selain itu, tidak ada
perbedaan dalam frekuensi hipoglikemia pada kedua kelompok pada pasien yang diobati
dengan insulin atau OHO.
Pada kelompok OHO, terdapat kejadian yang lebih tinggi tetapi tidak terdapat
perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kejadian hipoglikemia antara pasien yang
menerima sulfonilurea saja atau dalam kombinasi dengan agen lainnya (34%) dibandingkan
tanpa pemakaian sulfonylurea (28%), p=0,5. Hipoglikemia berat didefinisikan jika kadar <40
mg/dL adalah jarang (gambar 1). Penderita hipoglikemia (n=43) memiliki tingkat kejadian
yang lebih tinggi terhadap cedera ginjal akut (12% vs 2%, p=0,02) dan tingkat yang lebih
tinggi dari komplikasi (40% vs 22%, p=0,033) dibandingkan dengan pasien yang tidak
mengalami hipoglikemia (n=107).
PEMBAHASAN
Uji klinis acak ini membandingkan kontrol glikemik, hasil klinis dan frekuensi
kejadian hipoglikemik pada pasien usia lanjut dengan DM tipe 2 diobati dengan insulin basal
dan OHO di fasilitas perawatan jangka panjang. Sebagian besar pasien yang terdaftar dalam
penelitian kami dirawat fasilitas perawatan jangka panjang untuk rehabilitasi subakut. Kami
mengamati bahwa kedua regimen pengobatan mengakibatkan peningkatan cepat dan
berkelanjutan dalam kontrol glikemik tanpa perbedaan yang bermakna antara pasien yang
diobati dengan insulin basal atau dengan OHO. Selain itu, kami mengamati tidak ada
perbedaan dalam frekuensi hipoglikemia, lama tinggal, kebutuhan ke ruang gawat darurat,
masuk ke rumah sakit atau kematian antara kedua kelompok perlakuan.
Beberapa penelitian acak prospektif telah melaporkan tentang keamanan dan
kemanjuran strategi pengobatan yang berbeda pada pasien usia lanjut dengan diabetes yag
dirawat di fasilitas perawatan jangka panjang. Secara umum, rekomendasi untuk pengelolaan
diabetes pada populasi ini diekstrapolasi dari studi di rumah sakit atau dari pasien rawat jalan
dengan diabetes. Kebanyakan penghuni panti jompo dengan DM tipe 2 yang dikelola dengan
insulin dan atau agen antidiabetik oral, dengan insulin basal yang direkomendasikan sebagai
terapi lini pertama dan agen OHO biasanya dianggap kurang aman dan efektif daripada terapi
insulin. Berbeda dengan keyakinan sebelumnya, hasil kami menunjukkan tidak ada

perbedaan yang bermakna dalam efikasi (manfaat) dan keamanan pengobatan insulin atau
OHO pada pasien panti jompo dengan diabetes tipe 2.
Temuan utama dalam penelitian kami adalah bahwa pengobatan insulin basal dengan
dosis rendah dan OHO menghasilkan frekuensi hipoglikemia yang sama sekitar 30% pasien
dari pada kedua kelompok. Proporsi pasien yang lebih tinggi tetapi tidak bermakna antara
penerima sulfonilurea saja atau dalam kombinasi dengan agen lainnya (34%) mengalami
hipoglikemia dibandingkan peserta yang tidak diberi sulfonilurea (28%). Penelitian
sebelumnya telah menyoroti pentingnya menghindari hipoglikemia pada orang tua, karena
mungkin terkait dengan peningkatan risiko komplikasi dan kematian.
Data dari Survey Kesehatan dan Pemeriksaan Gizi Nasional yang dikumpulkan dari
tahun 2001 hingga 2010 menunjukkan bahwa sebagian besar orang dewasa yang lebih tua
dengan diabetes berpotensi overtreated atau diterapi secara berlebihan. Orang dewasa yang
lebih tua dengan tingkat HbA1C <7%, lebih dari setengahnya diterapi dengan insulin atau
sulfonilurea, agen yang dapat menyebabkan hipoglikemia berat. Dalam beberapa penelitian
observasional terbaru di 1409 warga panti jompo, kami melaporkan bahwa 42% pasien
memiliki 1 episode hipoglikemia dan pasien dengan hipoglikemia lebih mungkin
memerlukan ruang gawat darurat, transfer rumah sakit dan memiliki angka kematian lebih
tinggi, dibandingkan dengan pasien tanpa hipoglikemia.
Dalam perjanjian dengan penelitian ini, kami menemukan bahwa pasien dengan
hipoglikemia mengalami lebih episode cedera ginjal akut dan tingkat komplikasi yang lebih
tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa hipoglikemia. Hasil ini menekankan perlunya
pencegahan hipoglikemia dengan obat yang tidak menyebabkan hipoglikemia pada populasi
rentan ini. Dalam hal ini, sebuah penelitian multicenter saat ini sedang berlangsung yang
membandingkan keamanan dan kemanjuran dari DPP-4 inhibitor dan dosis rendah basal
insulin di fasilitas perawatan jangka panjang.
Penelitian kami menegaskan hasil penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa
kontrol glikemik pada lanjut usia penghuni panti jompo dengan diabetes lebih sering baik
daripada yang buruk. Tingkat HbA1C rata dilaporkan dalam berbagai penelitian panti jompo
berkisar antara 5,9% dan 7,5%, dengan tujuan HbA1C dicapai dalam lebih dari tiga-perempat
dari pasien rumah jompo. Pedoman saat ini untuk pasien yang lebih tua dengan diabetes
mellitus menunjukkan bahwa tujuan HbA1C individual, dengan target HbA1C <7,5% pada
penduduk dengan status yang kognitif dan fungsional yang baik dan tanpa hipoglikemia
bermakna. Sebuah target 8-8,5% mungkin tepat pada pasien dengan riwayat hipoglikemia
berat, harapan hidup terbatas, kondisi komorbiditas dan komplikasi diabetes yang lama.

