STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI

Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1. Nyeri akut
2. Kekurangan volume cairan
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ansietas
Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

1. Nyeri akut

pengalaman sensori dan emosional yang tidak

menyenangkan yang muncul akibat kerusakan
jaringan

yang

aktual

atau

potensial

atau

diganbarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa

(internasional association for destadi of pai ) :
awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dpat
Domain: 12 : kenyamanan
Kelas: 1 : kenyamanan fisik
Komponen Diagnosis
Batasan Karakteristik :

diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung <6

bulan
Tujuan/Kriteria Hasil
Setelah dilakukan intervensi

Intervensi Keperawatan
Pain manajemen

Perubahan selera makan

keperawatan selama ....... x 24

Perubahan tekanan darah

Jam, pasien akan :

Perubahan

Perubahan

frekuensi

pernafasan

Laporan isarat diaforesis

Perilaku

distraksi

(misalnya berjalan mondar

mandir mencari orang lain
dan atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku
(misalnya

pengkajian

secara

nyeri

komprehensif

termasuk

lokasi,

Kriteria hasil :

karakteristik,

durasi,

1. Mampu mengontrol nyeri

frekuensi,

frekunsi

jantung

lakukan

tahu

mampu

penyebab

nyeri,

kualitas,

dan

faktorpresipitasi

menggunakan
non farmakologi

observasi reaksi nonverbal

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan)

gunakan tehnik kominukasi

tehnik

2. Melaporkan bahwa nyeri

berkurang

dengan

menggunakan

manajemen

nyeri

gelisah, 3. Mampu
merengek, menangis)

mengenali nyeri

dari ketidak nyamanan

terapeutik untuk mengetahui

pengalaman nyeri pasien

kaji

kultur

yang

mempengaruhi respon nyeri

evaluasi pengalaman nyeri

masa lalu

Masker wajah (misalnya

(skala, intensitas, frekuensi

evaluasi bersama pasien dan

mata kurang bercahaya

dan tanda nyeri)

tim kesehatan tentang ketidak

gerakan 4. Menyatakan rasa nyaman

efektifan kontrol nyeri masa

tampak

kacau,

mata berpencaratau tetap

pada satu fokus meringis)

setelah nyeri berkurang

lampau

Area Sikap melindungi

untuk

area nyeri

menemukan dukungan

Fokus

menyempit

(misalnya

gangguan

lingkungan

proses berpikir, penurunan

pencahayaan dan kebisingan

faktor

pilih

presifitasi

dan

lakukan

penanganan
posisi

utuk

Sikap tubuh melindungi

personal)

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara

verbal

dan

kaji tipe dan sumber nyeri

ajarkan tentang tehnik non

varmakologi

berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri

Faktor yang berhubungan :

evaluasi keefektifan kontrol

nyeri

( mis., infeksi, iskemia,

neoplasma)

tingkatkan istirahat

Agen cedera fisik ( mis.,

kolaborasi dengan dokter jika

abses, amputasi, luka

ada keluhan dan tindakan

bakar, terpotong,

nyeri tidak berhasil

mengangkat berat,
prosedur bedah, trauma,

monitor penerimaan pasien

tentang manajemen nyeri

olahraga berlebihan)

inter

untuk menentukan intervensi

Gangguan tidur

Agen cedera biologis

nyeri
farmakologi,

nonfarmakologi

ruangan,

nyeri

Indikasi nyeri yang dapat

Perubahan

kurangi

suhu

menghindari nyeri

yang

seperti

diamati

dan

dapat mempengaruhi nyeri

lingkungan)

kontrol

mencari

persepsio nyeri, hambatan

interaksi denga orang dan

bantu pasien dan keluarga

Agens cedera kimiawi

Analgesic Administration

(mis., luka bakar,

tentukan lokasi, karakteristik,

kapsaisin, metilen klorida,

kualitas, dan derajat nyeri

agens mustard)

sebelum pemberian obat

cek intruksi dokter tentang

jenis

obat,

dosis,

dan

frekuensi

cek riwayat alergi

pilih

analgesis

yang

diperlukan atau kombinasi

dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu

tentukan pulihan analgesik

tergantung tipe dan berat
nyeri

tentukan analgesik pilihan,

rute pemberian, dan dosis
optimal

pilih rute pemberian secara

IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur

monitor vital sing sebelum

dan

sesudah

pemberian

analgesic pertama kali

berikan analgesik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat

evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda dan gejala

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I: Penurunan cairan

2. Kekurangan volume cairan

intravaskuler,interstisial, dan/ atau intraselular.ini

Domain: 2: Nutrisi

mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saja

Kelas 5 : Hidrasi
Komponen Diagnosis
Batasan karateristik:

tanpa perubahan
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi
1. Observasi tindakan:

Haus

keperawatan selama 3x 24

Kelemahan

Jam, pasien akan :

Kulit kering

Membran mukosa kering

Peningkatan frekuensi nadi

Peningkatan hematokrit

Peningkatan

Keseimbangan elektrolit dan

konsentrasi

urine

Peningkatan suhu tubuh

Penurunan berat badan tibatiba

asam basa.

