FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK

(PPA) TAHUN 2008

Hal :

Permohonan beasiswa PPA

Kepada Yth:
Rektor Universitas Mulawarman
di
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Danni Rachmad Hidayat

Tempat/Tgl. Lahir

: Balikpapan, 01 September 1989

Alamat Rumah

: Jalan Pramuka 6 Komplek P & K No.63 E

(No.Telp/HP yang masih aktif)

: Telp: -

Fakultas / PS

: TEKNIK

Jurusan/Prog. Studi

: Teknik Industri

Semester

: IV (Empat)

NIM

: 06.54686.01195.06

Nama Orang Tua

: Ayah: Abu Bakar

Alamat Orang Tua

: Jln. Dumai C III No.26 B, P.Bunyu-Tarakan

/HP: 085250356430

/Ibu: Salmiah Noor

: Telp: (0551) 25001 Ext.2363

/HP:081346345655

Dengan ini mengajukan permohonan beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

Universitas Mulawarman tahun 2008 dan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah yang terbaru, asli dan ditanda-tangani pejabat yang
berwenang;
2. Foto Copy Kartu Hasil Studi / Transkrif nilai yang telah mendapatkan legalisir dari
pejabat yang berwenang dengan IP/IPK minimal 3.00;
3. Surat Pernyataan yang bersangkutan bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/Karyawan
BUMN/BUMD /Perusahaan Swasta diketahui oleh Fakultas / PS, sebagaimana format
terlampir;
4. Surat Pernyataan, yang bersangkutan sedang tidak menerima beasiswa dari lembaga
manapun pada tahun 2007/2008 diketahui oleh Pembantu Dekan III / Ketua III Fakultas/
UP Fakultas / PS, sebagaimana format terlampir;
5. Foto Copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku;
6. Foto Copy buku tabungan 2 rangkap/lembar pada Bank BTN dan atas nama pemohon dan
masih aktif serta di copy denga terang/jelas.
Demikian permohonan
mempertimbangkannya.

ini

saya

sampaikan

dengan

harapan

Bapak

Pemohon,

Danni Rachmad Hidayat

dapat