Dalam penelitian ini, kami secara acak menemukan hiperglikemia pada kebanyakan
pasien dalam keadaan puasa dan sebelum makan. Hal ini tidak diketahui apakah berhubungan
dengan terapi untuk mengoreksi gula darah puasa atau hiperglikemia harian yang ternyata
memiliki dampak sama dalam meningkatkan hasil atau dalam mengurangi frekuensi
hipoglikemia dibandingkan dengan tingkat HbA1C yang ditargetkan pada peserta lanjut usia
dengan DM tipe 2.
Keterbatasan utama dari penelitian kami meliputi ukuran sampel yang kecil, dan
penduduk yang relatif terkendali dengan baik yang terdaftar dalam penelitian berdasarkan
HbA1C saja. Fakta bahwa pasien yang dipilih berdasarkan regimen mereka sebelumnya,
termasuk diet dengan atau tanpa obat oral, kemungkinan sampel kami condong menuju
penduduk yang lebih baik dikendalikan yang mungkin tidak mencerminkan spektrum kontrol
glikemik keseluruhan antara semua pasien dengan diabetes. Penelitian kami tidak
menyarankan, bagaimanapun, bahwa proporsi yang bermakna dari pasien berpotensi diterapi
secara berlebihan di fasilitas perawatn jangka panjang atau dengan rehabilitasi subakut
(>50% dirawat dengan sulfonilurea sebelum pendaftaran).
Keterbatasan lain adalah relatif lebih panjangnya masa rawat (lebih dari satu bulan)
dari kebanyakan pasien. Mengingat keterbatasan diatas, hasil penelitan kami secara umum
untuk semua orang dewasa yang lebih tua dengan diabetes, fasilitas perawatan jangka
panjang atau dengan rehabilitasi akut tidak dimungkinkan, karena pasien yang diobati dengan
insulin atau kombinasi insulin dengan obat oral yang berpotensi lebih rentan (pasien pada
perwatan jangka panjang khususnya), mungkin berisiko lebih tinggi untuk hipoglikemia
daripada pasien yang terdaftar dalam penelitian kami. Penelitian yang lebih besar dan lebih
lama diperlukan untuk mengatasi tambahan pertanyaan ini.
Singkatnya, penelitian terkontrol secara acak kami menunjukkan bahwa pasien lanjut
usia dengan DM tipe 2 relatif terkontrol dengan baik di fasilitas perawatan jangka panjang
dan pengaturan rehabilitasi subakut dapat mencapai dan mempertahankan kontrol glikemik
yang sama dan mengalami tingkat yang sama dari peristiwa hipoglikemik, apabila ditangani
dengan baik dosis rendah insulin basal atau dengan OHO. Penelitian lebih lanjut yang
mencakup pasien dengan jangkauan yang lebih luas dari kontrol glikemik, termasuk
pengobatan sebelumnya dengan insulin diperlukan untuk lebih memahami regimen terapi
yang berbeda dan untuk mengembangkan strategi yang bertujuan untuk mencegah
hipoglikemia pada populasi rentan ini.

