Tanggal dirawat
Nama pasien
Tanggal Lahir
Nama Perusahaan
Jenis Kelamin
: L/P
s.d.
Keluhan
Keadaan Umum
TD
Pemeriksaan Fisik
mmHg
RR
x/menit
HR
x/menit
terkait dengan trauma/tumor/luka bakar, beri tanda pada gambar di bawah ini
Status lokalis
Bentuk
Konsistensi
Ukuran
Gambaran tepi
Warna
Diagnosa
Rencana Tindakan
Kelainan Bawaan
Kehamilan
Kesuburan
Kosmetik / Estetika
Gangguan Hormonal
Kongenital
Kecelakaan
Psikis / Psikosomatis
Mental Disorder
Autoimun
Lainnya :
Saya dokter yang merawat menyatakan bahwa keterangan di atas tersebut adalah lengkap dan benar
Tempat dan tanggal __________
_____________________________
Nama & tanda tangan Dokter
(cap/stempel Rumah Sakit/Klinik)