Monitor

(kelembaban

hidrasi
membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah

Keseimbangan cairan

status

ortostatik

),

jika

diperlukan

Status gizi : asupan makanan Monitor vital sign

dan cairan yang adekuat

Monitor masukan makanan /

cairan dan hitung intake kalori
harian.
2. Kemandirian, Tindakan:
Berikan cairan
Dorong masukan oral

Penurunan haluaran urine

Penurunan pengisian vena

Penurunan tekanan darah

Penurunan tekanan nadi

Penurunan turgor kulit

keluarga

Penurunan turgor lidah

pasien makan

Penurunan volume nadi

Perubahan status mental

Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output
3. Penyuluhan:
Berikan

Berikan

informasi
untuk
informasi

kepada
membantu
kepada

keluarga terkait makanan yang

akan diberikan (jus buah, buah

Factor yang berhubungan :

Kehilangan volume cairan

aktif

Asupan cairan yang tidak

adekuat

segar )
4. Kolaboratif, Tindakan:
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi dengan dokter jika
tanda cairan berlebih muncul
dan memburuk

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan tubuh

kebutuhan metabolik.

Domain 2 : Nutrisi
Kelas 1 : makan
Komponen Diagnosis
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah
dilakukan
intervensi
Manajemen
Nutrisi
Berat badan 20 % atau lebih
dibawah

berat keperawatan selama ....... x 24

rentang

badan ideal

Jam, pasien akan :

Bising usus hiperaktif

Setelah dilakukan intervensi

Cepat

kenang

makan

setelah keperawatan selama ....... x 24

jam diharapkan:

Diare

Gangguan sensasi rasa

Kehilangan

rambut

berlebihan

Kaji adanya alergi makanan

Kaji

kemampuan

pasien

untuk mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan.

Anjurkan

untuk

Nutritional status : nutrisi

menghindari makanan yang

adekuat.

diawetkan.

Nutritional status : food

Anjurkan

untuk

memilih

and fluid intake

bahan

Nutritional status : nutrient

kandungan lemaknya tidak

intake

banyak seperti daging yang

Weight control

tidak berlemak, ikan segar,

makanan

yang

Kelemahan otot pengunyah

Kelemahan otot menelan

Kerapuhan kapiler

Kesalahan informasi

Kesalahan presepsi

badan

Ketidakmampuan memakan

tujuan

mengandung serat seperti

Berat badan ideal sesuai

bayam, wortel, labu siam,

dengan tinggi badan

kacang

panjang

muda,

Mampu

buncis

muda,

daun

Kriteria hasil :

makanan

Kram abdomen

Kurang informasi

Kurang

minat

sesuai

dengan

Tidak

untuk

memilih

sayu-sayuran yang sedikit

mengidentifikasi
ada

Anjurkan

kangkung, dll.

tanda-tanda

Anjurkan untuk membatasi

penggunaan gula, makanan,

Menunjukkan peningkatan

minuman manis, seperti :

badan

fungsi

dodol, kolak, es krim, dll.

makan

menelan

Membran mukosa pucat

Nyeri abdomen

Penurunan

asupan

Adanya peningkatan berat

malnutrisi

berat

ayam tanpa kulit.

kebutuhan nutrisi

pada

makanan

dengan

adekuat

Sariawan rongga mulut

Tonus otot menurun

pengecapan

dari

Kolaborasi dengan ahli gizi

Tidak terjadi penurunan

untuk menentukan jumlah

berat badan yang berarti

kalori

dan

nutrisi

dibutuhkan pasien.
Monitoring Nutrisi

yang

Faktor berhubungan dengan:

Faktor biologis

Faktor ekonomi

Gangguan psikososial

Ketidakmampuan

Monitor adanya penurunan

berat badan.

Monitor tipe dan jumlah

makan

aktivitas

Ketidakmampuan

dilakukan.

Kurang

yang

bisa

Monitor lingkungan selama

makan.

Ketidakmampuan
mengabsorpsi nutrien

Berat badan pasien dalam

batas normal.

mencerna makanan

Jadwalkan pengobatan dan

tindakan tidak selama jam

asupan

makan.

makanan

Monitor kulit kuring dan

perubahan pigmentasi.