PEMBAHASAN DAN TELAAH KRITIS JURNAL ILMIAH

Judul Artikel

: A Randomized Controlled Trial Comparing Treatment with Oral

Agents and Basal Insulin in Elderly Patients with Type 2 Diabetes in
Long-term Care Facilities

Penulis

: Francisco J Pasquel,1 Winter Powell,1 Limin Peng,2 Theodore M

Johnson,1 Shadi Sadeghi-Yarandi,1 Christopher Newton,1 Dawn
Smiley,1 Marcos T Toyoshima,1 Pedram Aram,1 Guillermo E
Umpierrez1

Publikasi

: 29 Juli 2015

Penelaah

: Andriani Kemala Sari

Tanggal Telaah

: 2 April 2016

I.

Deskripsi Artikel
1. Tujuan Utama Penelitian
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk membandingkan efek dari
pemberian insulin basal dan OHO pada pasien usia lanjut dengan DM tipe 2 di
fasilitas perawatan jangka panjang.
2. Hasil Penelitian
Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan rerata pada GDS kelompok
yang diberikan insulin dan OHO, tetapi pasien yang diberikan insulin memiliki
konsentrasi glukosa harian yang lebih tinggi dibandingkan yang diberikan OHO.
Tidak ada perbedaan rerata dari hipoglikemia antara kelompok yang diberikan
insulin. Selain itu, tidak ada perbedaan jumlah komplikasi rumah sakit, kunjungan
ruang gawat darurat dan kematian antara kelompok perlakuan.
3. Kesimpulan Penelitian
Hasil dari uji terkontrol secara acak ini menunjukkan bahwa pasien usia lanjut
dengan DM tipe 2 pada fasilitas perawatan jangka panjang memperlihatkan
kemiripan kontrol glukosa, keadaan hipoglikemi dan komplikasi ketika diberikan
dengan insulin basal atau OHO.

II.

Telaah Artikel
A. Fokus Utama Penelitian
Fokus utama penelitian di dadasarkan pada efek intervensi insulin basal dan
OHO. Jadi peneliti disini lebih memfokuskan pada obat yang digunakan dalam
mengontrol gula darah peserta penelitian.

B. Elemen yang Mempengaruhi Tingkat Kepercayaan Suatu Penelitian

1. Gaya penulisan
a. Sistematika penulisan
Sitematika penulisan yang digunakan pada jurnal ini sudah cukup baik.
Sudah mencakup hal-hal yang harus ada pada sistem penulisan jurnal.
Diantaranya judul artikel, nama penulis, unit kerja dan alamat lengkap,
abstrak, pendahuluan, metode

penelitian,

hasil dan pembahasan,

kesimpulan dan saran, serta yang terakhir daftar pustaka.

b. Tata bahasa
Tata bahasa yang digunakan pada penulisan jurnal yang berjudul A
Randomized Controlled Trial Comparing Treatment with Oral Agents and
Basal Insulin in Elderly Patients with Type 2 Diabetes in Long-term Care
Facilities ini sudah baik, karena pembaca sudah bisa menangkap isi jurnal
dari judulnya saja.
2. Kualifikasi penulis
Penulis dalam jurnal ini sudah ahli dibidangnya, terbukti dengan telah
dipresentasikannya jurnal ini pada pertemuan American Diabetes Association
di San Francisco, California dari 13-17 Juni 2014.
3. Judul
a. Kelebihan
Judul yang digunakan berbeda dengan jurnal lain dan jarang dipakai.
Jadi, merupakan riset yang tergolong masih baru. Selain itu masih sangat
jarang penelitian yang menggunakan teknik RCT atau uji coba klinis
terkontrol secara acak.
b. Kekurangan
Judul yang digunakan terlalu panjang, melebihi 12 kata yang
seharusnya sudah dapat menggambarkan isi penelitian.
4. Abstrak
a. Kelebihan
Abstrak yang ditulis jelas, karena sudah menunjukkan data dan
cakupan dari hasil penelitian. Selain itu, abstrak ini mudah dibaca dan
dipahami oleh pembaca.
b. Kekurangan
Dalam abstrak ini belum dijelaskan secara mendalam tentang sebab
dari masalah yang ditulis pada artikel jurnal.
C. Elemen yang Mempengaruhi Kekuatan Suatu Peneleitian
1. Masalah dan Tujuan Peneletian
a. Masalah penelitian

Masalah yang diangkat dalam penelitian ini sudah sesuai dengan topik
bahasan, yaitu masalah pemberian obat insulin basal dan OHO. Masalah
dengan sangat jelas, spesifik dan konkret dijabarkan di bagian
pendahuluan.
b. Tujuan penelitian
Tujuan penelitian telah sesuai dengan masalah yang diangkat dalam
penelitian ini, yaitu menilai efek dari pemberian terapi DM tipe 2 melalui
insulin basal dan OHO. Selain itu, tujuan penelitian yang dijabarkan
setelah pemaparan masalah dbagian pendahuluan juga dirumuskan dalam
bentuk yang konkret, dapat diamati (observable) dan dapat diukur
(measurable).
2. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan artikel penelitian ini cukup sistematis, runtut, dan
padu. Hampir tidak ada bagian yang terputus, karena antar bagian dalam
artikel saling berhubungan satu sama lain. Penulisan artikel penelitian ini juga
telah memenuhi kriteria logis dan konsisten.
3. Kerangka Teori
Artikel yang berisi hasil penelitian ini telah mengintegrasikan berbagai
macam teori untuk membahas hasil penelitian, sehingga hasil uji klinis
terkontrol secara acak tentang perbandingan pemberian insulin basal dan OHO
yang dibahas dalam penelitian ini dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah.
Alur pikir peneliti juga dengan cukup bagus dipaparkan dan diperkuat dengan
beberapa teori dan penelitian sebelumnya.
4. Sasaran
Sasaran pada penelitian sudah jelas yaitu ditujukan untuk pasien usia
lanjut dengan DM tipe 2 yang dirawat pada fasilitas perawatan jangka
panjang. Sasaran penelitian juga lebih jelas dijabarkan pada tujuan penelitian
tersebut.
5. Pertimbangan Etik
Pertimbangan Etik sudah tertera dengan jelas karena penelitian diawali
dengan menjelaskan maksud penelitian secara lisan maupun tulisan baru
kemudian melakukan intervensi.
6. Definisi Operasional
Dalam artikel, peneliti telah menjelaskan dengan baik mengenai material
dan metode mulai dari mencari strategi dan menyeleksi kriteria dari banyak
publikasi tentang pemeberian insulin dan OHO pada pasien dengan usia lanjut.

Selain itu juga telah dijelaskan mengenai cara ekstraksi data dan analisis
statistik yang digunakan.
7. Metode
a. Desain penelitian
Peneliti dengan sistematis telah menggolongkan cara penelitian yaitu
secara prospektif, studi kelayakan (studi pendahuluan), uji klinis acak
dimana peserta dan peneliti saling mengetahui perlakuan yang akan
diberikan pada penelitian ini.
b. Populasi dan sampel
1.) Populasi
Semua pasien lanjut usia dengan DM tipe 2 dengan GDS >180
mg/dL atau dengan HbA1C >7,5% yang diberikan pengobatan dengan
diet dan atau OHO yang berada di fasilitias perawatan jangka panjang
Bud Terrace dan AG Rhodes, Atlanta, Georgia. Namun kekurangannya
adalah peneliti tidak menyebutkan jumlah dari populasi pada tempat
penelitiannya tersebut.
2.) Sampel
Sebanyak 150 pasien dengan DM tipe 2 memberi persetujuan dan
diacak untuk mendapatkan terapi dengan insulin basal (n=75) dan
terapi OHO (n=75).
3.) Teknik
Sampel yang didapatkan diambil jika memenuhi seluruh kriteria
inklusi dan eksklusi dari penelitian ini. Tidak ada perhitungan statistika
yang jelas mengenai jumlah populasi dan jumlah sampel yang diambil.
4.) Penentuan besar sampel
Peneliti tidak secara gamblang menggambarkan bagaimana cara
penentuan sampel yang digunakan dalam penelitian ini.
5.) Kesesuaian teknik penentuan besar sampel dengan besar sampel yang
dipakai
Secara teknik statistik penentuan besar sampel tidak sesuai, akan
tetapi peneliti menggunakan kriteria untuk mengambil sampel sehingga
sesuai dengan besar sampel yang relevan dengan judul penelitian.
c. Variabel penelitian
Variabel yang menonjol dalam artikel antara lain variabel independen
yaitu masing-masing oabat yang digunakan (insulin basal dan OHO)
kemudian dianalisis apakah mempengaruhi secara bermakna terhadap
kontrol glikemik pasien lanjut usia dengan dm tipe 2 yang merupakan
variabel dependen.