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut

kusam, dan mudah patah.

Monitor mual dan muntah

Monitor

kadar

albumin,

total protein, Hb, dan Ht.

Monitor pertumbuhan dan

perkembangan.

Monitor pucat, kemerahan,

dan

kekeringan

konjungtiva.

Monitor kalori, dan intake

nutrisi.

Catat

adanya

hiperemik,

edema,
hipertonik

papilla lidah, dan capitas

oral.

Catat jika lidah berwarna

magenta, scarlet.

Diagnosis Keperawatan:

Definisi NANDA-I:

4.Ansietas

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang

samar disertai respons otonom (sumber sering kali
tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu),
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi

Domain 9 : Koping/ Toleransi stres

terhadap bahaya dan kemampuan individu untuk

Kelas 2 : Respons Koping

Komponen Diagnosis
Perilaku

bertindak menghadapi ancaman

Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi Keperawatan
Setelah dilakukan intervensi NIC

Agitasi

keperawatan selama ....... x 24 Anxiety

Gelisah

Jam, pasien akan :

Gerakan ekstra

Insomnia

Kontak mata yang buruk

Mengekpresikan
kekhawatiran

(Penurunan kecemasan)

Krieria Hasil :

karena

perubahan dalam peristiwa

hidup

Penurunan produktivitas

Perilaku mengintai

Tampak waspada

Afektif

Berfokus pada diri sendiri

Distress

Gelisah

Gugup

Kesedihan yang mendalam

Ketakutan

Menggemerutukkan gigi

Menyesal

Peka

Perasaan tidak adekuat

Putus asa

Klien

mampu

mengidentifikasi

dan

mengungkapkan

gejala

Mengidentifikasi,

pelaku

apa yang dirasakan selama

dan

proedur
Pahami

Vital

Temani

Postur

terhadap

jelas

Jelaskan semua proedur dan

menunjukkan tekhnik untuk

mengontrol cemas
sign

dengan

pasien

dalam

batas

normal

Nyatakan
harapan

mengungkapkan

Gunakan pendekatan yang

menenangkan

cemas

Reduction

prespektif

pasien

terhadap situai stress

pasien

untuk

memberikan keamanan dan

tubuh,

ekspresi

mengurangi takut

wajah, bahasa tubuh dan

tingkat
aktivitas

Dorong

menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Lakukan back/ neck rub

keluarga

untuk

menemani anak

Dengarkan

dengan

penuh

perhatian

Identifikasi

tingkat

kecemasan

Bantu

pasien

mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

Dorong

pasien

untuk

Ragu

mengungkapkan

Sangat khawatir

ketakutan, persepsi

Senang berlebihan

Fisiologis
Gemetar

Peningkatan keringat

Peningkatan ketegangan

Suara bergetar

Tremor

Tremor tangan

Wajah tegang

Simpatis

Anoreksia

Diare

Dilatasi pupil

Eksitasi kardiovaskular

Gangguan pernapasan

Jantung berdebar-debar

Kedutan otot

Lemah

Mulut kering

Peningkatan denyut nadi

Peningkatan

frekuensi

pernapasan

Peningkatan reflex

Peningkatan tekanan darah

Vasokontriksi supervisial

Wajah memerah

Anyang-anyangan

Diare

Instruksikan

pasien

menggunakan

teknik

relaksasi

Parasimpatis

perasaan,

Berikan

obat

mengurangi kecemasan

untuk

Dorongan segera berkemih

Gangguan pola tidur

Kesemutan pada ektremitas

Letih

Mual

Nyeri abdomen

Penurunan denyut nadi

Penurunan tekanan darah

Pusing

Sering berkemih

Kognitif

Bloking pikiran

Cenderung

menyalahkan

orang lain

Gangguan konsentrasi

Gangguan perhatian

Konfusi

Lupa

Melamun

Menyadari gejala fisiologis

Penurunan

kemampuan

unuk belajar

Penurunan
untuk

kemampuan
memecahkan

masalah

Penurunan lapang persepsi

Preokupasi

Faktor yang berhubungan :

Ancaman kematian

Ancama pada status terkini

Hereditas

Hubungan interpersonal

Kebutuhan

yang

tidak

dipenuhi

Konflik nilai

Konflik

tentang

tujuan

hidup

Krisis maturasi

Krisis situasi

Pajanan pada toksin

Penularan interpersonal

Penyalahgunaan zat

Perubahan
Status

besar

ekonomi,

lingkungan,
kesehatan,

(mis.
status

fungsi

peran,

status peran)

Riwayat keluarga tentang

ansietas

stresor