d. Instrumen yang digunakan

Penulis mencari secara sistematis media publik, web keilmuan, ilmu
langsung dan daftar referensi dari artikel Asosisasi Geriatri Amerika dan
asosiasi internasional lainnya serta data dari Survey Kesehatan dan
Pemeriksaan Gizi Nasional yang dikumpulkan dari tahun 2001 hingga
2010.
8. Data Analisis/Hasil
a. Analisis statistik yang digunakan
Peneliti melakukan analisis intention-to-treat; tidak ada pasien yang
hilang dalam pemantau dipenelitian ini. Untuk hasil primer, dilakukan uji
non-parametrik Wilcoxon untuk menilai perbedaan antara kedua kelompok
pengobatan.
Kemudian dilakukan tes 2 (atau tes Exact Fisher) untuk menganalisis
hasil sekunder diskrit termasuk hipoglikemik atau peristiwa hiperglikemik,
komplikasi jantung dan gagal ginjal akut. Nilai p <0,05 dianggap penting.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SAS (V.9.2, Cary, North
Carolina, USA).
b. Hasil penelitian
Pada kelompok perlakuan OHO, 21 pasien (28%) menerima
pengobatan dengan metformin saja, 12 pasien (16%) diobati dengan
kombinasi metformin dan sulfonilurea dan 6 pasien (8%) diobati dengan
kombinasi metformin dan agen lainnya. Sebanyak 20 pasien (26,7%)
diobati dengan sulfonylurea saja dan 6 pasien (8%) diobati dengan
kombinasi sulfonylurea dan DPP-4 inhibitor. Enam pasien (8%) diobati
dengan diet saja, 2 pasien (2,7%) diobati dengan TZD dan 2 pasien (2,7%)
diobati dengan meglitinides.
Pasien pada kelompok yang secara acak diberi insulin basal memiliki
hemoglobin HbA1C yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok
yang diberi OHO (6,90,9% vs 6,50,7%, p=0.049). Kebanyakan pasien
dirawat untuk program rehabilitasi subakut. Durasi penerimaan pasien
adalah serupa antara kelompok (3240 hari vs 3144 hari, p=0,30).
Tidak ada perbedaan dalam frekuensi hipoglikemia antara pasien yang
diobati dengan insulin basal atau dengan OHO. Kadar gula darah <70
dilaporkan terjadi pada 27% pasien yang diberi insulin basal dan pada 31%
pasien yang diobati dengan OHO. Sembilan pasien (12%) yang diberikan
insulin basal dan 13 pasien (17%) yang diberikan OHO memiliki 2
episode hipoglikemia. Sebuah kemaknaan secara non statistik dalam

jumlah kejadian hipoglikemik diamati pada kelompok OHO dibandingkan

dengan kelompok insulin basal dengan tambahan insulin (62 peristiwa vs
43 peristiwa, p=0,4). Selain itu, tidak ada perbedaan dalam frekuensi
hipoglikemia pada kedua kelompok pada pasien yang diobati dengan
insulin atau OHO.
Pada kelompok OHO, terdapat kejadian yang lebih tinggi tetapi tidak
terdapat perbedaan yang bermakna secara statistik dalam kejadian
hipoglikemia antara pasien yang menerima sulfonilurea saja atau dalam
kombinasi dengan agen lainnya (34%) dibandingkan tanpa pemakaian
sulfonylurea (28%), p=0,5. Hipoglikemia berat didefinisikan jika kadar
<40 mg/dL adalah jarang (gambar 1). Penderita hipoglikemia (n=43)
memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi terhadap cedera ginjal akut
(12% vs 2%, p=0,02) dan tingkat yang lebih tinggi dari komplikasi (40%
vs 22%, p=0,033) dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami
hipoglikemia (n=107).
9. Pembahasan Temuan Hasil Penelitian
a. Kelebihan
Dalam penelitian ini hasil dari setiap penelitian dalam bentuk tabel dan
diagram telah dijelaskan secara rinci dan sistematis. Namun pada
penelitian ini kurang jelas diungkapkan populasi yang diteliti.
Isi dari artikel serta cara penulisannya sudah relevan dengan kaidah
penulisan jurnal ilmiah. Pembahasan dalam jurnal juga sesuai dengan tema
yang diangkat. Data yang diambil dalam penelitian ini adalah data resmi
yang didapatkan atas penjelasan dan persetujuan peserta penelitian..
b. Kekurangan
Dalam jurnal ini, terdapat beberapa referensi yang lebih dari 10 tahun.
10. Referensi
Berdasarkan referensi yang ditulis dalam jurnal ini gaya referensi yang
digunakan adalah vancouver style.
Penulisan referensi dengan menggunakan vancouver style itu sudah baik
dan sudah memenuhi syarat penulisan referensi jurnal internasional. Karena
penulisan referensi jurnal internasional biasanya menggunakan penulisan
referensi dengan havard style atau vancouver style.
11. Kesimpulan dan Saran
a. Kelebihan
Dalam jurnal yang saya analisis dengan judul A Randomized
Controlled Trial Comparing Treatment with Oral Agents and Basal Insulin

in Elderly Patients with Type 2 Diabetes in Long-term Care Facilities

kesimpulan dan saran dibuat sangat sesuai dengan hasil penelitian.
Kesimpulan cukup mewakili hasil uji coba klinis terkontrol secara acak
dan saran yang dipaparkan juga cukup konkret dan implementatif,
meskipun tetap membutuhkan penyesuaian di masing-masing tempat
perawatan.
b. Kekurangan
Jurnal yang berjudul A Randomized Controlled Trial Comparing
Treatment with Oral Agents and Basal Insulin in Elderly Patients with
Type 2 Diabetes in Long-term Care Facilities tidak mencantumkan sub
kesimpulan

dan

saran

secara

khusus,

namun

disatukan

dengan

pembahasan, sehingga pembaca agak kesulitan mencari keberadaan

kesimpulan dan saran.
III.

Kesimpulan
Kesimpulan dari telaah kritis terhadap artikel dengan judul A Randomized Controlled

Trial Comparing Treatment with Oral Agents and Basal Insulin in Elderly Patients with Type
2 Diabetes in Long-term Care Facilities ini adalah bahwa artikel tersebut telah sesuai
dengan kaidah penulisan artikel dalam jurnal dan dapat digunakan sebagai acuan. Adapun
rekomendasi terhadap artikel ini adalah:
1. Judul artikel sebaiknya dibuat dengan bahasa yang lebih mudah dimengerti, sehingga
tidak hanya kalangan akademis saja yang dapat memahami, namun dapat dipahami
secara luas oleh siapapun yang membaca.
2. Abstrak harus memuat penyebab masalah atau latar belakang masalah yang singkat tetapi
jelas.
3. Pengambilan sampel harus lebih dicermati sesuai dengan teknik pengambilan sampel
yang benar.
4. Referensi yang digunakan harus diperbaharui dan minimalkan referensi yang telah lebih
dari 10 tahun.
5. Kesimpulan dan saran diletakkan di bagian yang terpisah dengan bagian pembahasan
sehingga pembaca mudah menemukan dan memahami isinya.
Tabel 2. Ringkasan Telaah Kritis Jurnal Ilmiah

No.

Judul & Pengarang

+/-

1.

Jumlah kata dalam judul < 12 kata

- (24 kata)

2.

Deskripsi judul

3.

Daftar penulis sesuai aturan jurnal

4.

Korespodensi penulis

5.

Tempat dan waktu penelitian dalam judul

No.

Abstrak

+/-

1.

Abstrak 1 paragraf

2.

Secara keseluruhan informatif

3.

Tanpa singkatan selain yang baku

4.

Kurang dari 250 kata

+(245 kata)

No.

Pendahuluan

+/-

1.

Terdiri dari 2 bagian/2 paragraf

2.

Paragraf pertama mengemukakan alasan

3.

Paragraf kedua menyatakan hipotesis/tujuan penelitian

+/-

4.

Didukung oleh penelitian relevan

5.

Kurang dari 1 halaman

No.

Bahan & Metode Penelitian

+/-

1.

Jenis dan rancangan penelitian

2.

Waktu dan tempat penelitian

3.

Populasi sumber

+/-

4.

Teknik sampling

5.

Kriteria inklusi

6.

Kriteria eksklusi

7.

Perkiraan dan perhitungan besar sampel

8.

Perincian cara penelitian

+/-

9.

Uji statistik

10.

Program komputer

11.

Persetujuan subjektif

No.

Hasil

+/-

1.

Jumlah subjek

2.

Tabel karakteristik subjek

3.

Tabel hasil penelitian

4.

Komentar dan pendapat hasil penulis tentang hasil